גמילה מעישון
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
גמילה מעישון בחולי לב: כל מה שצריך לדעת
למעשנים שאובחנו עם מחלת לב מומלץ על גמילה מיידית מסיגריות. כיצד עישון משפיע על הלב? ואילו שיטות גמילה עדיפות לאנשים עם מחלת לב? מדריך מקיף
עישון הוא אחד מגורמי הסיכון המובילים למחלות לב וכלי דם. לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי (WHO), עישון הוא גורם ישיר לעשירית ממחלות הלב ומהווה גורם שני בחשיבותו למחלות לב וכלי דם אחרי יתר לחץ דם.
לפי מחקר INTERHEART שבחן את הקשר בין עישון למחלות לב בקרב 27,089 נבדקים מ-52 מדינות, עישון בהווה בכללותו מעלה פי 2.95 את הסיכון לאירועי לב, כשהסיכון תלוי בכמות הסיגריות שמעשנים ליום: אנשים המעשנים 1 עד 9 סיגריות ליום בסיכון גבוה ב-63% לפתח אירוע לבבי, אלו המעשנים בין חצי חבילה (10 סיגריות) לחבילה (20 סיגריות) ליום בסיכון גבוה פי 2.59 לאירוע לב ואלו המעשנים מעל לחבילה ביום בסיכון גבוה פי 4.59 לאירוע לב, כך שכל סיגריה נוספת ליום מעלה את הסיכון לאירוע לבבי ב-5.6%. הסיכון למחלות לב בקרב נשים מעשנות היה גבוה עד 25% יותר בהשוואה לגברים מעשנים.
סכנות אלו מחייבות אנשים שלקו באירועי לב וחולי לב כרוניים להיגמל במהירות מהסיגריות כדי להפחית את הסיכון שלהם לסבול מאירועי לב חוזרים.
כיצד עישון משפיע על הלב?
בין הסכנות הידועות שטומנות בחובן הסיגריות נמנים נזקים רבים לתפקוד הלב וכלי הדם. לפי המכון הלאומי ללב, ריאה ודם בארה"ב (NHLBI), הכימיקלים בעשן הסיגריות פוגעים בתפקוד תאי הדם ועלולים להשפיע לרעה גם על כלי הדם והלב עצמו, בין השאר על ידי האטה של זרם הדם והתפתחות טרשת עורקים שמאיימת לחסום את כלי הדם.
מחקרים מצאו כי ניקוטין שבסיגריות גם מפחית את כמות החמצן שמקבל הלב, מעלה את לחץ הדם, מגביר את הדופק ומעלה את הסיכון לקרישי דם העלולים לגרום לחסימה פתאומית של כלי דם מרכזי ולהתקף לב או שבץ מוחי.
בניגוד למחלת הסרטן, שנגרמת מנזקן המצטבר של הסיגריות, הסיגריות משפיעות על הלב בשני אופנים: הן באופן מצטבר - באמצעות יצירת משקעים בכלי הדם לאורך זמן, והן באופן מיידי - על ידי העלאת מדדי הדלקת וקרישיות הדם והסיכון לקריש דם פתאומי.
נזק מסוים לכלי הדם והלב נגרם אפילו מעישון חד פעמי של סיגריה, וטרשת עורקים עלולה להתפתח גם מחשיפה מצטברת לעשן הסיגריות בקרב מעשנים חברתיים, המעשנים במצבים חברתיים שונים, אך לא נוהגים לעשן באופן קבוע מדי יום. במחקר אמריקאי מאוניברסיטת אוהיו שפורסם במאי 2017 בכתב העת American Journal of Health Promotion נמצא במדגם לאומי נרחב שכלל 39,555 נבדקים, כי "עישון חברתי" מדי פעם העלה את הסבירות לסבול מגורמי סיכון נוספים למחלות לב, ובקרב עשירית מהנבדקים שהוגדרו כ"מעשנים חברתיים" היה סיכון גבוה ב-53% לרמות גבוהות של כולסטרול בדם וסיכון גבוה פי 2.08 ליתר לחץ דם.
ההשפעה המזיקה של העישון על כלי הדם מועצמת בקרב אנשים עם גורמי סיכון נוספים למחלות לב, לרבות רמות בעייתיות של כולסטרול וטריגליצרידים (שומנים), לחץ דם גבוה ועודף משקל או השמנת יתר. נמצא כי עישון כשלעצמו תורם לעלייה ברמות הטריגליצרידים ולירידה ברמות הכולסטרול הטוב (HDL), וכך משפיע גם על הסיכון להתפתחות התסמונת המטבולית, גורם סיכון עצמאי למחלות כרוניות כגון סוכרת ויתר לחץ דם.
לפי נייר עמדה של התאחדות הלב האמריקאית (AHA), שפורסם עוד בשנת 1997 בכתב העת Circulation, לפחות 30% מאירועי התמותה ממחלות לב בארה"ב מדי שנה מיוחסים לעישון סיגריות, כשקיים קשר ברור בין כמות הסיגריות היומית לבין עלייה בסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב.
בישראל סקר האיגוד הקרדיולוגי התלת שנתי (סקר אקסיס) משנת 2010 חשף כי מכלל הישראלים עם התקפי לב שאושפזו ב-26 בתי חולים במדינה במשך חודשיים שבהם נערך הסקר (מארס-אפריל), 38.4% היו מעשנים ו-24.7% דיווחו כי עישנו בעבר. כמו כן, 40.4% מהחולים שהופנו לצנתורים דחופים לפתיחת כלי דם סתום היו מעשנים.
במחקר ישראלי מבית חולים איכילוב, שפורסם במארס 1995 בכתב העת European Heart Journal נמצא כי עישון מהווה גורם סיכון עצמאי להתקף לב בגיל צעיר: בקבוצה של צעירים שלקו בהתקף לב עד גיל 40 (269 נבדקים) היו 76.2% מעשנים, בהשוואה ל-42.9% מעשנים בקבוצה של אנשים שלקו בהתקף לב מעל גיל 40 (7,787 נבדקים).
איך גמילה מעישון תורמת לחולי לב?
גמילה מעישון מובילה להפחתה משמעותית בסיכון לאירועי לב חוזרים, יותר מכל האמצעים האחרים הזמינים לרפואה. לדברי ד"ר יעל בר-זאב, רופאת בריאות הציבור ויועצת לגמילה מעישון, המנהלת את תחום גמילה מעישון באתר כמוני, "למי שכבר סובל ממחלת לב וממשיך לעשן יש סיכון גבוה ב-30% למות ממחלת לב בהשוואה למי שמחליט להיגמל. הפסקת עישון תורמת להורדה של הסיכון לתמותה מהתקף לב יותר מכל התרופות הקיימות, לרבות מדללי דם וסטטינים. לכן למי שאובחן עם מחלת לב ומעוניין להוריד את הסיכוי למות, אין אמצעי חשוב יותר מהפסקת העישון".
נייר עמדה עדכני של איגוד הקרדיולוגים האירופי למניעת מחלות לב, שפורסם במאי 2016, קבע כי גמילה מעישון היא המהלך הכי יעיל מבחינה כלכלית למניעת מחלות לב וכלי דם, והוחלט להמליץ על גמילה מעישון סיגריות באמצעים שונים בקביעה בדרגה הגבוהה ביותר וברמת הוכחה עליונה (A), וכן להמליץ במקביל על הפסקת עישון כל המוצרים המופקים מעשבים ועל הימנעות מחשיפה פסיבית לעשן סיגריות לצורך מניעת מחלות לב ברמת הוכחה שנייה במעלה (B).
מחקר אמריקאי מאוניברסיטת הרווארד שפורסם בינואר 1994 בכתב העת Archives of Internal Medicine שהתבסס על נתוני מחקר מעקב נרחב ("מחקר האחיות", Nurses Health Study) בקרב 117,006 נשים, מצא כי בקרב נשים מעשנות קיים סיכון גבוה פי 4.23 למחלות לב בהשוואה ללא מעשנות, כשהסיכון גבוה אף פי 9.25 בקרב נשים שהחלו לעשן עוד בגיל 15. נמצא כי לאחר גמילה מעישון, כעבור שנתיים פחת בשליש הסיכון הנוסף למחלות לב שמיוחס לסיגריות. בקרב מעשנות לשעבר הסיכון למחלות לב היה גבוה ב-48% בלבד בהשוואה ללא מעשנות.
ויש טענה שעדיין נחשבת לשנויה במחלוקת כי הפסקת עישון מורידה את הסיכון למחלות לב וכלי דם לרמת הסיכון של אנשים שאינם מעשנים. כך, למשל, מחקר שהוצג בספטמבר 2013 בכנס איגוד הלב האירופאי (ESC) והקיף נתונים על 13,372 נבדקים מתשע מדינות באירופה, צפון אמריקה ומזרח אסיה, העלה כי במשך שתי שנות מעקב 2.1% מתוכם פיתחו התקפי לב או מתו מאירוע לבבי, והסיכון לכך היה גבוה פי 2 בקרב מעשנים בהשוואה ללא מעשנים, כאשר הסיכון בקרב מעשנים בעבר ירד עם הזמן לדרגה דומה לזו של אלו שלא עישנו כלל סיגריות בעברם.
אגב, נראה כי הפחתה של כמות הסיגריות, בהבדל מגמילה מוחלטת, אינה מלווה בתועלת דומה. לפי מחקר מאיטליה שפורסם בחורף 2014 בכתב העת Epidemiologia e Pervenzione, הפחתה של 50% בכמות הסיגריות אמנם מובילה לירידה של 27% בסיכון לסרטן הריאות, אך אינה משפיעה באופן משמעותי על הסיכון למחלות לב ושבץ מוחי, סיכון שהיה גבוה גם בקרב אנשים שמעשנים עד חמש סיגריות ליום.
איך חולי לב יכולים להיגמל מסיגריות?
שיטות הגמילה מעישון דומות בקרב חולי לב ובריאים, ונמצאה תועלת דומה בשתי הקבוצות הן לטיפול נפשי התנהגותי (Behavioral Therapy) והן לתרופות המסייעות לגמילה.
בקרב חולי לב שנגמלים מעישון יש לנקוט משנה זהירות בשימוש בתחליפי ניקוטין. מאחר וניקוטין מגביר את הדופק ומעלה את לחץ דם, יש להזהר בשימוש בתחליפי ניקוטין בקרב חולים מיד לאחר התקף לב, כשהלב עדיין במצב רגיש. "יחד עם זאת, תחליפי ניקוטין מספקים לגוף את הניקוטין שממילא היה מתקבל דרך הסיגריות לפני תחילת הגמילה, והסיכון לנזק נוסף כתוצאה מהניקוטין, מעבר לנזק ללב שכבר ארע, הוא מזערי עד כדי אפסי", מבהירה ד"ר בר זאב. בארה"ב, אגב, מקובל כיום להצמיד מדבקות ניקוטין לחולי לב מיד לאחר היציאה מחדר הצנתורים לאחר טיפול באירוע לב, לצורך התמודדות עם תסמיני הגמילה במהלך האשפוז (שבו לא ניתן לעשן).
בכל הקשור לתרופות לגמילה, מחקרי מטה אנליזה בהשתתפות 5,000 מטופלים הצביעו בעבר על עלייה אבסולוטית קטנה של 0.27% בסיכון לאירוע לבבי בקרב מטופלים בתרופה ורניקלין (צ'מפיקס), אם כי בחלק מהעבודות הסיכון הנוסף היה מובהק סטטיסטית ובאחרות נמצא שאינו מובהק. לדברי ד"ר בר זאב, "משמעות הממצא לא ברורה, כי הסיכון הזה לאירוע לבבי בקרב נוטלי התרופה אינו משתווה להיקף הסיכון הנוסף של 30% להתקפי לב כתוצאה מעישון".
בנוסף, מחקרים חדשים מצביעים על העדר סיכון לבבי בקרב המטופלים בתרופות לגמילה מעישון. לפי מחקר נרחב מבריטניה, שעקב אחר קרוב ל-165 אלף מעשנים בוגרים ופורסם בספטמבר 2015, הטיפול בורניקלין לא מעלה את הסיכון למחלות לב. במארס 2017 הציגו חוקרים בריטיים מהיוניברסיטי קולג' בלונדון ואמריקאים מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו ממצאי מחקר שבחן את השימוש בתרופות לגמילה לאורך 12 שבועות של טיפול ומעקב שנמשך עד לשנה. במחקר, שהוצג בכנס החברה לחקר ניקוטין וטבק באיטליה, נמצא כי התרופות לגמילה מעישון, כמו גם מדבקות הניקוטין – אינן קשורות לעלייה בסיכון לאירועי לב ושבץ מוחי בקרב מעשנים המטופלים לשלושה חודשים.
בנוסף, מחקר קנדי שבחן את הסיכון לאירועי לב משימוש בורניקילין ופורסם בינואר 2016 בכתב העת Circulation העלה כי נטילת התרופה על ידי חולי לב מעשנים שאושפזו עם תסמונת כלילית חדה וטופלו בתרופה לשלושה חודשים לצורך הפסקת עישון נגמלו והצלחה, ובתום חצי שנה, כמחציתם (47.3%) הפסיקו לעשן בהשוואה לכשליש (32.5%) ממעשנים חולי לב שטופלו בתרופת דמה, וכן ועם תופעות לוואי בשיעור דומה בקרב מטופלים בקבוצת המחקר (11.9%) ובקבוצת הביקורת שטופלה בתרופת הדמה (11.3%) – לרבות שיעור דומה של אירועי לב בין קבוצת המחקר (4%) לקבוצת הביקורת (4.6%).
לפי עמדת מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) בנושא משנת 2011, על רופאים המציעים טיפולי גמילה מעישון לשקול את התועלת במתן התרופה למול הסיכון בעת שהיא ניתנת לאנשים עם מחלות לב וכלי דם. מטופלים בתרופה נקראים על ידי המינהל להיות ערניים ולפנות לרופא בעת הופעת תסמינים חדשים או החמרה בתסמינים של מחלת לב במהלך נטילת התרופה, לרבות כאבים בחזה וקוצר נשימה. "ככלל, יש לברר את התועלת בכל מטופל, אך התועלת בהפסקת עישון גבוהה לאין ערוך מהסיכון שזוהה, ועדיף לטפל ולגמול חולי לב מסיגריות מאשר לא לטפל", מדגישה ד"ר בר זאב.
ומה ביחס לחשש מהשמנה?
גמילה מסיגריות עשויה להיות מלווה בעלייה במשקל, כזו המסוכנת במיוחד עבור חולי לב. אז האם בכל זאת מומלץ לאנשים עם בעיה לבבית להיגמל מסיגריות? התשובה מפי המומחים היא חד משמעית - כדאי להיגמל במהירות ויפה שעה אחת קודם.
לדברי פרופ' מיכאל שכטר, קרדיולוג ומנהל היחידה למחקרים קליניים במכון הלב במרכז הרפואי שיבא, "אין סכנה בגמילה מעישון, וכל המחקרים המבוקרים מראים שגמילה מעישון תורמת לבריאות. הסיכון העולה כביכול כתוצאה מעלייה במשקל שנלוות לתהליך הגמילה הוא עורבא פרח". לדבריו, "הייתי ממליץ לכל חולה לב להפסיק לעשן, כמו לכל אדם, שהוא. כמו כן, אני ממליץ לכל מי שאינו מעשן להתרחק מכל אזור למעשנים, מאחר ויש נזק ברור ללב גם מעישון פסיבי, שהוא כמו עישון אקטיבי, רק ללא הפילטר, והוא מסוכן ללב באותה המידה".
עדכון אחרון: ספטמבר 2017