אנדומטריוזיס (Endometriosis) היא מחלה דלקתית מתקדמת (פרוגרסיבית) כרונית בקרב נשים שמלווה לרוב בכאבים, אשר מתבטאת בנוכחות חריגה של רקמות רירית הרחם המכונות ברפואה 'אנדומטריום', שבאופן נורמאלי מצפות את הרחם מבפנים.  

לדברי ד"ר רון שיינמן, מנהל שירות אנדומטריוזיס וסגן מנהל אגף נשים ויולדות במרכז הרפואי מאיר מקבוצת הכללית, "המחלה מאופיינת בנדידה של רירית הרחם שנוטה לנשור בכל חודש במהלך הווסת – אל מחוץ לרחם לאזורים בחלל הבטן והאגן". 

בהמשך, רקמות רירית הרחם שמצויות מחוץ לרחם מתפתחות בדומה להתפתחותן התקינה בתוך הרחם, כלומר – הן מתעבות, נשברות ונושרות בכל מחזור חודשי. אך מאחר והן אינן מצויות ברחם, אין לרקמות אפשרות לצאת מהגוף והן כלואות בו. כך, כשהרקמות צומחות בשחלות – עלולים להתפתח נגעים וציסטות אופייניות שמכונות 'אנדומטריומות' (Endometriomas). כמו כן, רקמות סמוכות לרוב עשויות להפוך למגורות ולייצר הצטלקויות והידבקויות של רקמות באזורים שנפגעו – מה שעשוי להוביל להצמדות של איברי המין בינם לבין עצמם ולאגן.

(צילום: shutterstock)

אנדומטריוזיס לרוב מלווה בכאבים, לעתים חמורים, ובעיקר סביב המחזור החודשי, וכן במקרים רבים כרוכה בסיבוכים בפריון. המחלה עשויה לגרום לסבל רב, לצורך באשפוזים וניתוחים חוזרים ולפגיעה משמעותית עד כדי נכות. עם זאת, כיום פותחו טיפולים תרופתיים וניתוחיים שמאפשרים לטפל בסיבוכים ואף להוביל לריפוי.

כיום בקופות החולים ישנם רופאים גינקולוגים מומחים לטיפול באנדומטריוזיס ואף מרפאות ייעודיות לאבחון וטיפול בחולות.

השכיחות של אנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס לרוב תוקפת נשים צעירות בגיל הפוריות – בין גיל 20 ל-40, ובמקרים נדירים עוד לפני קבלת הווסת הראשונה במהלך ההתבגרות המינית או לאחר גיל המעבר והפסקת הווסת. לפי הערכות בעולם, כ-7% עד 10% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מאנדומטריוזיס.

אנדומטריוזיס לרוב מתפתחת שנים ספורות לאחר תחילת הווסת, ותסמיניה מוקלים במהלך הריון ולעתים אף חולפים לחלוטין בגיל המעבר – לאחר הפסקת הווסת.

בישראל מוערך כי שכיחותה של אנדומטריוזיס נמוכה ביחס למדינות המערב: במחקר נרחב שמבוסס על אוכלוסיית המבוטחות בקופת חולים מכבי, שממצאיו פורסמו בינואר 2018 בכתב העת הבינלאומי למיילדות וגינקולוגיה BJOG, הוערך כי בקרב ישראליות בגילי 55-15 – 1.08% סובלות מאנדומטריוזיס, כשהשכיחות גבוהה ביותר בקבוצת הגיל 44-40 – 1.18% מהנשים. 37% מהחולות באנדומטריוזיס שזוהו במחקר סבלו מאי פריון.

התסמינים של אנדומטריוזיס

התסמין הראשון של אנדומטריוזיס הוא לרוב כאב באגן שמחמיר סביב המחזור החודשי. בעוד שנשים ככלל נוטות לחוות התכווצויות סביב המחזור, נשים עם אנדומטריוזיס חוות כאבים קשים ועוצמתיים בהרבה, כשהכאב אף עלול להחמיר עם הזמן – על רקע התהליכים שעוברות רקמות האנדומטריום מחוץ לרחם וההידבקויות שנוצרות בעקבותיהם.

בין התסמינים של אנדומטריוזיס נמנים:

כאבי מחזור: מצב רפואי המכונה 'דיסמנוראה' (Dysmenorrhea) – כשההתכווצויות והכאבים באגן נוטים להתחיל לפני המחזור ולהימשך מספר ימים במהלך הווסת. לעתים כאבים אלה מתפשטים ומובילים לכאבי גב תחתון וכאבי בטן. לפי מחקרים מכאבים אלה סובלות כ-50% עד 90% מהנשים עם אנדומטריוזיס.

כאבים בעת קיום יחסי מין: מצב רפואי המכונה 'דיספראוניה' (Dyspareunia). במחקר נרחב מקנדה שכלל 28,532 נשים, שממצאיו דווחו ביולי 2020 בכתב העת JOGC, אשר 7% מהנשים בו סבלו מאנדומטריוזיס, נמצא כי 52.5% סובלות מכאבים בעת קיום יחסי מין, בהשוואה ל-28% בקרב נשים שלא מאובחנות במחלה.

כאבים באגן: אנדומטריוזיס היא הגורם השכיח ביותר לכאב כרוני באגן בקרב נשים. אופי הכאב באנדומטריוזיס כולל כאבים חוזרים ונשנים בתקופות שונות, כאב בקיום יחסים, כאבים ביציאות בזמן וסת, כאב כרוני של הבטן התחתונה מלווה ברגישות יתר וכאבי גב כרוניים. במחקר הקנדי נמצא כי 70.3% מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מכאבים והתכווצויות באגן, בהשוואה ל-50.7% מהנשים שאינן מאובחנות במחלה.

כאבים הקשורים במערכת העיכול והשתן: כאבים בתהליך עיכול המזון במעי לרבות שלשולים, עצירות, נפיחות או בחילות וכאבים בעת מתן שתן – בעיקר סביב המחזור החודשי.

דימום מסיבי: דימום מסיבי במחזור ולעתים גם דימום בין שני מחזורים.

אי פריון: לעתים אנדומטריוזיס מאובחנת לראשונה רק כשהאישה פונה לטיפול על רקע חוסר יכולת להרות. לפי עבודות, כרבע (25%) עד מחצית (50%) מהנשים עם אי פריון סובלות למעשה מאנדומטריוזיס, ולחילופין כ-50%-30% מהנשים עם אנדומטריוזיס מתמודדות עם אי פריון.

עייפות.

תסמינים נפשיים: מצוקה נפשית ודיכאון עשויים להתפתח על רקע אנדומטריוזיס. מחקר מעקב מטאיוואן שפורסם בינואר 2016 בכתב העת Journal of Affective Disorders העלה כי נשים עם אנדומטריוזיס בסיכון גבוה ב-56% לפתח דיכאון מז'ורי ובסיכון גבוה ב-44% לתסמיני חרדה.

עוצמת הכאב שמלווה אנדומטריוזיס לרוב אינה מהווה אינדיקטור אמין לחומרת הבעיה, כאשר ניתן לסבול מאנדומטריוזיס קל עם כאב חמור או מאנדומטריוזיס חמור עם כאב קל או ללא כאב. לדברי ד"ר שיינמן, "לרוב קיימת התאמה בין חומרת הבעיה לבין הכאבים, אך לא תמיד אלה הולכים יד ביד".

מחלת האנדומטריוזיס מסווגת ברפואה לשלושה תתי סוגים:

'שטחית' – כשתאי האנדומטריום מחוץ לרחם נצמדים באופן שטחי לאגן.

'חודרנית עמוקה' – כשהתאים הללו חודרים לאיברים אחרים.

'שחלתית' – כשהתאים נדבקים לשחלות ומובילים לאי פריון.

האגודה האמריקאית לפריון מסווגת אנדומטריוזיס לארבע קבוצת בהתאם למאפייני רקמות האנדומטריום שמחוץ לרחם: סוג, מיקום, מופע, עומק, מידת פיזור והאם ישנן הידבקויות, וסיווג זה מסיע בהתאמת טיפול לחולות.

הסיבות לאנדומטריוזיס

למרות שהסיבות המדויקות להתפתחות אנדומטריוזיס עדין אינן ברורות למדע, ישנן מספר הערכות רווחות באשר למקור המחלה:

זרימה אחורית של הווסת

מצב רפואי המכונה 'זרימה אחורית של הווסת' מהווה את ההסבר השכיח ביותר להתפתחות אנדומטריוזיס. במצב זה, דם וסתי שמכיל תאים של רקמת האנדמטריום זורם אחורנית דרך החצוצרות לכיוון חלל האגן, במקום החוצה מהגוף. תאים אלה נדבקים לרצפת האגן ולאיברים סמוכים ושם מתפתחים, מתעבים ומדממים בהלך המחזור החודשי.

לדברי ד"ר שיינמן, "הוכח שזרימה אחורית של הווסת קיימת אצל רוב הנשים, ובחלק מהמקרים המצב מוביל לאנדומיטריוזיס".

טרנספורמציה של תאי הצפק

הסבר נוסף שרווח ברפואה כהסבר להתפתחות אנדומטריוזיס מכונה 'תיאורית האינדוקציה' – תיאוריה הגורסת כי הורמונים או פקטורים של המערכת החיסונית מובילים לטרנספורמציה, כלומר להתמרה של תאים בתאי הצפק – התאים שמצפים את השכבה הפנימית של חלל הבטן. כך, תאים אלה הופכים דומים בהתנהגותם לתאי האנדומטריום, מתעבים, מדממים ונושרים ומחוללים את תסמיני המחלה.

טרנספורמציה של תאי נבט עובריים

בתהליך חלופי שמתואר בספרות, חשיפה לרמות גבוהות של הורמוני המין הנשיים ובייחוד אסטרוגן עשויה להוביל להתמרת תאי נבא עובריים לתאי אנדומטריום באזורים בחלל האגן ו/או הבטן סביב איברי הרבייה הנשיים מחוץ לרחם – בעיקר התהליך ההתבגרות המינית. במצבים אלה – תאים אלה מסגלים תהליכים הדומים לתאי האנדומטריום – מתעבים ומדממים ומחוללים את תסמיני המחלה.

צלקת ניתוחית

לעתים לאחר ניתוח באיברי המין הנשיים, לרבות ניתוחי כריתת רחם ו/או ניתוח קיסרי – תאי אנדומטריום נדבקים לחתך הניתוחי ולצלקת הניתוחית מחוץ לרחם ומחוללים את תסמיני המחלה.

נדידת תאי אנדומטריום

כלי דם או צינורות הלימפה עשויים אף הם להוביל לדידה של תאי אנדומטריום מפנים הרחם לאזורים אחרים בגוף ולחולל אנדומטריוזיס.

הפרעה במערכת החיסונית

לעתים במצב של שיבוש בתפקוד מערכת החיסון הטבעית של האדם, זו עשויה למנוע מהגוף לזהות ולהרוס תאי אנדומטריום שצומחים מחוץ לרחם, באופן שמוביל להתפתחות תסמיני המחלה.

גורמי סיכון לאנדומטריוזיס

מחקרים מזהים מספר גורמי סיכון לאנדומטריוזיס:

העדר הריונות

נשים שלא הרו נמצאות בסיכון מוגבר להתפתחות אנדומטריוזיס.

התבגרות מינית מוקדמת

נערות שמתחילות את שלב ההתבגרות המינית בגיל צעיר מהממוצע – תופעה שרווחת יותר בעשרות השנים האחרונות – נמצאות בסיכון לפתח עם השנים אנדומטריוזיס.

במטה אנליזה של חוקרים מבריטניה, שפורסמה בספטמבר 2019 בכתב העת Fertility and Sterility, נמצא כי לנשים עם אנדומטריוזיס יש סיכוי גבוה ב-55% לכך שעברו התבגרות מינית מוקדמת בהשוואה לנשים ללא המחלה.

גיל מעבר מאוחר

נשים שנכנסות לגיל המעבר בגיל מאוחר מהממוצע נמצאות אף הן בסיכון מוגבר לאנדומטריוזיס.

מחזור משובש

עבודות זיהו כי שיבושים במחזור החודשי קשורים בסיכון מוגבר לאדומטריוזיס, לרבות מחזור קצר מהממוצע – שאורך פחות מ-27 ימים או מחזור ממושך שמלווה בדימום שנמשך יותר מ-7 ימים.

אסטרוגן

ייצור מוגבר של הורמון המין הנשי אסטרוגן או משך חיים ארוך יותר של אסטרוגן שהגוף מייצר ומפריש – נקשרים אף הם בסיכון מוגבר לאנדומטריוזיס. רמות גבוהות ולא יציבות של אסטרוגן המכונות ברפואה Estrogen Dominance נקשרות גם למצבים רפואיים נוספים לצד אנדומטריוזיס, לרבות שחלות פוליציסטיות, מיומות-שרירנים ברחם, סרטן רירית הרחם וסרטן השד.

תת משקל

נשים שמוגדרות בתת משקל, דהיינו עם מדד השמנה BMI נמוך מהנורמה – פחות מ-18 יחידות – נמצאות בסיכון מוגבר לאנדומטריוזיס.

מטה אנליזה בנושא מסין שפורסמה ביולי 2017 בכתב העת Oncotarget זיהתה כי כל עלייה של 5 יחידות במדד ההשמנה BMI מפחיתה ב-33% את הסיכון לאנדומטריוזיס.

היסטוריה משפחתית

מחקרי משפחות מצביעים על סיכון מוגבר עד פי 7 לפתח אנדומטריוזיס אצל נשים שיש להן קרובות משפחה שפיתחו את המחלה, לרבות אם, אחות או דודה, ועבודות חדשות אף מזהות שינויים גנטיים ספציפיים שנקשרים למחלה.

במאמר סקירה בנושא מיוון שפורסם במאי 2019 בכתב העת Experimental and Therapeutic Medicine מתוארים בין השאר שינויים/מוטציות בגנים TP53, ESR1, CYP17A1, CYP1A, CYP19, IL-16, IL-12B, COX-2, HLA-B – הנקשרים למחלה בעבודות שונות.

הפרעה למעבר דם הווסת

כל מצב רפואי שמונע מעבר תקין של הדם הווסתי החוצה מהגוף מעלה את הסיכון לאנדומטריוזיס, לרבות סיבוכים מבניים במערכת הרבייה הנשית.

סיבוכים ומחלות נלוות לאנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס עלולה להוביל למספר סיבוכים אופייניים:

בעיות פוריות

רבות מהנשים עם אנדומטריוזיס מתקשות להרות ולהביא ילדים לעולם, ולעתים המחלה מאובחנת רק במסגרת בירור רפואי לאישה על ידי רופאי פריון.

הסיכוי לבעיות פריון תלוי בחומרת המחלה, ולדברי ד"ר שיינמן, "כשהמחלה במצב בינוני עד חמור – הסיכוי הוא בין 50% ל-70%, ואילו באנדומטריוזיס קל הסיכון לבעיות פריון נמוך בהרבה, בין 25% ל-30%".

כדי להשיג הריון, ביצית אמורה להשתחרר מהשחלה ולנדוד דרך החצוצרות, לעבור הפריה עם תא זרע ולהיצמד לקיר הרחם כדי להתחיל בהתפתחות העובר. במצב של אנדומטריוזיס עלולות להתפתח חסימות בחצוצרות שמונעות הפריה של ביצית בשלה עם תא זרע. כמו כן, לעתים אנדומטריוזיס מובילה לפגיעה בתאי הביציות ומונעת את הבשלתן, והמצב אף עלול להוביל לפגיעה בתאי הזרע שחודרים לגוף האישה – ובכך למנוע הריון.

למרות זאת – נשים רבות עם אנדומטריוזיס מצליחות לאחר טיפול הולם להרות וללדת. ככלל, רופאי פריון ממליצים לנשים עם אנדומטריוזיס לא לדחות הריונות ולנסות להרות בגיל צעיר, מאחר ותסמיני אנדומטריוזיס עלולים להחמיר עם העלייה בגיל.

מחלות אוטואימוניות

אנדומטריוזיס מעלה את הסיכון למחלות אוטואימוניות שנגרמות משיבוש בפעילות מערכת החיסון הטבעית של הגוף. כך, למשל, מחקר מדנמרק מצא בשנת 2012 כי אנדומטריוזיס מעלה ב-50% את הסיכון לפתח מחלות מעי דלקתיות. כמו כן, במטה אנליזה של חוקרים בריטיים מאוניברסיטת אוקספורד שפורסמה ביולי 2019 בכתב העת Human Reproduction Update – נמצאו עדויות כי אנדומטריוזיס מעלה את הסיכון לשורה של מחלות אוטואימוניות, לרבות טרשת נפוצה, תסמונת סיוגרן, דלקת מפרקים שגרונתית, צליאק ומחלת אדיסון.

אסתמה ואלרגיה

מחקרים מזהים שכיחות גבוהה של אסתמה ואלרגיה בקרב נשים עם אנדומטריוזיס.

פיברומיאלגיה

מחקר ישראלי שנסמך על נתוני קופת חולים מכבי, שממצאיו פורסמו באפריל 2019 בכתב העת American Journal of Reproductive Immunology, העלה כי אבחון באנדומטריוזיס מעלה פי 4.1 את הסיכון לפיברומיאלגיה, וכי 6% מהחולות עם אנדומטריוזיס מאובחנות במקביל עם פיברומיאלגיה.

החוקרים מציינים כי תסמינים שבחלקם דומים בשתי המחלות, לרבות עייפות כרונית – מקשים לעתים על האבחנה הכפולה.

סרטן

מחקרים מזהים קשר בין אנדומטריוזיס לסיכון מוגבר לסרטן השחלות – מצב המכונה EAOC, אם כי ככלל – הסיכון להתפתחות סרטן זה נמוך.

במאמר בנושא שפורסם בדצמבר 2017 בכתב העת Lancet נקבע כי בעוד שהסיכון של אישה לפתח סרטן השחלות במהלך החיים נאמד ב-1.31%, הסיכון להתפתחות מחלה בקרב נשים עם אנדומטריוזיס עומד על 1.8% - ועדיין נמוך משיעור של שתיים לכל מאה נשים.

אבחון אנדומטריוזיס

מאחר והמודעות לאנדומטריוזיס אינה גבוהה בקהילה הרפואית הכללית, המחלה לרוב מאובחנת בטעות בשלבים הראשונים כמצב אחר שמוביל לכאבים באגן, כגון מחלה דלקתית של האגן (PID, קיצור של pelvic inflammatory disease) או ציסטות שחלתיות. לעתים המחלה אף מאובחנת בטעות כתסמונת המעי הרגיז – המלווה בשלשולים ו/או עצירות והתכווצויות בבטן. במקרים מסוימים קיימת תחלואה משולבת באנדומטריוזיס ותסמונת המעי הרגיז – שמקשה עוד יותר על האבחנה.

לפי עבודות, פרק הזמן הממוצע מהופעת תסמינים של אנדומטריוזיס ועד לאבחון המחלה עומד על כ-7 שנים. לדברי ד"ר שיינמן, "במקרים רבים יש רופאים שלא מאבחנים נכונה את המחלה, והאבחון עלול להתעכב ודורש הערכה מסודרת".

לאבחון אנדומטריוזיס ושלילת מחלות ומצבים רפואיים אחרים שמלווים בתסמינים דומים כגון כאבים באגן, תהליך האבחון כולל את המרכיבים הבאים:

בדיקה קלינית

בדיקה קלינית היא המרכזית ביותר בשלב האבחון של אנדומטריוזיס, וכוללת בדיקה והערכה מסודרת אצל רופא מומחה לאנדומטריוזיס או במרכז לאנדומטריוזיס, הכוללת בדיקה גינקולוגית של האגן לאיתור מבנים חריגים – כגון ציסטות והצטלקויות ותשאול באשר לתסמינים, מיקום הכאבים ומועד הופעתם.

ברוב המקרים לא ניתן לחוש בנגעי אנדומטריוזיס, אלא אם אלה הובילו להתפתחות ציסטה.

בדיקות הדמיה

בנוסף יש כיום מספר בדיקות הדמיה משלימות בשימוש:

אולטרה-סאונד גינקולוגי ייעודי לאנדומטריוזיס עשוי לאתר מבנים חריגים כגון ציסטות שקשורות לאנדומטריוזיס (אנדומטריומות). לנשים שהבדיקה מזהה אצלן גוש באגן יבוצע לעתים גם אולטרה-­סאונד של הכליות לשלילת מיימת הכליה (הידרונפרוזיס).

MRI של איברי הרבייה הנשיים מאפשר לזהות מבנים חריגים ורקמות חריגות באזור איברי הרבייה ומסייע לאבחנה של אנדומטריוזיס. הדמית MRI גם מסייעת בתכנון ניתוח לטיפול באנדומטריוזיס – תוך זיהוי מיקומם וגודלם של תאי האנדוטריום שמחוץ לרחם.

לדברי ד"ר שיינמן, "יש קונצנזוס כי אולטרה סאונד מהווה את הבדיקה הראשונה, ואם יש צורך בבירור נוסף – מבוצעת הדמיית MRI כקו שני".

לפרוסקופיה (וביופסיה)

במקרים מסוימים מופנית המטופלת במהלך האבחנה לבדיקה כירורגית במהלכה מוחדר לפרוסקופ לבטן דרך חתך זעיר בעור, תחת הרדמה מלאה, כדי לזהות סימנים לרקמות אנדמטריום מחוץ לרחם.

בבדיקה זו לרוב יוציא הרופא ביופסיה שתועבר בהמשך לבדיקת מעבדה כדי לזהות את אופי התאים.

בדיקה לפרוסקופית אף מסייעת בתכנון הניתוח בשלבי הטיפול באנדומטריוזיס, ובמקרים מסוימים האבחון הלפרוסקופי מבוצע יחד עם הניתוח באותו המועד.

לפי נייר עמדה משנת 2014 של האגודה הישראלית לחקר הפריון והחברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית, ההחלטה האם לבצע לפרוסקופיה לאישור האבחנה של אנדומטריוזיס לנשים בגיל הפריון טרם תחילת טיפולי פוריות צריכה להתבסס על גורמים כמו גיל האישה, משך האי פריון, עוצמת הכאבים, או ציסטה חשודה.

"לפרוסקופיה היא למעשה ניתוח לכל דבר, ואם בעבר היה נהוג לבצע יותר לפרוסקופיות כשיש סימני שאלה לגבי המחלה, בשנתיים האחרונות התגבש קונצנזוס שהצורך בלפרוסקופיה לצורך אבחון מצומצם יותר, וכיום גם כשיש ממצאים גבוליים לאנדומטריוזיס – כיום מקובל להתחיל בטיפול תרופתי גם ללא צורך בלפרוסקופיה אבחנתית", מסביר ד"ר שיינמן.

הטיפולים באנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס היא מצב רפואי שקשה לניהול עצמי, ועם התעצמות התסמינים – נדרשת התערבות רפואית, ולעתים טיפול על ידי צוות רפואי רב מקצועי – כדי לשלוט בתסמינים באופן מיטבי.

הטיפול באנדומטריוזיס לרוב מערב תרופות או ניתוח, כשהגישות משתנות בהתאם לרופא המטפל, לחומרת התסמינים ולגיל האישה – והאם קיימת ציפייה אצל המטופלת להיכנס להיריון.

ככלל, ההמלצה היא לרוב לנסות תחילה טיפול תרופתי, ולהותיר את הניתוח כחלופה טיפולית רק למצבים קשים שבהם הטיפול התרופתי אינו מצליח להוביל לירידה בתסמינים.

קיימות עדויות ספורות גם לתועלת של רפואה משלימה לחולות באנדומטריוזיס, ובעיקר טיפולים בדיקור סיני (אקופונקטורה), טיפולים ב-TENS לגירוי חשמלי חיצוני של רצפת האגן וטיפול בצמחי מרפא, אם כי העדויות בנושא עדיין אינן מבוססות דיין.

תרופות לאנדומטריוזיס

הטיפול התרופתי באנדמטריוזיס כולל לרוב מספר קבוצות של תרופות:

משככי כאבים

במצבים של כאבי מחזור קלים עד מתונים – יומלץ לרוב על משככי כאבים שנמכרים בחלקם אף ללא מרשם, בעיקר משככים מקבוצת NSAIDs כמו איבופרופן (נורופן, אדוויל ועוד) או נפרוקסן (נקסין), להקלה בכאבי המחזור.

משככי כאבים אופיאטים

ניתן להסתייע במשככי כאבים מקבוצת האופיאטים כקו טיפול מתקדם לנשים עם אנדומטריוזיס שאינן חוות הקלה בכאבים עם טיפולים תרופתיים אחרים, ובייחוד בתרופה אוקסיקודון. עם זאת, לאופיאטים תופעות לוואי שונות, לרבות עייפות ונמנום, עצירות ובחילות ועם הזמן התרופות עלולות לגרום לתלות ולהתמכרות, ולכן הטיפול בהן ממוקד לרוב בהתקפים עזים והן אינן מיועדות לשימוש קבוע.

קנביס רפואי

קנביס רפואי עשוי לסייע אף הוא לחולות עם אנדומטריוזיס להקלה בכאבים שנאמדים בדרגה חמורה.

טיפול הורמונאלי

במקרים מסוימים יומלץ לנשים עם אנדומטריוזיס על טיפול בהורמונים, אשר משפיע על מנגנני המחלה – טיפול הניתן במספר שיטות ויעילותו מוערכת בקרב 70% עד 90% מהחולות, אם כי הוא אינו משפיע מיידית על הקלה בתסמיני המחלה, אלא בחלוף כ-2-1 חודשים. התיאוריה המרכזית שמאחורי הטיפול מכונה "תיאוריית סף האסטרוגן", ולפיה אין צורך בדיכוי מוחלט של אסטרוגן לצורך שליטה בכאבים המלווים אנדומטריוזיס, וניתן באמצעות טיפול תרופתי מתאים לווסת את רמות האסטרוגן כדי לשלוט בכאב, וזאת תוך צמצום תופעות הלוואי שנובעות מדיכוי אסטרוגני מוחלט. זאת מאחר והשינוי בדפוסי הפרשות הורמון האסטרוגן במהלך המחזור החודשי הוא שמוביל לתאי האנדומטריום שמחוץ לרחם להפוך לפעילים – להתעבות ולדמם ולחולל כאבים. טיפול הורמונאלי באסטרוגן הולם מפחית את קצב הגדילה של תאים אלה ולעתים אף מונע הידבקויות. עם זאת, טיפול הורמונאלי אינו מרפא מצב של אנדומטריוזיס ועשוי להוביל להקלה זמנית בלבד, ולעתים התסמינים ישובו לאחר הפסקתו.

הטיפול ההורמונאלי עשוי להינתן בתרופות הורמונאליות, לרבות אמצעי מניעה הורמונאליים – גלולות הורמונאליות למניעת הריון, מדבקות או טבעת וגינלית, ומוצע לעתים בפרוגסטרין – הורמון פרוגסטרון סינטטי המצוי בגלולות, התקנים תוך רחמיים וזריקת דפו-פרברה.

מאחר ואנדומטריוזיס מוגדרת כמחלה תלוית הורמונים שמאפיינת את גיל הפוריות – במצבים חריגים בהם המחלה מופיעה בגיל המעבר, ייתכן מצב שבו הטיפול ההורמונאלי יגביר את פעילות הנגעים, ובמצבים אלה הוא אינו מומלץ.

תרופות המשפיעות על פעילות ההורמון משחרר גונדוטרופינים

קבוצת התרופות שמשפיעות על תרופות 'הורמון משחרר גונדוטרופינים' Gn-RH (קיצור של Gonadotropin Releasing Hormone) משמשות כטיפול ייעודי לאנדומטריוזיס. תרופות אגוניסטיות להורמון נקשרות לקולטנים להורמון זה ומגבירות את פעילותם.

תרופות אלה משמשות קו טיפול תרופתי שני במחלה. התרופות מעוררות תחילה הפרשה מוגברת של הורמוני המין הנשיים והחמרה בתסמינים ("התלקחות"), אולם בהמשך מביאות לדיכוי בהפרשת הורמוני המין ולהקלה בתסמינים.

מרבית טיפולים אלה ניתנים בהזרקה ולמעשה מכניסים את המטופלת ל'גיל מעבר תרופתי', ומלווים בתופעות האופייניות לתסמיני גיל המעבר, לרבות גלי חום וירידה בצפיפות העצם ואוסטיאופורוזיס, אשר פוגעים בהיענות לטיפול. הטיפולים ניתנים כיום לתקופת זמן מוגבלת – עד חצי שנה. בשנת 2018 אושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) תרופה חדשה ייעודית לאנדומטריוזיס במנגנון אנטגוניסטי להורמון Gn-RH, כלומר תרופה שחוסמת את הקולטנים להורמון – שנמצאה כמשפיעה על ירידה בהפרשת הורמוני השחלה ומקלה בתסמיני המחלה. תרופה זו ניתנת בכדור, ומוגבלת לרוב לתקופה של שנתיים.

מעכבי ארומטאז' 

תרופות מקבוצת מעכבי ארומטאז' שמשמשות גם כטיפול הורמונאלי לסרטן השד מאפשרות הפחתה ברמות האסטרוגן בגוף, ובמחקרים הוכחה יעילותן בשילוב עם גלולות למניעת הריון/ פרוגסטין כטיפול משולב באנדומטריוזיס. עם זאת, לתרופות אלה פרופיל נרחב של תופעות לוואי, ובישראל השימוש בהן לאנדומטריוזיס אינו מקובל.

ניתוחים 

למאובחנות עם אנדומטריוזיס שמנסות להרות – ניתוח עשוי לשפר את סיכויי ההצלחה להרות. לאחר גיל המעבר, ניתוחים משמשים להקלה בכאבים של אנדומטריוזיס, אם כי הכאבים עשויים לחזור לאחר הניתוח עם הזמן.

ניתוח להסרת רקמות האנדומטריום 

בניתוח המקובל לאנדומטריוזיס נהוג להסיר רקמות של אנדמטריום שאותרו מחוץ לרחם בבדיקות הדמיה, תוך ניקוי חלל האגן במלואו ושימור מבנה הרחם והשחלות. הניתוח מבוצע לעתים דרך חתך בבטן או בשיטה זעיר פולשנית לפרוסקופית דרך מספר חתכים זעירים. לאחר הניתוח מותאם לעתים טיפול הורמונאלי להקלה בכאבים.

ניתוח לכריתת הרחם

ניתוח לכריתת הרחם (היסטרקטומי) בשילוב עם הסרת השחלות (אופורקטומי) נחשב בעבר לניתוח היעיל ביותר לטיפול באנדומטריוזיס, אולם כיום הסרת שחלות מבוצעת במצבים נדירים ביותר, ואלו כריתת רחם מומלצת בעיקר למטופלות שאינן מעוניינות עוד להביא ילדים לעולם אשר מאובחנות במקביל עם פתולוגיה שכיחה של המחלה המכונה 'אדנומיוזיס' (Adenomyosis) – כשרירית הרחם גדלה לתוך שריר הרחם, מצב שמופיע בקרב כ-40% מהנשים עם אנדומטריוזיס.

כיום רוב הרופאים המומחים לאנדומטריוזיס כבר מסתייגים מהמלצה על ניתוח זה כקו כירורגי ראשון, ותומכים תחילה בניתוח השמרני לאיתור והסרה מדויקים של רקמות האנדומטריום שמחוץ לרחם. עבודות מהשנים האחרונות הדגימו כי נשים עם אנדומטריוזיס שעוברות ניתוח משולב לכריתת הרחם והשחלות בגיל צעיר – נכנסות לגיל מעבר בצעירותן ועלולות לפתח מחלות לב וכלי דם ואף תמותה מוקדמת, וכמו כן – בחלק מהמקרים גם לאחר הניתוח רקמות אנדומטריום שנותרות מחוץ לרחם עלולות לגרום לכאבים ותסמינים נוספים.

עם זאת, לנשים שאינן מעויינות עוד ללדת וסובלות מתסמינים של דם ויסתי כבד וכאבי מחזור עזים – ניתוח עשוי להוות פתרון מועיל.

טיפולי פוריות

חלק מהנשים עם אנדומטריוזיס שמבקשות להרות מופנות לטיפולי פוריות שונים, החל מטיפול תרופתי לגירוי השחלות להבשלת הביציות ועד לטיפולי הפריה חוץ גופית. סוג הטיפול מותאם לכל אישה על פי מצבה והאזורים באיברי הרביה הנשיים שנפגעו מהמחלה.

יש לציין כי לטיפולי פוריות עשויים להתלוות חסרונות, שכן טיפולים אלה וכן הריונות עלולים לגרום להפעלה של המחלה והחמרת הכאבים.

תזונה לאנדומטריוזיס

שינויים באורח החיים עשויים להקל על נשים עם אנדומטריוזיס ולסייע בשיכוך הכאבים ותסמינים נוספים שגורמים לאי נוחות, המבוססים על אימוץ עקרונות אורח חיים בריא, לרבות פעילות גופנית סדירה ותזונה בריאה.

באשר לתזונה, מחקרים מצביעים על כך שנשים עם אנדומטריוזיס וסיבוכים במערכת העיכול מגיבות טוב יותר לתזונה דלת גלוטן ודלת לקטוז ותזונה עשירה בירקות ופירות עם מינון שאינו מוגזם של מוצרי סויה וצמצום בצריכת הסוכר המעובד.

כמו כן, מספר עבודות מצאו כי צריכת מזונות שהוכחו כמפחיתים דלקתיות מקלה בתסמיני המחלה, לרבות מזונות המכילים חומצות שומן מסוג אומגה 3, פיטואסטרוגנים (המצויים במינון נאה בסויה), רזרבטרול (המצוי בענבים ויין אדום) וויטמין D.

*ד"ר רון שיינמן הוא מנהל שירות אנדומטריוזיס וסגן מנהל אגן נשים ויולדות במרכז הרפואי מאיר מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: דצמבר 2020