מספר הישראלים המחזיקים באישור לשימוש בקנביס רפואי כבר חצה את ה-10,000 איש, ובהם חולים במספר גדל של מחלות, לרבות חולי סרטן, חולים הסובלים מכאבים עזים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי, חולים סופניים, וכן  חולים במחלות נוספות במצב קשה, בהן קרוהן, מקרים חריגים של דלקת כיבית של המעי, טרשת נפוצה במצב ספסטי שאינו מגיב לטיפול המקובל, נשאי HIV הסובלים מתופעות לוואי או מירידה ברמות CD4 המעידה על החרפת המחלה וכן מצבים נוספים באישור פרטני, כגון פרקינסון, גלאוקומה ופוסט טראומה.

לצד מספרם הגדל של הרישיונות והבקשות לרישיון לשימוש בקנאביס רפואי, עולה סוגית האינטראקציות העלולות להיווצר בין החומר לבין תרופות בהן מטופלים החולים.

ארגון הרוקחות הישראלי פרסם השנה (2014) נייר עמדה המפרט את תופעות הלוואי השונות בנטילה משולבת של קנאביס רפואי ותרופות, לקראת מהלך מתוכנן של משרד הבריאות לאפשר את הפצת הקנאביס הרפואי דרך בתי המרקחת, באמצעות רוקחים.

בהתבסס על נייר העמדה של איגוד הרוקחות, ובעזרתה של סימה ליבני, מנהלת המרכז לייעוץ תרופתי אישי ומנהלת פורום תרופות ורוקחות ב"כמוני", אנו מביאים לכם מדריך מפורט לשילובים השונים בין קנאביס רפואי לתרופות.

סוגי אינטראקציות

ככלל, התרופות השונות משפיעות בשילוב עם הקנאביס בשני סוגים של שילובים בין תרופתיים אפשריים. הסוג הראשון הוא אינטראקציות פארמקו-קינטיות, כשהתרופה והקנאביס יחד פועלים באותו המסלול בגוף ומפריעים זה לזה. למשל, כאשר שניהם פועלים על מנגנון פרוק בכבד (מטבוליזם).

הסוג השני הוא אינטראקציות פרמקו-דינאמיות, המאופיינות במסלול משותף של פעילות, כלומר שהקנאביס והתרופה פועלים באופן דומה - למשל, כאשר שניהם מדכאים את מערכת העצבים המרכזית, גם אם במנגנונים שונים או לחילופין שניהם מעוררים אותה - וכך גורם השילוב לפעילות יתר כמו גם לתופעות הלוואי שנלוות אליו או לתת פעילות של הקנאביס.

מעבר לחלוקה זו, קיימת חלוקה בין שילובים הגורמים לעלייה בהשפעתו של הקנאביס לבין כאלו הגורמים לירידה בהשפעת החומר. באשר לתרופות שמפחיתות את השפעת הקנאביס, אלו ברובן תרופות המייצרות אנזימים שונים המגבירים את קצב פירוקו של הקנאביס בגוף. לכן ניהול השילוב בין התרופות לקנאביס יכול להיות הגדלת המינון של קנאביס רפואי בקרב המשתמשים, כדי להגיע לאותה ההשפעה הנדרשת. לפי תוכנית חדשה של משרד הבריאות בקרוב ישווקו בארץ מוצרים חדשים למטופלים שקיבלו אישור לקנאביס רפואי הנזקקים להתאמת מינון גבוה יותר מהחומר, בהם 'קנאביס פורטה' וקנאביס מועשר ב-CBD.

יש התנגשות? יש פתרון

אינטראקציות בין תרופות, לרבות שילובים בין תרופות לקנאביס רפואי, אינם תמיד רעים בהכרח. ברוב המקרים דורשים שילובים אלה בעיקר התייחסות מצד הרופא או הרוקח כדי לבצע התאמה טובה יותר של מינונים.

"אינטראקציה בין תרופות איננה בהכרח משהו שצריך לפחד ממנו ולהפסיק בגללו טיפול" אומרת לבני "במרבית המקרים מדובר בשילוב הדורש בעיקר ניהול קליני כדי לאפשר נטילה במקביל של שני חומרים שיש בניהם אינטראקציה. רק במקרים נדירים יש להימנע לחלוטין משילוב מסוים".

"במקרה של שילוב בין קנאביס רפואי לתרופות, המטרה לנהל את השילוב כדי לאפשר שהקנאביס ישפיע בהתאם לתכנון של הרופא. כך אם יש תרופה שידוע שמקטינה את ההשפעה של הקנאביס, ניתן להגדיל מראש את המינון שלו, ולהיפך- אם יש תרופה שמגבירה את השפעת הקנאביס, יש לבצע תכנון מחדש ולהפחית את מינונו".

להלן ההשפעות של שילובים בין תרופות לקנאביס רפואי, המבוססות על הטבלה של ארגון הרוקחות:

שיכוך כאבים

דיכאון וחרדה וכדורי הרגעה

מחלות לב ושבץ מוחי

*השפעת הקנאביס הרפואי לעלייה ב-INR (סמן להפרעות בקרישת הדם) בקרב מטופלים במדללי דם מסוג קומדין, שמוערך כי משמשים בו עשרות אלפי ישראלים, מאלצת את המטופלים המקבלים אישור לקנאביס רפואי לבצע התאמה מחדש ואם יש צורך, להוריד את מינון הקומדין לפי בדיקות המעבדה כדי להתאים את רמות ה-INR לרמה המומלצת עבורם.

סרטן

*התרופות ממשפחת Sorafenib לסרטן הכליות, המעכבות אנזים בשם CYP2C9, מתפרקות באותו מקום בו מתפרק הקנאביס הרפואי, ולכן צריכה משולבת של אחת התרופות עם קנאביס עלולה לגרום להפרעות בפירוק הקנאביס ועלייה במינונו בתאי הגוף, ומכאן להשפעה מוגברת שלו. "לכן צריכת אחת מהתרופות בקבוצה עשויה לדרוש הפחתה של מינון הקנאביס הרפואי" אומרת לבני. "בקרב אנשים שונים גם קיים שוני בביטוי האנזים CYP2C9 בגופם, ובקופות החולים מוצעות כיום לחולי סרטן הכליות בדיקות לבירור השונות הגנטית לצורך התאמה מיטבית של הטיפול התרופתי".

**תרופות מעכבות האנזים CYP3A4 - ששילובן עם קנאביס רפואי גורר אף הוא עלייה בהשפעתו על הגוף - הן אותן התרופות שקיימת בעייתיות גם בשילוב שלהן עם מיץ אשכוליות המהווה אף הוא מעכב של אותו האנזים.

איידס

*התרופות ממשפחות Ritonavir לאיידס,המעכבות אנזים בשם CYP2C9, מתפרקות באותו מקום בו מתפרק הקנאביס הרפואי, ולכן צריכה משולבת של אחת התרופות עם קנאביס עלולה לגרום להפרעות בפירוק הקנאביס ועלייה במינונו בתאי הגוף, ומכאן להשפעה מוגברת שלו.

אפילפסיה

פרקינסון

מחלות עיניים

מחלות זיהומיות

דלקת פרקים

מחלות ריאה

הפרעות קשב וריכוז וטיפולי שיניים

*אדרנלין יכול להיות אחד הרכיבים בתכשירי הרדמה המוזרקים מדי יום לצורך הרדמה מקומית בטיפולי שיניים. מכאן שגם המטופלים אצל רופא שיניים שמשתמשים בקנאביס נדרשים לדווח על כך ולקחת בחשבון שילובים אפשריים עם החומר. "קיים חשש ששילוב עם קנאביס יגרום לעלייה בלחץ הדם ואף לדום לב. לכן חשוב לדווח על שימוש בקנאביס רפואי או עישון קנאביס מכל סיבה לפני פעולות הרדמה פשוטות אצל רופא השיניים", אומרת ליבני.

שונות

*חרף ההנחה השגויה בקרב חוגים מסוימים בציבור ולפיה אלכוהול וקנאביס פועלים על מנגנונים שונים במוח שאינם נפגשים, שילוב של השניים עשוי לעודד דיכוי של מערכת העצבים המרכזית במוח, "לכן מומלץ למשתמשים בקנאביס רפואי להיות ערניים לאפשרות ההשפעה של השילוב, כדי לנהל אותו טוב יותר", מדגישה ליבני.

**באשר להשפעה הגוברת של החומר בקרב מעשני סיגריות, מבהירה ליבני כי "לא ניתן לבקש מכל המטופלים בקנאביס רפואי להפסיק לעשן". לכן היא חוזרת על הכלל החשוב באינטראקציות בין תרופות: "חשוב לנהל את השילוב הזה. אם מופיעה תופעה בעייתית, למשל דקירות בלב, יש לפנות לרופא לייעוץ".

לשתף את הרופא 

לסיכום, מבהירה ליבני כי "בכל מקרה שהקנאביס מצטרף לטיפול תרופתי קיים, יש לשתף את הרופא המטפל העיקרי, לעקוב אחרי תופעות חדשות שלא היו צפויות, ולהתאים את מינוני התרופות הוותיקות או הקנאביס על פי התגובות העיקריות ותופעות הלוואי".

"מאחר והמידע על שילוב בין קנאביס רפואי לתרופות אינו מבוסס על מחקרים רפואיים מסודרים,  בכל מקרה בו נתקל מי שמשתמש בקנאביס רפואי בתופעת לוואי שעשויה להיגרם משילוב כלשהו עם תרופה, קודם כל יש לחשוד שמדובר בהשפעת גומלין בין הקנאביס לתרופותיו, ובהמשך, מומלץ לדווח".

מקור: ניר העמדה של ארגון הרוקחות הישראלי (2014)