הגדילה היא אחד מהתהליכים הבולטים ביותר בשני העשורים הראשונים לחיים. ילדים גדלים באופן די צפוי מראש, עם נטייה חזקה לשמור על תבנית גדילה קבועה.

הגדילה מושפעת ממספר רב של גורמים. הגורם החשוב ביותר המשפיע על קומתו של האדם הוא הגורם התורשתי. גורמים נוספים להם תפקיד חשוב בגדילה הם המצב התזונתי של הילד, מצבו הבריאותי הכללי והמערך ההורמונלי שלו. גדילה לאורך כל השלבים היא תוצאה של יחסי גומלין בין מרכיבים אלו.

התארכות העצמות 

ילדים גדלים לגובה עם התארכות עצמות הרגליים וחוליות עמוד השדרה שלהם. לא כל העצם מתארכת. ההתארכות של העצמות מתרחשת רק באזור קטן של העצם – לוחית הגדילה ששוכנת סמוך לשני הקצוות של כל עצם ארוכה.

אזור לוחית הגדילה מורכב מרקמה של תאי סחוס, להם - בניגוד לתאי עצם אחרים - יכולת להתרבות ולהתמתח. השכבה העליונה ביותר של תאי הסחוס מורכבת מתאים במנוחה, הממתינים לקריאה להתחיל בתהליך ההתחלקות; מתחתם נמצאים תאים המתחלקים ומתרבים; ובשכבות הנוספות שמתחת נמצאים תאים שהפסיקו להתחלק, והם מתמתחים וגדלים לגובה, וכך מאריכים את העצם. במשך הזמן התאים הבשלים שבשכבות התחתונות מוחלפים ברקמת עצם, וכך העצם מתארכת.

הורמונים המשתתפים בתהליך הגדילה

העצם היא רקמה חיה ופעילה מאוד, שמתרחשים בה כל הזמן תהליכי בנייה ופירוק הנתונים לבקרה קפדנית של הורמונים רבים. הורמונים הם חומרים המופרשים בגוף מאיבר מסוים, הנקרא בלוטה, ומשפיעים על איברי מטרה במקום אחר בגוף.

ההורמונים החשובים בתהליך גדילה תקין הם הורמון הגדילה, הורמוני בלוטת התריס והורמוני המין. הפרשת ההורמונים משתנה לאורך התקופות השונות. ההורמונים משפיעים על התארכות העצמות באופן ישיר או בעקיפין – על ידי גירוי יצירת חלבונים ופקטורי גדילה הפועלים על לוחיות הגדילה שבעצמות.

הורמון הגדילה

הורמון הגדילה (GH) מופרש מהמוח, מאזור הנקרא היפופיזה (בלוטת יותרת המוח). בלוטה זו ממוקמת מתחת לאזור חשוב אחר במוח המכונה היפותלמוס, ממנו מופרש הורמון המכונה Growth Hormone Releasing Hormone או בקיצור - GHRH, המגרה את הייצור וההפרשה של הורמון הגדילה מההיפופיזה. מההיפותלמוס מופרש הורמון נוסף המכונה סומטוסטטין המדכא את הפרשתו של הורמון הגדילה.

הפרשת הורמון הגדילה מההיפופיזה אינה רציפה. הורמון גדילה מופרש במספר פעימות ביממה, בעיקר בלילה בזמן השינה. הורמון הגדילה המופרש לדם מגיע לכבד ושם נקשר לקולטני הורמון הגדילה, מה שמגרה יצירה והפרשה של פקטור גדילה חשוב המכונה 'פקטור גדילה דמוי אינסולין' (Insulin Like Growth Factor-1) ובקיצור IGF-1. פקטור זה מופרש לדם, מגיע ללוחיות הגדילה שבקצות העצמות וגורם להתרבות תאי הסחוס שבלוחיות, להבשלתם ולהתמתחותם, מה שמביא להתארכות העצמות ולגדילה.

חולים עם פגיעה בהפרשת הורמון הגדילה סובלים בילדותם מקומה נמוכה עם קצב גדילה איטי מהנורמלי לבני גילם, וללא טיפול מתאים סופם לסיים את גדילתם כבוגרים נמוכים מאוד. גם חולים עם עמידות מולדת לאפקט הביולוגי של הורמון הגדילה בשל פגמים שונים ברמת הקולטן של הורמון זה או עם הפרעה בקולטן של פקטור הגדילה דמוי האינסולין, סובלים מקומה נמוכה קיצונית וקצב גדילתם איטי.

הורמוני בלוטת התריס

בלוטת התריס הנמצאת בקדמת הצוואר מייצרת ומפרישה את הורמוני בלוטת התריס: תירוקסין (T4) שהופך במחזור הדם לטרי-יודו-טירונין (T3) - הורמון המשפיע על תהליכים רבים בגוף, בהם התארכות העצמות והתגרמותן (הפיכת הסחוס שבלוחיות הגדילה לעצם).  

הגירוי לייצור ולהפרשת הורמוני הבלוטה מקורו בבלוטת ההיפותלמוס שבמוח, המפרישה הורמון הנקרא TRH, שמעורר את בלוטת יותרת המוח לייצר ולהפריש הורמון בשם TSH הנקשר לקולטנים שבתאי בלוטת התריס ומגרה את ייצור והפרשת הורמוני הבלוטה.

הורמון בלוטת התריס משפיע על הגדילה בשני אופנים - ישיר ועקיף. השפעתו הישירה היא בוויסות תהליך הבשלת תאי הסחוס שבלוחית הגדילה, מה שגורם להתארכות העצמות ולהתגרמותן. השפעתו העקיפה היא דרך הורמון הגדילה - ייצור והפרשה תקינים של הורמון הגדילה לא יתרחשו במצב של חסר בהורמון בלוטת התריס. כמו כן השפעת הורמון הגדילה על ההיווצרות של פקטור גדילה דמוי אינסולין נחלשת כאשר רמת הורמוני בלוטת התריס נמוכה.

הביטוי הקליני לפעילות לא תקינה של הורמוני בלוטת התריס הוא האטה בגדילה, קומה נמוכה ואיחור בגיל העצמות לעומת גילו הכרונולוגי של הילד. 

הורמוני המין

להורמוני המין - טסטוסטרון בבנים ואסטרוגנים בבנות - תפקיד חשוב בהתארכות העצמות ובהתגרמותן (כאמור - הפיכת הסחוס שבלוחיות הגדילה לעצם). הורמוני המין משפיעים על השינויים המתרחשים בעצם בשני אופנים – השפעה ישירה על תאי הסחוס שבלוחיות הגדילה, והשפעה עקיפה - על-ידי גרוי היפופיזה לייצר ולהפריש הורמון גדילה בכמות גדולה יותר, מה שמביא להאצה בקצב הגדילה. ההאצה בגדילה והתגרמות העצמות אמנם נגרמת בעקבות עלייה בהורמוני המין (טסטוסטרון בבנים ואסטרוגנים בבנות), אולם, האסטרוגנים הם אלו שגורמים להפרשה המוגברת של הורמון הגדילה ולהתגרמות המואצת של תאי הסחוס שבלוחיות הגדילה הן בבנות והן בבנים. בעוד שמקור האסטרוגנים בבנות הוא מהשחלות, מקור האסטרוגנים בבנים הוא מהיפוך של הטסטוסטרון לאסטרוגן באמצעות האנזים ארומטאז.

במצבים בהם תהליך ההתבגרות אינו מתרחש בזמן המצופה, יש בעיה לא רק בהתפתחות סימני המין המשניים אלא גם בדפוס הגדילה. בהתבגרות מוקדמת, העלייה בייצור והפרשה של הורמוני המין בגיל מוקדם מהצפוי גורמת להאצה בגדילה, אך הורמוני המין גורמים להתגרמות מואצת של העצמות ולסגירת לוחיות הגדילה בגיל צעיר יחסית. לכן, ילדים עם התבגרות מינית מוקדמת גבוהים יחסית לבני גילם בתקופת הילדות אך קומתם הבוגרת נמוכה יחסית. לעומת זאת, בנערים ונערות עם התבגרות מינית מאוחרת קצב הגדילה נשאר טרום התבגרותי בגיל בו הייתה אמורה להיות האצה בגדילה. כתוצאה מכך הם הופכים לנמוכים יחסית לבני גילם. בהעדר עלייה בהורמוני המין, התגרמות העצמות איטית אף היא, ולכן כשתהליך ההתבגרות קורה קצב גדילתם משתפר וקומתם הבוגרת תהיה בטווח התקין.

גדילה אופטימלית בתקופת ההתבגרות מחייבת תקינות גם של ציר הורמון הגדילה וגם של ציר הורמוני ההתבגרות, הן מבחינת יכולת הפרשת ההורמונים והן מבחינת תזמון ההפרשה.

שלבי הגדילה 

מהלך הגדילה התקין מתאפיין בארבע תקופות גדילה: הגדילה התוך רחמית (תקופת ההיריון), הגדילה בתקופת הינקות (השנתיים הראשונות לחיים), הגדילה בילדות  והגדילה בהתבגרות. הופעת המחזור החודשי בבנות והופעת השיער בלחיים בבנים, מסמנים את סיומו של תהליך ההתבגרות. אמנם בשלב זה קצב הגדילה מואט, אך תיתכן גדילה נוספת של חמישה עד עשרה סנטימטרים. בסיום תהליך ההתבגרות מגיעים לגובה הסופי. בתקופה זו לוחית הגדילה מסיימת את תפקידה, מוחלפת כולה ברקמת עצם ונעלמת.

על קצב הגדילה של ילדים בגילים שונים 

הערכת הגדילה 

בהערכת הגובה של הילד מתייחסים הן לקומתו האבסולוטית והן לקצב גדילתו. קצב הגדילה שונה בתקופות השונות של הגדילה. כדי לקבוע האם דגם הגדילה של הילד תקין, יש לעקוב באופן סדיר אחר משקלו והגובה שלו ולהשוות את התוצאות למדדי גדילה תקינים של הילדים בהתאם לגילם ולמינם (באמצעות עקומות גדילה או מחשבון גדילה). סטייה של קו הגדילה מהדגם התקין יכולה להיות הביטוי הראשון למחלות כלליות או להפרעות הורמונליות.

*פרופ' משה פיליפ הוא מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז שניידר לרפואת ילדים

* פרופ' ליאורה לזר היא רופאה בכירה במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז שניידר לרפואת ילדים

עדכון אחרון: פברואר 2016