אספירין - אחת התרופות הנמכרות בכל הזמנים - הנה תרופה שמורכבת מהחומר הפעיל 'חומצה אצטילסליצילית' (ASA), ומשויכת לקבוצת ה-NSAIDs (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) ובעברית "נוגדי דלקת שאינם סטרואידליים".

מנגנון הפעולה של התרופה מבוסס על כך שהאצטיל – אחד מרכיבי תרכובת האספירין – נקשר לאנזים בשם 'ציקלואוקסיגנאז' ומונע ממנו להשתתף ביצירת פרוסטגלנדינים שהנם הורמונים "מעודדי דלקת" ושל תרומבוקסאנים שהנם בעלי תפקיד בהיווצרות קרישי דם.

בעבר אספירין שימש בעיקר לשיכוך כאבים והפחתת חום, אך לתרופה גם סגולות רפואיות נוספות – הן כנוגדת קרישיות (הפחתת אגרגציה של טסיות הדם) והן כטיפול אנטי-דלקתי. במספר עבודות שבוצעו בעשורים האחרונים נמצא כי אספירין ממלא תפקיד במניעת מחלות לב ושבץ מוחי ואפילו במניעת סוגים מסוימים של סרטן.

ד"ר רמית מעוז-סגל, אימונולוגית ורופאה בכירה במכון האוטואימוני במרכז הרפואי שיבא ומנהלת קהילת נזאל פוליפוזיס באתר "כמוני", מסבירה כי רגישות לאספירין או אלרגיה לאספירין מתארת מצב רפואי שכיח, בו מופיעים תסמינים המחשידים לרגישות בעקבות נטילת התרופה כגון תפרחת בעור, נפיחות בריריות ואף שיעול או קוצר נשימה במקרים קשים.

מצב בו יש תגובה נשימתית לאחר נטילת אספירין נקשר גם לשתי תופעות רפואיות נוספות – אסתמה אאוזנופילית וסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף (נזאל פוליפוזיס) –  ומטופלים רבים מפתחים יחד אסתמה, פוליפים באף ותגובה מיידית לאחר נטילת אספירין – מצב שכונה 'השילוש של סאמטר', ובהמשך שונה שמו ל-AERD (קיצור של Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease).

תסמינים של תגובה מיידית (אלרגיה) לאספירין

אלרגיה או רגישות לאספירין (ASA) לרוב מתבטאת בהופעה של תסמינים לאחר נטילת אספירין, ולעתים גם בתגובה למשככי כאבים נוספים מקבוצת NSAIDs, לרבות אלו שמכילים 'איבופרופן' הנמכרים ללא מרשם רופא (ומשווקים בישראל בין השאר בשמות נורופן, אדקס, אדוויל, ארטופן, איבופן ואייבו) ואלו שמכילים 'נפרוקסן' (המשווקים בשמות נרוסין, נקסין, פוינט, נפרוקסן נורמון).

תסמינים של אלרגיה לאספירין עשויים לכלול:

·      שיעול, צפצופים בנשימה וקוצר נשימה;

·      נגעים עוריים מסוג אורטיקריה;

·      גודש בריריות האף ונזלת;

·      גודש בריריות העיניים ואדמומיות בעיניים;

·      נפיחות בשפתיים, בלשון ובפנים - 'אנגיואדמה';

·      כאבי ראש וסחרחורות;

·      בחילות והתכווצויות בבטן;

התסמינים של אלרגיה לאספירין עשויים להיות מתונים עד חמורים, ועלולים להתפתח תוך שניות ועד מספר שעות מנטילת התרופה.

במצבים קשים עלולה להתפתח תגובה אלרגית קשה עד כדי 'אנאפילקסיס' שהנה תגובה אלרגית רב מערכתית שעלולה לסכן חיים ומתבטאת בקוצר נשימה, סחרחורות, תפרחת, אנגיואדמה וירידה חדה בלחץ הדם עד כדי עילפון – מצב הדורש הזרקה מיידית של אפיפן ופינוי לבית החולים.

מחלת AERD

AERD (קיצור של Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease), הוא מצב בו המטופל מפתח יחד אסתמה אאוזנופילית, פוליפים באף ותגובה נשימתית מיידית לאחר נטילת אספירין. במחלת AERD בא לידי ביטוי מנגנון דלקתי ביולוגי הקרוי 'דלקת סוג 2'.

באופן עקרוני מטופלים המאובחנים כלוקים ב-AERD נוטים לפתח אסתמה קשה יותר, עם פגיעה קשה יותר בתפקודי הריאות עם השנים וצורך ביותר סטרואידים סיסטמיים בעת התלקחויות (בהשוואה לחולי אסתמה ללא רגישות לאספירין), וכן נוטים לפתח מחלה קשה יותר של הסינוסים עם צורך בניתוחים חוזרים להסרת הפוליפים.

מחלת AERD מאובחנת לרוב בגיל 30, ושכיחה יותר בקרב נשים בהשוואה לגברים. במחקר אמריקאי שפורסם בנובמבר 2002 בכתב העת Annals of Allergy, Asthma and Immunology, במדגם של 300 חולי AERD נמצא כי גיל האבחון הממוצע עמד על 34 שנים, ו-57% מהמאובחנים היו נשים. לשליש מהמאובחנים (33%) תועדו לפחות שתי תגובות בעבר של רגישות לתרופה מקבוצת NSAIDs. כמו כן, המאובחנים סבלו מממוצע של 5.5 אפיזודות של סינוסיטיס כרונית בשנה.

בקרב מאובחנים עם AERD אלרגיה לאספירין לרוב מתפתחת על רקע של תהליכים דלקתיים תגובתיים לחומצה אצטילסליציאלית (ASA) שמצויה באספירין. בקרב חוליAERD  יש שיבוש במטבוליזם של חומצה ארכידונית, שגורם בסופו של דבר לתהליכים שונים ובהם יצירת רמה עודפת של 'לויקוטריאנים' – חומרים שיש להם תפקיד בתגובות דלקתיות בגוף.

אלרגיה לאספירין היא תופעה שכיחה, במיוחד במאובחנים עם מחלות המאופיינות במנגנון של דלקת סוג 2. אלרגיה לאספירין מדווחת בקרב 7% עד 15% מהמאובחנים עם אסתמה ו-10% עד 16% מהמאובחנים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף.

עם זאת, נייר עמדה של האקדמיה האמריקאית לאלרגיה, אסתמה ואימונולוגיה (AAAAI), שפורסם במארס 2021 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology, קובע כי ככל הנראה רבים עם מחלת AERD אינם מאובחנים, והתופעה גם אינה מוכרת לרופאים רבים, כך שסביר שהיקפה גדול יותר מזה שמתועד בספרות המדעית.

הטיפול במחלת ה-AERD

אם מתעורר חשד לרגישות לאספירין יש לפנות להערכה של רופא מומחה לאלרגיה ('אלרגולוג'). ההמלצה המרכזית היא להימנע מנטילת אספירין ושאר תרופות מקבוצת NSAIDs וגם מנטילה של דיפירון (אופטלגין) ופרטצמול (אקמול וכיוב') עד לביצוע הערכה מלאה אצל אלרגולוג. חשוב לדעת כי תרופות אלו נמכרות גם ללא מרשם.

הטיפול הסטנדרטי במאובחנים עם AERD מתמקד באיזון מחלת האסתמה על ידי משאפים משולבים, אנטיהסטמינים (במקרים של אטופיה) ותרופות מקבוצת האנטילוקוטריאנים. עבור מטופלים קשים יש לשקול טיפול באמצעות תרופות ביולוגיות שמכוונות כנגד "שחקני מפתח" בתגובה הדלקתית.

לטיפול בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף נעשה שימוש בתרסיסי אף סטרואידליים (על בסיס סטרואידים), שטיפות הסינוסים במי מלח, אנטיביוטיקה לפרקים, וקיימת כמובן אפשרות לשקול טיפול ניתוחי, אם כי כדאי לבצע הערכה מקדמית של אימונולוג/אלרגולוג לקראת ניתוח כזה, מאחר ולמטופלי AERD יש סיכוי של מעל 90% לפתח פוליפים חוזרים תוך 18 חודשים מניתוח – לפי הספרות הרפואית הקיימת. תרופות ביולוגיות קיימות כיום גם לטיפול בנזאל פוליפוזיס. התרופות משפיעות על התהליך הדלקתי במנגנונים שונים, והוכחו כתורמות לכיווץ הפוליפים ולהפחתה משמעותית בתסמינים.

כמו כן, ישנה אפשרות לטפל ב-AERD באמצעות טיפול המכונה 'דה סנסטיזציה לאספירין' (Aspirin Desensitization) – קרי חשיפה מדורגת לאספירין במינונים הולכים ועולים על פני ימים, בבית חולים ובהשגחת רופא אלרגולוג מומחה בתחום – עד להתפתחות מנגנון של סבילות לתרופה. לאחר סיום הפרוטוקול, המטופל ממשיך ליטול אספירין מדי יום במינון שנקבע בתיאום עם הצוות הרפואי.

לדברי ד"ר מעוז-סגל, "על מנת למנוע תגובות מסכנות חיים, התהליך מבוצע לאחר מתן 'פרה מדיקציה' למטופל, כלומר לאחר טיפול תרופתי שמאזן את התגובות האפשריות של רגישות לאספירין, לרוב על ידי תרופות מקבוצות ה'אנטי היסטמינים' ו'אנטילוקוטריאנים'. יש לציין כי לאורך ה'דה סנסיטיזציה' נדרש המטופל להמשיך ליטול את התרופות במשאפים לאסתמה כרגיל".

במידה והמטופל למרות התהליך ההדרגתי של חשיפה לאספירין ומתן 'פרה מדיקציה' מפתח תגובה אלרגית במהלך הפרוטוקול – נשקל האם להפסיק את הטיפול או להמשיכו בפרוטוקול איטי יותר. "החלטה זו תלויה בפרמטרים שונים, כגון גיל המטופל, מחלות רקע אחרות, המינון אליו הגיב המטופל, חומרת התגובה ופרמטרים נוספים", מסבירה ד"ר מעוז-סגל.

טיפול באמצעות  'דה-סינסיטיזציה' לאספירין עשוי לתרום להפחתת תסמיני אסתמה ועיכוב צמיחה מחדש של פוליפים באף והפחתת הצורך בניתוחי סינוסים חוזרים וטיפול תרופתי נוסף.

מחקרים מצביעים על כך שנטילת אספירין שמתאפשרת לאחר טיפולי 'דה סנסיטיזציה' עשויה לתרום לשיפור באיכות החיים של חולי AERD. במחקר אמריקאי ותיק שפורסם באוקטובר 1996 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology, נמצא כי 83% מהמטופלים ב'דה סיסיטיזציה' הגיבו לטיפול, ותועדה ירידה בצורך בניתוחי סינוסים ובשימוש בסטרואידים, לצד שיפור בתחושות הריח והטעם. במחקר אמריקאי, שפורסם בינואר 2018 בכתב העת International Forum of Allergy and Rhinology, נמצא כי 84% הגיבו לטיפול כשהוא בוצע לאחר ניתוח סינוסים, ודיווחו על שיפור בתסמיני סינוסים באף מעבר לזה שתועד לאחר הניתוח.

דברים שכדאי לדעת על רגישות לאספירין

אלכוהול: נמצא קשר בין AERD לבין רגישות לאלכוהול. במחקר אמריקאי שנתמך על ידי המכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH), וממצאיו פורסמו באביב 2014 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, דווח כי 75% מהמאובחנים עם AERD סבלו מתגובות לאחר שתיית אלכוהול, ובעיקר נזלת וגודש באף, וכי מחצית (51%) סבלו מצפצופים וקוצר נשימה לאחר שתיית אלכוהול. החוקרים הניחו כי התגובות הללו מקורן ברמות גבוהות של לויקוטריאנים בקרב חולי AERD. מחקר אמריקאי מאוניברסיטת פנסילבניה שפורסם ב-2018 ב-International Journal of Allergy & Rhinology דיווח כי טיפול ב'דה סנסיטיזציה' לאספירין בקרב חולי AERD תרם לשיפור בקרב 86.5% מהחולים בתגובות לשתיית אלכוהול.

צבעי מאכל: מספר מחקרים מצביעים על רגישות לצבעי מאכל מסוימים במזונות מתועשים אצל חולים ב-AERD. גם מי שתיאר לראשונה ברפואה את מחלת AERD – פרופ' מקס סאמטר – האמין כי צבע מאכל צהוב-לימון בשם טרטזין (Tartrazine) קשור בהגברת התגובה הדלקתית שמאפיינת את המחלה, אולם בהמשך מחקרים שללו תיאוריה זו. במידה ומטופל מתלונן על תסמינים שמחשידים לתגובה לצבעי מאכל – מומלץ להימנע מצריכת מזון מתועש.

מנטה: קיימים תיאורי מקרה על מטופלים עם רגישות לאספירין שפיתחו רגישות לטעם מנטה מלאכותי במשחות שיניים. לפי אחת הסברות, המבנה הכימי של טעם המנטה המלאכותי דומה למבנה של חומצה אצטילסליצילית. נכון להיום, תיאוריה זו עדיין אינה נחשבת למבוססת.

מזונות המכילים חומצה סליצילית: בעבר הוצע שמזונות עשירים בחומצה סליצילית עשויים לגרום לתסמינים בקרב הרגישים לאספירין, אם כי אין כיום מחקרים שתומכים בהיפותזה זו. חומצה סליצילית שכיחה מאוד בטבע, ומצויה במגוון מזונות מן הצומח כגון תה, קפה, פלפל שחור, תפוחים, דובדבנים, תותים, עגבניות, פירות יבשים ויין. נכון להיום – אנשים שרגישים לאספירין וכן המאובחנים עם השילוש של AERD יכולים לאכול מזונות עשירים בחומצה סליצילית טבעית, וסביר שלא יפתחו תגובות חריגות.

ד"ר רמית מעוז-סגל היא אימונולוגית ורופאה בכירה במכון האוטואימוני במרכז הרפואי שיבא ומנהלת קהילת נזאל פוליפוזיס באתר "כמוני"

ינואר 2023