ביופסיה של השד היא בדיקה שמתבצעת באמצעות נטילת דגימה של רקמה מהשד, הנדרשת כדי לקבוע ברמת ודאות גבוהה האם הממצא החשוד שהתגלה בבדיקת הממוגרפיה (או הגוש החשוד במישוש) הוא שפיר או ממאיר. כשהממצא ממאיר, הביופסיה מאפשרת לאסוף מגוון נתונים רפואיים שעל פיהם ניתן לצפות את התפתחות המחלה (פרוגנוזה) של החולה ולהתאים את הטיפול. כמו כן, בשנים האחרונות רווחות בדיקות גנומיות שניתן לבצע על הדגימה שהוצאה בביופסיה כדי לבחון הימצאותם של סמנים גנטיים בתאים הסרטניים שברקמה הגידולית ולהתאים במידת האפשר טיפולים תרופתיים שעשויים להיות מכוונים אישית כנגד הגידול.

סוגים של ביופסית שד 

קיימים מספר סוגים של בדיקות ביופסית שד, ואלו מותאמות לנבדקות על פי גודלו ומיקומו של האזור החשוד בממאירות, מבנה השד של המטופלת (במרקם רגיל או צפוף), מצבה הבריאותי הכללי וגילה של הנבדקת.

ביופסית מחט

הבדיקה השכיחה לביופסיה של השד מבוצעת כיום במכוני שד ודימות שד בשיטת ביופסית מחט (Needle Aspiration Biopsy) על ידי כירורג שד המחדיר מחט לחזה, ושואב קטע מהרקמה לבדיקת מעבדה תחת מיקרוסקופ, לצורך אפיון התאים המצויים בה.

דגימת מחט עדינה

ביופסיה באמצעות מחט עדינה בשיטת FNA) Fine Needle Aspiration) היא ביופסיה מהירה המבוצעת במרפאה קהילתית, כשהרופא משתמש במחט דקה לשאיבת תאים מהשד, ואלו נשלחים למעבדה פתולוגית לאפיון. הבדיקה אינה כואבת ומבוצעת ללא צורך בחומר הרדמה, בהכוונה של אולטרה סאונד או מישוש. 

המידע המתקבל בביופסיה שכזו מוגבל, וברוב המקרים כשיש ממצא חשוד הזקוק לאפיון, מתבצעת בהמשך ביופסיה במחט עבה. בשנים האחרונות השימוש בביופסית מחט עדינה חריג ביותר, מאחר ובשיטה זו מתקבלים מעט מאוד תאים, ובהמשך לרוב לא ניתן להשתמש בתאים מהרקמה שהוצאה לביצוע סריקות גנומיות לצורך בחינת פרופיל הגנטי של הגידול.

ביופסית מחט עבה / טרוקאט 

ביופסיה המבוצעת במחט עבה בשיטה הקרויה 'טרוקאט' (Tru-Cut) היא השכיחה ביותר כיום ומבוצעת לרוב בהרדמה מקומית. במהלך הבדיקה מוחדרת לשד דרך חתך זעיר מחט חלולה, ונשאבת החוצה רקמה בצורת גליל צר הנשלחת לבדיקה פתולוגית.

בבדיקות מסוג זה נשאבות לרוב 6-3 דגימות לצורך אבחון מקיף. בדיקה זו אינה מבוצעת ב"שיטה עיוורת" והחדרת המחט מבוצעת על ידי רדיולוגים תוך שכיבת המטופלת לפרק זמן של 60-30 דקות, לרוב תחת הנחיית אולטרה-סאונד ולעתים תחת ממוגרפיה (רנטגן), לצורך הכוונת המטפל למיקומם של התאים החשודים כסרטניים.

לעתים נדרשת הזרקה לזרוע של סמן פלורוסצנטי (החומר 5ALA) כדי לצבוע את תאי הגידול ולסייע בהכוונת המטפלים למיקום התאים הפתולוגיים – וזאת בשיטה הקרויה 'ביופסיה סטראוטקטית' (Stereotactic Biopsy). במקרים שבהם לא ניתן לראות את תאי הגידול בהדמיות פשוטות – הבדיקה מבוצעת תחת שיקוף MRI.  

ביופסית שד בוואקום ממוטום

בדיקה זו הקרויה Vacum Assisted Core Biopsy או Mammotome מיועדת להוצאת גושים זעירים והסתיידויות שאותרו בבדיקת ממוגרפיה לצורך אבחון פתולוגי. בבדיקה המבוצעת בהרדמה מקומית, מוחדרת מחט עבה חלולה לשד בהנחיית אולטרה סאונד או רנטגן, הכוללת בתוכה מכשיר המחובר למערכת ואקום. המכשיר נע בתוך רקמת השד בתנועות סיבוביות, ושואב החוצה דגימות רקמה מהאזור המיועד לבדיקה, לרבות הסתיידויות וגושים זעירים, בדיוק רב יותר מהביופסיה המסורתית.

הבדיקה אורכת כ-45 דקות. במידה ואותר בבדיקה זו גידול סרטני, יש צורך גם בביופסיה ניתוחית להשלמת האבחנה והטיפול. גם בשיטה זו נדרשת לעתים הזרקת חומר פלורוסצנטי לסימון התאים הפתולוגיים בשיטת 'הביופסיה הסטראוטקטית'.

ביופסית שד לפני טיפול תרופתי טרום ניתוחי

בשנים האחרונות התפתח הטיפול בסרטן השד, ולחלק מהמטופלות מוצע טיפול תרופתי טרום ניתוחי (נאו אדג'ובנטי) במטרה להקטין את הגידול לקראת הניתוח. לנשים המיועדות לטיפול זה נהוג להחדיר במהלך הביופסיה צ'יפ מתכתי זעיר עשוי טיטניום במקום הופעת הגידול לצורך סימון מיקום הגידול, וזאת מכיוון שאצל חלק מהמטופלות יעלם הגידול כתוצאה מהטיפול התרופתי ולא ניתן יהיה לראותו בבדיקות הדמיה, כאשר בהמשך משתמש הכירורג בצ'יפ כסמן המכוון אותו היכן לנתח.

במקרים שבהם נקבע למטופלת טיפול תרופתי טרום ניתוחי לאחר שכבר עברה את הביופסיה - היא תופנה לטיפול ייעודי להחדרת הצ'יפ בהנחיית אולטרה-סאונד לפני תחילת נטילת התרופות. ברוב המקרים יחובר לצ'יפ חוט דק, ובניתוח השד שלאחר הטיפול התרופתי יוציא הכירורג את הצ'יפ מגוף המטופלת.  

ביופסיה בניתוח

ביופסיה ניתוחית 

במקרים נדירים בהם לא ניתן לבצע ביופסית מחט מסיבה כלשהי, או שיש קושי להגיע לאבחנה על סמך ביופסית מחט, יש לבצע ביופסיה בניתוח אבחנתי, במהלכו נכרתת דגימה מהגידול בשיטות כירורגיות, בהרדמה כללית או מקומית, ולשלוח את הדגימה לבדיקה פתולוגית. ביופסיה ניתוחית היא בדיקה ברמת ודאות גבוהה, ובמידה ומאובחן בה גידול סרטני, נקבע הצורך בניתוח לכריתת הגידול כולו. כיום נהוג לבצע ביופסיה וניתוח כריתה בנפרד ולאפשר למטופלת לבחור את סוג ניתוח הכריתה המועדף.

בדיקת חתך קפוא 

טכנולוגיה הקרויה Frozen Section Biopsy מאפשרת ביצוע ניתוח כריתה משולב בביופסיה, תוך קבלה מיידית של תוצאות הביופסיה בזמן הניתוח עצמו ואפשרות לתכנון הניתוח בהתאם לתוצאות הבדיקה. במסגרת זו מבוצעת ביופסיה תחת הרדמה מלאה או חלקית, והדגימה הנשאבת מהשד מוקפאת בהקפאה מהירה לצורך בדיקתה באופן מיידי. כיום נהוג לבצע ביופסית חתך קפוא בייחוד לבדיקת בלוטת הזקיף כשקיים חשד שגידול המצוי בשד התפתח לעברה, אולם ברוב המקרים כיום כבר לא נוהגים לבצע את הבדיקה, ובקהילה הרפואית כאמור, נהוג כיום יותר לבצע בדיקות ביופסיה בנפרד מהניתוח.

ביופסיה מבלוטות הלימפה

במידה ובדיקת הממוגרפיה מזהה תאים פתולוגיים שחשודים כממאירים בבלוטות הלימפה מתחת לזרוע – נדרשת החדרת מחט גם לבלוטות החשודות להוצאת הרקמה ובחינתה במעבדה פתולוגית (Lymph Node Biopsy). במקרים מסוימים הוצאת דגימה מבלוטות הלימפה אינה מתאפשרת באמצעות מחט, ודורשת ניתוח לבתירת בלוטות הלימפה האקסילריות (Axillary Lymph Node Dissection – ובקיצור ALND). לעתים יאספו ביופסיות מבלוטות הלימפה במסגרת הניתוח לסרטן השד, לאחר הזרקת חומר צבע, במידה והבלוטות נצבעו ויש לבדוק במעבדה הפתולוגית האם הן מעורבות בגידול.

הכנה לביופסיה

ביופסיה נחשבת לבדיקה פשוטה, וכשהיא מבוצעת ללא ניתוח היא לא דורשת הכנה מקדימה. עם זאת, ביופסיה ניתוחית דורשת לעתים הרדמה מלאה, ועל כן צום מקדים של 12-8 שעות.

ניתן להתאים את ביופסית השד המומלצת בהתאם לנתוני לנבדקת. ככלל, אין התווית נגד גורפת המונעת את האפשרות לבדיקות ביופסיה, אולם בקרב מטופלות מסוימות נדרשות הגבלות בעת שעולה הצורך לבצע את הבדיקה.

נשים שנוטלות מדללי דם נדרשות להפסיק ליטול אותם לפני ביופסיה, כדי להפחית את הסיכון לדימומים. ככלל, טיפול במעכבי טסיות דורש לרוב הפסקה כשבוע לפני ביופסיה מתוכננת, טיפול במדללי דם כגון קומדין דורש הפסקה כחמישה ימים לפני הביופסיה, תוך מעקב אחר תפקודי קרישה, ובמידת הצורך טיפול חלופי בתרופה קלקסן אותה ניתן להפסיק רק 24 ואף 12 שעות לפני הביופסיה.

בנוסף, במצבים טכניים חריגים ביותר שבהם לא ניתן להוציא דגימה בבדיקת ביופסיה רגילה, יבוצע סימון במסגרת הביופסיה, והאישה תופנה לניתוח אבחנתי שמטרתו הוצאת דגימה לבדיקה פתולוגית.

הגבלות לאחר ביופסית שד

לא נדרשת הגבלה מיוחדת על תזונה (אכילה ושתייה) ונהיגה בתום הביופסיה. עם זאת, לאחר הביופסיה נחבש האזור, ויש להימנע מהרטבת התחבושת למשך 24 שעות. כמו כן יש להימנע לאחר בדיקת הביופסיה מפעילות גופנית מאומצת למשך 2-1 ימים.

לעתים מתפתחים כאבים ונפיחויות בשד לאחר ביופסיה. לכן מומלץ למטופלות להקפיד ללבוש חזיות, ואף לישון איתן מספר ימים, כדי להימנע מהגברת הכאב.

קבלת תוצאות הביופסיה

הדגימה שנשאבה במסגרת הביופסיה נשלחת לבירור פתולוגי במעבדה כדי לקבוע את אופיו של הגידול בשד, במטרה לבחון את הטיפול הנדרש. תוצאות בדיקת הביופסיה מתקבלות לרוב כעבור 3-2 ימי עבודה.

סיבוכים אפשריים של ביופסית שד

ביופסיות בשד מוגדרות כיום כפרוצדורות רפואיות שכיחות, אך ככל פעולה רפואית פולשנית, גם ביופסיה כרוכה בסיכון לסיבוכים, לרבות דימומים, ובמקרים נדירים במיוחד זיהומים באזור הביופסיה. גושים קטנים או שטפי דם עלולים להתפתח כתוצאה מדימום פנימי קטן, אולם אלו לרוב מתבטאים בסימנים כחולים שנעלמים ללא טיפול מיוחד כעבור כשבועיים.

משמעות הממצאים של ביופסית שד

הדו"ח הפתולוגי שמתקבל עם תוצאות הביופסיה, הכתוב בשפה רפואית-מקצועית, כולל לרוב מספר מרכיבים משמעותיים החיוניים לצורך התאמת הטיפולים לסרטן השד.

ממצאי ביופסיית השד מאפשרים לקבוע את שלב הגידול הסרטני בשד בתהליך המכונה Staging, כשתהליך זה נקבע בהתאם למיקום הגידול הראשוני, מספר מוקדי הגידול, מידת המעורבות של בלוטות הלימפה, סוג התאים בסרטן השד ועד כמה הם דומים במבניהם לתאים בריאים וכן נוכחות או היעדר גרורות.

הפרטים שניתנים לאיתור בבדיקה הפתולוגית עשויים להשתנות בהתאם לסוג הביופסיה, והמידע שמתקבל בביופסיה שבוצעה בניתוח רב יותר מהמידע שנאסף בביופסיית מחט.

הפרטים העיקריים שמתקבלים מתוך הדו"ח הפתולוגי כוללים:

סוג הגידול

סוג הגידול בשד כפי שנצפה בבדיקה פתולוגית מיקרוסקופית מאפשר לבחון האם הגידול חודרני או לא חודרני. מידת החדירות של הגידול נקבעת באמצעות מדד המסומן באות T בערכים שונים: ערך TX מעיד על העדר יכולת להערכת הגידול הראשוני בבדיקה; T0 מצביע על היעדר עדות לגידול הראשוני; Tis מעיד על גידול מסוג קרצינומה שטחית ולא חודרנית; דירוגים T1 עד T3 הכוללים גם דירוגי משנה מעידים על אומדן לגודלו של מוקד הגידול הראשוני על סמך הממצאים הפתולוגיים (אם כי גודלו של הגידול כולו אינו ניתן לבירור בביופסיה, כפי שיוסבר בהמשך), ודירוג T4 שכולל אף הוא דירוגי משנה – מעיד על חדירות לעור ולקיר החזה.

סרטן השד השכיח ביותר הוא מסוג קרצינומה ונחשב לשטחי ולא חודרני: דקטל קרצינומה – כשמקור הגידול בתאי האפיתל בצינורות החלב (DCIS); ולובולר קרצינומה (LCIS) – כשמקור הגידול בתאי האפיתל ברקמה הבלוטית של בלוטות החלב בשד. ישנם גם סוגים חודרניים של קרצינומה של השד, שבהם הגידול פרץ את בלוטות החלב – קרצינומה מודולרית, קרצינומה מוצינוטית, קרצינומה טובולרית וכן סוגים נדירים נוספים כגון סרקומה של השד, מחלת פאג'ט וסרטן שד דלקתי. סרטן שד חודרני גם עשוי להתפשט מתאי השד לבלוטות לימפה סמוכות.

עוד על הסוגים של סרטן השד

בלוטות לימפה מעורבות 

הדו"ח הפתולוגי כולל מדד המסומן באות N למספר בלוטות הלימפה המעורבות בגידול, וזאת על סמך ביופסיות שהוצאו מבלוטות הלימפה.

גרורות 

הדו"ח הפתולוגי כולל מדד המסומן באות M להימצאות גרורות מרוחקות – באופן שמוביל לאבחון סרטן שד גרורתי.

צורת תאי הגידול

סוג הגידול כפי שמפורט בדו"ח הפתולוגי עשוי לכלול מאפיינים מורפולוגיים של תאי הגידול הסרטני בשד, כשמקובל להשתמש בקטלוג המכונה 'מערכת נוטינגהאם' (Nottingham system) ובה שלב ראשון הוא שלב שבו תאי הגידול דומים בצורתם לתאי שד רגילים ומתחלקים (מתמיינים) בקצב איטי; שלב שני שבו צורת תאי הגידול מעט שונים יותר והם מתחלקים בקצב מתון-בינוני; ושלב שלישי שבו התאים נראים שונים בבדיקה המיקרוסקופית ומתחלקים במהירות רבה. ככלל, ככל שתאי הגידול דומים יותר לתאי שד רגילים ומתחלקים באיטיות רבה יותר – כך סיכויי ההחלמה מהמחלה גבוהים יותר. תיאור צורת תאי הגידול עשוי לכלול מאפיינים מורפולוגיים נוספים, לרבות היווצרות צינוריות (Tubules), פלאומורפיזם (Pleomorphism – כשקיימים שינויים תצורתיים בגרעיני התאים הפתולוגיים) וחלוקה מיטוטית (תיאור אופן החלוקה של גרעיני התאים הפתולוגיים).

דרגת גירעון

מדד הגירעון (Nuclear grade) מתאר עד כמה גרעין התאים הסרטניים דומה לגרעין של תא שד רגיל. ככל שדרגה זו גבוהה יותר – גרעין התא נראה יותר שונה ותאי הגידול יטו להיות יותר אגרסיביים.

מדד PCR

מדד PCR (קיצור של Pathological Complete Response) ובתרגום לעברית 'תגובה פתולוגית מלאה' – הוא אחד המדדים שמשמשים ברפואה לבחינת התגובה לטיפול בסרטן, ומגדיר למעשה האם לאחר טיפול נותרה שארית של הגידול הסרטני בגוף. המדד רלוונטי כיום בעיקר לחולות שקיבלו טיפול תרופתי נאואדג'ובנטי (טרום ניתוחי) ובהמשך עברו ניתוח לכריתת הגידול במהלכו הוצאה ביופסיה. אם הדו"ח הפתולוגי מצביע על כך שבצפייה תחת מיקרוסקופ במעבדה הפתולוגית לא נותרה שארית של הגידול בתאי השד ובבלוטות הלימפה שנדגמו בביופסיה – המטופלת מוגדרת עם PCR, כלומר עם 'תגובה פתולוגית מלאה' לטיפול. הממצא מסייע כיום להתאמת המשך הטיפול בסרטן השד לאחר הניתוח וכן לקביעת הפרוגנוזה – הסיכויים להחלמה ו/או להישנות של הגידול הסרטני, על סמך מודלים מתמטיים מורכבים.

עוד על הסיכון להישנות של סרטן השד

קיום קולטנים להורמונים

תאי הגידול יאופיינו בדו"ח הפתולוגי באשר להמצאות קולטנים להורמונים עליהם, לרבות קולטנים לאסטרוגן (ER+) ו/או לפרוגסטרון (PR+) בכמות מספקת. כשלא מזוהים בגידול קולטנים להורמונים, או שמזוהים בכמות קטנה מדי – הגידול יאובחן כשלילי לאסטרוגן (ER-) ו/או פרוגסטרון (PR-). מדד זה חשוב כדי להתאים בהמשך טיפולים למחלה, לרבות טיפול תרופתי הורמונאלי לסרטן השד המותאם רק לגידולים חיוביים לקולטנים להורמונים.

ביטוי חיובי לחלבון HER-2

מדד זה מאבחן במסגרת הבדיקה הפתולוגית של רקמת הביופסיה אם שטח הפנים של תאי הגידול הסרטני מכילים כמות גבוהה של חלבונים מסוג HER-2 (קיצור של Human Epidermal growth factor Receptor 2). במצבים שבהם הגידול יאובחן עם ביטוי יתר לחלבון HER-2 נפתחים בפני החולה אפשרויות טיפוליות בתרופות ביולוגיות לסרטן השד המותאמות למצבים אלה שביכולתם לשפר את סיכויי ההחלמה מהמחלה. לקביעת ביטוי יתר לחלבון HER-2 עוברים תאי הסרטן במסגרת הבדיקה הפתולוגית שתי בדיקות שונות: בדיקה אימונוהיסטוכימית המכונה 'בדיקת ICH' שמבוצעת תוך צביעת תאי הגידול ואומדת את כמות חלבוני HER-2 בשטח דופן תאי הסרטן; ובדיקה נוספת המכונה 'בדיקת פיש' (FISH, קיצור של Fluorescence In Situ Hybridization) שמבוצעת על משטח זכוכית ומזהה את מספר הגנים לחלבון HER-2 בתאי הסרטן. לרוב מבוצעת תחילה בדיקת ICH ובמידה והממצא הוא בערך של גבולי – מבוצעת 'בדיקת פיש' לאישור האבחנה.

גודל 

אומדן גודל הגידול בשד אמנם חיוני לצורך קביעת הפרוגנוזה, מאחר וככל שהגידול קטן יותר – סיכויי ההחלמה גדלים, אולם זהו מדד שאינו מתקבל בבדיקת ביופסיה, שכן הביופסיה מהווה רק 'מדגם מייצג' של הגידול. רק במסגרת הניתוח בשד ניתן לקבוע את גודלו של הגידול.

אבחנה סופית

חלק זה הוא החשוב ביותר בתוך הדו"ח הפתולוגי ומפרט את האבחנה הסופית לגבי הגידול הסרטני בשד לרבות שלב הגידול. חלק זה עשוי לכלול פרטים חשובים לצורך התאמת הטיפול במחלה, לרבות סוג הגידול והאם זוהו בגידול קולטנים להורמונים אסטרוגן (ER+) ו/או פרוגסטרון (PR+) וכן האם הגידול עם ביטוי חיובי לחלבון HER-2. כמו כן, בקטע זה יכללו תוצאות של ביופסיות נלוות, במידה ונאספו מבלוטות הלימפה. לעתים מידע זה אינו מופיע באופן מסכם, אלא ישולב לאורך הדו"ח, וזאת בהתאם למעבדה הפתולוגית בה בוצעה הבדיקה לדגימת הביופסיה.

בדיקות נוספות המבוצעות באמצעות ביופסיית שד 

בשנים האחרונות מתברר כי הפרטים לגבי הגידול הסרטני בשד כפי שמתבררים בבדיקה הפתולוגית השגרתית של הביופסיה שהוצאה מהשד אינם מספקים, ובמקרים רבים מופנית הרקמה שהוצאה בביופסיה לבדיקות משלימות למאפיינים של הגידול שמאפשרים התאמה מיטבית של הטיפול.

בדיקות גנומיות בתאי הגידול

הבדיקה המשלימה המרכזית שיש לשקול כיום בעיקר במקרים של סרטן שד שזוהה בשלב מתקדם היא בדיקה גנומית – שבה הרקמה שהוצאה בביופסיה מועברת לבדיקה הסורקת ומרצפת מאות מוטציות גנטיות המצויות בתאי הגידול. לעתים יזוהו ברקמה הגנטית מוטציות-חלבונים מסוימים שניתן להתאים להם טיפול בתרופה ביולוגית/ אימונותרפית ייעודית המכוונת כנגדם (שלעתים אינה רשומה לסרטן השד אלא לסוג אחר של סרטן) ובאופן שמשפר משמעותית את הסיכויים להצלחת הטיפול.

הבדיקות הגנומיות השונות המיועדות לחולי סרטן מחייבות כמות מספקת של רקמה גידולית שהוצאה בביופסיה, ולעתים לאחר ביצוע האבחנה הפתולוגית הראשונית של הביופסיה, נדרשת ביופסיה נוספת כדי לספק את כמות הרקמה הנדרשת לביצוע בדיקה זו. לחולות שלא ניתן להוציא עוד רקמה גידולית בביופסיה, למשל חולות עם סרטן שד גרורתי כשמיקום הגרורות אינו מאפשר ביופסיה נוספת – קיימת האפשרות לביצוע בדיקת 'ביופסיה נוזלית' – בדיקת דם מיוחדת שבוחנת מוטציות בתאי הגידול על סמך שרידים של תאי הגידול ששוחררו לזרם הדם.

עוד על בדיקות גנומיות לסרטן

בשנים האחרונות משווקות בדיקות הסורקות את הרקמה שהוצאה בביופסיה לכמות מוגבלת של מוטציות גנטיות בתאי הגידול וחלקן אף ניתנות בהנחה דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים ומומלצות בעיקר לחולות עם סרטן שד חיובי לקולטנים להורמונים – כפי שזוהה בבדיקה הפתולוגית הראשונית:

• בדיקת אונקוטייפ (Oncotype DX) סורקת 21 גנים בתאי הגידול, ולפי עבודות מסוימות מאפשרת לבחון האם ניתן במצבים מסוימים שבהם הגידול חיובי לקולטנים להורמונים ושלילי לביטוי יתר לחלבון HER-2 – לוותר על טיפול כימותרפי ולהסתפק בטיפול הורמונאלי בלבד תוך שמירה על סיכויי החלמה גבוהים. הבדיקה מחשבת את סיכויי הישנות המחלה בעשר השנים הבאות.

• בדיקת ממהפרינט (MammaPrint) סורקת 70 מוטציות גנטיות בתאי הגידול, ומאפשרת אף היא לבחון את האפשרות במצבים של גידול חיובי לקולטנים להורמונים ושלילי לביטוי יתר של חלבון HER-2 – לוותר על טיפול כימותרפי משלים לאחר הניתוח תוך שמירה על סיכויי החלמה גבוהים. בדיקה זו אף היא מחשבת את סיכויי ההישנות של סרטן השד בעשר השנים הבאות.

• בדיקת פרוסיגנה סורקת 50 גנים בתאי הגידול ומיועדת לנשים לאחר גיל המעבר, ומסייעת אף היא במצבים של גידול חיובי לקולטנים להורמונים ושלילי לביטוי יתר של חלבון HER-2 – לבחון האם ניתן לוותר על טיפול כימותרפי משלים.

• בדיקת אנדופרדיקט בה מופק מתאי הגידול תעתיק גנטי מסוג RNA ומתבצעת בדיקה מולקולרית לבחון את רמות הביטוי של שמונת הגנים בתאי הגידול. בדיקה זו אומדת את הסיכויים להתפתחות גרורות בעשר השנים הבאות, ומאפשרת אף היא במצבים של גידול חיובי לקולטנים להורמונים ושלילי לביטוי יתר של חלבון HER-2 – לבחון האם ניתן לוותר על טיפול כימותרפי משלים.

• בשנים האחרונות מפותחות בדיקות נוספות שמאפשרות לסייע בקבלת ההחלטה לגבי טיפולים תרופתיים בסרטן השד על סמך קיום מוטציות גנטיות אצל החולה, אשר טרם הוכנסו לקווים המנחים הטיפוליים המקובלים, ובכלל זה בדיקה למוטציה בגן CYP2D6 המאפשרת לבחון את התגובה הצפויה של החולה לטיפול בטמוקסיפן – התרופה ההורמונאלית בשימוש הנרחב ביותר לחולות עם סרטן שד חיובי לקולטנים להורמונים, ובמצבים מסוימים מצביעה על תגובה נמוכה לטמוקסיפן ועל הצורך להתאים טיפול תרופתי אחר; וכן בדיקת TheraGuide 5FU המיועדת לכ-5% עד 10% מהחולות בסרטן השד שנדרשות לטיפול כימותרפי, ובוחנת מוטציות בגנים DPYD ו-TYMS שמצביעים לפי מחקרים על סיכוי גבוה יותר לתופעות לוואי כתוצאה מטיפול בתרופות הכימותרפיות קסלודה ו-5FU, כאשר במצבים מסוימים שבהם הצפי לתופעות קשות גבוה, הבדיקה עשויה להצביע על הצורך לבחון התאמת טיפול כימותרפי אחר.

לצד הבדיקות הגנומיות המבוצעות על תאי הגידול שהוצאו בביופסיה, ניתן להזכיר גם בדיקות דם שמבוצעות למאובחנות עם סרטן השד לצורך בירור נשאות למוטציות גנטיות, שעשויות לסייע אף הן להתאמת טיפול תרופתי. בדיקות אלה מאפשרות לאבחן מצבים של 'סרטן שד תורשתי' בקיומן של מוטציות גנטיות בתאים הבריאים של המטופלת, שהמוכרות שבהן הן שלוש מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 המכונות בשם הכולל 'המוטציה האשכנזית', וכיום יש תרופות מקבוצת 'מעכבי PARP' שהוכחו כיעילות במיוחד למטופלות שמאובחנות כנשאיות המוטציות הללו בהתוויות שונות.

בדיקה ל-PD-L1

בדיקה נוספת, שיש הכוללים אותה כאחת מהבדיקות לסמנים גנטיים בתאי הגידול ויש המסווגים אותה כבדיקה נפרדת – היא בדיקה לביטוי גבוה של חלבוני PD-L1 המצויים על מעטפת תאי הגידול הסרטני, אשר מבוצעת לעתים כחלק מסריקות גנומיות כלליות ולעתים כבדיקה נפרדת.

בדיקה זו מאפשרת להתאים טיפולים באימונותרפיה בתרופות שמכוונות כנגד חלבון זה, באופן שמגביר את פעילות המערכת החיסונית הטבעית של הגוף כנגד הגידול ומשפר את סיכויי ההחלמה.

כיום מבוצעת הבדיקה באופן שגרתי לחולות שאובחנו בבדיקה הפתולוגית עם סרטן שד מסוג 'טריפל נגטיב' (כלומר שלילי לקולטנים להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון וללא ביטוי יתר לחלבון HER-2) לצורך התאמת טיפול אימונותרפי.

בדיקת BCI

בדיקת BCI (קיצור של Breast Cancer Index) היא בדיקה ייעודית בתשלום שמוצעת לנשים עם סרטן שד חיובי לקולטנים להורמונים בתום חמש שנות טיפול אחזקה לאחר הניתוח בתרופות ההורמונאליות – כדי לבחון האם יש צורך להמשיך בטיפול לחמש שנים נוספות.

ככלל, טיפול האחזקה בתרופות הורמונאליות מיועד לעשר שנים, ובדיקה זו אומדת את הסיכוי להישנות הגידול והתגובה הצפויה של המטופלת להמשך הטיפול ההורמונאלי, ובמצבים מסוימים מאפשרת לוותר על המשך הטיפול ההורמונאלי האחזקתי לחמש שנים נוספות – טיפול שכרוך לעתים בתופעות לוואי מורכבות. בדיקה זו גם מיועדת לנשים בגילי הפוריות שמבקשות להפסיק את הטיפול ההורמונלי האחזקתי לפני המועד באופן זמני לצורך כניסה מבוקרת להיריון.

חוות דעת נוספת

האבחנה הפתולוגית של הדגימה שהוצאה בביופסיה, המבוססת על פרשנות הפתולוג, היא מכרעת לגבי ההחלטה לגבי המשך הטיפול הרפואי הנדרש. 

הראיות המחקריות מצביעות בחלק מהמקרים על יעילותה של חוות דעת פתולוגית נוספת. מחקר אמריקאי מאוניברסיטת נורת'ווסטרן שפורסם בדצמבר 2002 בכתב העת Annals of Surgical Oncology מצא כי מתוך 340 נשים שאובחנו עם סרטן השד וקיבלו חוות דעת פתולוגית נוספת, ל-80% השתנה האבחון או הפרוטוקול בטיפולי בעקבות חוות דעת זו, כששינויים משמעותיים - למשל לגבי הצורך בניתוח השד - תועדו בקרב 7.8% מהנבדקות. במאמר מיוני 2012 מכתב העת Journal of Clinical Oncology מודגשת חשיבותה של בדיקה פתולוגית חוזרת לאימות האבחנה הראשונית במקרים של סרטן השד, כדי לחזק את האבחנה ולהימנע מטעויות אנוש.

לצורך חוות דעת פתולוגית נוספת יש לפנות למכון הפתולוגי בו בוצעה הבדיקה לאבחון הסרטן ולבקש לקבל משטחים עליהם מצויות הרקמות ששימשו לבדיקה - הקרויים פרפראטים או סליידים. המשטחים נמסרים לזמן מוגבל, ובמעבדות רבות נהוג למסור את המשטחים בכפוף להפקדת פיקדון - עד להחזרתם. לאחר תהליך של אימות כי המשטחים שנמסרו למטופלת הם הנכונים, עליה ליצור קשר עם מומחה לחוות דעת שנייה ולהביא עמה את המשטחים לבדיקה חוזרת.

פרופ' מירי סקלייר-לוי היא מנהלת היחידה לדימות שד במרכז מירב לאבחון ומעקב מחלות שד במרכז הרפואי שיבא

פרופ' תמר פרץ היא אונקולוגית בכירה בבית החולים הדסה עין כרם ולשעבר מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי

עדכון אחרון: יולי 2021