סוכרת והשמנת יתר מהוות שני מצבים רפואיים בעלי קשר הדוק: השמנה מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר להתפתחות סוכרת, ואף להיפך, סוכרת מעלה את הסיכון להשמנה, ואחת הסיבות להשמנה בקרב מי שכבר אובחן כחולה סוכרת היא הטיפול באינסולין.

ברבות השנים התחזקו הראיות על התועלת של ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה עבור סוכרתיים עם השמנת יתר, ונמצא כי חלק מהמנותחים חווים נסיגה של המחלה לאחר הניתוח והירידה במשקל המלווה אותו. המחקרים מצביעים על שיעורי הצלחה (ערכי סוכר תקינים ללא שימוש בתרופות) של 70% ויותר בממוצע בחצי שנה הראשונה, כששיעורי ההצלחה עולים ככל שדרגת הסוכרת הייתה קלה יותר.

עתה מצאו חוקרים מדנמרק חיזוק מרשים לעדויות, כשמתברר כי בקבוצה של סוכרתיים שעברו בארה"ב ניתוח בריאטרי מסוג מעקף קיבה – שנחשב לאחד הניתוחים המקובלים לקיצור קיבה ובארה"ב אף לשכיח ביותר – שלושה מכל ארבעה מנותחים החלימו מהסוכרת במעקב שנה לאחר הניתוח, וגם במעקב לאחר חמש שנים –  אמנם רבע מהמחלימים חוו התפרצות מחודשת של המחלה, אולם כל היתר שמרו על איזון ברמות הסוכר בדם והיו חופשיים מכל התסמינים של סוכרת וסיבוכי סוכרת.

צעירים מחלימים יותר

החוקרים הדנים ניתחו נתונים על 1,111 אנשים עם סוכרת סוג 2 והשמנת יתר (מדד ההשמנה BMI בגובה 35 יחידות ומעלה) שעברו ניתוחי מעקף קיבה בין השנים 2006 ל-2015, מתוך ארבעה מאגרי מידע של מבטחים רפואיים בארה"ב. בחלוף חצי שנה מהניתוח, 65% מהמנותחים היו במגמת החלמה מסוכרת, והשיעור עלה ל-74% מהמנותחים כעבור שנה מהניתוח.

החלמה מסוכרת הוגדרה בניתוח כמצב שבו המטופל אינו נזקק עוד לתרופות לסוכרת ועם המוגלובין מסוכרר (HbA1C) בערך נמוך מ-6.5% או טיפול עם מטפורמין בלבד והמוגלובין מסוכרר בערך נמוך מ-6%.

כעבור חמש שנים מהניתוח, 6% מהמחלימים חוו התפרצות מחודשת של סוכרת שדרשה התאמת טיפול תרופתי בשנת המעקב השנייה לאחר הניתוח, 12% חוו התפרצות מחודשת עד השנה השלישית, 18% עד השנה הרביעית ו-27% חוו התפרצות מחודשת עד השנה החמישית למעקב, אולם כל היתר – 73% - שמרו על הסטאטוס כמחלימים מסוכרת גם בחלוף חמש שנים.

נמצא כי הסיכויים להחלים מסוכרת אחרי הניתוח היו גבוהים יותר אצל סוכרתיים צעירים, אלו שחיים עם סוכרת לפרק זמן קצר יותר ואלו שמתמודדים עם סוכרת בדרגת חומרה קלה יותר. מכך עולה כי ככל שההחלטה לעבור ניתוח בריאטרי קרובה יותר לאבחון בסוכרת – כך הסיכויים להחלים מהמחלה גדלים. בחישוב סטטיסטי, לסוכרתיים מעל גיל 60 היו סיכויים נמוכים ב-17% להחלמה מהמחלה, בהשוואה לסוכרתיים עד גיל 40, ולסוכרתיים שמחלתם נמשכת מעל ל-8 שנים היו סיכויים נמוכים ב-27% בהשוואה לאלו שנותחו עד שנתיים לאחר אבחון הסוכרת.

בנוסף, אנשים עם סוכרת סוג 2 שטופלו באינסולין לפני הניתוח הבריאטרי היו בסיכויים נמוכים ב-43% להחלים מסוכרת כעבור שנה מהניתוח, בהשוואה לסוכרתיים שלא נדרשו לטיפול באינסולין. כמו כן, לגברים סוכרתיים היו סיכויי החלמה מעט גבוהים יותר כתוצאה מהניתוח בהשוואה לנשים סוכרתיות. לאבחון מקביל בהפרעה פסיכיאטרית, לרבות דיכאון – לא הייתה השפעה על סיכויי ההצלחה של הניתוח להוביל להחלמה מסוכרת.

בהשוואה שבוצעה ל-1,074 אנשים עם השמנת יתר שלא עברו ניתוח בריאטרי – נמצא כי הניתוח לקיצור קיבה גם הפחית את שיעור הסיבוכים, והוביל לירידה בסיכון לפתח הפרעות בכלי הדם הקטנים, לרבות ירידה של 46% בסיכון לסיבוכים בתפקוד הכליות וירידה של 48% בסיכון לסיבוכים בראיה שאופייניים לסוכרת (רטינופתיה סוכרתית).

ממצאי המחקר מדווחים בגיליון אפריל 2019 של כתב העת Diabetologia.

מודעות לסיבוכים

בראיון לסוכנות רויטרס סיפרה החוקרת הראשית, ד"ר לנה רינג (Ring) מאוניברסיטת ארהוס בדנמרק כי "אנו יודעים כבר כמה שנים ממחקרים קטנים כי מעקף קיבה מאפשר החלמה מסוכרת סוג 2, ומשחרר את המטופלים מהצורך ליטול תרופות לסוכרת". לדבריה, החידוש במחקר הנוכחי הוא ביכולת לאשר את הממצאים במחקר נרחב שכלל מטופלים עם סוכרת סוג 2 והשמנה שנכללו במחקר באופן שאינו סלקטיבי.

ניתוח מעקף קיבה הוא אחד הניתוחים לקיצור קיבה, במהלכו מייצר המנתח כיס קטן (הקרוי בעגה הרפואית 'כיס קריבני' או פאוץ') בחלקה העליון של קיבה בנפח של 15 עד 30 סמ"ק (בהשוואה לנפח של 1,500-1,000 סמ"ק לקיבה ממוצעת), שגודלו כמו של כוסית וודקה קטנה, המחובר ישירות לחלקו התחתון של המעי הדק כ-30 ס"מ לאחר התריסריון, וזאת באופן שמותיר את שאר חלל הקיבה (אזור המכונה לעתים 'הכיס הרחיקני') ללא מעבר מזון.

ניתוחי מעקף קיבה הם השכיחים ביותר כיום בארה"ב מכלל הניתוחים הבריאטריים, ואילו בישראל הניתוח השכיח ביותר הוא ניתוח שרוול קיבה שהוא חדש יותר. לפי נתוני המרכז לבקרת מחלות בישראל, מכלל 8,322 הישראלים שעברו ניתוחים בריאטריים בשנת 2016 (כחמישית מתוכם – 22.9% - מאובחנים כסוכרתיים), עשירית (10.1%) ביצעו ניתוחי מעקף קיבה, וניתוחים אלה היוו 7% מהניתוחים הראשונים לקיצור קיבה ו-25% מהניתוחים החוזרים.

לצד ממצאי המחקר האופטימיים, הבהירו מומחים שהתראיינו לסוכנות הידיעות כי על סוכרתיים ששוקלים לעבור ניתוח לקיצור קיבה להיות מודעים לסיבוכים שעלולים להתפתח על רקע ניתוחים אלה. כעבור חודש מהניתוח הבריאטרי, 7.5% מהמנותחים נדרשו לאשפוז חוזר על רקע סיבוכים הנלווים לניתוח – שיעור דומה לזה שמדווח במחקרים במדינות נוספות. לפי הנתונים מישראל, מכלל הישראלים שעברו בשנת 2016 ניתוחים לקיצור קיבה, 2.9% מהמנותחים בניתוח ראשון חוו סיבוכים במהלך האשפוז, וכן 4.8% מהמנותחים בניתוח חוזר, לרבות דלף/אבצס תוך ביטני, זיהום הפצע הניתוחי, קריש דם ורידי, סיבוך לבבי/נשימתי, דימום או זיהום בדם (אלח דם, ספסיס). במעקב כעבור שנה, שיעורי התמותה עמדו על 0.2% מהמנותחים בניתוח בריאטרי ראשון ו-0.5% מהמנותחים בניתוח חוזר.

הממצאים החדשים מחזקים ראיות נוספות מעבודות בשנים האחרונות הודות תרומתם של ניתוחים לקיצור קיבה עבור סוכרתיים. מחקר משבדיה שפורסם ביוני 2014, ועקב אחר מצבם של סוכרתיים שעברו ניתוח בריאטרי למשך 15 שנה, העלה כי בתום תקופת המעקב, קרוב לשליש מהמנותחים לא סבלו מסוכרת (30.4%), זאת בהשוואה ל-6.5% בלבד מאלה שקיבלו טיפול רגיל שזכו להפוגה במחלה. הירידה הממוצעת במשקל עמדה על 22.5 ק"ג בקבוצת המנותחים, בהשוואה ל-4.4 ק"ג בקבוצת הטיפול הרגיל. בישראל, החל משנת 2012 ההתוויות לניתוחים בריאטריים כוללות גם חולי סוכרת לא מאוזנת עם BMI של 30 ומעלה. עוד בשנת 2011, האגודה הבינלאומית לסוכרת (IDF) פרסמה נייר עמדה, ובו הצהירה כי ניתוחים בריאטרים הם הטיפול המקובל בקרב אנשים עם סוכרת סוג 2 עם השמנה חולנית (כשמדד ההשמנה BMI מעל 35 יחידות), וכן נקבע בו כי יש לשקול ביצוע ניתוח כחלופה טיפולית נוספת (לאחר כישלון טיפול תרופתי) בקרב אנשים עם סוכרת סוג 2 עם השמנת יתר "רגילה" (כשמדד ההשמנה בין 30 ל-35 יחידות) בנוכחות מחלות לב וכלי דם.

Madsen, L.R., Baggesen, L.M., Richelsen, B. et al. Diabetologia (2019) 62: 611