אנשים המפתחים נגעים ותפרחת בעור עשויים לסבול מתסמינים מעיקים של כאבים וגרד, ומוטרדים בדבר הגורם לבעיה העורית כדי לדעת איך לטפל בה ביעילות.

לדברי פרופ' ארנון כהן, מומחה לרפואת עור ומין ומרצה באוניברסיטת בן גוריון, "יש חשיבות לאבחנה האם מקורו של הנגע אלרגי או שמדובר בנגע שמקורו באורטיקריה כרונית ספונטנית, כאשר לכל אחד מסוגי הנגעים מותאם טיפול אחר".

הסיבות לנגעים העוריים

נגע אלרגי הוא נגע שמקורו בחשיפה חיצונית לחומר אלרגן מסוים. לעומתו, אורטיקריה כרונית ספונטנית (CSU) היא מחלת עור אימונית שמערבת גורם פנימי – פעילות יתר של המערכת החיסונית, ומתבטאת בשחרור של חומרים דלקתיים שונים לדם.

למעשה, שני המצבים – אורטיקריה כרונית ספונטנית ותגובה אלרגית עורית – מתפתחים כתוצאה מדלקתיות של העור ומאופיינים בפעילות מוגברת של מערכת החיסונית ובשחרור של מולקולות מסוימות בעור שמובילות להופעת נגעים ולעתים לתחושת גרד. בין המולקולות האלה לעתים גם היסטמינים שמאפיינים גם תגובות עוריות אלרגיות. שחרור המולקולות בעור עשוי לגרום לפעילות של תאי מערכת החיסון ולהפעלה של עצבים תחושתיים (סנסוריים) בעור, ופעילות זו עשויה להיות מלווה בדלקתיות, נפיחות וגרד שמאפיינים לרוב את הנגעים.

כשהנגע מתפתח כתוצאה מחשיפה לאלרגן – הוא יוגדר כאורטיקריה שמקורה באלרגיה. מצב כזה עשוי לבטא אלרגיה למרכיבים שונים:

• תגובה למזונות, ובהם פירות מסוימים, בוטנים, ביצים ופירות ים.
• תגובה לתרופות מסוימים – ובעיקר אנטיביוטיקה מסוג פניצילין.
• תגובה לחומר מסוים, למשל גומי או ניקל.
• תגובה להפרשות של בעלי חיים, למשל חתולים.
• תגובה לאבקנים של צמחים מסוימים.

כאשר לא ניתן למצוא סיבה ספציפית להופעת הנגע – התופעה תוגדר כאורטיקריה כרונית ספונטנית, שיכולה להיגרם או להחמיר על רקע מגוון רב של טריגרים, ובכללם חשיפה לזיעה ופעילות גופנית, חשיפה לחום חיצוני או לקור, חשיפה לקרינה ואף חשיפה ללחץ ומתח נפשי. לפי סקירה בנושא, רק ב-15% מהמקרים ניתן לזהות בבירור גורם אלרגי שמוביל לנגעי האורטיקריה, וביתר המקרים התופעה מאובחנת כספונטנית או כמשולבת – כזו הנגרמת הן מגורם ידוע והן מסיבה לא ידועה.

מדענים מאמינים כי במצבים אלה – הנפיחות העורית, הגרד והכאבים מתפתחים בין השאר כתוצאה מפעילות יתר של 'תאי מאסט' המצויים על גבי העור. יש גם מאמרים שמציגים תיאוריות המייחסות למחלה מנגנונים אוטואימוניים שמבטאים פעילות של תאי מערכת החיסון כנגד תאים בגוף עצמו. במחקר ישראלי מהמרכז הרפואי שיבא שפורסם בדצמבר 2023 בכתב העת Journal of Clinical Medicine, נמצא כי כשליש (34.7%) מהמאובחנים עם אורטיקריה כרונית ספונטנית מאובחנים במקביל גם עם מחלות נוספות עם מנגנון אוטואימוני, ובהן מחלת כבד אוטואימונית, מחלות מעי דלקתיות ומחלות אוטואימוניות של בלוטת התריס.

בשני המצבים, אורטיקריה מצבה הכרוני מבטאת בהגדרתה שינויים עוריים כרוניים שמופיעים בדפוס של התלקחויות למשך פרק זמן כולל של מעל לשישה שבועות – כשהנגעים מופיעים מדי יום, או כמעט מדי יום, או באופן ספורדי כל כמה ימים. חשוב להבחין בינה לבין אורטיקריה אקוטית – המבטאת שינויים עוריים לפרק זמן קצר שלרוב נגרמים על רקע זיהום נגיפי. לפי סקירה בנושא שפורסמה ביוני 2021 בכתב העת World Allergy Organization Journal, בעוד שכעשירית מהאוכלוסייה שמתמודדים עם נגעי אורטיקריה אופייניים על גבי העור, כרבע מהמקרים מוגדרים בהמשך כרוניים.

יש לציין כי אורטיקריה כרונית עשויה במקרים נדירים להיות ביטוי למצבים רפואיים מורכבים, למשל מחלות של בלוטת התריס, זיהומים עוריים וסוגים מסוימים של סרטן.

מאחר ונגעים עוריים שמקורם באלרגיה או באורטיקריה ספונטנית עשויים להיות דומים במראה – האבחנה ביניהם מתבצעת לרוב בהתאמה לסיבה לנגע – כאשר במידה ומתגלה שמדובר באלרגיה, ההימנעות ממחולל האלרגיה תוביל להקלה, מה שלא צפוי במצב של אורטיקריה ספונטנית.

התסמינים ומראה הנגעים

אורטיקריה כרונית ספונטנית נראית לרוב כתפרחת עורית, בדומה למחלות עור אחרות בעלות בסיס אלרגי: מקבצים של כתמים אדומים או בצבע העור שיכולים להופיע בכל מקום בגוף. נגעים אלה לרוב מגרדים, והם יכולים להשתנות בגודלם ובצורתם. הם לרוב מופיעים ונעלמים כעבור 24 שעות, אולם חוזרים בתדירות גבוהה, למשך תקופה של יותר משישה שבועות.

מאחר ולא ניתן לייחס אורטיקריה כרונית ספונטנית לגורם מסוים, בהבדל מתגובה עורית אלרגית – הנגעים העוריים קשים יותר לשליטה, ולעתים מתוארים על ידי המטופלים כמפריעים יותר, מגרדים יותר או כואבים יותר, ומלווים יותר בסיכון למצוקה נפשית לרבות דיכאון וחרדות על רקע חוסר ודאות. לפי מחקרים, כ-35% עד 60% מהמאובחנים עם אורטיקריה כרונית ספונטנית מתמודדים עם מצוקה נפשית נלווית. עבודות הדגימו כי מדובר למעשה ב'מעגל קסמים', כאשר המצוקה עשויה להשפיע לרעה על המחלה ולהוביל להחמרתה.

במראה – נגעים של אורטיקריה כרונית ספונטנית ושל אלרגיה עשויים להיות דומים מאוד. עם זאת – נגעים אלרגיים גם עשויים להראות באופן שונה, כשהם מתבטאים במנגנון של אקזמה. למעשה, אלרגיה עשויה להתבטא בנגעים מסוגים שונים, ולפי הסיווג המקובל ברפואת העור נחלקים לשני סוגים: נגעי אקזמה או נגעי אורטיקריה, כשההבדל ביניהם הוא במראה הנגע. נגע מסוג אקזמה מבטא למעשה אטופיק דרמטיטיס, כלומר 'דלקת עור אטופית', ומתאפיין בעור אדום, נפוח ומחוספס במרקם, ומבטא למעשה עור יבש. נגע מסוג אורטיקריה הוא אדום ונפוח, אך אינו מחוספס. לדברי פרופ' כהן, "כך, אלרגיה למתכת מסוג ניקל מתבטאת בדרך כלל כאקזמה, ואלרגיה לאבקני צמחים נוטה בדרך כלל יותר להתבטא כאורטיקריה".

בפיזור הגוף – גם עשוי להיות שוני בין סוגי הנגעים, כאשר נגע אלרגי נוטה לעתים להתפתח באזורים בהם יש חשיפה לאלרגן. "כך אנשים עם אלרגיה לפירות הדר עשויים לפתח אורטיקריה סביב אזור הפה – כתגובה אלרגית, ואנשים עם אלרגיות לבדים מסוימים או לצבעי בדים יכולים לפתח אלרגיה באזור שבו לובשים את הבגד", מסביר פרופ' כהן, "בהרבה מקרים האנשים עצמם יודעים לזהות בסוף מה גורם אצלם לאלרגיה". לעומת זאת, אורטיקריה כרונית ספונטנית תתבטא לרוב בנגעים המפוזרים באופן אקראי בגוף – בבטן, בחזה, בידיים ו/או בפנים, כשהם מופיעים ונעלמים לסירוגין. "אם הפריחה העורית מופיעה ונעלמת בכל מיני אזורים בגוף – הדבר מרמז על פעילות יתר של מערכת החיסון ועל אורטיקריה כרונית ספונטנית", מציין פרופ' כהן.

בהבדל מרוב סוגי הנגעים העוריים האלרגיים – אורטיקריה כרונית ספונטנית עשויה להיות מלווה ב'אנגיואדמה' (Angioedema) – נפיחות של העור באזורים מסוימים בגוף, ובעיקר השפתיים, הלחיים, העפעפיים וכפות הידיים והרגליים. במחקר בינלאומי שכלל 673 מטופלים שאובחנו עם אורטיקריה כרונית ספונטנית (מחקר ASSURE-CSU), שממצאיו פורסמו ביולי 2018, נמצא כי למעל לשליש (40.3%) היה תיעוד מלא כי פיתחו אנגיואדמה ואצל כשליש נוספים (32.8%) היה תיעוד רפואי אחד לאנגיואגמה. מטופלים עם אנגיואדמה זוהו במחקר עם מחלה עורית קשה יותר ואיכות חיים ירודה יותר, לרבות הפרעות שינה ושיבוש בפעילויות יומיומיות ובתפקוד בעבודה. במחקר הישראלי שפורסם בדצמבר 2023 זוהתה אנגיואדמה אצל כמחצית (52.3%) מהמטופלים.

תהליך האבחון

שני המצבים – תגובה עורית אלרגית ואורטיקריה כרונית ספונטנית – מאובחנים על ידי רופאי עור ומין בבדיקה קלינית.

לעתים כשרופא העור מנסה לקבוע מהו הגורם לנגע העורי, כשלא זוהה טריגר ספציפי – הוא יפנה את המטופלים לבדיקות דם לבירור עדויות לפעילות יתר של מערכת החיסון. בדיקות אלה כוללות לרוב ספירת דם כללית וכימיה, בדיקה לנוכחות החלבון CRP המבטא פעילות דלקתית מוגברת וכן בדיקה להורמון TSH כדי לשלול מחלות בבלוטת התריס. "אם בדיקות אלה תקינות, ניתן לקבוע בסבירות גבוהה כי האורטיקריה אינה מבטאת מחלה פנימית נסתרת מהעין", מבהיר פרופ' כהן.

תוצאות חריגות לרמות של תאי דם לבנים מסוג באזופילים עשויות להצביע על תהליך אלרגי.

חשוב להבין כי תוצאות הבדיקות אינן בהכרח חד משמעיות, ולעתים מקשות על האבחנה בין אלרגיה לאורטיקריה כרונית ספונטנית. במחקר הישראלי שפורסם בדצמבר 2023, נמצא במדגם של 205 מאובחנים עם אורטיקריה כרונית ספונטנית כי קרוב למחצית (44%) זוהו עם רמות גבוהות של CRP בדם.

באופן תיאורטי קיימות בדיקות מעבדה לאיתור חומרים אלרגנים, אולם לא מקובל לבצען בשגרה, שכן לא ניתן לבדוק מאות סוגי אלרגנים. ישנן גם בדיקות נוספות שיכולות לתמוך באבחנה אשר לא מקובל כיום לבצע באופן שוטף, ובהן בדיקות לנוגדנים שעשויים להצביע על פעילות אוטואימונית, כמו בדיקות לנוגדנים מסוג 'אימונוגלובולין E' (IgE).

תהליכי האבחון של אורטיקריה כרונית ספונטנית והאבחנה בינה לבין אלרגיות עשויים להפוך מורכבים עוד יותר, שכן אנשים שפיתחו אורטיקריה כרונית ספונטנית עם נגעים עוריים שלא ניתן לקשר לגורם מסוים – לרוב נוטים יותר לפתח סוגים נוספים של תגובות אלרגיות. כך, במחקר אמריקאי שפורסם בפברואר 2021 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology מצא כי למתמודדים עם אורטיקריה כרונית ספונטנית נטייה גבוהה יותר להיות מאובחנים במקביל בנזלת אלרגית (55.6%) בהשוואה לאחרים (13%). הקשר בין התופעות קשור למנגנון דלקתי משותף ספציפי המכונה 'דלקת סוג 2', ומלווה בפעילות מוגברת של תאי T מסייעים של המערכת החיסונית. מנגנון זה מאפיין גם מצבים רפואיים נוספים, לרבות אסתמה המתבטאת בריבוי תאי דם לבנים מסוג אאוזנופילים בדם, פוליפים באף, אטופיק דרמטיטיס ודלקת ושט אאוזנופילית.

בדיקה אצל רופא עור – יכול להבחין בסימנים שמבדילים בין אלרגיה לאורטיקריה כרונית ספונטנית (צילום: Shutterstock)

הטיפולים בנגעים

זיהוי ההבדלים בין אלרגיה לאורטיקריה כרונית ספונטנית הכרחי כדי להתאים טיפול הולם לבעיה העורית.

הטיפול בנגעים אלרגיים בעור מלווה בעיקר בהמלצה להימנע מחשיפה לגורם מחולל האלרגיה. כשמדובר באלרגיה המתבטאת כאקזמה – הטיפול המומלץ מותאם במשחות סטרואידיות מקומיות. "באופן כללי, סטרואידים נחשבים לטיפול טוב וחזק לנגעי עור, אך עדיף לשמור אותם למצבים של מחלה חמורה וכשנדרשים סטרואידים בכדורים – ליטול באופן חד פעמי. סטרואידים בכדורים עלולים בטיפול מתמשך להעלות את לחץ הדם ולהשפיע על עלייה ברמות הסוכר בדם, ושימוש ממושך במשחות סטרואידים עשוי לגרום לעור דק ומקומט ולהזדקנות מהירה של העור וזיהומים עוריים", מסביר פרופ' כהן.

כשהטיפול הוא בנגע אלרגי המתבטא כאורטיקריה – הטיפול ניתן בתרופות מקבוצת האנטיהיסטמינים הנמכרים בחלקם ללא מרשם רופא, לרוב בכדורים דרך הפה, מאחר ומשחות המכילות אנטיהיסטמינים משפיעות ברוב המקרים באופן חלש על נגעי עור.

הטיפול באורטיקריה כרונית ספונטנית מבוסס אף הוא בקו הטיפול הראשון על אנטיהיסטמינים, אולם מדובר בטיפול מאתגר שהתגובה לו חלקית יחסית. לרוב כמחצית מהמטופלים מוסיפים להתמודד עם תסמינים עוריים חרף טיפול באנטיהיסטמינים, וכשאין תגובה לטיפול הניתן בארבעה כדורי אנטיהיסטמינים ליום – ניתן להציע כיום בקו טיפול שני את התרופה הביולוגית זולאייר (Xolair) המכילה את החומר הפעיל אוליזומאב (Olizumab) אשר מכוונת כנגד מסלול דלקתי ספציפי שמעורב במחלה. התרופה ניתנת למחלה בהזרקה אחת לארבעה שבועות. התרופה הוכחה כיעילה גם למחלות נוספות שמאופיינות בפעילות דלקתית ספציפית המכונה 'דלקת סוג 2', וניתנת גם לטיפול באסתמה אאוזנופילית. במחקרים קליניים הודגם כי מעל למחצית מהמטופלים בתרופה עם אורטיקריה כרונית ספונטנית חווים שיפור משמעותי בתסמינים של אורטיקריה כרונית ספונטנית תוך 12 שבועות.

לעתים מוצע טיפול בתרופות נוספות שמדכאות את מערכת החיסון הניתנות גם למושתלי איברים – כגון ציקלוספורין, טקרולימוס וחומצה מיקופנולית.

הטיפול התרופתי באורטיקריה כרונית ספונטנית עשוי להוביל בחלק מהמקרים גם לריפוי מהמחלה, לרוב בחלוף שנה, אולם יש מחקרים בהם המחלה עלולה לחזור.  במחקר מדרום קוריאה שפורסם בספטמבר 2022, במדגם שכלל 500 מאובחנים עם אורטיקריה כרונית ספונטנית, רק בחמישית מהמקרים (22.2%) תוארה המחלה העורית כ"נשלטת היטב".

פרופ' ארנון כהן הוא מומחה לרפואת עור ומין ומרצה באוניברסיטת בן גוריון

עדכון אחרון: דצמבר 2024