אבחון סרטן השד הוא תהליך מורכב שעובר עדכונים בשנים האחרונות. אבחון מוקדם הוא יעד מרכזי בכל הקשור למחלה, ומעלה באופן משמעותי את סיכויי ההחלמה ל-90%, ואף למעלה מכך.

הסימן המרכזי המעלה חשד לסרטן שד היא תחושה של גוש בשד, אך קיימים עוד סימנים העשויים להעיד על סרטן השד. עיכוב בפנייה לבירור הממצא עלול להוביל לאבחון סרטן השד בשלב שהגידול כבר התפשט בגוף. לכן במקרה של תחושה חריגה, מומלץ לפנות לרופא להמשך בירור.

סרטן השד יכול גם להופיע ללא תסמינים, במיוחד בשלבים המוקדמים. לכן חשוב להקפיד לעבור בדיקות סקר שגרתיות לסרטן השד לפי ההמלצות.

בישראל, הודות לתכנית לאומית לאבחון מוקדם של סרטן השד באמצעות ממוגרפיה, נרשמת בשנים האחרונות עלייה בשיעור הנשים המאובחנות עם גידול בשד בשלב מוקדם, כשהגידול ממוקד בלבד או חודרני, ונמצא בשלב מוקדם ללא גרורות באיברי גוף אחרים. בשנת 2009 נמצאו 62% מהמאובחנות עם סרטן השד באותה שנה בשלב מוקדם של הגידול, עלייה של 8% תוך שנתיים, בהשוואה ל-2007 (57% מהמאובחנות).

בדיקה ידנית עצמית לגילוי סרטן השד

בשלב הראשון במניעה ואבחון סרטן השד ניתן לאתר גושים חריגים בשד בבדיקה עצמית למישוש השד (BSE, Breast Self Exam). לשם כך, באגודה למלחמה בסרטן ממליצים לנשים להכיר את מבנה השדיים כבר מגיל 20 כדי להבחין בשינויים החלים בהם ולבצע בדיקות מישוש באופן תקופתי.

לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO), אין תועלת קלינית של בדיקת מישוש עצמית קבועה באבחון מוקדם של סרטן, אולם פעולה זו מומלצת על ידי הארגון למטרת העצמת האישה, כדי לעודד אותה לקבל אחריות על בריאותה ולהעלות את המודעות למחלה בקרב נשים בסיכון.

תחושת השדיים במהלך החודש משתנה בהתאם לפעילות גוברת של רקמות המייצרות חלב בימים שלפני התחלת המחזור החודשי, העשויה להוביל לשדיים רגישים וגושיים באזור בית השחי. לכן באגודה למלחמה בסרטן ממליצים על ביצוע הבדיקה העצמית אחת לחודש, שבוע לאחר סיום הווסת.

בגיל המעבר, כשהפעילות ברקמות המייצרות חלב נפסקת, השדיים הופכים רכים ופחות מוצקים. בשלב זה, כשמורגשת תופעה בלתי שגרתית בשד מומלץ לפנות לרופא לברר את טיבה.

בדיקה ידנית אצל רופא

באופן מסורתי, ההמלצות למניעת סרטן השד כוללות גם בדיקה ידנית אצל רופא מומחה, ובאגודה למלחמה בסרטן ממליצים על ביצוע בדיקה ידנית אחת לשנה אצל "רופא שהתמחה בבדיקת שד", כחלק מבדיקה רפואית כללית. בעבר היה נהוג להמליץ על בדיקות כאלה אצל כירורג שד בלבד, אולם מחסור בכירורגים בקהילה הוביל בשנים האחרונות להמלצה כללית יותר לביצוע הבדיקה אצל רופא מומחה המתמצא בבדיקות שד, לרבות רופאי משפחה או גינקולוגים המומחים לנושא. בבדיקת שד אצל הרופא נבחנים מעבר לרקמת השד גם בלוטות הלימפה בבית השחי והצוואר. הבדיקה מבוצעת בישיבה ובשכיבה.

מספר גופים רפואיים קוראים תיגר על ההמלצה, וטוענים לבעייתיות בבדיקה ידנית שגרתית על ידי רופא לאיתור גידולים בשד, בייחוד מאחר והבדיקה טרם הוכחה כמפחיתה תמותה מסרטן השד. לפי ארגון הבריאות העולמי, הידע המחקרי כיום אינו מצביע באופן מובהק על תועלת קלינית לבדיקת שד ידנית אצל רופא לצורך אבחון מוקדם של סרטן השד, אולם ממצאים ראשונים ממחקר שבחן את הנושא מציגים מספר קטן יותר של מקרי סרטן שד גרורתי חדשים במדינות מתפתחות בהם בוצעו בדיקות ידניות על ידי רופא לאיתור מוקדם של המחלה.

ממוגרפיה

הבדיקה המרכזית שמעלה את הסיכויים לאבחון מוקדם של סרטן השד ומשפרת את סיכויי ההחלמה מהמחלה היא בדיקת ממוגרפיה. הבדיקה מהווה הדמית רנטגן של השד, וכלולה בישראל בסל הבריאות אחת לשנתיים לנשים בגילי 74-50 בסיכון רגיל לסרטן השד, וכן אחת לשנה לנשים בגילי 40 עד 49 בקרב נשים בסיכון משפחתי לסרטן השד, דהיינו נשים עם אם או אחות שלקו בסרטן.

לפי דו"ח של התוכנית הלאומית לגילוי סרטן השד שמנהל פרופ' גדי רנרט, מנהל המרכז הארצי לבקרת סרטן בשירותי בריאות כללית, מתוך 4,020 חולות שאובחנו עם סרטן השד בשנת 2012, 92% אותרו בממוגרפיה. מסך החולות שאובחנו בדרך זו, 80% אובחנו עם סרטן שד בשלבים מוקדמים מאוד של המחלה, עלייה משמעותית בהשוואה ל-57% בשנת 2007.

לפי נתוני דו"ח המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות, הנאספים מארבעת קופות החולים, בשנת 2013 כ-70% מהנשים בישראל בקבוצת היעד עברו ממוגרפיה לאיתור מוקדם של סרטן השד.

לממוגרפיה מספר בעיות, ובהן שיעור גבוה של תוצאות חיוביות שגויות (false positive); זיהוי גידולים בשד שאינם צפויים להתפתח ואינם בעלי משמעות קלינית (over diagnosis) וטיפול יתר (over treatment); וכן בעייתיות בזיהוי גידולים בשד בקרב נשים עם מבנה שד צפוף.

קיימים מספר סוגים של בדיקות בטכנולוגיית הממוגרפיה, החל מהבדיקה המסורתית הכוללת שתי תמונות רנטגן בשני מנחים לכל שד, ממוגרפיה מורכבת ודיגיטלית, ממוגרפיה עם חומר ניגוד, ממוגרפיה בשיטת אקלונד לנשים שעברו ניתוחים קוסמטיים בשד ועם שתלים בשד ובדיקת גלקטגרפיה/דקטוגרפיה לבירור הפרשות דמיות מהפטמה.

ממוגרפיה: הפרטים המלאים  

בדיקות נוספות לאבחון סרטן השד

MRI של השד

בדיקה חדשנית יותר לאבחון מוקדם של סרטן השד שאיננה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת היא בדיקת MRI של השד בטכנולוגיה של הדמיה בתהודה מגנטית. הבדיקה כלולה בסל הבריאות בישראל החל ממאי 2005 לנשים בקבוצות סיכון על רקע מוטציה גנטית בגילי 70-30 (כולל) אחת לשנה, ולנשים עם קרובת משפחה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן השד מתחת לגיל 30 (אם/אחות) כבר החל מגיל 25. קבוצות הסיכון המוגדרות בסל לביצוע הבדיקה הן נשים בסיכון גנטי לסרטן השד, לרבות נשים נשאיות 'המוטציה האשכנזית' (שלוש מוטציות שונות בגנים BRCA1 ו-BRCA2) ונשאיות מוטציות בגנים P53 ו-PTEN המעלים אף הם את הסיכון למחלה; נשים לאחר ייעוץ גנטי שהוגדרו כבעלות סיכון של מעל ל-20% למוטציה לסרטן השד שאינה שכיחה לקבוצה האתנית אליה הן שייכות; וכן כלולה הבדיקה בסל לנשאיות של מוטציות גנטיות לסרטן השד שכבר חלו במחלה – לצורך מעקב אחר השד השני.

יתרונה של בדיקת MRI של השד שהיא נטולת קרינה. בתחילת הבדיקה נהוג להזריק תמיסת צבע לזרוע הנבדקת המסייעת בסימון ממצאים חריגים בשד, ולצורך הזרקתה נדרש לעתים לבצע בדיקת דם לתפקודי כליות כהכנה לבדיקה.

הבדיקה עצמה אורכת כ-45-30 דקות תוך הימנעות מתזוזות מצד הנבדק, כשהצילומים מתקבלים בתלת מימד. לפני הבדיקה יש להסיר מתכות, לרבות תכשיטים (טבעות, עגילים, שרשראות), חגורות ושעונים מאחר והבדיקה עושה שימוש במגנטים חזקים.

אולטרה סאונד של השד

בדיקת אולטרה-סאונד של השד עושה שימוש בגלי קול לצורך הדגמת רקמות השד. הבדיקה איננה מוכחת כבדיקת סקר לגילוי מוקדם, אולם מבוצעת לעתים לנשים עם ממצאים חריגים בבדיקות ממוגרפיה לצורך בירור נוסף, וכן לנשים עם מבנה שד צפוף - כהשלמה לבדיקת ממוגרפיה, לנשים מתחת לגיל 30 ונשים הרות או מניקות עם גוש חריג בשד.

במסגרת הבדיקה, כבכל אולטרה סאונד, אזור השד נמרח בג'ל מיוחד, ומתמר המייצר גלי קול מועבר עליו כדי ליצור תמונה של המבנה הפנימי של השד.

אולטרה סאונד של השד מאפשר להבחין בין גידולי שד מוצקים לבין ציסטות המהוות למעשה גושים המכילים נוזלים. הבדיקה גם מבוצעת לעתים לצורך ביצוע ביופסיה של השד.

סריקת PET

הדמיית PET (טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים, Positron Emission Tomography) של השד היא בדיקה המבוצעת לנשים שכבר אובחנו עם סרטן השד כשיש חשד לגרורות מרוחקות. הבדיקה מזהה שינויים כימיים ופיזיולוגיים בשיעור ובקצב חילוף החומרים, במטרה לאבחן גידולים בשד או גרורות בשלבים ראשונים. הבדיקה מאפשרת לאתר שינויים בשד לפני שהם מאובחנים בבדיקות רנטגן ו-MRI.

הבדיקה מבוצעת במרפאות חוץ ודורשת הכנה, ובייחוד שתייה מרובה של מים לפני הבדיקה ואחריה, כדי לשטוף חומר רדיואקטיבי המוזרק לגוף במהלכה.

במסגרת הבדיקה מוזרק לווריד חומר רדיואקטיבי המתפשט בגוף ופולט אנרגיה ברמות שונות, ונקלט על ידי מכשיר ה-PET. תהליך התפשטות החומר אורך 60-30 דקות, ובהמשך מתחילה הסריקה שנמשכת 45-30 דקות נוספות.

הבדיקה כלולה בישראל בסל הבריאות לסרטן השד לצורך דירוג ודירוג מחדש של שלב הגידול עם התפתחות גרורות או חזרה (הישנות) של המחלה, וכן כבדיקה בחולות עם סרטן שד מתקדם כשקיים חשד לפיזור גרורתי באמצעי הדמיה אחרים וכן כבדיקה לניטור התגובה לטיפול שניתן בסרטן מקומי מתקדם ובסרטן גרורתי.

טכנולוגית הדמיה מולקולארית (MBI)

בשנים האחרונות החל השימוש בשיטת אבחון חדשה המיועדת כיום לנשים עם מבנה שד צפוף, נשים בסיכון מוגבר לסרטן השד ונשים עם ממצאים לא ברורים בבדיקות אבחון אחרות - בדיקה בטכנולוגיה של הדמיה מולקולארית של השד (MBI, Molecular Breast Imaging). הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות, ומוגדרת ניסויית, ומבוצעת במספר מצומצם של מרכזים רפואיים.

במהלך הבדיקה מוזרק לווריד חומר רדיואקטיבי מסוג Tc-MiBi שנקלט בגידולים סרטניים. לאחר ההזרקה מבוצעת הדמיה של השדיים, בשתי תנוחות לכל שד. הבדיקה אורכת כ-45 דקות, וכרוכה בחשיפה לקרינה בעוצמה הדומה לזו של בדיקת צפיפות עצם.

תרמוגרפיה

בדיקת שד אבחנתית שהתפרסמה בשנים האחרונות במדינות המערב וכן בישראל, היא בדיקה בטכנולוגית 'תרמוגרפיה' (Thermography), שבניגוד לממוגרפיה איננה כרוכה בחשיפה לקרינה. במהלך הבדיקה מתבצע רישום של קרינת חום אינפרא-אדומה הנפלטת מהגוף, מתוך ההנחה כי בסביבתם של גידולים סרטניים זרימת הדם גבוהה מהרגיל עקב הצורך בהתפתחות כלי דם חדשים שיזינו את הגידול. מצלמות שבהן נעשה שימוש בתרמוגרפיה רגישות לשינויי טמפרטורה, ועשויות לאבחן שינויים פיזיולוגים קטנים בשד.

עם זאת, הבדיקה אינה מוכחת ביעילותה לאבחון מוקדם של סרטן השד, וביוני 2011 פרסם מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אזהרה מפני ביצוע הבדיקה כחלופה לממוגרפיה. לפי המינהל האמריקאי, לא קיימות עד כה עדויות מדעיות על יעילות הבדיקה בתרמוגרפיה לאבחון מוקדם של מחלה כלשהי, לרבות סרטן השד. המינהל הביע דאגה מכך שנשים יפנו לביצוע הבדיקה, ויימנעו מממוגרפיה, וכך עלולות לפספס אבחנה מוקדמת של גידול סרטני בשד.

ביופסיה

במקרים בהם התגלה ממצא חשוד בשד בבדיקת ממוגרפיה או בכל בדיקה אבחנתית אחרת, כשהחשד אינו מוסר בבדיקות ההדמיה, נדרש לבצע ביופסיה של השד כדי לברר האם הגידול שנמצא שפיר או ממאיר. קיימים מספר סוגים של ביופסיה של השד, המותאמים לכל נבדקת בהתאם לממצאיה בבדיקות האבחנתיות.

הבדיקה השכיחה לביופסיה של השד מבוצעת כיום  לרוב במכוני שד ודימות שד בקהילה בשיטת ביופסית מחט (Needle Aspiration Biopsy) על ידי כירורג שד המחדיר מחט עבה לחזה, ושואב קטע מהרקמה לבדיקת מעבדה תחת מיקרוסקופ, לצורך אפיון התאים המצויים בה.

בדיקת ביופסיה מסייעת להעריך את חומרת סרטן השד, סוג הגידול בשד, להעריך את גודלו של הגידול ולקבוע את שלב הגידול ומידת האלימות של הגידול. כמו כן, הבדיקה מאפשרת לבחון מאפיינים נוספים בגידול, לרבות הימצאותם של קולטנים להורמונים כמו אסטרוגן ופרוגסטרון בגידול וקולטנים מסוג HER-2 בשטח תאי הגידול – בדיקות בעלות משמעות קלינית לצורך התאמה אישית של הטיפול התרופתי לגידול.

ביופסיה של השד: הפרטים המלאים 

חוות דעת נוספת

בשלב האבחון של סרטן השד לעתים מומלץ לפנות לחוות דעת שנייה כדי לקבל חיזוק לאבחנה שניתנה. חוות דעת נוספת אפשרית הן לאבחנה הפתולוגית בסרטן השד והן לגבי הטיפול שהותאם למחלה. חוות דעת שנייה חשובה גם על רקע הסיכון לאבחון יתר (over diagnosis) וטיפול יתר (over treatment) של סרטן השד שהם תוצרי לוואי מוכרים של בדיקות ממוגרפיה. מאחר והטיפול בסרטן השד ברוב המקרים אינו דחוף, יש למטופלים די והותר זמן לפנות לחוות דעת נוספת.

לצורך חוות דעת נוספת יכולות מאובחנות בסרטן השד לפנות לשורת מומחים, בהתאם לאופי הבקשה: רופא פתולוג מומחה או מעבדה פתולוגית לבדיקה חוזרת של האבחנה וכן רופא מומחה - אונקולוג או כירורג או מומחה אחר לסרטן השד, לעניין קביעת הטיפול. 

הראיות המחקריות מצביעות בחלק מהמקרים על יעילותה של חוות דעת נוספת. מחקר אמריקאי מאוניברסיטת נורת'ווסטרן שפורסם בדצמבר 2002 בכתב העת Annals of Surgical Oncology מצא כי מתוך 340 נשים שאובחנו עם סרטן השד וקיבלו חוות דעת פתולוגית נוספת, ל-80% השתנה האבחון או הפרוטוקול בטיפולי בעקבות חוות דעת זו, כששינויים משמעותיים - למשל לגבי הצורך בניתוח השד - תועדו בקרב 7.8% מהנבדקות. 

מחקר אמריקאי שנערך באוניברסיטת אן ארבור ופורסם בנובמבר 2006 בכתב העת Cancer בקרב 149 חולות בסרטן השד שפנו לחוות דעת שנייה מצא כי זו השפיעה משמעותית על מהלך ההתמודדות עם המחלה ומחצית מהנבדקות (52%) שינו בעקבותיה לפחות רכיב אחד בטיפול הרפואי שהותאם להן.

החברה האמריקאית לסרטן (ACS, American Cancer Society) ממליצה לפנות לחוות דעת שנייה בכל מקרה של אבחון סרטן השד בכל שלב, הן בגידולים ממוקדים והן בגידולים פולשניים וגרורתיים. עם זאת, חוות דעת שנייה מומלצת בייחוד כשהדוח הפתולוגי מציג אבחון של ADH (כלומר atypical ductal hyperplasia) או DCIS (כלומר Ductal Carcinoma In Situ).

לצורך חוות דעת פתולוגית נוספת יש לפנות למכון הפתולוגי בו בוצעה הבדיקה לאבחון הסרטן ולבקש לקבל משטחים עליהם מצויות הרקמות ששימשו לבדיקה - הקרויים פרפראטים או סליידים. המשטחים נמסרים לזמן מוגבל, ובמעבדות רבות נהוג למסור את המשטחים בכפוף להפקדת פיקדון - עד להחזרתם. לאחר תהליך של אימות כי המשטחים שנמסרו למטופלת הם הנכונים, עליה ליצור קשר עם מומחה לחוות דעת שנייה ולהביא עמה את המשטחים לבדיקה חוזרת.

חוות דעת נוספת מוצעת כיום בהנחות דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

אבחון פתולוגי של סרטן השד

מהלך האבחון של סרטן השד כולל גם את שלב האבחון הפתולוגי לרקמה שמוצאת בביופסיה בתנאי מעבדה, תוך שימוש במיקרוסקופ. האבחנה הפתולוגית של הדגימה שהוצאה בביופסיה, המבוססת על פרשנות הפתולוג, היא מכרעת לגבי ההחלטה לגבי המשך הטיפול הרפואי הנדרש. עד כה טרם נמצאה חלופה טכנולוגית לאבחון הרפואי הפתולוגי במסגרת תהליך אבחון סרטן השד, שמושפע בין השאר גם ממידת ניסיונו ומיומנותו של הרופא הפתולוג.

כראיה לכך ניתן להזכיר את המחקר האמריקאי מאוניברסיטת נורת'ווסטרן שהוזכר קודם, ומצא כי ל-80% מהנבדקות שנכללו במחקר השתנה האבחון או הפרוטוקול בטיפולי בעקבות חוות דעת פתולוגית נוספת, ושינויים משמעותיים תועדו בקרב 7.8% מהנבדקות. במאמר נוסף שהופיע בפברואר 2010 בכתב העת Currecnt Oncology נקבע כי על פי מחקרים רבים בתחום, שיעורי הטעויות המשמעותיות בתהליך האבחון הפתולוגי של סרטן השד נאמדים ב-1.4% מהבדיקות, לפי מחקר שהתפרסם בדצמבר 1999 בכתב העת Cancer, ועד 9% מהבדיקות במחקרים נוספים. במאמר מיוני 2012 מכתב העת Journal of Clinical Oncology מודגשת חשיבותה של בדיקה פתולוגית חוזרת לאימות האבחנה הראשונית במקרים של סרטן השד, כדי לחזק את האבחנה ולהימנע מטעויות אנוש.

הדו"ח הפתולוגי כולל לרוב תיאור של דירוג הגידול וקביעת שלב המחלה, בהתאם להתפתחותו בהשוואה לתאים של רקמת שד תקינה, גודלו/קוטרו של הגידול הנמדד בסנטימטרים, תיאור לרקמה הסמוכה לגידול, מעורבות של קשריות לימפה בגידול- במידה ונבדקו בביופסיה, קיומם של קולטנים להורמונים (ER/PR) על גבי מעטפת תאי הגידול - מדד המאפשר להתאים טיפול כימותרפי או ביולוגי לגידול, וקיומן של רמות גבוהות של קולטני HER-2 במעטפת תאי הגידול - המעלות את שיעורי התגובה לטיפולים תרופתיים מסוימים בסרטן השד.

דירוג סרטן השד נקבע בהתאם לדרגת התמיינות התאים: דרגה 1 (התמיינות רבה והתקדמות מהירה של הגידול), דרגה 2 (התמיינות בינונית) ודרגה 3 (התמיינות מעטה), וקביעת שלב המחלה מתבצע בהתאם לממצאים באשר להתפשטות הגידול לקשריות לימפה ולאיברים נוספים.

שלב המחלה נקבע בעיקרו על פי שלושה מדדים שנקבעים באבחון הפתולוגי: גודל הגידול (T), מעורבות של בלוטות לימפה (N) וקיום או היעדר של גרורות (M) - ולכן קביעת שלב המחלה זוכה לכינוי 'שיטת TNM'. בדו"ח הפתולוגי מופיע לרוב מספר לשלב המחלה המייצג את מדד ה-TNM, וככל שהוא גבוה יותר, כך המחלה נרחבת ומפושטת יותר.

שלב 1 הוא גידול קטן משני ס"מ וללא מעורבות בלוטות, שלבים 2 ו-3 הם גידולים גדולים יור ו/או עם מעורבות בלוטות אך ללא פיזור מרוחק, ושלב 4 הוא סרטן שד גרורתי.