אופיאטים (Opiates) מהווים קבוצה רחבה של תרופות לשיכוך כאבים חזקים חריפים (אקוטיים) וכרוניים הנמכרים כיום בישראל במרשם רופא.

תרופות אלה נקשרות ל'קולטנים אופיואידים' המצויים בתאי הגוף. כשהאופיאטים נעים בזרם הדם, הם מתחברים בין השאר לקולטנים האופיואידים המוח, ומובילים לשחרור אותות שגורמים לשיכוך כאב ולהעלאת תחושת ההנאה.

מקור שמם של האופיאטים באופיום – חומר המצוי בשרף הפרג התרבותי, המשמש להפקת סם ההרואין. קבוצת האופיאטים כוללת גם סמים מסוכנים כגון הרואין וכן אופיאטים שמוגדרים חלשים וחזקים בהתאם להשפעתם על הכאב.

ישנם אופיאטים "טבעיים" המופקים משרף האופיום, למשל מורפין, וכן אופיאטים סינטטיים בעלי מבנה כימי דומה לאופיום אשר מיוצרים במעבדה, לדוגמא פנטניל.

למרות יעילותם הרבה בשיכוך כאבים עזים, אופיאטים גם כרוכים בסכנות לתופעות לוואי וסיבוכים - טשטוש וישנוניות במינונים נמוכים ובמינונים גבוהים מדי (במנת יתר) הם עלולים להוביל להאטה ודיכוי בנשימה ובקצב הלב ולהיות קטלניים. כמו כן, אופיאטים משפיעים במוח על תחושת אופוריה, ובשל כך מוגדרים כחומרים מעוררי התמכרות.  

מסיבות אלה, חשוב להשתמש באופיאטים רק בהיוועצות עם הרופא המטפל ורק במינון שנרשם ולאחר בדיקת כלל התרופות ותוספי התזונה שנוטל המטופל – כדי להימנע מהשפעות בין תרופתיות שעשויות להיות מסוכנות. כמו כן חשוב להפסיק את הטיפול באופיאטים בהנחיית הרופא ובהתאם להכוונתו – וכשהשימוש ממושך יש להקפיד להפסיק את הטיפול בצורה מדורגת כדי להימנע מתסמיני גמילה.

כיום מקובל להמליץ על שימוש זהיר באופיאטים – בעיקר לטיפול בכאבים בקרב חולי סרטן שנגרמים כתוצאה מהתפשטות הגידול או על רקע תופעות הלוואי של הטיפולים, וכן לטיפול בכאבים לאחר ניתוחים ופרוצדורות רפואיות נוספות.

למי מיועד הטיפול באופיאטים?

האופיאטים מותווים לטיפול בכאבים מסוגים שונים, לרבות כאבים אקוטיים (חריפים) וכרוניים מסיבות שונות, ומיועדים בעיקר לטיפול בכאבים אצל חולי סרטן וכאבים בעקבות ניתוחים ופרוצדורות רפואיות פולשניות.

למעט בקרב חולי סרטן – אופיאטים אינם מיועדים לקו טיפולי ראשון לכאב, ומוגדרים כקו טיפול מתקדם לאחר כישלון בתגובה למשככי כאבים קלים יותר – כולל משככים המכילים פרצטמול (כמו אקמול ודקסמול) ודיפירון (אופטלגין) ומשככי כאבים מקבוצת NSAIDs.

בשנים האחרונות מתועדת רתיעה של רופאים שונים מלטפל באופיאטים עקב הסיכון להתמכרות – תופעה שכבר זכתה בקהילה הרפואית לכינוי 'אופיופוביה', ונפוצה לפי עבודות מחקר בעיקר בארה"ב ובקנדה.

יעילותם של אופיאטים שנויה במחלוקת בספרות הרפואית לכאבים שאינם ממקור סרטני ובכלל זה: כאב נוירופטי ממקור עצבי, כאבים כרוניים בגב התחתון, כאבים על רקע דלקת מפרקים ניוונית – אוסטאוארתריטיס וכאבים כרוניים ואקוטיים נוספים, למשל כאבים על רקע אבנים בכליות.

לדברי פרופ' פסח שוורצמן, מנהל החטיבה לבריאות בקהילה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, מנהל היחידה הפליאטיבית במרכז הרפואי סורוקה ויו"ר האיגוד לרפואה פליאטיבית בישראל, "במקרים אלה יש לבצע הערכה פרטנית לכל מטופל באשר ליעילות הצפויה מהטיפול. במקרה הצורך, במידה וטיפולים קודמים לא סייעו לשיכוך הכאב, מקובל לבחון טיפול באופיאטים תחילה לתקופת ניסיון של כ-3-2 חודשים כדי לוודא שהתרופה יעילה, תחת מעקב רפואי".

אילו תרופות קיימות ממשפחת האופיאטים?

אופיאטים לרוב מסווגים לשתי קבוצות: אופיאטים חלשים ואופיאטים חזקים. הסיווג מבוצע בהתאם להשפעת האופיאט על שיכוך הכאב והסיכון לתופעות הלוואי, אולם אינו גורף בהכרח, וישנם מחקרים שמצביעים על כך כי גם אופיאטים שמוגדרים "חלשים" עשויים להיות מלווים בסיכונים לתופעות לוואי משמעותיות וכן להתמכרות לאופיאטים.

אופיאטים חלשים

קודאין

תרופות המכילות את החומר הפעיל קודאין (Codeine) משמשות הן כמשככי כאבים לטיפול בכאב חריף או כרוני בעוצמה בינונית עד חזקה וכן לדיכוי שיעול.

ישנן תרופות המכילות את החומר הפעיל קודאין לבדו המשווקות בישראל בשמות קודיקל  ורקוד, וישנן תרופות המכילות קודאין כאחד הרכיבים לצד חומרים פעילים נוספים, לרבות רוקסט, קוד אקמול, ברונכולט פורטה, מיגרלב, נורופן פלוס, ספסמלגין, פרטוסול סירופ, טוקאר סירופ, קודאברול, רוקה קאר והיסטפד קומפאונד לינקטוס.

בישראל מוגבלת מכירת תרופות המכילות קודאין במרשם רופא בלבד.

אופן נטילה: בטבליות, סירופ או טיפות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות ישנוניות ועצירות.

ביולי 2015 משרד הבריאות הישראלי פרסם אזהרה לפיה תרופות המכילות קודאין עלולות לגרום לתופעות לוואי מסוכנות בהן דיכוי נשימתי ומוות, בעיקר בקרב ילדים, נשים מניקות ומטופלים בקבוצות סיכון אחרות. משרד הבריאות קבע כי אין להשתמש בתכשירים המכילים קודאין בילדים מתחת לגיל 12, בנשים מניקות, ובילדים מגיל 12 עד 18 לאחר ניתוח להסרת שקדים או אדנואידים אשר נועד לטפל בדום נשימה חסימתי בשינה.

כמו כן, לא מומלץ להשתמש בתכשירים המכילים קודאין בילדים עד גיל 18 הסובלים מבעיות נשימה. בנוסף, אין להשתמש בתכשירים המכילים קודאין בקרב מטופלים כאשר ידוע כי קודאין עובר בגופם פירוק מהיר לחומר הפעיל מורפין (ultra-rapid metabolizers CYP2D6). אצל מטופלים אלה עלולות להצטבר כמויות גבוהות של מורפין, ולגרום לתופעות לוואי חמורות, כגון דיכוי נשימתי ומוות. בהודעה שפרסם משרד הבריאות נקראים המטופלים בתכשירים המכילים קודאין לשים לב לסימני רעילות, לרבות קשיי נשימה, סחרחורות, ישנוניות יתר ובלבול. כאשר יש חשש לתופעות לוואי אלה יש לפנות לרופא מיידית.

סל הבריאות: התרופות המכילות קודאין כלולות בסל הבריאות הממלכתי להתוויות נרחבות, לרבות כאבים, הורדת חום ושיעול כרוני.

טרמדול

תרופות המכילות את החומר הפעיל טרמדול (Tramadol) משמשות לשיכוך כאבים בעוצמה בינונית עד חזקה, לרבות כאבים בקרב חולי סרטן. התרופות נקשרות לקולטנים אופיואידים במוח ובמקביל מונעות ספיגה של כימיקלים מסוג סרוטונין ונורארפינפרין (נוראדרנלין) באופן שמוביל לעלייה בריכוז כימיקלים אלה במוח.

ישנן תרופות המכילות טרמדול בלבד המשווקות בישראל בשמות טרמדקס, טרמל, טרמה, טרמדול פאנפרמה, טרמדול מדוכמי וטרמרז, וכן תרופה שמכילה טרמדול לצד החומר הפעיל פרצטמול, המשווקת בישראל בשם זאלדיאר. 

אופן נטילה: טבליות, טבליות בשחרור ממושך, טיפות, נרות (טרמל) וזריקות (טרמל) ותמיסה להזרקה/אינפוזיה (טרמה, טרמדול מדוכמי).

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות כאבי ראש וסחרחורות, בחילות, הקאות, עצירות, גרד, חולשה וישנוניות, הזעת יתר, הפרעות במערכת העיכול, יובש בפה. השימוש בתרופות עם החומר הפעיל טרמדול מסוכן עבור אנשים הנוטלים תרופות פסיכיאטריות נוגדות דיכאון עקב מנגנון פעולה מקביל/דומה.

טרמדול במינונים גבוהים מעלה את הסיכון להתמכרות, דיכוי נשימתי והתקפי היפוגליקמיה.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לשיכוך כאבים בעוצמה בינונית עד חזקה.

הידרוקודון

תרופות המכילות את החומר הפעיל הידרוקודון (Hydrocodone) משמשות הן לשיכוך כאבים חריפים ואקוטיים בעוצמה בינונית עד חזקה והן לדיכוי שיעול.

התרופה המכילה הידרוקודון משווקת בישראל בשם היסינגלה, וישנה תרופה נוספת מוכרת שאינה רשומה בישראל המכילה הידרוקודון ופרצטמול במשולב ומשווקת בשם ויקודין – תרופה שהפכה למוכרת יותר בין השאר לאחר שהתמכר אליה ד"ר גרגורי האוס, גיבור סדרת הטלוויזיה האמריקאית 'האוס'.

אופן נטילה: טבליות בשחרור מושהה.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של הידרוקדון כוללות בחילות, הקאות, עצירות, סחרחורות, חרדה, שינויים בצב הרוח, גרון יבש, פריחות וגרד. תופעות לוואי חמורות כוללות כאבים עזים חזה ונשימה לא סדירה. אחד הסיבוכים הנדירים שתועד בהקשר לתרופה הוא באובדן שמיעה שלא נענה לטיפול בסטרואידים, בעיקר במצבים של מינון יתר.

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי להתוויות נרחבות, לרבות שיכוך כאבים ושיעול כרוני.

בעבר שווקו בארץ גם אופיאטים חלשים המכילים את החומר הפעיל פרופוקסיפן, אולם על רקע ריבוי תופעות הלוואי הופסק שיווקן.

אופיאטים חזקים

תרופות אלה משמשות לשיכוך כאבים חריפים וכרוניים בעוצמה בינונית עד גבוהה, לרבות כאבים בקרב חולי סרטן, כאב נוירופטי ממקור עצבי וכאבים חמורים לאחר חבלה טראומטית ולאחר ניתוחים.

אוקסיקודון

התרופות שמכילות את החומר הפעיל אוקסיקודון (Oxycodone) לבדו משווקות בישראל בשמות אוקסיקוד ואוקסיקונטין. התרופה פרקוסט מכילה אוקסיקודון עם משכך הכאבים פרצטמול, והתרופה טרגין מכילה אוקסיקודון לצד נלוקסון – חומר פעיל שמנטרל את השפעתם הממכרת של אופיאטים.

אופן נטילה: אוקסיקוד ניתן בסירופ או זריקות, אוקסיקונטין בטבליות ובטבליות לשחרור מושהה, פרקוסט וטרגין בטבליות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות יובש בפה, עצירות, ישנוניות, סחרחורות וירידה בכמות השתן, וכן תגובות אלרגיות, קוצר נשימה, בלבול והפרעות במצב הרוח, בחילות והקאות, הזעת יתר, ירידה בלחץ הדם והאצת קצב הלב.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לכאב כרוני בדרגת חומרה בינונית עד קשה וכקו טיפול ראשון לכאב בקרב חולי סרטן לאחר ניתוחי מעיים וחולים עם עצירות כרונית, וניתן לקבלן במרשם של רופא מומחה באונקולוגיה, המטולוגיה, גסטרו, נוירולוגיה, רפואת כאב או רפואת משפחה בלבד.

מורפין

התרופות המכילות את החומר הפעיל מורפין (Morphine) משווקות בישראל בשמות  MCR, MIR, מורפין קלצקס, מרטינדייל, אורמורפ ואפו-גו.

אופן נטילה: בטבליות (MIR, MCR), תמיסה לנטילה דרך הפה (אורמורפ) או בזריקות (אפו-גו, מורפין קלצקס, מורפין מרטינדל).

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות עצירות, כאבי בטן, בחילות, חוסר תיאבון, יובש בפה, עצירות שתן והפרעות שינה.

סל הבריאות: התרופות המכילות מורפין כלולות בסל הבריאות הממלכתי לכאבים חמורים מסוגים שונים ולבצקת בריאות.

פנטניל

התרופות המכילות את החומר הפעיל פנטניל (Fentanyl) משמשות לטיפול בכאבים, לרבות כאבים מתפרצים אצל חולי סרטן, וכן משמש כטיפול משרה טשטוש (סדציה) בעת פעולות רפואיות שונות, ונחשבות חזקות עד פי מאה יותר ממורפין בהשפעתן על הקולטנים האופיואידים במערכת העצבים המרכזית שבמוח.

תרופות המכילות פנטניל משווקות בישראל בשמות אבסטרל, אקטיק, פנטה, פנטניל פאנפרמה, פקפנט, פנטורה, פנטאדול ודורוג'סיק.

אופן נטילה: תרופות אלה משווקות בצורות מתן מגוונות לרבות טבליות (פנטורה), טבליות שנמסות מתחת ללשון (אבסטרל, פנטה), טבליות דחוסות על מקל (אקטיק), מדבקות (פנטה, פנטאדול, דורוג'סיק), תרסיס לאף (פקפנט) וזריקות (פנטניל פאנפרמה).

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות עצירות, יובש בפה, בחילות והקאות, סחרחורות, התכווצות אישונים, הזעת יתר, בלבול, נמנום והפרעות במצב הרוח ועצירת שתן, ובשכיחות נמוכה יותר הפרעות בקצב הלב, יתר לחץ דם וגרד ופריחה במקום ההדבקה. סיבוכים חמורים כוללים אצירת שתן ודיכוי נשימתי.

לפי מחקרים, פנטניל במינונים גבוהים עלול לגרום להפרעות נפשיות, לרבות דיכאון, חרדה ואף פסיכוזה וכן להוביל לתסמיני גמילה בדומה לגמילה מסמים ואלכוהול.

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לשיכוך כאבים וכחומרי אלחוש/ הרדמה.

מתדון

התרופות המכילות את החומר הפעיל מתדון (Methadone) משמשות לשיכוך כאבים בעוצמה חזקה ומשווקות בישראל בשמות מתדון ואדולן.

בישראל משמש מתדון גם כתרופה לטיפול באנשים שסובלים מהתמכרות לסמים אופיאטים כגון הרואין במסגרת מרפאות למכורים לסמים שמפעיל משרד הבריאות ובתחנות ניידות לחלוקת מתדון.

לפני תחילת טיפול במתדון ובמהלכו יש לבצע בדיקות אק"ג לניטור קצב הלב, מאחר והתרופה נוטה להאריך את 'מקטע QT' בבדיקה, ובמצבים מסוימים (כשאורך המקטע QT בבדיקה בערך של מעל ל-500 מילישנייה) יש להפסיק ליטול אותה מחשש להתפתחות הפרעות קצב חמורות.

אופן נטילה: בזריקות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות עצירות, בחילות והקאות, סחרחורות, ישנוניות, הפרעות בקצב הלב (האטה או הגברה של קצב הלב), ירידה בלחץ הדם, בלבול והפרעות במצב רוח ובמערכת העצבים המרכזית, גרד, הפרעות בתפקוד המיני, יובש בפה, עצירת שתן, הפרעות ראייה וכיווץ אישונים, דיכוי נשימתי, הזעת יתר והסמקה.

סל הבריאות: התרופות המכילות מתדון כלולות בסל הבריאות הממלכתי לשיכוך כאבים בעוצמה חזקה.

בופרנורפין

תרופות המכילות את החומר הפעיל בופרנורפין (Buprenorphine) משמשות לשיכוך כאבים בעוצמה חזקה, וכן משמשות בחלקן לטיפול במכורים לאופיאטים (בעיקר בתרופות סובוטקס ולאחרונה גם באופן ניסיוני בתרופה 'סובוקסון פילם').

מדבקות בופרנורפין אינן מומלצות לשיכוך כאבים של חולי סרטן עקב מנגנון פעולה מורכב שעלול לפגוע בטיפולים האונקולוגיים.

בישראל משווקות תרופות המכילות בופרנורפין לבדו בשמות המסחריים בוטרנס, סובוטקס, נופאן, בופאק מולטידוז וסובלוקייד, וכן שילוב של בופרנורפין עם החומר הפעיל נלוקסון המנטרל את השפעתם הממכרת של אופיאטים - סובוקסון פילם.

אופן נטילה: נייר נמס מתחת ללשון (סובוקסון פילם), טבליות מתחת ללשון (נופאן, סובוטקס), מדבקות (בוטרנס) ותמיסה להזרקה (סובלוקייד, נופאן, בופאק מולטידוז).

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות כוללות טשטוש וישנוניות, סחרחורות וכאבי ראש, בחילות, הקאות והזעה. סיבוכים חמורים עלולים לגרום לאי ספיקה של בלוטת האדרנל, דיכוי נשימתי, לחץ דם נמוך ופרכוסים.

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לשיכוך כאבים חזקים.

דיאמורפין

החומר הפעיל דיאמורפין (Diamorphine) מהווה אופיאט לשיכוך כאבים חזקים, ואינו רשום בישראל. 'דיאמורפין' הוא למעשה השם הפרמקולוגי של סם ההרואין. בארה"ב הוא אסור לשימוש, אך נעשה בו שימוש בבריטניה לשיכוך כאבים במסגרת טיפול פליאטיבי (תומך) בחולים סופניים וכן נעשה בו שימוש בחלק ממדינות אירופה כטיפול אחזקה למכורים לאופיאטים.

הידרומורפון

החומר הפעיל הידרומורפון (Hydromorphine) הוא אופיאט לשיכוך כאבים חזקים שאינו בשימוש בישראל, אולם מצוי בשימוש בארה"ב.

לופרמיד

החומר הפעיל לופרמיד (Loperamide) מהווה אופיאט ייחודי שאינו משמש כמשכך כאבים, אלא נחשב לטיפול תרופתי לשלשולים ונמכר במינונים נמוכים אף ללא מרשם רופא.

התרופה משווקת בישראל בטבליות/ כמוסות בשמות אמודיום, לופי-קאר, לופריד, לורמיד, סטופיט ורקמיד, וכלולה בסל הבריאות הממלכתי.

פטידין

החומר הפעיל פטידין (Phetidine) הקרוי גם מפרידין (Meperidine) מהווה אופיאט לשיכוך כאבים חזקים. פטידין משמש כיום גם כחומר נפוץ לשיכוך כאבים לפני/ אחרי ניתוחים וכאחד האמצעים המוצעים בבתי החולים לשיכוך כאבים בלידה, לצד אפידורל ושיטות נוספות.

מעבר לחסימת הקולטני האופיואידים במערכת העצבים המרכזית, פטידין נחשב גם לתרופה 'אנטיכולינרגית' החוסמת את פעילות המוליך העצבי 'אצטילכולין' ומעכבת את פעילותו במערכת העצבים הפאראסימפתטית, ולכן תרופה זו נחשבת יעילה במיוחד לטיפול בכאבים על רקע אבנים בכליות ובכיס המרה.

זריקות פטידין אינן מומלצות לשיכוך כאבים בקרב חולי סרטן עקב מנגנון פעולה מורכב שאינו מאפשר טיפול יעיל לאורך זמן.

התרופה משווקת בישראל בשמות פטידין ודולסטין.

אופן נטילה: תמיסה להזרקה לתוך השריר, לתוך הווריד או מתחת לעור.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי שמיוחסות לתרופה כוללות בעיקר טשטוש, סחרחורות, יובש בפה, חולשה והפרעות נפשיות לרבות הזיות, ובשכיחות נמוכה יותר דופק לב איטי (ברדיקרדיה), תת לחץ דם, פריחות, עצירות ואצירת שתן. פטידין נחשב לפחות ממכר בהשוואה לאופיאטים חזקים אחרים כגון מורפין ומתדון.

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לשיכוך כאבים.

איך פועלים אופיאטים?

המשותף לכלל התרופות מקבוצת האופיאטים הוא בהשפעתן על קולטנים אופיואידים המצויים במערכת העצבים המרכזית במוח ובחוט השדרה וכן באיברים נוספים, בעיקר אלו הקשורים בשיכוך כאבים ותחושות הנאה.

כשהאופיאטים מתקשרים לקולטנים הם מובילים לחסימת אותות כאב שמשוגרים מהמוח לגוף ומשרים תחושה של אופוריה. מסיבה זו אופיאטים ממכרים – הם גורמים למשתמש רצון לשוב על החוויה, בדומה לסם ההרואין שמוגדר אף הוא כאופיאט.

איך מקבלים מרשם לאופיאטים?

בישראל ניתן לרכוש אופיאטים במרשם רופא בלבד. למשתמשים באופיאטים מקובל כיום לבחון בשלב הראשון טיפול במינונים נמוכים של אופיאטים לתקופת ניסיון של 3-2 חודשים לפני החלטה על המשך טיפול בתרופה. כמו כן, במקרה של הפסקת טיפול באופיאטים לאחר פרק זמן ממושך – יש לבצע הורדה מדורגת של המינון כדי להימנע מהתפתחות תסמיני גמילה.

מרשמים לאופיאטים חזקים מוגדרים בישראל כ'מרשמים מיוחדים' לפי חוק, וצריכים להופיע עליהם בנוסף לחתימת הרופא ושם המטופל גם פרטי מספר תעודת הזהות וכתובתו של המטופל, כמות המנה ומינון התרופה. מרשמים אלה מאפשרים לרוב אספקת אופיאטים חזקים לתקופה של עד עשרה ימי טיפול, ובמקרים של חולי סרטן – עד חודש (יש לציין על גבי המרשם כי המטופל חולה סרטן).

למי אסור להשתמש באופיאטים?

ישנם מטופלים שמומלץ להם להימנע משימוש באופיאטים עקב סיכון לתופעות לוואי וסיבוכים, ובכללם:

• מטופלים עם אי יציבות נשימתית, ובכללם המאובחנים עם דום נשימה בשינה.
• מטופלים עם אי יציבות נפשית והפרעות פסיכיאטריות, לרבות דיכאון וחרדה ומטופלים עם סיכון לאובדנות.
• מטופלים עם בעיות התמכרות למעט התמכרות לניקוטין וסיגריות.
• מטופלים במתדון עם מקטע QT בבדיקות אק"ג ארוך מ-500 מילישנייה – נדרשים להפסיק מיידית את הטיפול בתרופה מחשש להתפתחות הפרעות חמורות בקצב הלב.

מה היקף השימוש באופיאטים?

בשנים האחרונות מדווח בעולם כולו, לרבות בישראל, על עלייה בהיקפי השימוש באופיאטים שמלווה בחשש להיקף גדל של מתמכרים לתרופות אלה.

לפי נתוני ארגון המדינות המפותחות ה-OECD, משנת 2011 נרשמה במדינות הארגון עלייה של 20% במקרי התמותה על רקע התמכרות לאופיאטים. באוגוסט 2018 העריך ארגון הבריאות העולמי (WHO) כי בשנת 2016 בכל העולם 34 מיליון איש השתמשו באופיאטים וכי 27 מיליון סובלים מהתמכרות לאופיאטים, וכי בשנת 2015 מתו כ-118,000 איש בעולם כתוצאה משימוש לא מבוקר באופיאטים.

לפי נתונים השוואתיים של ארגון ה-OECD במדד יחידות המרשמים לאופיאטים שמנופקים למטופלים אשר משמש למטרות סטטיסטיות (S-DDD) – בישראל ובארה"ב חל הזינוק הגבוה ביותר בעשור האחרון בשימוש באופיאטים, ובישראל מדובר בזינוק של פי 2.25 מ-4,664 יחידות למיליון תושבים בשנים 2013-2011 ל-10,495 יחידות למיליון תושבים בשנים 2016-2014. רוב מדינות הארגון מצויות מתחת לישראל, ומעליה בצריכת אופיאטים מצויות בסדר עולה רק ספרד, שוויץ, אוסטרליה, הולנד, דנמרק, בלגיה, אוסטריה, קנדה, גרמניה וארה"ב שנמצאת בשיא עם 38,218 יחידות למיליון תושבים.

לפי נתוני משרד הבריאות בישראל, בשנים 2014-2005 דווח על 404 מקרי תמותה מאופיאטים, בהשוואה ל-431 מקרי תמותה על רקע שימוש בתרופות אחרות.

בקופת חולים כללית סוכמו לאחרונה נתוני השימוש באופיאטים בקרב מבוטחי הקופה לשנים 2018-2007. בעבודה שבוצעה בראשות פרופ' שוורצמן, מבין 357,626 מטופלים שקיבלו לפחות מרשם אחד לאופיאטים בקהילה בתקופה זו, נמצא כי רק כרבע היו חולי סרטן, והרוב מטופלים שקיבלו אופיאטים לשיכוך כאב שלא על רקע מחלה אונקולוגית. שיעור המטופלים באופיאטים שאינם חולי סרטן אף עלה מ-60% בשנת 2007 ל-75% בשנת 2018.

עם זאת, תמונת המצב בישראל אינה קשה כמו בארה"ב: כמחצית מהמטופלים באופיאטים שאינם חולי סרטן טופלו בתרופה לחודש בלבד, וגם רבים אחרים לתקופות קצובות, כשרק 8% הוגדרו כמשתמשים כרוניים בתרופות אלה לאורך זמן.

בשנת 2019 הוקמה במשרד הבריאות ועדה לבחינת צמצום השימוש באופיאטים בישראל, אולם נכון ליולי 2020 היא טרם סיימה את פעילותה, וההנחה כי תפעל בעיקר לקידום הקמת מערכת ממוחשבת לפיקוח ובקרה אחר המשתמשים באופיאטים, ובייחוד הנוטלים תרופות אלה לתקופות ממושכות.

מה תופעות לוואי והסיבוכים של אופיאטים?

אופיאטים הם חומרים פעילים שכרוכים בתופעות לוואי וסיכון לסיבוכים. קבוצות הסיכון לתופעות הלוואי, לפי מחקרים, הם בעיקר מטופלים בוגרים באופיאטים בגיל העמידה שסובלים מכאב שאינו על רקע סרטן, בהם מטופלים באופיאטים כתוצאה מאירוע חיים כלשהו כגון תאונת דרכים או פגיעת טראומה אחרת – שקיבלו לתקופה מסוימת מרשמים לאופיאטים, והוסיפו ליטול את התרופה לאורך זמן.

תופעות הלוואי השכיחות של אופיאטים כוללות סחרחורות, בלבול, בחילות, תחושת אופוריה מוגברת או לחילופין דיכאון, פריחות, גרד וכן רמות נמוכות של טסטוסטרון שעלולות להוביל לדיכוי החשק המיני.

כמו כן אופיאטים עלולים להשפיע על מערכת העיכול – ובעיקר לגרום לעצירות, ולפי סקר שנערך בשנת 2004 בקרב משתמשים באופיאטים, 42% העידו על עצירות בדרגת חומרה כלשהי. אחד האופיאטים – לופרמיד – אף משמש כתרופה לטיפול בשלשולים. ישנה תרופה שפותחה במיוחד למניעת תופעות לוואי של עצירות בקרב אופיאטים –Entereq המשווקת בארה"ב בקפסולות בשם Alvimopan – אשר חוסמת באופן סלקטיבי את הקולטנים האופיואידים שמצויים במעי, וכך מאפשרת בנטילה משולבת עם אופיאטים למנוע את השפעתם על עצירות, תוך המשך השפעתם על קולטנים לאופיואידים באזורי גוף אחרים, לרבות במערכת העצבים המרכזית, למטרות שיכוך כאבים.

הסיכון לתופעות הלוואי החמורות של אופיאטים גדל בקרב חולים כרוניים שנוטלים תרופות רבות, על רקע שילובים מסוכנים בין תרופתיים בין אופיאטים לחומרים פעילים אחרים.

ככלל, למטופלים באופיאטים מומלץ להימנע במקביל משתיית אלכוהול ומנטילה של תרופות נגד חרדה מקבוצת הבנזודיאזפינים וכדורי שינה נוספים, תרופות לשחרור שרירים תפוסים, וכמובן אופיאטים נוספים שעשויים להוביל יחד למינון יתר.

כמו כן, בסיכון מוגבר לתופעות לוואי וסיבוכים מאופיאטים מצויים מאובחנים עם דום נשימה בשינה שמצויים ממילא בסיכון מוגבר לדיכוי נשימתי וכן אנשים עם הפרעות נפשיות עם נטייה להתמכרויות.

אופיאטים אסורים לשימוש בהיריון מאחר והם עלולים לעבור לעובר ולהוביל לתלות בתרופה ולתסמיני גמילה אצל היילוד ובמקרים חריגים אף נקשרו להפלות וללידת תינוקות במשקל לידה נמוך. לנשים הרות שמכורות לאופיאטים נהוג להציע טיפול בסוגי אופיאטים שנחשבים פחות מסוכנים לעובר, לרבות מתדון ובופרנורפין.

שימוש לא מבוקר באופיאטים עלול להתבטא בהתמכרות וכן במינון יתר אשר עשוי להוביל לדיכוי נשימתי ולהיפוקסיה – מחסור בחמצן במוח שעלול במצבים קשים להיות מלווה באובדן הכרה ונזק מוחי קבוע ואף בתמותה.

מה מאפיין התמכרות לאופיאטים?

לפי הערכות, אחד מכל ארבעה מטופלים שמקבלים מרשמים לאופיאטים לשימוש ממושך מפתחים מנגנון של התמכרות לתרופות אלה. ההערכה כי התמכרות לאופיאטים תלויה גם במבנה הגנטי ובהימצאות שינויים גנטיים מסוימים (מוטציות).

התמכרות לאופיאטים דומה להתמכרות לחומרים ממכרים אחרים כגון אלכוהול והרואין, וכוללת מספר אלמנטים:

סבילות: הסתגלות של הגוף לתרופה, כך שנדרש עם הזמן מינון גבוה יותר כדי להוביל להשפעה של התרופה, בייחוד לשיכוך כאבים.

תלות פיזיולוגית: חיפוש כפייתי אחר התרופה בניסיון להשיג השפעה מיטיבה.

תסמיני גמילה: בעת הפסקה פתאומית של תרופות מקבוצת האופיאטים שאינה נעשית בצורה מבוקרת ומדורגת עלולים להתפתח תסמיני גמילה שכוללים אי שקט, רעד, הזעת יתר, הפרעות שינה, שלשולים והקאות, כאבי שרירים ועצמות והתעצמות הכאבים ואישונים מורחבים. הפחתה מדורגת במינוני אופיאטים בהכוונת רופא לרוב מאפשרת למנוע את תסמיני הגמילה.

בארה"ב ארעה בשנים האחרונות פרשה מורכבת שזכתה בין השאר לכינוי "משבר האופיאטים", לאחר שנטען כי חברות תרופות שיווקו אופיאטים ללא בקרה והובילו במכוון להיקף נרחב של מכורים ואנשים שמתו על רקע מינון יתר מתרופות אלה. הפרשה הועצמה עם הדיווחים על מותו של הזמר פרינס באפריל 2016 שמת ממנת יתר של אופיאטים. באוקטובר 2017 הכריז נשיא ארה"ב על "מגפת אופיאטים" כ"מצב חירום לבריאות הציבור", וחודשיים לאחר מכן פורסמו נתונים כי תרופות האופיאטים מהוות את אחת הסיבות לירידה בשנתיים האחרונות בתוחלת החיים של תושבי ארה"ב. במסגרת פרשה זו הועמדו למשפט בחלק ממדינות ארה"ב חברות תרופות ששיווקו אופיאטים.

לדברי פרופ' שוורצמן, "צריך להיות זהירים בטיפול באופיאטים, ובטיפול שמיועד לאלו שאינם חולי סרטן יש לתת אופיאטים לתקופת ניסיון ולעקוב היטב האם התרופה מקלה על הכאב – ואם היעד לא מושג – להפסיקה".

כיצד מטפלים במינון יתר ובהתמכרות לאופיאטים?

במקרה של מינון יתר לאופיאטים מקובל מתן נלוקסון (Naloxone) - תרופת נגד להשפעות הקשות של אופיאטים, לרבות דיכוי נשימתי ואובדן הכרה, והיא ניתנת בהזרקה או בתרסיס לאף בחדר המיון.

התמכרות לאופיאטים מטופלת על ידי מתן תחליפי הרואין, ובישראל מבוצעת במרפאות ותחנות ניידות למכורים לסמים שמפעיל משרד הבריאות המבצעות חלוקה מבוקרת של תרופות למכורים ללא הסיכון להידבקות בזיהומים עקב הזרקת אופיאטים שאינה מבוקרת.

התרופות שניתנות למכורים לאופיאטים בתחנות אלה הן בעיקר מתדון וסבוטקס ולאחרונה גם החל ניסיון מחקרי עם התרופה 'סובוקסון פילם'. לפני טיפול במתדון ובמהלכו חשוב לבצע בדיקות אק"ג למטופלים.

כמו כן ישנן תרופות לטיפול בהתמכרות לאופיאטים, כשהמוכרת שבהן היא נלטרקסון (Nalterxone) – תרופה בטבליות, שמיועדת לשימוש 10-7 ימים לאחר הפסקת שימוש באופיאטים, אשר חוסמת את הקולטנים לאופיואידים ואינה מאפשרת לאופיאטים להיקשר אליהם. נלטרקסון משווקת בשמות דפייד (Depade) ורביה (Revia), אינה רשומה בישראל ואינה כלולה בסל הבריאות, וניתן לרכוש אותה באמצעות טופס 29ג'.

תרופה נוספת היא בובידל – זריקה תת עורית שמסייעת בגמילה, ויתרונה דווקא בנטילתה בזריקות במסגרת מרפאה להתמכרות, בניגוד לתרופות בטבליות שמיועדות לשימוש יומיומי שבהיענות לנטילתן על ידי מכורים לאופיאטים נוטה להיות נמוכה.

בנוסף פותחו טיפולים נפשיים ייעודיים, בין השאר בשיטה התנהגותית ובשיטה התנהגותית-קוגניטיבית – המיועדים לגמילה מאופיאטים, תוך חיזוק הרגלי חיים בריאים וניהול נכון של לחצים.

*פרופ' פסח שוורצמן הוא מנהל החטיבה לבריאות בקהילה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, מנהל היחידה הפליאטיבית במרכז הרפואי סורוקה ויו"ר האיגוד לרפואה פליאטיבית בישראל

עדכון אחרון: יולי 2020