גידולים נוירואנדוקריניים (Neuroendocrine Tumors או NeuroEndocrine Neoplasms ובקיצור NENs) הם גידולים ממאירים שמתפתחים מהתאים הנוירואנדוקריניים - תאים שקולטים אותות עצביים שמתקבלים ממערכת העצבים ובתגובה מפרישים מולקולות הורמונים לזרם הדם. באופן זה למעשה התאים הנוירואנדוקריניים מייצרים שילוב בין מערכת העצבים למערכת ההורמונאלית (המערכת האנדוקרינית) – תהליך שקרוי ברפואה בשם 'אינטגרציה נוירואנדוקרינית' (Neuroendocrine Integration).

גידולים נוירואנדוקריניים עשויים להתפתח מתאים נוירואנדוקריניים שונים הפזורים בגוף, ובעיקר במערכת העיכול - לרבות התוספתן, המעי הדק, הרקטום והלבלב - ומערכת הנשימה. 

גידולים נוירואנדוקריניים יחסית נדירים, אם כי שכיחותם הולכת ועולה בשנים האחרונות. ברפואה הוגדרו סוגים רבים של גידולים נוירואנדוקריניים, שרובם מתפתחים באיטיות, ואילו חלקם במהירות רבה. כשליש מהגידולים מפרישים הורמונים ברמות חריגות ומכונים 'גידולים נוירואנדוקריניים פונקציונאליים', ואילו הרוב, שאינם פונקציונאליים, אינם מפרישי הורמונים או שלא מפרישים די הורמונים כדי להוביל לתסמינים.

תהליך האבחון והטיפולים שמותאמים לגידולים נוירואנדוקריניים תלויים בתכונות שונות, לרבות בסוג הגידול, מיקומו בגוף, האם הוא מפריש הורמונים בכמות גבוהה, אגרסיביות הגידול והאם הוא שלח גרורות לאזורי גוף אחרים.

השכיחות של גידולים נוירואנדוקריניים

גידולים נוירואנדוקריניים הם גידולים סרטניים נדירים שמהווים לפי הערכות בין 0.5% ל-2% מכלל הגידולים הסרטניים במדינות המערב. בישראל מאובחנים לפי הערכות כ-600 איש בשנה עם גידולים נוירואנדוקריניים.

לפי אומדנים, כמחצית מהגידולים (51%) מתפתחים במערכת העיכול, כרבע (27%) בריאות ו-6% בלבלב.

מחקר אמריקאי שפורסם באוקטובר 2017 בכתב העת JAMA Oncology שבחן נתונים מרשם הסרטן הלאומי בארה"ב (SEER), מזהה עלייה בשכיחותם של גידולים נוירואנדוקריניים בארה"ב בעשורים האחרונים – עלייה בהיקף של פי 6.7 בין השנים 1973 ל-2012. שיעורי התחלואה נאמדו בשנות ה-70 ב-1.09 חולים למאה אלף תושבים, והגיעו בשנת 2012 לשיעור של 6.98 למאה אלף.

העלייה בשכיחות הגידולים הנוירואנדוקריניים שזוהתה במחקר תועדה בכל אזורי הגוף – החל מעלייה פי 15 בגידולים בקיבה ופי 9 בגידולים ברקטום ועד לעלייה פי 2 בגידולים במעי העיוור (צקום). העלייה אובחנה בגידולים נוירואנדוקריניים בשלבים שונים, וזוהתה בעיקר בגידולים שמאובחנים בשלבים המוקדמים – ועל כן החוקרים סבורים כי מקורה בין השאר בעלייה במודעות לתסמינים של גידולים אלה שמובילה לאבחון מוקדם.

העלייה באבחון גידולים נוירואנדוקריניים בבטן וברקטום מוסברת בין השאר גם בשיפור באמצעי הדמיה אנדוסקופיים שמאפשרים לאבחן גידולים אלה, בשיפור בנגישות לבדיקות אנדוסקופיות, ובעלייה במספר מטופלים שמבצעים בדיקות סקר רפואיות כוללות באופן שגרתי.

בשנים האחרונות מתועדת גם עלייה בשיעורי ההחלמה מגידולים נוירואנדוקריניים, בעיקר כאלה שמתפתחים בלבלב ובמערכת העיכול, וזאת הודות לטיפולים חדשניים וכן לעלייה במודעות שמובילה לאיתור מוקדם של הגידולים בשלבים טרום גרורתיים. במחקר האמריקאי שהוזכר, בניתוח שנעשה בהשוואה לחולים שאובחנו עם גידולים נוירואנדוקריניים בשנים 2004-2000, לחולים שאובחנו בשנים 2014-2009 היה סיכון נמוך יותר ב-21% לתמותה, כאשר שיעורי ההחלמה השתפרו במיוחד בקרב מאובחנים עם גידולים נוירואנדוקריניים בתוספתן, במעי הדק, ברקטום, במעי העיוור ובלבלב (בסדר יורד).

סוגים של גידולים נוירואנדוקריניים

קיימים מספר סוגים בולטים של גידולים נוירואנדוקריניים:

פיאוכרומוציטומה

גידול מסוג פיאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma) הוא גידול נוירואנדוקריני סרטני נדיר שמתפתח מתאים בבלוטת האדרנל מסוג 'תאי כרומפין' (Chromaffin cells) – תאים שמפרישים הורמונים מוכרים מסוג 'קטכולאמינים' (אדרנלין, נוראדרנלין ודופמין) ותוצרי פירוק שלהם ('מטאנפרינים'), שרמתם בדם עולה בדרך כלל במצבי לחץ.

גידול פיאוכרומוציטומה לרוב מתפתח בבלוטת אדרנל אחת, אך עלול להוביל להפרשה מוגברת של קטכולאמינים ולחולל תסמינים וסיבוכים פיזיולוגיים נרחבים, לרבות כאבי ראש, דופק לב מואץ, יתר לחץ דם ועלייה בקצב הלב במנוחה (טכיקרדיה). מצב זה אף עלול לגרום סיבוכים, לרבות בצקת בריאות, דימום ברשתית ושבץ מוחי.

פאראגנגליומה

גידולים מסוג פראגנגליומה (Paraganglioma) הם גידולים נדירים שמתפתחים מחוץ לבלוטות האדרנל מסיבים עצביים מסוג גנגליונים של מערכת העצבים האוטונומית הסימפטטית האחראית על תגובות ביולוגיות למצבי לחץ – סיבים שיוצאים בסמוך לחוט השדרה ומשגרים שלוחות לכלי הדם, הלב, הריאות, מערכת העיכול, איברי מין, בלוטות זיעה ובלוטות רוק. סיבים אלה אחראים בין השאר לוויסות לחץ הדם בגוף.

הגידולים הללו עשויים להתפתח בכל גיל, אך בעיקר מתפתחים בקרב בוגרים בשנות ה-30 עד שנות ה-50 לחייהם. הם יכולים להופיע באופן ספורדי (מקרי), ולעיתים במסגרת של תסמונות משפחתיות הקשורות למוטציות בגנים שונים. ברוב המקרים – לא ניתן לזהות גורמי סיכון להתפתחותם, אך בשנים האחרונות ישנה עלייה בזיהוי מוטציות שונות בקרב עד ל-60% מהחולים.

גידולי פאראגנגליומה נוטים להתבטא בהפרשה מוגברת של הורמונים המכונים קטכולאמינים, באופן שעשוי להוביל לעלייה בלחץ הדם, קצב לב מהיר, הזעות יתר כאבי ראש ורעד. הטיפול בגידולים אלה מבוצע לרוב בניתוח.

גידולים מסוג פאראגנגליומה בחלקם עשויים להפוך לממאירים ואף לפתח גרורות. במידה והגידולים מאובחנים כסרטניים – מותאם לעתים טיפול תרופתי נוסף.

גידולים נוירואנדוקריניים של מערכת העיכול

גידולים ניורואנדוקרינים של מערכת העיכול (GI Neuroendocrine Neoplasms ובקיצור GI NENs) מהווים קבוצה של גידולים ממאירים שמתקדמים בדרך כלל לאט, ומקורם כאמור בתאים נוירואנדוקריניים במערכת העיכול – התוספתן, המעי הדק, המעי הגס, הרקטום, הקיבה או הלבלב.

רוב הגידולים הללו אינם גורמים לתסמינים עד להתפתחות מחלה מפושטת – ואז עשויים לגרום לכאבים, בחילות, הקאות וירידה במשקל. כשליש מגידולים אלה מפרישים עודפים של החומר הכימי/ המוליך העצבי סרוטונין, ועשויים עם הזמן להוביל לתסמינים שונים כגון שלשולים והסמקה, קוצר נשימה וכאבי בטן – מצב שמכונה ברפואה 'תסמונת קרצינואיד'.

גידולים נוירואנדוקריניים של הלבלב

גידולים נוירואנדוקריניים של הלבלב (Pancreatic Neuroendocrine Neoplasms ובקיצור p-NENs) הם גידולים סרטניים שמתפתחים מתאים מפרישי הורמונים בלבלב.

ברוב המקרים, גידולים אלה אינם מפרישים בעודף הורמונים, אם כי שליש מהם מאופיינים בהפרשה מוגברת של הורמוני הלבלב, לרבות גידולי גסטרינומה (Gastrinoma) המתבטאים בהפרשה מוגברת של גסטרין ובתסמינים שדומים לתסמונת המעי הרגיז בליווי של מחלה פפטית קשה עם צרבות וכיבים בקיבה; גידולי אינסולינומה (Insulinoma) שמקורם בתאי בטא בלבלב, ומובילים להפרשה מוגברת של אינסולין ועשויים להתבטא בריבוי התקפי היפוגליקמיה; גידולי גלוקגונומה (Glucagonoma) שמקורם בתאי אלפא בלבלב, ומתבטאים בהפרשה מוגברת של הורמון הגלוקגון ובפריחה עורית אופיינית, ירידה במשקל וסוכרת; גידולי VIPOMA עם הפרשה עודפת של 'פפטיד מעי ואזואקטיבי (Vasoactive Intestinal Polypeptide ובקיצור VIP) הגורם לשלשולים קשים; גידולי קרצינואיד של הלבלב שמפרישים בעודף סרוטונין וגורמים לתסמונת קרצינואיד; ועוד.

גידולים נוירואנדוקריניים של הריאה

גידולים נוירואנדוקריניים של הריאה (LungNeuroendocrine Neoplasms ובקיצור Lu-NENs) הם גידולים ממאירים שמקורם בתאים נוירואנדוקריניים בריאות.

גידולים נוירואנדוקריניים של בלוטת התריס

גידולים נוירואנדוקריניים של בלוטת התריס/ בלוטת המגן (Neuroendocrine Neoplasms of the Thyroid Gland ובקיצור p-NENs) הם גידולים סרטניים שמתפתחים מתאים מפרישי הורמונים בבלוטת התריס.

תסמינים של גידולים נוירואנדוקריניים

גידולים נוירואנדוקריניים ברוב המקרים אינם מלווים בתסמינים בשלבים הראשונים להתפתחותם. הסיכוי להתפתחות תסמינים קשור במקום הגידול והאם הוא מלווה בהפרשה מוגברת של הורמונים.

תסמינים כלליים של גידולים נוירואנדוקריניים כוללים:

• כאב מתמשך באזור מסוים בגוף
• עייפות מוגברת
• ירידה בתיאבון וירידה לא מוסברת במשקל
• בחילה והקאות
• שינוי בהרגלי היציאות
• צהבת בעור ובעיניים
• שלשולים
• תחושת צמא מוגברת
• שיעול/ צרידות שאינם חולפים
• סחרחורות

גידולים נוירואנדוקריניים פונקציונאליים שמלווים בהפרשת הורמונים מוגברת עשויים להתבטא בתסמינים אופייניים:

• שלשולים
• סומק בעור – לרוב ללא הזעה
• פריחה עורית
• חולשה עד התעלפויות
• הזעת יתר
• יתר לחץ דם
• עלייה בקצב הלב במנוחה (טכיקרדיה)
• כיב קיבה
• ירידה ברמת ההכרה ובלבול
• חוסרים תזונתיים – לרבות חוסר חלבונים וויטמין B3 הקרוי 'ניאצין' ולעתים אף תת תזונה

בנוסף, גידולים נוירואנדוקריניים עשויים להתבטא במצוקה נפשית, לרבות תסמיני דיכאון, חרדה והתקפי פאניקה.

סיבות וגורמי סיכון לגידולים נוירואנדוקריניים

גידולים נוירואנדוקריניים לרוב גורמים לשינויים (מוטציות) במטען הגנטי של התאים הנוירואנדוקריניים – באופן שעשוי להוביל להפרשה הורמונאלית מוגברת. הסיבה המדויקת להתפתחות של גידולים נוירואנדוקריניים עדיין אינה ידועה למדע, אך מספר גורמי סיכון נקשרו במחקרים להתפתחות גידולים נוירואנדוקריניים:

גנטיקה

רוב הגידולים הנוירואנדוקריניים מופיעים באופן ספורדי (מקרי), אך לפי אומדנים, בכ-10% מהמקרים הם עוברים בתורשה מקרובי משפחה.

מוטציות ושינויים גנטיים שונים נקשרו לסיכון מוגבר להתפתחות גידולים נוירואנדוקריניים ספציפיים. כך, למשל, מוטציה בגן MEN1 שעוברת מאחד ההורים בתורשה אוטוזומאלית דומיננטית עלולה לגרום ל'תסמונת רב בלוטית' מסוג 1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1) שכונתה בעבר 'תסמונת ורנר' – מחלה שמתבטאת בגידולים נוירואנדוקריניים שונים; מוטציה בגן RET עלולה לגרום ל'תסמונת רב בלוטית מסוג 2', וזו עשויה אף היא לעבור בתורשה אוטוזומאלית דומיננטית מאחד ההורים; מוטציה בגן VHL שעשויה לעבור בתורשה דומיננטית מאחד ההורים, עלולה לגרום למחלה רב מערכתית על שם 'וון היפל לינדאו'; שינויים בגנים TSC1 ו/או TSC2 שעשויים להוביל להתפתחות טרשת גבשושית – תסמונת רב מערכתית שעשויה להתבטא גם בגידולים נוירואנדוקריניים; שינויים ספציפיים בגנים NF1 או NF2 עלולים לגרום להתפתחות נוירופיברומטוזיס, אשר עשויה אף היא להתבטא בגידולים נוירואנדוקריניים; ושינויים בגנים המשפיעים על האנזים SDH שיכולים לגרום להתפתחות של גידולים נוירואנדוקריניים מסוג פיאוכרומוציטומה ופאראגנגליומה המכונים בשם הכולל PPGL.

מחלות נלוות

מחקרים זיהו כי למאובחנים עם תחלואה במערכת העיכול שפוגעת בייצור חומצות קיבה (מצב הקרוי 'גסטריטיס אטרופית') יש סיכון גבוה יותר לפתח גידולים נוירואנדוקריניים בקיבה.

סביבה

מספר מחקרים מזהים גורמי סיכון סביבתיים להתפתחות גידולים נוירואנדוקריניים, לרבות גורמים הקשורים בתזונה ובמשקל. כך, חוקרים מפורטוגל דיווחו בספטמבר 2018 בכתב העת Cancers כי השמנה ביטנית והתסמונת המטבולית מעלים את הסיכון להתפתחות סרטן בכלל ולגידולים נוירואנדוקריניים במערכת העיכול בפרט. חוקרים ישראלים מאוניברסיטת תל אביב ומוסדות נוספים ובשיתוף חוקרים ממשרד הבריאות, שהתבססו על נתוני רשם הסרטן הלאומי, דיווחו במאי 2018 בכתב העת International Journal of Cancer כי מדד השמנה BMI שגבוה מאחוזון ה-85 בהתאמה לגיל מעלה פי 2.38 את הסיכון לגידולים נוירואנדוקריניים במערכת העיכול והלבלב.

במקביל – תת תזונה מהווה את אחד הסיבוכים של גידולים נוירואנדוקריניים, ומחקרים מצאו כי התפתחות גידולים בעיקר במערכת העיכול עשויה להתבטא בהפרשת הורמונים שמשבשים את תהליכי הספיגה של רכיבי מזון חיוניים.

אבחון גידולים נוירואנדוקריניים

קיימות בדיקות שונות לאבחון גידולים נוירואנדוקריניים אשר מותאמות בהתאם למיקום שמעורר חשד להתפתחות הגידול, בהתאם לתסמינים.

רבים מהאנשים עם גידולים נירואנדוקריניים מאובחנים באקראי בבדיקות סקר רפואיות כלליות, ללא תסמינים ספציפיים.

תהליך האבחון כולל בין השאר:

בדיקה פיזיקלית

בדיקת רופא שעשויה לכוון לממצאים מחשידים לגידולים נוירואנדוקריניים, לרבות תסמינים שמעידים על הפרשת הורמונים מוגברת ובדיקה לאיתור בלוטות לימפה מוגדלות, כבד מוגדל, פריחה, הסמקה ועוד.

בדיקות מעבדה

בדיקות אלה משמשות בתהליך האבחון של גידולים נוירואנדוקריניים כדי לזהות חריגות ברמות של הורמונים שונים בדם ו/או בשתן. בין השאר מקובלת בדיקת דם ל'כרומוגרנין A' (CgA) – תרכובת של חלבון ופחמימה המיוצרת בתאים האנדוקריניים ומשמשת מדד להתפתחות גידולים נוירואנדוקריניים שונים, בדיקת שתן (איסוף שתן למשך 24 שעות) למדידת הריכוז של חומצה 5-הידרוקסי-אינדול-אצטית (5-HIAA) אשר מסייעת לאבחן גידולים קרצינואידים המאופיינים בהפרשת כמויות גבוהות של סרוטונין ובדיקות דם שונות לגידולים נוירואנדוקריניים בלבלב, לרבות בדיקות לרמות אינסולין, C-Peptide, גלוקגון, גסטרין ועוד.

בדיקות הדמיה

בדיקות הדמיה שונות אנטומיות (אולטרה סאונד, CT, MRI) או פונקציונליות (PET) עשויות לתמוך בתהליך האבחנה של גידולים נוירואנדוקריניים. בין הבדיקות מסוג PET ברפואה גרעינית חשוב לציין בדיקה ייחודית לתחום זה הנקראת 'Gallium68-DOTATATE PET CT' ומזהה נוכחות של קולטנים להורמון סומטוסטטטין על פני תאי הגידול הנוירואנדוקריני ועוזרת לקביעת שלב המחלה (Staging) ובהחלטה הטיפולית.

ביופסיה

ביופסיה היא הבדיקה שנחשבת למדויקת ביותר – 'מדד הזהב' (Gold Standard) המשמשת לאבחנה חד משמעית של גידול נוירואנדוקריני, ובכלל זה נמנות ביופסיות שנאספות בתהליך אבחנתי חודרני על ידי אנדוסקופיה (דרך הקיבה), קולונוסקופיה (דרך הרקטום והמעי הגס) וברונכוסקופיה (דרך קנה הנשימה) וכן דגימות מרקמות גידול שמוצאות במהלך ניתוחים.

הטיפולים בגידולים נוירואנדוקריניים

שיטות הטיפול בגידולים נוירואנדוקריניים תלויות בסוג הגידול, במיקומו בגוף ובשלב הגידול – האם אובחן בשלב התחלתי, מתקדם או גרורתי וכן האם יש תסמינים/ ממצאי בדיקות שמעידים על עודף הורמונים שמופרשים מהגידול.

אורח חיים בריא

מאחר ולחץ עשוי לעורר תסמינים מסוימים בקרב מטופלים עם גידולים נוירואנדוקריניים, חשוב להקפיד על אורח חיים בריא המלווה בהפחתת לחצים ולעתים בהתאמות תזונתיות בהתאם לגידול הספציפי שאובחן.

ניתוחים

ברוב המקרים, אבחון של גידול נוירואנדוקריני ידרוש בשלב הראשון לשקול הפניה לניתוח במטרה לכרות את רקמת הגידול במלואה. למרבה הצער, ניתוח שכזה המוביל לריפוי (קורטיבי) ניתן לביצוע רק בקרב כשליש מהמטופלים. בכ-70% מהמקרים גידולים נוירואנדוקריניים מאובחנים בשלבים מתקדמים שבהם טיפול ניתוחי לבדו אינו מאפשר ריפוי.

לעתים מבוצעים ניתוחים גם לחולים גרורתיים באופן שעשוי לשפר את הישרדותם.

אנאלוגים להורמון הסומטוסטטין

סומטוסטטין הוא הורמון בגוף שמפקח על הפרשת הורמונים אחרים כמו אינסולין וגלוקגון. תרופות מקבוצת האנאלוגים לסומטוסטטין (Somatostatin Analogs) הן תרופות הניתנות בהזרקה שדומות במבניהן להורמון הסומטוסטטין, ומסייעות לשלוט בתסמינים הנגרמים מהפרשת ההורמונים המוגברת שמאפיינת גידולים נוירואנדוקריניים ולהאט את קצב התפשטותם.

טיפול זה מותאם לאחר ביצוע בדיקת PET-CT מיוחדת לזיהוי קולטנים להורמון סומטוסטטין. בכ-85% מהגידולים הנוירואנדוקריניים מזוהים קולטנים לסומטוסטטין באופן שמאפשר התאמה של הטיפול התרופתי לפי הצורך.

הטיפולים ניתנים לרוב בהזרקות אחת לחודש בביתו של המטופל. התרופות עשויות להיות מלוות בתופעות לוואי כגון נפיחות בבטן ויציאות רכות, אשר לרוב פוחתות לאחר חודשי הטיפול הראשונים.

תרופות במנגנונים ביולוגיים נוספים

יש מספר תרופות נוספות שמכוונות להתמודד עם מאפיינים ספציפיים של גידולים נוירואנדוקריניים, לרבות תרופות ביולוגיות שמיועדות בעיקר במצבים קשים, אגרסיביים ונדירים. כך, מספר מחקרים מעידים על תועלת של טיפולים בקבוצות תרופות הניתנות גם לסוגים נוספים של גידולים סרטניים, ובכללן 'מעכבי אנגיוגנזה' אשר מעכבים את גורם הגידול VEGF שמעודד צמיחת כלי דם חדשים המזינים את הגידול וכן 'מעכבי mTOR' אשר חוסמים את פעילות החלבון mTOR שמתבטא ברמות מוגברות בתאים הנוירואנדוקריניים ומעודד את חלוקתם.

טיפול תרופתי מסוג PRRT

טיפולים מסוג PRRT (קיצור של Peptide Receptor Radionuclide Therapy) או אנלוג רדיואקטיבי לסומטוסטטין – הוא טיפול תרופתי מתקדם המשלב פפטיד עם כמות נמוכה של חומר רדיואקטיבי, ומאפשר למעשה הכוונה של חומר הקרנתי ישירות ובאופן מונחה לתאים הנוירואנדוקריניים בהם מתפתח הגידול. הפפטיד מסוגל לזהות קולטנים לסומטוסטטין ובכך למעשה מכוון את החומר הרדיואקטיבי אל תאי הגידול. בהמשך, תאי הגידול סופגים את החומר הרדיואקטיבי – ומתים בתגובה לכך.

תרופות אלה מיועדות בעיקר לחולים בשלבים מתקדמים של המחלה, ולאחר בדיקת PET-CT מיוחדת לזיהוי קולטנים לסומטוסטטין.

כימותרפיה

טיפול תרופתי כימותרפי נדרש בחלק מהגידולים הנוירואנדוקריניים עם מחלה מתקדמת שלא מגיבה לאופציות אחרות של טיפול, בעיקר בגידולים ממקור לבלב או חזה (ריאות, טימוס). הטיפול הכימותרפי מותאם באופן אישי במחזורי טיפול ומלווה בתופעות לוואי אופייניות.

הקרנות

לעתים מותאמים טיפולים ברדיותרפיה להקרנה של תאים ממאירים נוירואנדוקריניים.

תרופות לטיפול בתסמינים

לעתים מותאמות לחולים עם גידולים נוירואנדוקריניים תרופות להקלה בתסמינים ספציפיים, למשל תרופות נגד שלשולים, תרופות ומשאפים לטיפול בצפצופים ותסמינים נשימתיים נוספים ותרופות קרדיולוגיות לטיפול בהפרעות הקשורות בפגיעה לבבית על רקע הגידול והפרשותיו.

טיפולים מכוונים לכבד

במקרה של התפתחות גידולים נוירואנדוקריניים ששלחו גרורות לכבד – מותאמים לעתים טיפולים ייעודיים לרבות אבלציה עם צריבה של הגידול בחום/ בגלי רדיו; טיפול פולשני לחסימה של כלי הדם שמזינים את הגידול (Hepatic Artery Embolization); והזרקה ישירה של תרופות נוספות לכבד.

פרופ' סימונה גלסברג היא מנהלת היחידה לגידולים נוירואנדוקריניים – מרכז מצוינות אירופאי במחלקה לאנדוקרינולוגיה, מטבוליזם וסוכרת באגף הפנימי בבית החולים הדסה עין כרם שבירושלים.

שירות לציבור, מוגש בחסות חברת מדיסון

עדכון אחרון: נובמבר 2021