אטופיק דרמטיטיס
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
אטופיק דרמטיטיס ואלרגיות – מה הקשר?
מהי הצעדה האטופית? למה אנשים עם אטופיק דרמטיטיס סובלים יותר מאלרגיות? ואיך ניתן למנוע אלרגיות או להפחית מחומרתן? מדריך
אטופיק דרמטיטיס היא מחלה המבטאת תגובה חריגה בעור שנגרמת משילוב של הפרעה בתפקוד העור והפרעה במערכת החיסון עם גורמים סביבתיים. ברוב המקרים, אבחון של אטופיק דרמטיטיס, בעיקר בגילי הינקות והילדות המוקדמת, מציין את תחילתו של מהלך נרחב המוכר בעגה הרפואית בשם 'הצעדה האטופית'.
הצעדה האטופית
'הצעדה האטופית' (The Atopic March) הוא כינוי שניתן לנטייה מוגברת לפתח אלרגיות למיניהן בקרב הסובלים מאטופיק דרמטיטיס – לרבות אלרגיות למזון, לקרדיט אבק הבית ו/או לאבקנים וכן נטייה מוגברת לפתח אסתמה, נזלת אלרגית ו'קדחת השחת'.
למרות שהמחקרים בנושא עדיין נחשבים בקהילה הרפואית והמדעית כשנויים במחלוקת, נמצא כי לאורך 'הצעדה האטופית' עולות בדם רמות של נוגדני האימונוגלובולינים IgE שיש להם תפקיד משמעותי בהתפתחות התגובה האלרגית.
מחקרים רבים הצביעו על עדויות ל'צעדה האטופית'. לדוגמה, במחקר אמריקאי בהובלת חוקרים מאוניברסיטאות הרווארד, פורטלנד וקולוראדו, שפורסם ביולי 2016 בכתב העת Pediatric Dermatology וכלל 1,091 ילדים בגיל 3 חודשים שאובחנו עם אטופיק דרמטיטיס, מעקב שנמשך שלוש שנים זיהה כי 22.4% מתוכם פיתחו נזלת אלרגית, 15.9% פיתחו אלרגיה למזון, 14.1% פיתחו דלקת אלרגית בלחמית העין ו-10.7% פיתחו אסתמה, ללא קשר לטיפול התרופתי שנטלו כטיפול באטופיק דרמטיטיס. מחקר מקנדה שפורסם בפברואר 2018 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology העלה כי תינוקות שאובחנו עם אטופיק דרמטיטיס ואלרגיות למזון גם יחד נמצאים בסיכון גבוה פי 7 לפתח אסתמה עד גיל 3. כמו כן, לילדים אלה סיכון גבוה פי 12 לפתח קדחת השחת.
אטופיק דרמטיטיס ואלרגיות – מה קדם למה?
בבחינת הקשר בין אטופיק דרמטיטיס לאלרגיות מוכר הדיון המדעי על 'הביצה והתרנגולת' – כלומר השאלה שעדיין מלווה חוקרים בתחום: מה קדם למה? האם תחילתו של התהליך בהפרעה בעור שעשויה לעורר בהמשך אלרגיות נוספות? או שהמהלך החל על רקע אלרגיה שתקפה את המערכת החיסונית והובילה לעלייה בדלקתיות שבאה לידי ביטוי באקזמה בעור - אטופיק דרמטיטיס ואלרגיות נוספות?
מחקרים בשנים האחרונות מעידים כי ככל הנראה מקורו של התהליך בפגיעה ברקמת העור – דהיינו באטופיק דרמטיטיס, כשמצב זה מאפשר לאלרגנים שונים לחדור את שכבת העור הפגועה ולהשפיע על תאי המערכת החיסונית ולחולל אלרגיות מסוגים שונים. להנחה זו גם חשיבות קלינית: במידה ותהיה חשיפה לחומרים מעוררי האלרגיה בשלב מוקדם, למשל חשיפה למזונות מעוררי אלרגיות – הדבר עשוי לאפשר למטופל עם אטופיק דרמטיטיס סבילות מפני התפתחות אלרגיות במידה והאלרגנים יחדרו דרך העור.
מחקרים רבים מעידים על קשר זה. כך, בין השאר, במחקר ישראלי שנערך במרכז הרפואי בני ציון ובטכניון ופורסם במאי 2015 בכתב העת Pediatric Allergy and Immunology נמצאו עדויות לילדים שפיתחו אלרגיה לחלב פרה שמקורה אינו במערכת העיכול אלא בחדירה של אלרגנים דרך העור – כאשר הסיכון לכך היה גבוה יותר בקרב אלו שאובחנו עם אטופיק דרמטיטיס.
לדברי פרופ' יצחק כץ, אחד מבכירי הרופאים והחוקרים לתחום האלרגיות למזון בישראל ובימים אלה מנהל הקתדרה לאימונולוגיה פדיאטרית ע"ש ליאון אלקלעי בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב, "כיום ידוע לנו שכשיש אלרגנים למזון באוויר, למשל בבית שבו אוכלים בוטנים, אלה חודרים לתינוק דרך העור הפגוע, וכך אם הוא אינו נחשף בתזונה לבוטנים בגיל צעיר – הוא עשוי לפתח אלרגיה לבוטנים".
גורמים גנטיים וסביבתיים לאלרגיות באנשים עם אטופיק דרמטיטיס
הראיות מצביעות על כך שתהליך המוביל להתפתחות אלרגיות אצל אנשים עם אטופיק דרמטיטיס מורכב גם מגורמי סיכון שונים, ושורשיו אף עשויים להיות גנטיים. אחת המוטציות הגנטיות שנקשרו לאטופיק דרמטיטיס היא מוטציה בגן האחראי לייצור חלבון בשם פילגרין (Filaggrin) המסומן באותיות FLG – מוטציה שעלולה לפגוע במבנה העור וביכולתו לשמור על לחותו הטבעית, ומעלה את הסיכון בהמשך גם לחדירת אלרגנים דרך העור ולהתפתחות אלרגיות. מחקרים העלו כי בקרב נשאי מוטציה בגן FLG שפיתחו אטופיק דרמטיטיס יש נטייה מוגברת לפתח מחלות אלרגיה. כך, למשל, מחקר נרחב של צוות חוקרים אירופי שפורסם ביולי 2013 בכתב העת Human Molecular Genetics העלה כי נוכחות של מוטציות מסוימות בגן FLG השכיחות בקרב תושבי צפון אירופה שפיתחו אטופיק דרמטיטיס – מעלות את הסיכון להתפתחות אסתמה. חוקרים מאוניברסיטת אדינבורו בסקוטלנד תמכו בממצא, כשפרסמו ביוני 2010 בכתב העת Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology כי מוטציה בגן FLG מעלה את הסיכון של אנשים עם אטופיק לפתח גם אלרגיות למזונות שונים.
מחקרים מעלים כי התפתחות אלרגיות אצל אנשים עם אטופיק דרמטיטיס תלויה גם בגורמים סביבתיים שנמצאו קשורים במחקרים להתפתחותן של אלרגיות, לרבות תנאי חום ולחות, שינויים בטמפרטורה, לחץ וזיהומים שונים. לפי תיאורית ההיגיינה ששולטת ברפואת האלרגיות, ככל שהסביבה של תינוקות וילדים קטנים יותר היגיינית – כך הם פחות נחשפים לרכיבים אלרגניים ונמצאים בסיכון יתר לפתח אלרגיות, על אחת כמה וכמה אם יש להם נטייה מקדימה לאלרגיה במידה ואובחנו עם אטופיק דרמטיטיס.
אלרגיות שכיחות ושכיחות של אלרגיות במאובחנים עם אטופיק דרמטיטיס
בבחינת האלרגיות השכיחות שמתפתחות אצל אנשים עם אטופיק דרמטיטיס יש חשיבות גם לסביבה שבה גדל המטופל – לאקלים ולגורמים הסביבתיים אליהם הוא נחשף. כך, ככלל ידוע כי אלרגיות לבוטנים מתפתחות בשכיחות גבוהה יותר בארה"ב, ואילו בישראל שבה תינוקות נחשפים מגיל קטן מאוד לחטיפי בוטנים שכיחותן של אלרגיות אלה מזערית.
לפי הערכות, קרוב לשליש מהסובלים מאטופיק דרמטיטיס מאובחנים גם עם אלרגיה לרכיב מזון אחד לפחות. סקירת מחקרים נרחבת בנושא של חוקרים משוויץ וארה"ב שפורסמה בינואר 2013 העלתה כי האלרגיות השכיחות למזון בקרב ילדים עם אטופיק דרמטיטיס כוללות אלרגיות לחלב פרה, ביצים, בוטנים, חיטה, סויה, אגוזים ודגים, ואלו מהוות מעל ל-90% מהאלרגיות בקרב ילדים אלה. בארה"ב המחקרים מעלים כי בקרב אנשים עם אטופיק דרמטיטיס שפיתחו אלרגיות למזון, המזונות השכיחים אליהם התפתחה אלרגיה הם חלב, ביצים ובוטנים, לעתים שוקולד ותירס, ובשכיחות נמוכה פירות הדר, פירות יער ועגבניות – אשר יכולים לגרום לאדמומיות בפנים, אך פחות לעורר תגובה אלרגית נרחבת. כמו כן, יש נטייה גבוהה אצל אנשים עם אטופיק דרמטיטיס לפתח אלרגיה לאבקנים, אבק, כלבים וחתולים.
ראיות נאספו גם בישראל. מחקר שנערך בארץ על ידי חוקרים מהאוניברסיטה העברית ובית חולים הדסה, חיל הרפואה, המרכז הרפואי שערי צדק ובית חולים בילינסון, וכיסה מעל ל-1.1 מיליון מתגייסים לצה"ל בין השנים 1998 עד 2013, זיהה קשר בין אטופיק דרמטיטיס לעלייה בסיכון לאלרגיות, אסתמה וכן מיגרנות. במחקר שפורסם במאי 2017 בכתב העת Pediatric Dermatology, נמצא כי ככלל אובחנו 0.9% מהמתבגרות ו-0.64% מהמתבגרים עם אטופיק דרמטיטיס, וכי מצב זה העלה פי 7.38 את הסיכון לסבול מאלרגיות במגע, פי 4.14 את הסיכון לנזלת אלרגית, פי 3.15 את הסיכון לאסתמה ופי 2.57 את הסיכון לדלקת אלרגית בלחמית העין – קוניוקטיביטיס.
מחקר ישראלי נוסף שבוצע על ידי חוקרים מבילינסון ופורסם באוקטובר 2012 בכתב העת Acta Pediatrica בחן את שכיחותן של אלרגיות למזון בקרב 11,171 מתבגרים בגילי 14-13 יהודים וערבים, ומצא כי אטופיק דרמטיטיס הייתה קשורה בסיכון גבוה פי 3.2 לפתח אלרגיות למזונות, כשיהודים נטו יותר לפתח אלרגיה לחלב פרה, ואילו ערבים פיתחו יותר אלרגיות לבוטנים, ביצים ושומשום.
חוקרים ישראלים מהמרכז הרפואי העמק דיווחו באפריל 2004 בכתב העת IMAJ של ההסתדרות הרפואית כי במדגם של 46 ילדים עם אטופיק דרמטיטיס, רק כרבע היו נטולי אלרגיות, ותבחיני עור הציגו הרוב (72%) אלרגיה לרכיב אחד לפחות, וכשליש (35%) הציגו אלרגיה ליותר מרכיב אחד: 41.4% היו אלרגיים למזון, 49.2% אלרגיים לקרדיט אבק הבית, 16.6% אלרגיים לאבקנים ו-4.4% אלרגיים לעובש/פטריות.
קשר זוהה גם בין אטופיק דרמטיטיס לאלרגיות נדירות יחסית. באביב 2016 דווח בכתב העת Pediatric Dermatology על ילדה בת 9 שהייתה מאובחנת עם אטופיק דרמטיטיס ופיתחה אלרגיה לתכשיטים שונים בהם נהגה להתקשט. מחקר ממקסיקו שפורסם בחורף 2018 בכתב העת Revista Alergia Mexico העלה כי אטופיק דרמטיטיס מעלה פי 7.32 את הסיכון לפתח אלרגיה לגומי (לטקס) בקרב סטודנטים לרפואה – שמתבטאת בין השאר בגובה אלרגית לכפפות גומי שמחויבים הסטודנטים לעטות על היד בעת ביצוע פעולות רפואיות. חוקרים ישראלים מבית חולים בילינסון דיווחו בדצמבר 2009 בכתב העת Pediatric Allergy and Immunology כי בקרב מתבגרים בגילי 14-13, אטופיק דרמטיטיס העלתה את הסיכון לפתח תגובה אלרגית לעקיצות חרקים. בנובמבר 2002 דווח בכתב העת IMAJ של ההסתדרות הרפואית על מקרים של צעירים עם אטופיק דרמטיטיס שפיתחו אלרגיה למשחות רפואיות המכילות סטרואידים.
אבחון אלרגיה אצל אנשים עם אטופיק דרמטיטיס
הקשר בין אטופיק דרמטיטיס לאלרגיות גורם לכך שבחלק מהמקרים – אלרגיה לרכיב מסוים, למשל למזון, אבק או אבקנים – מהווה עדות נוספת התומכת באבחון של אטופיק דרמטיטיס, לצד אמצעי האבחון המקובלים, לרבות תלונות על גרד, בדיקה גופנית ובדיקות דם שונות.
אבחון אלרגיות למזון
לפי קווים מנחים המקובלים בארה"ב, לילדים עד גיל 5 שמאובחנים עם אטופיק דרמטיטיס יש אפשרות לבצע הערכה לקיומן של אלרגיות למזונות, ובעיקר לחלב, ביצים, בוטנים, חיטה וסויה, וזאת בהתקיים קריטריונים נוספים, בהם: לילד יש היסטוריה מתועדת של תגובות לעיכול של פריט מזון מסוים, לרבות תגובות פריחה, נפיחות, שיעול ו/או עקצוץ או שהילד פיתח אטופיק דרמטיטיס עיקש שאינה מגיבה לטיפול במשחות ובמריחת קרם לחות על העור.
בחינת אלרגיות למזונות שונים נעשית על סמך בדיקות דם לנוגדנים ספציפים מסוג IgE המעידות על אלרגיה למזון מסוים, וכן על תבחיני עור (טסטים) שביכולתם לאבחן סוגים רבים של אלרגיות למזונות שונים. כדי לעבור תבחיני עור, על מטופלים להפסיק ליטול תרופות מקבוצת אנטיהיסטמינים. בדיקות הדם אינן דורשות הפסקת נטילת תרופות כלשהן וגם מגדילות את שיתוף הפעולה בהשוואה לתבחיני עור, בעיקר אצל ילדים.
יש להכיר בכך שהפענוח של תבחיני העור בעייתי, וקיימים שיעורים גבוהים של תוצאות חיוביות שגויות (False positive) בהיקף של עד 50% מהתוצאות. בדיקות נוספות לאבחון אלרגיות ספציפיות עם מהימנות גבוהה יותר נמצאות בשנים האחרונות בשלבי פיתוח. לדברי פרופ' כץ, "באבחון אלרגיות למזון בתבחיני עור אצל אלה שאובחנו עם אטופיק דרמטיטיס – על הרופא להיות חכם ולהכיר באחוזים הגבוהים לטעויות. אחת השגיאות הנפוצה זה להגיד לילד שאוכל מזון כלשהו ויצא חיובי לאלרגיה לאותו מזון – להפסיק לאכול את זה. הרופא חייב להבין על פי תמונת המצב הספציפית של הילד האם המזון הוא גורם הבעיה או שהתקבלה תוצאה חיובית שגויה".
אבחון אלרגיות במגע
אבחון אלרגיות במגע נעשית באמצעות בדיקות מדבקה (Patch Tests) המבוססת בעיקרון על חשיפה של העור למדבקה המכילה את החומר החשוד כמחולל האלרגיה למשך 48 שעות ועד 96 שעות – כדי לבחון האם התגובה העורית מאשרת או שוללת את הקשר בין התופעה לחומר הנבדק.
איך למנוע אלרגיות או להפחית מחומרתן?
התובנות המחקריות אודות הקשרים בין אטופיק דרמטיטיס לאלרגיות מאפשרות להמליץ על שיטות להפחתת הסיכון לפתח אלרגיות בקרב אנשים שאובחנו עם אטופיק או להפחתת חומרת האלרגיות. ההמלצות המרכזיות כוללות:
חשיפה מוקדמת לרכיבים מעוררי אלרגיות
מחקרים בשנים האחרונות העלו כי תינוקות שאובחנו עם אטופיק דרמטיטיס ונחשפו בחודשים הראשונים לחייהם לרכיבים מעוררי אלרגיות – היו בסיכון נמוך יותר לפתח אלרגיות נלוות לאטופיק בגילי הילדות. כך, למשל, מחקר ישראלי שבוצע במסגרת המרכז הרפואי אסף הרופא בהשתתפותו של פרופ' כץ, שפורסם באפריל 2016 בכתב העת Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, העלה כי תינוקות בגילי 4 עד 11 חודשים עם אטופיק דרמטיטיס שנחשפו באופן קבוע לחלבון שמקורו בבוטנים (בין השאר באמצעות חטיפי בוטנים) היו בסיכון נמוך יותר באופן משמעותי לפתח אלרגיה לבוטנים בגיל חמש (1.9%) בהשוואה לתינוקות שנמנעו ממגע עם חלבוני בוטנים בשנה הראשונה לחיים (13.7%). ממצאים דומים התקבלו ממחקר שנערך בבריטניה (מחקר LEAP) בהשתתפותו של פרופ' כץ שפורסם בפברואר 2015 בכתב העת New England Journal of Medicine והעלה כי כשמסווגים תינוקות עם בעיות עור שמעידות על אטופיק דרמטיטיס ו/או אלרגיה לביצים בגילי 4 עד 11 חודש באופן אקראי לאחת משתי קבוצות, בקבוצה שבה לא חושפים אותם לחטיפי בוטנים בגיל מוקדם שכיחות האלרגיה לבוטנים גבוהה פי עשר.
כיום עדיין חוקרים בקהילה הרפואית והמדעית האם חשיפה מוקדמת לרכיבי מזון הנוטים לגרום לאלרגיות מונעת את התפתחות האלרגיה בכל המזונות או רק בחלקם. לדברי פרופ' כץ, "עד כה הוכחנו את הצורך בחשיפה מוקדמת הן לגבי בוטנים והן לגבי חלב פרה וככל הנראה גם לביצים".
עדויות גם מצביעות כי ייתכן וחשיפה מוקדמת מונעת גם אלרגיות במגע. מחקרים חדשים מצביעים על כך שאצל תינוקות הגדלים בבתים שבהם גדלים כלבים וחתולים מתפתחות פחות אלרגיות לבעלי חיים אלה, אם כי הממצאים עדיין אינם חד משמעיים.
שמירה על בריאות העור
מחקרים העלו כי הקפדה על בריאות העור עוד בגילי הינקות עשויה למנוע התפתחות אלרגיות בקרב תינוקות שזוהו עם אטופיק דרמטיטיס. למעשה, הקפדה על עור בריא מונעת חדירה של אלרגנים דרך העור שעלולים להוביל להתפתחות אלרגיה. כך, למשל, מחקר שנערך על ידי צוות בראשות חוקרים מאוניברסיטאות אורגון בארה"ב ונוטינגהאם בבריטניה, שפורסם באוקטובר 2014 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology, העלה כי מריחת עור התינוק בתכשירי לחות עשויה למנוע אטופיק דרמטיטיס וכן מפחיתה סיכון להתפתחות אלרגיות הקשורות למצב זה.
יצוין כי מריחת משחות המבוססות על סטרואידים מקלה כטיפול מקומי על אטופיק דרמטיטיס, אולם מבחינה רפואית לא רצוי להשתמש במשחות סטרואידים לאורך זמן כדי למנוע תופעות לוואי. מעבר לכך, נקודת אור היא שהמהלך הטבעי של אטופיק דרמטיטיס לרוב שפיר והמחלה לרוב חולפת מאליה בגילי הילדות.
היענות לטיפול התרופתי
למרות מחסור במחקרים מקיפים בנושא, ההערכה בקהילה הרפואית היא שהיענות נמוכה לטיפול תרופתי לאטופיק דמטיטיס – במצבים הקשים שבהם נדרשות תרופות ייעודיות למחלה – עשויה להעלות את הסיכון להתפתחות אלרגיות.
מחקרים שונים מעלים כי ההיענות לטיפולים לאטופיק דרמטיטיס אינה מושלמת, כשברוב המקרים מדובר בתינוקות קטנים שהוריהם אינם מעוניינים לתת להם טיפולים רפואיים לאורך זמן. מחקר מדנמרק שפורסם ביולי 2008 בכתב העת Journal of the American Academy of Dermatology העלה כי בכשליש (30.7%) מהמקרים בהם ניתנים מרשמים לתרופות למחלות עור, לרבות אטופיק דרמטיטיס – מטפלים מבוגרים או הורי ילדים מטופלים לא מגיעים אפילו לבית מרקחת לניפוק המרשם. מחקר אמריקאי מפברואר 2017 הצביע כי בקרב אנשים עם אטופיק דרמטיטיס, גם אלו שרכשו את התרופות אינם נענים לטיפול באופן מיטבי, ובטיפול שהותאם לשמונה שבועות – שיעורי ההיענות לטיפול בכללותו – מתחילתו ועד סופו – עמדו על 32% בלבד.
במצבים בהם מותאם למטופלים טיפול תרופתי – חשוב להקפיד ליטול אותו במינונים שנקבעו במרשם הרופא.
זריקות נגד אלרגיות
מחקרים מעלים כי בקרב אנשים עם אטופיק דרמטיטיס הסובלים במקביל גם מאלרגיה לרכיבים שנשאפים באוויר – למשל לאבקנים, לקרדיט אבק הבית, ולרכיבים מעוררי אלרגיות במגע שמופרשים לאוויר – למשל אלרגיות לכלבים/ חתולים/ או חיות אחרות – זריקות נגד אלרגיה עשויות להוביל לשיפור גם בחומרת הדלקתיות בעור (אטופיק דרמטיטיס).
לדברי פרופ' כץ, "במידה ומחליטים לקבל זריקות - שבהן חושפים את המטופל לכמות מבוקרת של האלרגנים - חשוב לדעת כי בתחילתו של הטיפול עלולה להיות סכנה להתלקחות אלרגית והחמרה של האטופיק דרמטיטיס. לכן מומלץ לשקול טיפול זה בכובד ראש".
מאבק באלרגנים בסביבה
למרות העדר מחקרים מספקים כיום בדבר קשר בין שליטה על רכיבים מעוררי אלרגיות בסביבה להפחתת הסיכון לפתח אטופיק דרמטיטיס או לירידה בסיכון לפתח אלרגיה במידה ואובחנה כבר דלקת עור אטופית – הרי שההקפדה על תנאים שמפחיתים את הסיכון לחשיפה לאלרגנים סביבתיים פשוטה יחסית, ועל כן מומלצת.
כך, מומלץ להימנע מיצירת סביבה הכוללת תנאי חום ולחות ותנאים נוספים בבית שמעודדים הצטברות קרדיט אבק הבית (מחולל האלרגיה לאבק), בין השאר על ידי ניעור כלי מיטה (מצעים) בבוקר, בחירה במצעים העשויים מבד נושם שאינו מעודד את הגוף להזיע בלילה, כיבוס והחלפת מצעים מדי שבוע, צמצום השימוש בשטיחים ושמירה על לחות נמוכה בתוך הבית (ניתן לרכוש מד לחות); להפחית את החשיפה לאבקנים מעוררי אלרגיות, בין השאר על ידי שימוש במיזוג אוויר ורחצה ושטיפת השיער במים מדי ערב; הקפדה על לחות נמוכה מ-40% עד 50% בבית גם מונעת הצטברות עובשים שעשויים אף הם לעורר אלרגיה; ובמקרה של סימנים אלרגיים בתגובה לחשיפה לבעלי חיים – מומלץ לפעול להפחתת החשיפה/
בהכנת הכתבה סייע פרופ' יצחק כץ, כיום מנהל הקתדרה לאימונולוגיה פדיאטרית ע"ש ליאון אלקלעי בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב ועד 2016 מנהל המכון לאלרגיה, אסתמה ואימונולוגיה במרכז הרפואי אסף הרופא, מפתח תוכנית חלוצים לריפוי מאלרגיות למזונות
עדכון אחרון: יוני 2018