סוכרתיים עשויים לפתח רמות גבוהות של סוכר בדם בשעות הבוקר לאחר היקיצה – מצבים שעשויים להתרחש על רקע אחת משתי תופעות רפואיות: אפקט סומוג'י או תופעת השחר.

לדברי פרופ' חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי וולפסון בחולון ויו"ר הוועדה למניעת סיבוכי סוכרת ולמניעתה במועצה הישראלית לסוכרת, "התופעות שכיחות מאוד בקרב סוכרתיים ועלולות להתפתח אצל כלל חולי הסוכרת, לרבות סוכרת סוג 1 וסוכרת סוג 2".

רמות גבוהות של סוכר בדם עלולות להוביל להחמרה במצב הרפואי ומעלות את הסיכון של סוכרתיים לפתח את הסיבוכים המורכבים שנלווים למחלת הסוכרת. גם התקפי היפוגליקמיה מלווים בסיכונים.

אצל אנשים עם רמות גבוהות של סוכר בבוקר חשוב לבחון האם המצב נגרם על רקע התקף היפוגליקמיה לילי או על רקע עלייה הדרגתית ברמות הסוכר בדם ללא היפוגליקמיה. זיהוי נכון הכרחי מאחר שאם בטעות מפוספסת האבחנה של התקף היפוגליקמיה לילי, ייתכן ויומלץ לחולה בטעות להגדיל את מינון האינסולין לפני השינה כדי להתמודד עם רמות הסוכר הגבוהות בבוקר, ומצב זה דווקא עלול להחמיר את התקף ההיפוגליקמיה הלילי ובהמשך לגרום לרמות סוכר גבוהות עוד יותר עם היקיצה בבוקר. כמו כן, ההמלצות התזונתיות יושפעו מהאבחנה. 

תופעת השחר (תסמונת השחר) 

מה זה תסמונת השחר?

ההגדרה של תופעת השחר (Dawn Phenomenon) בספרות הרפואית משתנה. יש רופאים המגדירים אותה כתופעה המבטאת רמות גבוהות של סוכר (היפרגליקמיה) עם היקיצה בבוקר שמתפתחות באופן טבעי על רקע שינויים הורמונאליים, והגדרה זו היא שמאומצת במדריך זה.

ישנם רופאים שמגדירים את 'תופעת השחר' כהתקף היפוגליקמיה (צניחה ברמת הסוכר בדם) לילי שמתפתח באופן טבעי, כאשר צניחת הסוכר בדם עלולה אף היא להוביל בהמשך לעלייה גבוהה מדי ברמות הסוכר בדם בבוקר – במנגנון של פיצוי. 

בשתי ההגדרות, התופעה מתארת למעשה תנודות מדאיגות ברמות הסוכר בדם אצל סוכרתיים, הנוצרות באופן טבעי על רקע הפרשות הורמונאליות, וזאת בעקבות הנטייה של הורמונים בגוף להיות מופרשים בשעת הלילה. 

מה גורם לאפקט השחר? 

התאים בגוף האדם משתמשים בסוכר (גלוקוז) כמקור לאנרגיה. הורמון האינסולין המיוצר בלבלב מסייע לנווט את הסוכר מזרם הדם אל תאי הגוף. אצל כולנו, במהלך השינה הגוף אינו זקוק לכמות אנרגיה דומה לזו שנדרשת בשעות הערות. לקראת היקיצה בבוקר, המוח מורה לכבד להתחיל לשחרר כמות גדולה יותר של סוכר לזרם הדם כדי לספק את צרכי האנרגיה של הגוף ליום המחר. העלייה ברמות הסוכר המשוחררות לדם מהכבד אמורה להוביל במקביל גם לעלייה בהפרשת האינסולין מהלבלב – כדי להכניס את הסוכר מהדם לתאי הגוף.

אצל סוכרתיים הפרשת הורמון האינסולין עלולה להשתבש – ואז רמות הסוכר עשויות להמשיך ולעלות באופן טבעי עד הבוקר. בתהליך מעורבים גם הורמוני לחץ (סטרס) והורמון גדילה - בעיקר בקרב צעירים - אשר עלייה בהפרשתם בשעות הלילה עשויה להוביל לרמות גבוהות של סוכר בשעות הבוקר. השיבושים בהפרשות ההורמונאליות שמיוחסים לאפקט השחר מתפתחים לרוב בין השעה 3 לפנות בוקר ל-8 בבוקר.

מה השכיחות של תופעת השחר?

ככלל, תופעת השחר שכיחה יותר מאשר אפקט סומוג'י בקרב סוכרתיים – אם כי בספרות הרפואית אין אחידות דעים לגבי היקף התופעות על רקע ההגדרות המשתנות לתופעת השחר. לפי אחת ההערכות משנת 2005, תופעת השחר מתפתחת בקרב 54% מהבוגרים עם סוכרת סוג 1 ו-55% מהבוגרים עם סוכרת סוג 2. מאמר מפולין שפורסם בשנת 2011 מצביע על תופעה בהיקף מצומצם בהרבה, שמתפתחת בקרב 3% מהבוגרים עם סוכרת סוג 2, 24.1% מהבוגרים עם סוכרת סוג 1 ו-27.4% מהצעירים עם סוכרת סוג 1. מחקר אמריקאי משנת 1993 שבוצעו במסגרתו בדיקות רפואיות ל-126 אנשים עם סוכרת סוג 1 שזוהו עם רמות גבוהות של סוכר בדם בשעות הבוקר – העלה כי תופעת השחר מסבירה 24.1% מהמקרים.

למה גורמת תסמונת השחר? 

רמות גבוהות של סוכר בבוקר, המאפיינות את 'תופעת השחר', מעלות כאמור את הסיכון לסיבוכי סוכרת.

איך מאבחנים תופעת השחר? 

במקרה של רמות גבוהות של סוכר בבוקר חשוב לבדוק האם המצב נגרם על רקע התקף היפוגליקמיה לילי או על רקע עלייה הדרגתית ברמות הסוכר בדם ללא היפוגליקמיה. אם בטעות מפוספסת האבחנה של התקף היפוגליקמיה לילי, ייתכן שההמלצה שהמטופל יקבל תהיה להגדיל את מינון האינסולין לפני השינה כדי להתמודד עם רמות הסוכר הגבוהות בבוקר. תוספת האינסולין עלולה להחמיר את התקף ההיפוגליקמיה הלילי ובהתאם לגרום לרמות סוכר גבוהות עוד יותר עם היקיצה בבוקר, מה שמעלה את הסיכון לסיבוכי סוכרת.

ברמה המחקרית ניתן לבצע בדיקות הורמונאליות בשעות הלילה כדי לבחון האם הרקע לעלייה ברמות הסוכר בבוקר הוא באפקט השחר או באפקט סמוג'י, אולם בדיקות אלו אינן מעשיות ולכן אינן מבוצעות בדרך קבע, אלא רק במסגרת מחקרים בתחום. כדי לאבחן את מקור עליית הסוכר מומלץ לבצע בדיקה עצמית לניטור רמות הסוכר בדם באמצע הלילה – בין השעות 2 ל-3 בין השעות 3 ל-5 לפנות בוקר למשך מספר לילות באמצעות מכשיר ניטור סוכר רציף או מכשיר ליברה. לחילופין, מקובל להנחות את המטופל לבדוק את רמות הסוכר לפני השינה, ב-3 בלילה ובבוקר, ולתעד את הממצאים במשך שלושה ימים שאינם עוקבים בשבוע. אם הסוכר עלה ללא היפוגליקמיה – הרי שמדובר ב'תופעת השחר' והמטופל נזקק לטיפול במינון גבוה יותר של אינסולין, אולם אם המטופל פיתח התקף היפוגליקמיה לילי – יש דווקא להוריד את רמות האינסולין. 

כיצד ניתן למנוע את תופעת השחר?

ניתן לבצע פעולות בניסיון למנוע את תופעת השחר:

• במידה ותופעת השחר נגרמת על רקע עלייה הדרגתית ברמות הסוכר בדם בשעות הלילה ועד הבוקר, ללא התקף היפוגליקמיה לילי, מומלץ להימנע מאכילת פחמימות בשעות הלילה ולפני השינה - וזאת כדי שלא לעודד עוד יותר עלייה זו.

• מומלץ לבצע התאמות במינוני האינסולין והתרופות לסוכרת בהתאם לאופן בו מתבטאת התופעה אצל המטופל. 

• לנוטלי אינסולין – מומלץ לקחת את מנת האינסולין האחרונה ביום לפני השינה ולא מוקדם יותר בשעות הערב.

• לנוטלי אינסולין – מומלץ להשתמש במשאבת אינסולין שמחוברת לגוף גם בלילה. במשאבת אינסולין ניתן לשלוט בהזלפת האינסולין לאורך כל שעות היום בתכנות מראש, ולהורות על שינויים בהפרשות האינסולין בלילה כדי להתמודד עם תמונת המצב ההורמונאלית הייחודית של המטופל. במידה ותופעת השחר אינה מערבת התקף היפוגליקמיה לילי, לרוב מומלץ לכוון את משאבת האינסולין מראש לטפטף אינסולין לזרם הדם בשעות הלילה (3 יחידות אינסולין למשך 3-2 שעות) כדי למנוע את העלייה ברמות הסוכר בבוקר.

אפקט סומוג'י

מה זה אפקט סומוג'י?

אפקט סומוג'י (Somogyi Effect) מתאר מצב של רמות גבוהות מדי של סוכר בדם בשעות הבוקר, שבניגוד לתופעת השחר המקור להן אינו טבעי, אלא קשור בהתקף היפוגליקמיה לילי על רקע ניהול לא נכון של הטיפול התרופתי בסוכרת.

מה גורם לאפקט סומוג'י?

אפקט סומוג'י מאפיין סוכרתיים המטופלים באינסולין שנוטלים מינון נמוך מדי או גבוה מדי של אינסולין לפני השינה או כשמדלגים על ההמלצה התזונתית לאכול חטיף כלשהו בלילה. במקרה של התפתחות אפקט סומוג'י – המטופל נוטל אינסולין בלילה, ובתגובה במשך השינה רמות הסוכר צונחות – מצב הקרוי 'היפוגליקמיה לילית'.

הגוף מגיב להתקף על ידי הפרשה מוגברת של הורמוני לחץ (סטרס) שגורמים לשחרור סוכר נוסף לדם ממאגרי החירום של הגוף בכבד ובתאי אלפא שבלבלב – עד למצב של עודף סוכר בדם שתחילתו כאמור בהיפוגליקמיה לילית, המכונה בעגה המקצועית גם כ'ריבאונד היפרגליקמיה' (Rebound Hyperglycemia).

מה השכיחות של אפקט סומוג'י?

היקף המטופלים שמפתחים את אפקט סומוג'י קשה לאומדן מדעי. מחקר מבריטניה שבחן את התופעה אצל אנשים עם סוכרת סוג 1, ופורסם באוגוסט 2013 בכתב העת Diabetic Medicine – קבע כי מדובר בתופעה נדירה ביותר. מחקר אמריקאי מצומצם משנת 1983 שאמד את היקף התופעה בקרב 34 ילדים עם סוכרת סוג 1 – העלה כי 18% פיתחו את אפקט סומוג'י שהתבטא בתופעת הריבאונד. לעומת זאת, מחקר נוסף משנת 1980 שנערך באוסטרליה בקרב 116 סוכרתיים קובע כי מדובר בתופעה נרחבת בהרבה, שניתן לזהותה בקרב 67% מהמטופלים. מחקר אמריקאי משנת 1993 שבוצעו במסגרתו בדיקות רפואיות ל-126 אנשים עם סוכרת סוג 1 שזוהו עם רמות גבוהות של סוכר בדם בשעות הבוקר – העלה כי אפקט סומוג'י הסביר את התופעה ב-12.6% מהמקרים.

למה גורם אפקט סומוג'י?

במהלך התקף היפוגליקמיה לילי מתון הסוכרתי לרוב ימשיך לישון ולא ירגיש את התסמינים. התקף היפוגליקמיה קשה (ירידה חדה) צפוי להעיר אותו. אפקט סומוג'י לרוב מלווה בתסמינים של היפוגליקמיה לילית, לרבות כאבי ראש, דפיקות לב מואצות, חוסר שקט ותשישות קשה, ובמצבים מתקדמים תסמינים הקרויים 'נוירוגליקופניים' המשמשים תמרור אזהרה הכוללים רעב, קשיי ריכוז ובלבול.

התקף היפוגליקמיה לילי חמור עלול להוביל לאובדן הכרה ולצורך בטיפול דחוף בגלוקוז/גלוקגון כדי למנוע פגיעה מוחית בלתי הפיכה ותמותה. בנוסף, גם אם התקפי ההיפוגליקמיה הליליים מתונים, במידה והם מתמשכים לאורך זמן, הסף ההיפוגליקמי יורד, ומטופל עם התקפי היפוגליקמיה חוזרים עשוי לחוש בתסמיני ההיפוגליקמיה המעידים על הצורך בטיפול דחוף רק כשרמות הסוכר נמוכות במיוחד, וכך הוא עשוי לאבד את ההכרה במפתיע וללא סימנים מקדימים. 

מעבר לנזקים האפשריים של ירידת הסוכר, רמות גבוהות של סוכר בבוקר מעלות כאמור את הסיכון לסיבוכי סוכרת.

איך מאבחנים אפקט סומוג'י?

כיצד ניתן למנוע אפקט סומוג'י?

במידה ומתפתח אפקט סומוג'י – יש לטפל בו על ידי שינוי בשעת הזרקת האינסולין, בהתאם לפרופיל רמות הסוכר בדם של המטופל בלילה, ולבצע הפחתה במינון האינסולין המוזרק בלילה כדי למנוע את התקף ההיפוגליקמיה הלילי.

כמו כן, מומלץ לבצע התאמות תזונתיות בהתייעצות עם דיאטנית - ובעיקר להעשיר את ארוחת הלילה ולהוסיף לה מקורות פחמימתיים - במטרה למנוע את ההתקף ההיפוגליקמי.

*בהכנת הכתבה סייע פרופ' חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי וולפסון בחולון ויו"ר הועדה למניעת סיבוכי סוכרת ולמניעתה במועצה הישראלית לסוכרת, לשעבר נשיא האגודה הישראלית לסוכרת

עדכון אחרון: אוגוסט 2018