אסתמה (Asthma), ובעברית 'גנחת הסמפונות' או 'קצרת', היא מחלה נשימתית שמלווה בפעילות דלקתית בדרכי הנשימה. המחלה מתבטאת בכיווץ הצינורות שמובילים אוויר לריאות – הסמפונות, ועשויה להיות מלווה בהפרשות ריר. אסתמה מלווה לרוב בקשיי נשימה ועשויה לעורר שיעול, צפצופים בנשימה וקוצר נשימה.

לדברי פרופ' מרדכי קרמר הוא מנהל המערך למחלות ריאה והשתלות ריאה בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית, אסתמה היא מחלה התקפית שמאופיינת במהלך של התלקחויות ורמסיות, כאשר כתוצאה מטריגרים נגרמת החמרה בתסמינים, לרבות טריגרים ספציפיים כמו חשיפה לחומרים מעוררי אלרגיות (אלרגנים) או על רקע טריגרים לא ספציפיים, כמו ריחות חזקים, אוויר קר או זיהום נשימתי שעלולים להוביל להחמרה נשימתית.

בחלק מהאנשים, אסתמה היא מחלה קלה, אולם בחלק מהמקרים התלקחות של אסתמה עלולה לפגוע משמעותית בחיי היומיום ואף להתבטא בהתקפים קשים ומסכני חיים.

סמפונות: סמפון בריא, סמפון עם דלקתיות וסמפון עם אסתמה חמורה - חסום כמעט לחלוטין (צילום: shutterstock)

בעבר אסתמה נחשבה למחלה אחת, אולם בשנים האחרונות מתברר כי מדובר באוסף מצבים רפואיים שמתאפיינים במנגנוני דלקתיות שונים. במקרים מסוימים אסתמה עשויה להוות את אחת המחלות בקבוצת 'דלקת סוג 2', שהמודעות אליה גוברת בשנים האחרונות.

תסמינים של אסתמה

התסמינים של אסתמה לרוב משתנים ממטופל למטופל, ועשויים להשתנות בזמן, בהתאם לחשיפה לטריגרים שמעוררים את התקפי המחלה. יש חולי אסתמה שמפתחים תסמינים רק תחת מצבים ספציפיים, למשל בעקבות חשיפה לאלרגנים או בעת אימון גופני.

התסמינים העיקריים של התקפי אסתמה כוללים:

·      קוצר נשימה.

·      לחץ ו/או כאבים בחזה.

·      צפצופים/ "שריקות" בנשימה (Wheezing) בעת נשיפה – תסמין רווח בקרב ילדים עם אסתמה.

·      יובש בפה.

·      הפרעות שינה על רקע קוצר נשימה, שיעול ו"שריקות".

·      התקפי שיעול או צפצופים בנשימה שמוחמרים בעקבות זיהום בדרכי הנשימה, למשל על רקע שפעת או מחלות ויראליות דומות.

גורמים לאסתמה

אסתמה עשויה להיגרם מסיבות רבות, והסיבה השכיחה ביותר להתפתחות המחלה היא אלרגיה, בעיקר בקרב ילדים וצעירים. בהיבט הביולוגי, אסתמה נגרמת על רקע קישור חומרים אלרגנים שונים לנוגדנים מסוג IgE (אימונוגלובולין E) הצמודים לתאי פיטום. בעקבות הקישור מופעלים תאי הפיטום ומשחררים חלבונים מתווכי דלקת בקצב מהיר ואיטי. בקצב מהיר משוחררים מיידית מתווכים כגון היסטמינים ולוליקרוטריאנים, ואילו בשלב מאוחר כעבור שעות מהחשיפה משוחררים מתווכי דלקת נוספים, לרבות אאוזנופילים ולימפוציטים. לדברי פרופ' קרמר, אסתמה על רקע אלרגי חולפת עם העלייה הבגיל, אולם יש מקרים בהם המחלה נמשכת גם לגיל המבוגר".

מספר מסלולים דלקתיים שונים עשויים להוביל לאסתמה, לרבות התהליך הדלקתי שמכונה 'דלקת סוג 2' המאפיין מחלות נוספות ומאופיין בריבוי מרכיבים מסוג 'אאוזנופילים' בדם, לרבות סינוסיטיס כרונית עם פוליפים (נזאל פוליפוזיס), נזלת אלרגית ואף אלרגיות נוספות, אטופיק דרמטיטיס ודלקת ושט אאוזינופילית – ולמאובחנים במחלות אלה יש סיכוי גבוה יותר לפתח גם אסתמה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. 

ההנחה הרווחת כיום כי אסתמה נגרמת משילוב של גורמים סביבתיים ובהם עישון וחשיפה לעישון פסיבי, חשיפה למזהמים, השמנה ולחץ נפשי וגורמים גנטיים - מחקרים מצאו כי לקרובי משפחה של חולי אסתמה יש סיכוי גבוה יותר לפתח את המחלה. למרות שלא ידוע כיום גן ספציפי שגורם לאסתמה, מספר שינויים בגנים ספציפיים וכן בשילובים של גנים נקשרו לנטייה מוגברת להתפתחות המחלה.

אסתמה עשויה להתפתח בכל הגילים, ואף להופיע לראשונה אצל מבוגרים - אפילו בגיל 80. לדברי פרופ' קרמר, "במקרים אלה, יש צורך בגירוי חזק שיעורר את המחלה, ובמצבים אלה יש פחות מקרים של רקע אלרגי".

טריגרים לאסתמה

מספר גורמים נקשרו להתלקחות או החמרה של אסתמה:  

חשיפה למזהמים ואלרגנים באוויר.

עישון סיגריות.

זיהומים בדרכי הנשימה.

השמנה: עודף משקל והשמנה נקשרים במחקרים רבים לעלייה בסיכון להתפתחות אסתמה וכן להחמרה של אסתמה. לפי מטה אנליזה שפורסמה באפריל 2007, משקל עודף מעלה ב-51% את הסיכון להתפתחות אסתמה, כאשר עודף משקל מעלה ב-38% את הסיכון למחלה והשמנת יתר מעלה ב-92% את הסיכון. למרות שעדיין אין גורם ברור לקשר בין השמנה לאסתמה, ידוע כי משקל עודף שמצטבר באזור החזה והבטן מגביל את הריאות ומקשה על הנשימה, ועשוי להוביל לאסתמה וכן למחלות נוספות כמו דום נשימה בשינה וצרבת. תאי שומן גם מפרישים חומרים מעוררי דלקתיות שעלולים לפגוע בדרכי הנשימה ולהוביל לאסתמה.

אוויר קר ויבש: אוויר קר ויבש עשוי להצר את דרכי הנשימה, וחולי אסתמה רבים מדווחים על החמרת המחלה והתלקחויות בעונת החורף.

תרופות: תרופות מסוימות עשויות אף הן לעורר התקפי אסתמה, ובעיקר תרופות המשמשות להורדת לחץ דם וטיפול במחלות לב מקבוצת 'חוסמי בטא', אספירין, משככי כאבים מקבוצת NSAIDs בשימוש ממושך, לרבות משככים הנמכרים ללא מרשם רופא המכילים את חומר הפעיל איבופרופן (המצוי בתרופות נורופן, אדקס ואדוויל) ותרופות מרשם (כמו נפרוקסן).

לחץ ומתח נפשי: לחץ מוגבר אף הוא מעלה את הסיכון לאסתמה והחמרתה. מחקר מפינלנד שפורסם ביוני 2011 בכתב העת European Respiratory Journal מצא כי במעקב של חמש שנים, אירועי חיים מלחיצים מעלים ב-96% את הסיכון להתפתחות אסתמה בגילי הבגרות. ההנחה כי לחץ משפיע על מערכות פסיכולוגיות, אימונולוגיות ואנדוקריניות ובכך עלול לתרום להתפתחות אסתמה. מחקר ישראלי שפורסם בספטמבר 2009 בכתב העת Journal of Asthma מזהה עלייה באשפוזים עקב התקפי אסתמה בחודש ספטמבר שעשויה להיות קשורה ללחץ מוגבר מתחילת שנת הלימודים, כמו גם לחשיפה לנגיפים ולאלרגנים למיניהם בבית הספר ולירידה בהיענות לטיפול התרופתי בחודשי הקיץ.

תזונה: מספר רכיבים שמוספים למזונות שונים התגלו במחקרים כמעוררי התלקחויות של אסתמה, לרבות חומרי שימור המוספים לדגים, פירות יבשים, תפוחי אדמה מעובדים ומשקאות אלכוהוליים כדוגמת בירה ויין. סקירה שפורסמה בדצמבר 2019 בכתב העת Maedica מציגה ראיות לקשר בין תסמינים של אסתמה וצפצופים לבין תזונה מערבית שעשירה במזונות מעובדים ואולטרה מעובדים.

צרבת: מחקרים מצביעים על קשר דו כיווני בין צרבת (רפלוקס) לאסתמה, כאשר אסתמה עלולה להגביר פעילות פתולוגית של חומצות קיבה וכן להיפך: חומצות קיבה עשויות לעורר תסמיני אסתמה. מוערך כי מחצית מהילדים עם אסתמה סובלים גם מתסמיני צרבת. גם התרופה מרחיבת הסמפונות תאופילין המשמשת בין השאר לאסתמה נקשרה לתסמינים של צרבת, ולסובלים משתי התופעות במשולב מומלץ להיוועץ ברופא על החלפתה בתרופה אחרת.

פנייה למיון עם אסתמה

בחלק מהמקרים סימנים של אסתמה עשויים להעיד על התקף מסכן חיים שדורש פניה מיידית למוקד רפואי או חדר מיון. תסמינים אלה כוללים:

·      הידרדרות מהירה בקוצר נשימה וצפצופים בנשימה

·      אין שיפור במצב גם לאחר שימוש במשאף

·      קוצר נשימה גם במצב של פעילות גופנית מינימאלית

התקף אסתמה חמור אינו מקנה כיום פטור מתשלום אגרת חדר מיון לפי תנאי סל הבריאות הממלכתי, אולם בחלק מקופות החולים ניתנות הקלות: כללית מאפשרת פטור מאגרת תשלום בחדר מיון על התקפי אסתמה בין 19:00 ל-7:00 בבוקר וכן בסופי שבוע וחגים משעה 12:00 בצהריים בערב החג/ שישי ועד למחרת שבת/ החג בשעה 7:00 בבוקר; מכבי מאפשרת פטור מאגרת מיון בפניות בשעות שבהן הסניפים והמוקדים של הקופה סגורים ותשלום מופחת בפנייה למיון בשעות פעילות של הסניפים והמוקדים; ולאומית מאפשרת פטור מאגרת מיון במקרים של התקפי אסתמה בשעות שבהן מרפאות הקופה סגורות בטווח של עד 30 ק"מ.

סוגים של אסתמה

ישנם סוגים ספציפיים של אסתמה המאופיינים בהתקפי אסתמה בעקבות חשיפה לטריגרים ספציפיים:

אסתמה בעקבות פעילות גופנית: מצב זה לרוב מוחמר גם בתנאים של אוויר קר ויבש. המדובר בביטוי ספציפי לתופעה כוללת של התפתחות 'חסימת דרכי האוויר בעקבות פעילות גופנית', מצב שמאפיין כ-5% עד 20% מהאוכלוסייה.

אסתמה בעקבות מזהמים באוויר, לרבות אסתמה שמוחמרת בעת חשיפה לאבק ולסופות חול וכן אסתמה תעסוקתית על רקע חשיפה מוגברת לחומרים כימיים שונים במקום בעבודה. עוד בשנת 1984 דיווחו חוקרים ישראלים מבית החולים הדסה בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology על התפתחות אסתמה בקרב עובדים בענף הלול.

אסתמה אלרגית, אשר מתפתחת על רקע חשיפה לחומרים ספציפיים מעוררי אלרגיות (אלרגנים) באוויר, למשל אבקנים שונים, נבגי עובש, פסולת של חרקים, חלקיקים על העור וקשקשת של חיות. לעתים אסתמה אלרגית מאופיינת בהתקפים בעונות ספציפיות של השנה – מצב המכונה 'אסתמה עונתית'. ככלל, עד 90% ממקרי האסתמה בילדים וכ-50% מהמקרים במבוגרים מסווגים כאסתמה בעקבות חשיפה לאלרגנים.

אסתמה אאוזינופילית / אסתמה סוג 2

בחלק מהמקרים אסתמה מלווה בתהליך דלקתי ספציפי המכונה דלקת סוג 2, האופייני למספר מחלות נוספות ובהן גם סינוסיטיס כרונית עם פוליפים (נזאל פוליפוזיס), נזלת אלרגית, אטופיק דרמטיטיס ודלקת ושט אאוזינופילית.

במקרים אלה מאובחן ריבוי של תאי דם לבנים מסוג אאוזינופילים בבדיקות דם, ומצב זה מכונה גם בשמות 'אסתמה אטופית' ו'אסתמה אאוזינופילית' ואף 'אסתמה סוג 2'.

לפי סקירה שפורסמה בנובמבר 2015 בכתב העת Annals of the American Thoracic Society של החברה האמריקאית למנתחי חזה, כמחצית מהמאובחנים עם אסתמה מציגים פעילות דלקתית מוגברת שמאפיינת את 'דלקת סוג 2'.

חומרת האסתמה

תכיפות תסמיני האסתמה, בליווי ממצאי בדיקות אבחנתיות לאסתמה, מסייעים בקביעת חומרת האסתמה – אשר מסייעת בהתאמת הטיפול למחלה. חומרת האסתמה עשויה להשתנות עם הזמן, באופן שדורש התאמות בטיפול התרופתי. קיימות מספר קטגוריות מרכזיות לחומרת האסתמה:

אסתמה קלה לסירוגין (Mild intermittent) מאובחנת כשהתסמינים מתונים ומופיעים עד ליומיים בשבוע ועד לשני לילות בחודש. לרוב אסתמה זו אינה דורשת טיפול ייעודי.

אסתמה קלה עיקשת (Mild persistent) מאובחנת כשהתסמינים מתמשכים יותר מיומיים בשבוע אבל לא יותר מפעם אחת ביום. לרוב אסתמה זו תטופל בסטרואידים במינון נמוך. יש לציין כי קטגוריה זו כבר איננה רווחת בשימוש קליני.

אסתמה בינונית (Moderate) מאובחנת כשהתסמינים מופיעים פעם ביום או יותר, ויותר מלילה אחד בשבוע. אסתמה זו מטופלת לרוב בסטרואידים במינון נמוך עד בינוני ובמרחיבי סמפונות לטווח ארוך הניתנים בשאיפה.

אסתמה קשה (Severe) מאובחנת כשהתסמינים מופיעים ברוב ימי השבוע וברוב הלילות (כמעט מדי לילה). אסתמה זו מטופלת לרוב בסטרואידים במינון גבוה בשאיפה למניעה, ובמרחיבי סמפונות לטווח ארוך בשאיפה, ולעתים דורשת טיפול סיסטמי.

שכיחות של אסתמה

אסתמה היא מחלת הנשימה הכרונית השכיחה ביותר ואחת ממחלות הילדים השכיחות. ההערכות כי בישראל כמו בשאר מדינות העולם המערבי, כ-7% מהילדים ו-3.7% מכלל האוכלוסייה מתמודדים עם אסתמה.

לפי דו"ח תוכנית המדדים ברפואת הקהילה של משרד הבריאות והמכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, נכון לשנת 2019 תועדה אסתמה ממושכת בתיקים רפואיים בקופות החולים בקרב 0.8% מהישראלים בגילי 5 עד 45 – 0.9% מהבנים והגברים ו-0.7% מהבנות והנשים.

בסקר הבריאות הלאומי לשנים 2015-2013 (INHIS-3) שנערך בקרב 4,406 ישראלים בוגרים מגיל 21 ומעלה, 7.4% דיווחו כי אובחנו על ידי רופא כסובלים מאסתמה. מכלל הנכללים בסקר, 3.5% דיווחו על נטילת תרופות לאסתמה.

סיבוכים של אסתמה

אסתמה עשויה להוביל לסיבוכים שונים, לרבות הפרעות בתפקוד היומיומי, היעדרויות מהעבודה, מצוקה נפשית והפרעות שינה. אסתמה עלולה גם להוביל לפניות מרובות למיון ואשפוזים מרובים.

מחקר ישראלי שניתח נתונים מסקר הבריאות הלאומי לשנים 2004-2003, שממצאיו פורסמו בחורף 2012 בכתב העת General Hospital Psychiatry, מצא כי בקרב 4.2% שדיווחו על אסתמה – מעל לשליש דיווחו על תסמיני דיכאון (37.4%), בהשוואה לכחמישית מאלו שאינם אסתמטיים (21.8%) – כשאסתמה מעלה ב-84% את הסיכון לדיכאון, ובעיקר בקרב מי שאינם פעילים גופנית (סיכון גבוה פי 2 לשתי התופעות), מעשנים (סיכון גבוה ב-80%) ואלו שמדווחים על שינה ירודה (סיכון גבוה ב-81%).

כשמתפתחת אצל מאובחנים עם אסתמה היצרות קבועה של הסמפונות (צינורות הנשימה) שאינה מגיבה למרחיבי סמפונות ופוגעת באופן קבוע ביכולת הנשימה – האבחנה הופכת למחלת ריאות חסימתית כרונית COPD, והסיכון לכך גבוה במיוחד אצל חולים מעשנים ואלו שאינם מקבלים טיפול תרופתי קבוע. מאמר סקירה שפורסם באפריל 2017 בכתב העת Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology מספק ראיות לכך שלילדים עם אסתמה סיכון גבוה פי 10 עד 30 להתפתחות מחלת ריאות חסימתית כרונית בבגרותם.

אסתמה נקשרת במחקרים למחלות רבות, הן על רקע דלקתיות מוגברת והן על רקע נפשי. אסתמה אאוזנופילית שמתבטאת בתהליך אופייני של דלקת סוג 2 עשויה כאמור להופיע לצד מחלות נוספות שנקשרו לתהליך זה, לרבות ססינוסיטיס כרונית עם פוליפים (נזאל פוליפוזיס), נזלת אלרגית, אטופיק דרמטיטיס ודלקת ושט אאוזינופילית. בספרות הרפואית הוגדר מונח 'הצעדה האטופית'  לתיאור הקשר הספציפי בין אסתמה לאטופיק דרמטיטיס ואלרגיות - קשר שמתבטא בנטייה מוגברת להתפתחות אלרגיות למיניהן בקרב הסובלים מאטופיק דרמטיטיס (לרבות אלרגיות למזון, לקרדיט אבק הבית ו/או לאבקנים) וכן נטייה מוגברת לאסתמה, נזלת אלרגית ו'קדחת השחת'.

מניעת התלקחויות של אסתמה

בעוד שאין כיום דרך ברורה למנוע לחלוטין התפתחות עתידית של אסתמה, לאלו שאובחנו עם אסתמה קיימות שיטות שמסייעות לצמצם את הסיכון להתקפים והתלקחויות:

היענות לטיפולים: אחד המרכיבים המשמעותיים במניעת התלקחויות של מחלות התקפיות כמו אסתמה היא היענות גבוהה לטיפול תרופתי. מחקר ישראלי שבוצע במדגם של 401 בוגרים אסתמטיים, שממצאיו פורסמו במאי 2007 בכתב העת IMAJ של ההסתדרות הרפואית, מצא היענות נמוכה יחסית לטיפולים לאסתמה, כאשר רק 2% מדווחים על היענות מלאה, 36% על היענות 'סבירה', 39% על היענות 'חלקית' ו-23% על אי היענות לטיפול.

אורח חיים בריא: כפי שנצפה במחלות כרוניות רבות, אורח חיים בריא עשוי להיטיב גם עם אסתמה, ובהקשר זה נכללים פעילות גופנית סדירה, תזונה בריאה ומאוזנת, שמירה על משקל תקין, הפסקת עישון והקפדה על היגיינת שינה. למרות שאסתמה עשויה להקשות על פעילות גופנית, מומלץ להקפיד על פעילות גופנית במשך 150 דקות בשבוע, בהתאם ליכולות של כל מטופל ולחומרת מחלתו. פעילות גופנית ככלל משפרת סבילות למאמץ ואיכות חיים. לעתים יומלץ לחולי אסתמה כחצי שעה לפני הפעילות ליטול מנת אחזקה נוספת במשאף כדי לסייע בהתמודדות עם מאמצים גופניים.

חיסונים: קבלת חיסונים נגד זיהומים, לרבות החיסון העונתי לשפעת והחיסון התקופתי לדלקת ריאות – תסייע למנוע זיהומים שעלולים להוביל להתלקחויות.

הימנעות מגורמים שמעוררים אסתמה: לאלו שנוטים לפתח התקפי אסתמה בתגובה לחומרים בסביבה מומלץ להימנע מחשיפות אלה, למשל תוך הימנעות מחשיפה לאלרגנים באוויר (כמו אבקנים מסוימים בעונות מעבר ולבעלי חיים מעוררי אלרגיות), הימנעות מחשיפה לאוויר קר או למצבים של זיהום אוויר חמור בחוץ.

ניטור של הנשימה: ניטור רציף של מצב הנשימה כדי לזהות גורמים שמתריעים כמו שיעול, צפצופים וקוצר נשימה – מועילים למניעת התקפי אסתמה. בבית ניתן להסתייע בטכנולוגיה ביתית מסוג 'מד שיא נשיפה' (peak flow meter) שנמכר בבתי מרקחת. מכשיר זה מסייע באיתור הפרעות בזרימת האוויר בדרכי הנשימה שעשויות להתריע על התקף אסתמה הממשמש ובא.

אבחון של אסתמה

התהליך של אבחון אסתמה מבוסס על בדיקה קלינית אצל רופא בשילוב עם בדיקות אבחנתיות:

בדיקה קלינית

לצורך אבחון סופי של אסתמה מומלץ לקבל מרופא המשפחה/ הפנימאי הפנייה לרופא המומחה לרפואת ריאות – פולמנולוג. צפייה בנשימה בקליניקה ובדיקת דיווחי המטופל על התסמינים יסייעו לאבחון אסתמה ולשלילת מחלות נשימה אחרות, לרבות זיהומים נשימתיים ומחלת ריאות חסימתית כרונית.

ספירומטריה

בדיקת ספירומטריה היא הבדיקה השכיחה ביותר לאבחון אסתמה, שמעריכה את היקף היצרות הסמפונות – צינורות הנשימה, וזאת באמצעות חישוב מהירות הנשיפה לאחר נשימה עמוקה.

הבדיקה מאפשרת לאבחן מחלות חסימתיות של דרכי הנשימה, לרבות אסתמה ומחלת ריאות חסימתית כרונית COPD. שני ערכים מרכזיים שנמדדים בבדיקה כוללים ערך נשיפה מאומצת בשנייה ראשונה (ערך FEV1) ונפח נשיפה מקסימלית (FVC).

לעתים מבוצעת ספירומטריה לאחר נטילת מרחיבי סמפונות כדי לבחון את התגובה לטיפול התרופתי, ובדיקה זו לרוב מסייעת לאבחנה בין אסתמה למחלת ריאות חסימתית כרונית COPD. בהבדל מ-COPD, אסתמה היא מחלה הפיכה תחת טיפול במרחיבי סמפונות, ולכן כשתפקודי הריאות משתפרים כתוצאה מהטיפול – המדובר ככל הנראה על אסתמה.

בדיקות תגר

במצבים של חשד לאסתמה ובדיקות תפקודי ריאות תקינים, או כשהתסמינים אינם אופייניים לאסתמה – נהוג לבצע 'בדיקת תגר מטכולין'. בבדיקה זו נחשף החולה בהדרגה למינונים עולים של החומר מטכולין המהווה נגזרת של אצטילכולין. חומר זה גורם להתכווצות שרירים בדופן כלי הנשימה והיצרות דרכי הנשימה. לפני החשיפה לחומר מבוצעת ספירומטריה, וכך גם בכל העלאה של מינון המטכולין, עד למדידת ערך FEV1 בספירומטריה הנמוך מ-20%.

מעבר לכך, לעתים מבוצעת בדיקת תגר במאמץ כדי לברר האם קוצר הנשימה מבטא מחלת ריאות או סיבוך לבבי. בבדיקות אלה מתבקש הנבדק להתחבר למכשירים שמנטרים את פעילות הלב והריאות במהלך פעילות גופנית מאומצת – ריצה או רכיבה על אופני כושר למשך עשר דקות. הבדיקה מודדת את מדד צריכת החמצן המקסימלית (VO2max) בתגובה לפעילות מאומצת. קיימת גם בדיקת מאמץ ספציפית לבירור תסמינים אצל הסובלים מאסתמה על רקע פעילות גופנית.

אם יש חשד לאסתמה והספירומטריה תקינה, ייתכן שהמטופל אסתמטי ונמצא בתקופת רמיסיה עם מחלה לא פעילה, וייתכן שכלל לא סובל מאסתמה, ולכן חשוב לבצע בדיקת תגר.

בדיקות לאסתמה אאוזנופילית

בשנים האחרונות עם העלייה במודעות לתהליך 'דלקת סוג 2' שמאפיין חלק מהמקרים של אסתמה אאוזנופילית, הוטמעו שתי בדיקות שמסייעות לאמוד אצל אסתמטיים את אופיו ועוצמתו של התהליך הדלקתי בסמפונות.

הבדיקה המרכזית שמושרשת בישראל בהקשר זה היא בדיקת FeNO למדידת חנקן חמצני בנשיפה, אשר מכונה לעתים גם "מד דלקת". הבדיקה מודדת את כמות החנקן החמצני (NO) בעת נשיפה, כאשר במצבי דלקתיות אאוזנופילית בדרכי הנשימה, שמאפיינים את חולי אסתמה עם תהליך של 'דלקת סוג 2', רמות הגז נוטות להיות גבוהות יותר. גז החנקן החמצני מיוצר על ידי תאים אאוזנופילים, והבדיקה עשויה לזהות פעילות יתר של הגז שמאפיינת דלקת סוג 2". בדיקה זו גם מסייעת באבחון אסתמה בקרב ילדים שאינם משתפים פעולה בבדיקת ספירומטריה.

לצידה, בדיקת כיח מגורה, שעדיין השימוש בה בישראל נמוך ביותר, מאפשרת להעריך את עוצמת התהליך הדלקתי בסמפונות תוך איסוף וניתוח ממצאים מדגימה של אוויר שננשף על ידי שיעול עמוק אשר מגורה בשאיפת תמיסה של מלח פיזיולוגי. הרכב התאים בדגימה מסייע לאמוד את התהליך הדלקתי בדרכי הנשימה ונוכחות תאי דם לבנים מסוג אאוזנופילים שמעידים על דלקת סוג 2, או לחילופין ריבוי נויטרופילים המעיד לרוב על תהליך זיהומי. בדיקה זו מסייעת אף היא לאבחון אסתמה אצל ילדים שאינם משתפים פעולה בבדיקת ספירומטריה.

בדיקת שיא נשיפה

בדיקה נוספת שעשויה לסייע לעיתים באבחון היא בדיקת שיא נשיפה - שמבוצעת במכשיר המודד את עוצמת זרימת האוויר מהריאות, בנשיפה אחת. מכשירים אלה משווקים גם בבתי מרקחת לרכישה ביתית, לצורך ביצוע בדיקות יומיות שמאפשרות לזהות מבעוד מועד סיבוכים בתפקוד הריאות ולהתריע על התפתחות התקף אסתמה.

תבחיני אלרגיה

תבחיני אלרגיה באמצעות בדיקות עוריות או בדיקות דם מאפשרים לזהות אלרגיות לחומרים שונים, למשל בעלי חיים, אבק או אבקנים מסוימים, אשר עשויים להחמיר אסתמה ולעורר התלקחויות.

הטיפולים לאסתמה

הטיפולים למחלת האסתמה מסייעים הן בהשגת שליטה להפסקת התקפי אסתמה והן במניעת התלקחויות לפני שהן פורצות, תוך דיכוי הפעילות הדלקתית מעוררת התסמינים. הטיפול לרוב מלווה בהיכרות אישית של כל חולה עם טריגרים שמעוררים גירוי נשימתי והימנעות מחשיפה לטריגרים אלה.

הטיפול התרופתי באסתמה מותאם אישית לכל מטופל בהתאם לגיל, תסמינים וחומרת האסתמה, טריגרים לאסתמה וכן על פי התגובה לטיפול. התאמות תרופתיות נדרשות בהתאם לשינוי בחומרת התקפי האסתמה והיקף התסמינים הנלווים.

תרופות לטווח ארוך

יש טיפולים תרופתיים שניתנים על בסיס יומיומי לטווח ארוך, כדי להפחית את הסיכון להתלקחות התקף אסתמטי.

סטרואידים

הבסיס לטיפול התרופתי לאסתמה הוא טיפול במשאפי סטרואידים. חשוב להבין כי מרחיבי סמפונות פשוטים שאינם מכילים סטרואידים (ראו הסבר בהמשך הכתבה) אמנם עשויים להקל על הנשימה, אך לא פועלים נגד הדלקתיות בדרכי האוויר. עקרונית, טיפול באסתמה בוונטולין בלבד וללא משאפי סטרואידים מהווה תמרור אדום לאסתמה יציבה שאינה מטופלת כראוי.

סטרואידים בשאיפה המשמשים למניעה כוללים תרופות עם החומרים הפעילים פלוטיקזון פרופיונאט, פלוטיקזון פורואט, ציקלזוניד, בקלומתאזון ומומתאזון. בהבדל מסטרואידים הניתנים דרך הפה, לסטרואידים בשאיפה סיכון נמוך ביותר לתופעות לוואי משמעותיות. ככל שהאסתמה חמורה יותר – כך נהוג להעלות את מינון הסטרואידים בשאיפה ולשלב עמם מרחיבי סמפונות.

לדברי פרופ' קרמר, "כל חולי האסתמה נזקקים למשאפי סטרואידים, ובמקרים של אסתמה קשה שאינה ממקור אלרגי ולא מאופיינת בריבוי אאוזנופילים, נדרש לעתים גם טיפול סיסטמי בסטרואידים לטווח ארוך בכדורים וזריקות, ומטופלים אלה נחשבים כיום לחולי האסתמה הקשים ביותר". טיפול סיסטמי בסטרואידים עשוי להיות מלווה בתופעות לוואי שונות, לרבות יתר לחץ דם, אגירת נוזלים, עלייה בסיכון לזיהומים, הפרעות שינה, קטרקט ועלייה ברמות הסוכר בדם ונטייה לסוכרת.

משאפים משולבים

כשהאסתמה הופכת לחמורה יותר נהוג לעבור לטיפול במשאפים משולבים. תרופות אלה כוללות סטרואידים בשילוב עם תרופות מרחיבות סמפונות מקבוצת 'בטא אגוניסטים', ושילוב זה הוכח בטווח הארוך כמועיל למניעת התלקחויות אסתמטיות.

המדובר במשאפים שכוללים שילובים של החומרים הפעילים הבאים: פלוטיקזון וסלמטרול (סימביקורט, סרטייד), בקלומתזון ופורמוטרול (פוסטר), פורמוטרול ומומתאזון (דולרה) ופלוטיקזון פורואט ווילנטרול (בראו אליפטה).

לדברי פרופ' קרמר, "המגמה כיום היא לטפל באסתמה באמצעות משאף משולב הכולל מרכיב סטרואידי אנטי דלקתי מרפא ומרחיב סמפונות המקל על הנשימה". 

לאחרונה ניתנים לטיפול באסתמה גם משאפים משולבים 'משולשים', הכוללים סטרואיד בשילוב עם שני סוגי תרופות להרחבת הסמפונות - האחד הוא מרחיב סמפונות קלאסי והשני מקבוצת התרופות האנטי כולינרגיות (ראו הסבר להלן). לדברי פרופ' קרמר, "השילוב המשולש כיום מאושר לטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית COPD, אך במחקרים הוכח כמועיל במיוחד גם לאסתמה".

תרופות אנטי כולינרגיות

תרופות שפועלות להרגעת דרכי האוויר והקלה בנשימה, ומשמשות בעיקר לאמפיזמה וברונכיטיס כרונית וניתנות גם לטיפול באסתמה חמורה ביותר שאינה מגיבה למשאפים משולבים, כשלב אחד לפני הטיפול בתרופות הביולוגיות. תרופות אלה כוללות את החומרים הפעילים איפרטרופיום (אירובנט, אטרובנט) וטיוטרופיום (ספיריבה). התרופות חוסמות את פעילותו של המוליך העצבי אצטילכולין במערכת העצבים המרכזית והפריפרית. התרופה טרלג'י מכילה שלושה מרכיבים במשאף אחד: חומר מקבוצת 'בטא אגוניסטים', סטרואיד וכן חומר אנטיכולינרגי ארוך טווח.

תרופות שהשימוש בהן הופחת

בשנים האחרונות מופסק הטיפול באסתמה בתרופות מקבוצת הלויקוטריאנים (Leukotriene Modifiers) שכוללות את החומרים הפעילים מונטלוקסט (סינגולייר, מונטלוקסט-תרימה ומונטאייר), זפירלוקאסט (אקולייט) וזילאוטון (זיפלו), וזאת לאחר שבשנת 2020 פורסמה אזהרה של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) מפני הפרעות פסיכיאטריות שנלוות לטיפול בתרופות אלה, לרבות הזיות, התנהגות אגרסיבית, דכדוך ומחשבות אובדניות.

בנוסף, תרופות מקבוצת ה'תאופילינים' המשמשות להרחבת סמפונות תוך שחרור שרירים סביב דרכי האוויר, מכילות את החומר הפעיל תאופילין (תיאותרים) אשר מקל על תסמיני האסתמה, אך מאחר והפרופיל הבטיחותי שלהן צר והן דורשות בדיקות דם קבועות לתפקודי כבד, השימוש בהן נמוך.

תרופות לטווח קצר

הטיפולים התרופתיים שניתנים להקלה במצבים של התלקחות של אסתמה לאחר התפרצותה, ניתנים לטווח קצר. לעתים טיפולים אלה ניתנים גם למניעת התקפי אסתמה לפני ביצוע פעילות גופנית, במקרים הנדרשים. טיפולים אלה כוללים:

מרחיבי סמפונות מקבוצת בטא אגוניסטים

תרופות אלה פועלות במנגנון מולקולרי מקבוצת 'בטא אגוניסטים' וניתנות בשאיפה, וכוללות את החומרים הפעילים אלבוטרול – המכונה גם סאלבוטאמול (ונטולין, סלבותרים) ולבלבוטרול (קסופנקס).

החומרים מקבוצת הבטא אגוניסטים משפיעים על שחרור שרירים בדרכי האוויר, ופועלים באופן הפוך לתרופות מקבוצת חוסמי בטא המשמשות להורדת לחץ דם. התרופות מחקות את פעילותם של מוליכים עצביים מסוג אפינפרין ונוראפינפרין, ומובילים לשרשרת פעולות ביולוגיות שבסופה חלה הרפיה בשרירים חלקים בגוף, לרבות השרירים המשפיעים על דרכי האוויר. יש לציין כי תרופות אלה אינן מהוות פתרון ארוך טווח למניעת אסתמה, שכן בהבדל מסטרואידים – הן אינן מטפלות בתהליך הדלקתי.

סטרואידים לפה ובעירוי לווריד

טיפול בסטרואידים (פרדניזון ומתילפרדניזון) לפה או בעירוי לווריד ניתן לצורך הרגעת התלקחויות חמורות של אסתמה. מאחר והטיפול בסטרואידים לאורך זמן כרוך בסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים – הוא מותאם לרוב לתקופה מוגבלת עד להרגעת תסמיני ההתלקחות האסתמטית. במצבים חמורים במיוחד של אסתמה נדרש טיפול בסטרואידים לאורך זמן.

הטיפולים לטווח הקצר לשיכוך התקפי אסתמה צריכים להינתן בקפידה, ויש לתעד את השימוש בהם. במידה והשימוש הוא מעבר לתדירות המומלצת בכל מקרה לגופו – מומלץ לפנות לרופא, כי לרוב נדרשת התאמה של הטיפול ארוך הטווח למניעת התקפי אסתמה, שביכולתה להוביל לירידה בשימוש בטיפולים לטווח הקצר.

תרופות ביולוגיות

במצבים של אסתמה אאוזנופילית חמורה שמקורה במסלול דלקת סוג 2, לאחר ניסיון טיפולי בסטרואידים, משאפים משולבים ותרופת אנטי כולינרגיות, יעשה ניסיון לטיפול בתרופות ביולוגיות לאסתמה. נכון להיום קיימות חמש תרופות מרכזיות, אשר משמשות גם לטיפול במחלות נוספות שמאופיינות במהלך של דלקת סוג 2. תרופות אלה ניתנות בזריקות, ופועלות כנוגדנים חד שבטיים כנגד ציטוקינים ספציפיים שמאפיינים פעילות דלקתית אסתמטית:

דופיקסנט (Dupixent) המכילה את החומר הפעיל דופילומאב (Dupilumab), מעכבת את הציטוקינים הדלקתיים 'אינטרלוקין 4' ו'אינטרלוקין 13', ובכך מובילה לירידה בתאי T מסייעים מסוג 2 (Th2) של המערכת החיסונית שפעילים בתהליך הדלקתי. התרופה ניתנת בזריקה תת עורית ביתית (פרט לזריקה ראשונה במרפאה).

זולאייר (Xolair) המכילה את החומר הפעיל אומליזומאב (Omalizumab), פועלת בקישור לנוגדנים מסוג IgE, ומובילה לייצוב בפעילות תאי הפיטום (תאי מאסט) המשתתפים בתגובה הדלקתית. התרופה ניתנת בהזרקה במרפאה (דורשת מיהולים וללא מזרק אישי).

נוקלה (Nucala) המכילה את החומר הפעיל מפוליזומאב (Mepolizumab), נקשרת לציטוקין הדלקתי 'אינטרלוקין 5' ומעכבת את פעילותו. התרופה ניתנת בזריקה תת עורית ביתית (פרט לזריקה ראשונה במרפאה).

סינקייר (Cinqair) המכילה את החומר הפעיל רסליזומאב (Reslizumab), מעכבת את פעילותו של הציטוקין הדלקתי 'אינטרלוקין 5'. התרופה ניתנת בעירוי לווריד במרפאה.

פסנרה (Fasenra) המכילה את החומר הפעיל בנרליזומאב (Benralizumab), נקשרת לציטוקין הדלקתי 'אינטרלוקין 5' ומעכבת את פעילותו. התרופה ניתנת בזריקה תת עורית ביתית (פרט לזריקה ראשונה במרפאה).

תרופות לאלרגיה

לעתים תרופות לטיפול באלרגיות עשויות לטפל בגורמים אלרגניים שמעוררים התקפי אסתמה. טיפולים אלה כוללים זריקות לאלרגיה אשר בהזרקה אחת לשבוע לאורך מספר חודשים ובהמשך אחת לחודש למשך 5-3 שנים – מפחיתות עם הזמן את תגובת מערכת החיסון לאלרגנים ספציפיים.

תרמופלסטיה ברונכיאלית

טיפול מסוג 'תרמופלסטיה ברונכיאלית' (Bronchial Thermoplasty) הוא טיפול פולשני המוצע לעתים לחולים עם אסתמה קשה עמידה לטיפול תרופתי. בטיפול זה מתבצע חימום מבוקר של שכבת השריר החלק בדפנות דרכי האוויר באמצעות קטטר שמוחדר בתוך סיב אופטי דרך האף. החימום מוביל להחלשות שכבת השריר ומונע מהסמפונות להתכווץ ולחסום את מעבר האוויר, ועשוי להוביל לשיפור לתקופה ממושכת.

הטיפול מיועד לחולי אסתמה שמצבם אינו מוקל עקב שימוש בתרופות לטווח הארוך, לרבות משאפי סטרואידים, וסובלים מהתקפי אסתמה חוזרים חרף הטיפולים. טיפולים אלה מוצעים במספר מרכזים רפואיים בישראל, אולם אינם כלולים בסל הבריאות, ויעילותם מוטלת בספק. לקבלת תועלת לעתים יש צורך לשוב על הטיפול שלוש פעמים עם מרווח של מספר שבועות בין טיפול לטיפול.

ההתמודדות עם אסתמה

למאובחנים באסתמה מומלץ על שינויים התנהגותיים בחשיפה לטריגרים לאסתמה, כחלק מהטיפול ארוך הטווח למניעת התקפים. בין השאר מומלצים הצעדים הבאים:

מיזוג אוויר: אוורור הבית באמצעות מיזוג אוויר מפחית מכמות האבקנים באוויר וכן מפחית את רמות הלחות ואת החשיפה לקרדיט אבק הבית. בכל מקרה, בעונות מעבר שבהן יש ריבוי אבקנים באוויר – מומלץ להקפיד על חלונות סגורים.

התאמות בחדר השינה: כדי להפחית את החשיפה לאלרגנים בשעות הלילה, מומלץ לכסות מצעים במיטה בכיסוי מגן – בעיקר בעונות המעבר ולנקות את הרצפה ואף לבצע התאמות חומרים לריצוף שצוברים פחות אבק (מומלצת רצפת פרקט).

ניקיון: חשוב להקפיד על ניקוי בחדרי השירותים, המטבח וסביב הבית באופן קבוע אחת לשבוע כדי להימנע מחשיפה למצבורי אבק ולחרקים שעשויים אף הם לעורר התקפי אלרגיה ואסתמה.

להימנע מחשיפה לחיות פרוותיות: לסובלים מנטייה לאלרגיות מומלץ להחזיק רק חיות מחמד שניתן לרחוץ ולטפח באופן קבוע.

מסכה: כיסוי האף והפה במסכה בתקופות של קור או אוויר יבש עשויה לסייע למניעת התפתחות או החמרה של התקפי אסתמה.

רפואה משלימה: רפואה משלימה עשויה להקל על חולי אסתמה, אם כי חשוב להכיר בכך שהיא אינה מהווה תחליף לצורך בטיפול התרופתי, בעיקר במצבים של אסתמה חמורה. בין הטיפולים המשלימים שנמצאו במחקרים מצומצמים כמועילים לחולי אסתמה נמנים תרגולי נשימה עמוקה אשר מאפשרים לעתים להפחית את כמות התרופות למניעה לטווח הארוך, יוגה ומדיטציה וכן צמחי מרפא מסוימים שעשויים להקל בתסמיני אסתמה, לרבות זרעי קצח, קפאין (לרבות בשתיית קפה ותה), פיקנוגנול (המופק מקליפת עצמי אורן) וכולין.

פרופ' מרדכי קרמר הוא מנהל המערך למחלות ריאה והשתלות ריאה בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: יוני 2022