אקרומגליה (Acromegaly) הינה הפרעה נדירה, הנובעת מרמות גבוהות של הורמון גדילה בדם לפרק זמן ממושך. במקרים בהם עודף הורמון הגדילה מתפתח לפני סיום הגדילה, חלה גדילה משמעותית לגובה והחולים עשויים להגיב לגובה רב, מצב הקרוי ענקות (Gigantism).

עודף הורמון גדילה עשוי להביא לשינויים ניכרים במראה החיצוני, כולל פנים גסות, לשון גדולה, מרווחים גדולים בין השיניים ועלייה בגודל כפות הידיים והרגליים שדורשת הסרת או הרחבת טבעות ועלייה במידת הנעליים. לצד זאת, חולים רבים עם אקרומגליה סובלים גם מיתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2, דום נשימה בשינה וכאבי מפרקים.

הטיפולים באקרומגליה עשויים להביא להשבת ייצור הורמון גדילה לרמה תקינה ובעקבות זאת לשיפור ניכר בתסמינים. ככל שהטיפול ניתן בשלב מוקדם יותר, כך סיכויי ההחלמה גבוהים יותר.

מהם התסמינים והסימנים של אקרומגליה?

ייצור מוגבר של הורמון גדילה מוביל לגירוי הורמון אחר, הקרוי Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1). הורמון IGF-1 מעודד גדילה של רקמות בגוף, כולל העור, רקמת חיבור, סחוס, עצם ואיברים. ההורמון עשוי גם להביא לגדילה של עצמות הידיים והרגליים ולעלייה בגובה החולה, אך זאת רק במקרים בהם ההפרשה העודפת החלה עוד לפני סיום הגדילה לגובה וסגירת לוחיות הגדילה (במצב זה נוהגים להשתמש במונח ענקות - Gigantism). תסמינים נוספים של אקרומגליה נובעים מלחץ מקומי של הגידול על מבנים סמוכים.

הסימנים והתסמינים של אקרומגליה תלויים במספר גורמים, לרבות רמות הורמון הגדילה והורמון IGF-1 בדם, המקור לעודף ההורמון ומשך המחלה עד לאבחנה.

המחלה מתפתחת באופן הדרגתי מאוד, כך שהתסמינים והסימנים מופיעים לאט ופעמים רבות נוצר עיכוב באבחנה, שלרוב נע סביב 8-4 שנים מתחילת המחלה.

המאפיינים הבולטים ביותר של עודף הורמון גדילה הם השינויים במראה הפנים, הידיים וכפות הרגליים.

פנים וראש – האף, שפתיים, אוזניים ומצח הופכים רחבים, גדולים ונפוחים מהרגיל. הלשון גדלה. פעמים רבות ישנה הגדלה של המרווחים בין השיניים. הלסת התחתונה גדלה ובולטת קדימה. בנשים תתכן גדילה של שיער על הפנים. עוד ייתכנו כאבי ראש.

הלסת התחתונה גדלה ובולטת קדימה (צילום: shutterstock)

צוואר – גדילה עודפת ונפיחות של רקמה רכה באזור הגרון וסביב מיתרי הקול עשויה להוביל להתפתחות קול עמוק או דום נשימה חסימתי בשינה - מצב בו האדם מפסיק לנשום באופן זמני במהלך השינה, אשר לעיתים קרובות מלווה בנחירות חזקות, עם ירידה ברמות החמצן, הפרעה בשינה וישנוניות במהלך היום.

כפות ידיים ורגליים – כפות הידיים והרגליים גדלות, ולעיתים קרובות נדרשת הגדלה של טבעות או עלייה במידת כפפות ונעליים. גדילת-יתר של רקמות רכות בשורש כף היד עלולה ללחוץ על עצבים בידיים ולגרום לנימול או כאב על-רקע תסמונת תעלה קרפלית.

כפות הידיים והרגליים גדלות, ולעיתים קרובות נדרשת הגדלה של טבעות או עלייה במידת כפפות ונעליים​ (צילום: shutterstock)

עור – העור עשוי להיות מעובה וייתכנו סרחי עור. לעיתים קרובות מופיעה הזעה מופרזת, גם בזמן מנוחה.

עצמות – גדילת-יתר של קצות העצמות עלולה לפגוע בסחוס הסמוך ולהוביל לדלקת מפרקים, בעיקר באזור הברכיים.

לב – בחולים עם אקרומגליה ישנה היארעות מוגברת של מחלות לב, ככל הנראה עקב הגדלה של שריר הלב, הפוגעת בתפקוד הלב, ובחולים שמחלתם אינה מאוזנת תתכן הופעה של אי-ספיקת לב. לחץ דם גבוה נפוץ מאוד בחולים עם אקרומגליה. חלק מהחולים סובלים ממחלות מסתם לב.

סוכרת – עודף הורמון גדילה עלול להוביל לרמות סוכר גבוהות בדם וסוכרת מתפתחת בשכיחות גבוהה בחולי אקרומגליה.

גידולים – אקרומגליה מלווה בסיכון מוגבר לגידולים שפירים, בפרט אם רמות הורמון גדילה אינן מאוזנות. פוליפים במעי הגס מופיעים בשכיחות מוגברת ועלולים להתקדם לסרטן מעי גס ורקטום במידה ואינם מוסרים בניתוח. גם גידולים שפירים של העור, הרחם ובלוטת התריס מופיעים בשכיחות מוגברת בחולים עם אקרומגליה.

תסמינים מקומיים – ברוב הגדול של המקרים, הגורם להפרשת יתר של הורמון גדילה הוא גידול שפיר (אדנומה) בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה), העלול ללחוץ על מבנים סמוכים ולגרום להפרעות ראייה וכאבי ראש.

בילדים, המראה האופייני הוא של גדילה מהירה לגובה, במקביל לעלייה מהירה במשקל הגוף.

מהי תוחלת החיים עם אקרומגליה?

תוחלת החיים של החולים עשויה להיות קצרה בכ-10 שנים, בעיקר כאשר רמות הורמון הגדילה אינן מאוזנות והחולים פיתחו סוכרת ומחלת לב. בחולים המטופלים בהצלחה ובהם רמות הורמון הגדילה ו-IGF-1 הן בטווח התקין, תוחלת החיים היא לרוב רגילה.

מה השכיחות של אקרומגליה?

אקרומגליה היא מחלה נדירה, כאשר בכל שנה מאובחנים 10-3 חולים חדשים למיליון איש באוכלוסייה והאבחנה לרוב נקבעת בגילי 30 עד 50 – פעמים רבות באיחור של שנים.

מהם הגורמים לאקרומגליה?

הגורם הנפוץ ביותר לאקרומגליה הוא אדנומה (גידול שפיר) בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה), המפרישה הורמון גדילה באופן לא-מבוקר. אותו הורמון הגדילה מעודד את הכבד ליצור ולהפריש IGF-1 ולהתפתחות הסימנים והתסמינים האופייניים של המחלה.

לעיתים נדירות ביותר, גידולים מחוץ לבלוטת יותרת המוח מפרישים באופן חריג הורמון גדילה (מצב הקרוי הפרשה אקטופית של הורמון גדילה), או הורמון הקרוי הורמון משחרר הורמון גדילה (Growth Hormone Releasing Hormone), אשר בהתאם לשמו, מעודד הפרשה של הורמון הגדילה ביותרת המוח ובעקבות זאת, נוצרת הפרשת IGF-1 מופרזת בכבד.

כיצד לאבחן אקרומגליה?

למרות שהאבחנה של אקרומגליה היא יחסית קלה בנוכחות מכלול הסימנים והתסמינים, קיים טווח רחב של התייצגות קלינית, ובמקרים קלים האבחנה עשויה להיות מאתגרת.

יתרה מזאת, חלק גדול מהסימנים והתסמינים של המחלה מתפתחים באופן הדרגתי, ואלו הפוגשים בחולה על-בסיס יומיומי לעיתים מתקשים לזהות את השינוי שחל במראה החיצוני שלו. מנגד, אלו שפוגשים את החולה לאחר שלא התראו זמן רב עשויים לתהות באשר לשינויים הגסים שחלו במראה הפנים שלו.

בחלק מהמקרים, הבירור האבחנתי מבוצע לאחר זיהוי אקראי של אדנומה ביותרת המוח, בעקבותיו מושלם בירור הורמונאלי עם עדות לעודף הורמון גדילה.

הבירור האבחנתי של אקרומגליה כולל הערכה של ההיסטוריה הרפואית והשלמת בדיקה גופנית לזיהוי הסימנים והתסמינים של המחלה. ישנן מספר בדיקות העשויות לסייע בהערכת מקרים בהם עולה חשד לאקרומגליה:

• Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1) - בדיקת דם לקביעת ריכוז IGF-1 מהווה את בדיקת הסקר המרכזית להערכת עודף הורמון גדילה. ריכוזי IGF-1 בדם מהווים סמן להפרשה של הורמון גדילה. בנוסף, ריכוז IGF-1 יציב לאורך זמן, זאת בניגוד לריכוז הורמון גדילה המשתנה באופן נרחב לאורך היום ולכן מהווה מדד פחות טוב. חשוב להשתמש בערכי ייחוס מותאמים לגיל של ריכוזי IGF-1 מאחר ורמותיו עולות בהדרגה לאורך הילדות וגבוהות משמעותית במהלך גיל ההתבגרות, בהשוואה לרמות בשנים מאוחרות יותר.

• ריכוז הורמון גדילה לאחר מבחן העמסת סוכר - מבחן לדיכוי הפרשת הורמון גדילה יכול לאשר את האבחנה ומבוסס על מדידת רמות הורמון גדילה במהלך מבחן העמסת סוכר. באדם בריא, ריכוזי הורמון הגדילה יורדים אל מתחת ל-1 ננוגרם/מיליליטר בתוך שעתיים מהעמסת סוכר. מנגד, במקרים של אקרומגליה, הגידול המפריש הורמון גדילה אינו מגיב בצורה דומה להעמסת הסוכר ולכן רמות הורמון הגדילה נותרות מוגברות גם לאחר העמסת סוכר.

• בדיקת MRI של ההיפופיזה – מאחר וברוב הגדול של המקרים אקרומגליה נובעת מאדנומה בהיפופיזה, בדיקת ההדמיה לאחר הוכחה ביוכימית למחלה היא בדיקת MRI של יותרת המוח לזיהוי אדנומה.

• בדיקות הורמונים נוספים – מאחר וברוב המקרים, אקרומגליה נובעת מאדנומה גדולה מ-10 מ"מ, הגידול השפיר עלול להשפיע על הפרשה של הורמונים אחרים מבלוטת יותרת המוח, כולל הורמוני תריס, הורמוני מין וקורטיזול. עוד חשוב לבדוק את רמות הפרולקטין בדם, מאחר ובחלק מהמקרים האדנומה מפרישה גם הורמון גדילה וגם פרולקטין.

• בדיקת שדות ראייה – במקרים בהם האדנומה ביותרת המוח גדולה ייתכן לחץ על מבני הראייה הסמוכים ובדיקת שדות ראייה עשויה לסייע בהערכת פגיעה בעצבי הראייה.

כיצד מטפלים באקרומגליה?

הטיפול באקרומגליה נועד להביא להפוגה הדמייתית, ביוכימית וקלינית. המשמעות היא שהטיפולים מכוונים להקטנת/העלמת הגידול או לפחות לעצירת הגדילה של הגידול, איזון רמות IGF-1 בדם ושיפור התסמינים והסימנים הקליניים של המחלה. להשגת מטרות אלו, ישנן מספר אפשרויות טיפול, כולל טיפול ניתוחי, תרופתי או קרינתי:

ניתוח

התערבות ניתוחית להסרת האדנומה מומלצת כקו טיפול ראשון ברוב המקרים. גידולים בבלוטת יותרת המוח מוסרים על ידי נוירוכירורג בניתוח המבוצע דרך האף והסינוסים.

חשוב לציין כי במרבית המקרים של אקרומגליה, האדנומה בהיפופיזה גדולה מ-10 מילימטרים, המשמעות היא כי לעיתים בניתוח עלולה להיות פגיעה בבלוטת יותרת המוח התקינה עם התפתחות חסר של הורמונים אחרים, או שלא ניתן יהיה להסיר את כל הגידול בניתוח ויידרש טיפול נוסף.

תרופות

ישנן מספר אפשרויות טיפול תרופתי לאקרומגליה, אלו יכולות לסייע בהפחתת רמות IGF-1 טרם התערבות ניתוחית בחולים עם תסמינים משמעותיים במטרה להפחית את הסיכון הניתוחי או להביא לאיזון רמות IGF-1 ותסמינים בחולים לאחר כישלון טיפול ניתוחי.

מרבית התרופות מכוונות ליותרת המוח ונועדו להקטין את גודל האדנומה ולהפחית את ההפרשה העודפת של הורמון הגדילה וכך להביא לנסיגה ולהקלה בסימנים ובתסמינים של המחלה. ישנה תרופה נוספת המכוונת לקולטן להורמון הגדילה בכבד ונועדה להפחית את הפרשת IGF-1 ובעקבות כך להפחית את הסימנים והתסמינים של המחלה.

קרינה

ניתן לשקול טיפול קרינתי במקרים בהם מנתח לא יכול להסיר באופן מלא את הגידול בבלוטת יותרת המוח או בחולים שאינם מועמדים להתערבות ניתוחית.

טיפול קרינתי ניתן במנות קטנות לאורך שישה שבועות, או בטכניקה הקרויה רדיוכירורגיה סטריאוטקטית, הכוללת מתן חד-פעמי של מנת קרינה גדולה לגידול.

* ד"ר עמית עקירוב הוא רופא מומחה ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, רופא בכיר במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בבית החולים בלינסון ואחראי מרפאת אנדוקרינולוגיה אונקולוגית במרכז דוידוף.

שירות לציבור, מוגש בחסות חברת מדיסון

אוקטובר 2021