בתהליך בניית עצמות הגוף, תאים בוני עצם (אוסטאובלסטים) שקיימים בעצמות בונים רשת חלבונית (אוסטאואיד), שבהמשך מתישבים עליה מינרלים - בעיקר סידן וזרחן - בתהליך המכונה 'מינרליזציה', שמתרחש תוך אספקה של כמות נאותה של סידן, זרחן וכן ויטמין D שמתקבלים ממקורות תזונתיים ומהשמש (ויטמין D). אותם מינרלים אשר אמורים להתיישב על הרכיב החלבוני של העצם חיוניים להענקת קשיחות לעצמות. 

פגיעה בתהליך המינרליזציה מובילה להתרככות העצמות – מצב המכונה אוסטאומלציה (Osteomalacia). כאשר המחלה מתרחשת בשלד בתהליכי גדילה היא נקראת 'רככת', ואילו בשלד שסיים את תהליך הגדילה משתמשים במונח 'אוסטיאומלציה'.

מה ההבדל בין אוסטאומלציה לאוסטיאופורוזיס​? 

אוסטאומלציה שונה מאוסטיאופורוזיס. אמנם שתי המחלות מובילות להגברת סיכון לירידה בצפיפות העצם ומדידה נמוכה במכשיר DXA ולסיכון מוגבר לשברים בעצמות, אך מנגנון הפגיעה בעצם ועקב כך גם תהליך הטיפול בה – שונים לחלוטין. יתרה מזאת, תרופות שמתאימות לטיפול באוסטיאופורוזיס עלולות לגרום נזק לחולי אוסטיאומלציה.

מהן הסיבות לאוסטאומלציה או רככת? 

חסר קיצוני בוויטמין D 

חסר קיצוני בוויטמין D - כאשר רמת 25(OH)D בדם מתחת ל-12 נ"ג/מ"ל או מתחת ל-30 נמול/ל - במשך תקופה ארוכה ולפחות לשנה, מהווה גורם סיכון מרכזי לאוסטאומלציה. תופעה זו שכיחה במיוחד במוסדות סיעודיים.

צריכה מאוד נמוכה של סידן 

סיבה נוספת לאוסטאומלציה היא צריכת סידן נמוכה מאוד במשך תקופה ארוכה. תופעה זו עלולה להיגרם בגלל הרגלי אכילה פגומים מאוד או בגלל תסמונת תת ספיגה, כתוצאה מניתוחי כריתת קיבה, ניתוחים בריאטריים או בגלל מחלות מעיים שפוגעות מאוד בספיגה כגון מחלת מעי דלקתית מסוג קרוהן או צליאק שאינו מאובחן ואינו מטופל.

חסר חמור בזרחן

חסר חמור בזרחן עקב עודף הורמון FGF23 עלול להוביל לאוסטאומלציה. בדרך כלל המחסור בזרחן נגרם על רקע מחלות גנטיות שמאיצות איבוד זרחן בכליות. מטופלים אלה מתגלים לרוב בילדותם וסובלים מרככת. המחלה נובעת מעודף הורמון FGF23, שמיוצר על ידי תאים בוני עצם בוגרים שנקראים 'אוסטיאוציטים'.

גם גידולים מסוימים - בדרך כלל שפירים - עלולים לייצר עודף FGF23, שעלול לגרום לאוסטיאומלציה. מצב רפואי זה נושא את השם 'Tumor Induced'.

נוסף על כך, תכשיר ברזל במתן תוך ורידי, בשם פרניג'קט, שניתן למטופלים שסובלים מאנמיה קשה כתוצאה מחוסר ברזל ואינם מצליחים לספוג ברזל דרך הפה – עלול להגביר יצור FGF23 ולגרום לאוסטיאומלציה.

מהם התסמינים של אוסטאומלציה? 

בשלבים הראשונים האוסטיאומלציה לא גורמת לתסמינים ברורים, אך בהמשך מופיעות תלונות שכוללות:

כאבים בעצמות. הכאב העמום לרוב יופיע בגפיים תחתונות כולל כפות רגליים, בגב התחתון, עצמות אגן הירכיים, הירכיים, הרגליים והצלעות. הכאב עשוי להיות מוחמר בשעות הלילה, בעת הפעלת לחץ/ מאמץ על העצמות, ולרוב לא ניתן להשתחרר לחלוטין מהכאב בעקבות מנוחה.

ירידה בטונוס השרירים ופגיעה ביכולת תנועה. ירידה בטונוס השרירים שבסמוך לעצמות הפגועות, לצד התרככות והחלשות העצמות, עלולה לפגוע בפעילות המוטורית, ובעיקר ברגליים, ולגרום לקשיים בהליכה לרבות הליכה איטית והליכה מתנדנדת מצד לצד.

כיצד מאבחנים אוסטאומלציה? 

על רקע חוסר מודעות באוכלוסייה הכללית וכן בקרב קהילת הרופאים – אוסטאומלציה במקרים רבים מאובחנת באיחור, לאחר אבחון שגוי של המצב כאוסטיאופורוזיס, ואף מתן טיפול שאינו מתאים כלל לחולי אוסטיאומלציה.

תהליך האבחון של אוסטאומלציה כולל מספר בדיקות:

בדיקות מעבדה שגרתיות: בדיקת רמת סידן, זרחן, אלבומין, פוספטזה בסיסית, רמת 25OHD ו-PTH. במקרים מסוימים, לפי רמת החשד הרפואי, תתבצע בדיקת רמת מטבולית של ויטמין D בשם 1,25(OH)2D3 ו/או בדיקת רמת ההורמון FGF23.

צילומי רנטגן: שברים זעירים, שמאונכים לציר האורכי של העצם, שברי דחיסה בחוליות ומראה מטושטש של העצמות אופייניים לאוסטיאומלציה.

ביופסיית עצם: תהליך האבחון הסופי של אוסטאומלציה עשוי במקרים חריגים לדרוש בצוע ביופסית עצם – הליך המבוצע בהרדמה מלאה באמצעות מחט מיוחדת, לרוב מעצם האגן מעל הירך.

כיצד מטפלים באוסטאומלציה? 

לאחר אבחון אוסטאומלציה לרוב יופנה המטופל לרופא מומחה לתופעה – רופא אנדוקרינולוג שמומחה למחלות עצם מטבוליות. הטיפול באוסטאומלציה יינתן לפי סיבת המחלה.

למטופלים עם חסר קיצוני בוויטמין D או צריכה בלתי מספקת של סידן נדרש לתת ויטמין D וסידן בכמות מספקת כדי להקשיח ולחזק את העצמות, לצד טיפול בתסמונות/ מחלות רקע שעשויות להוות גורם להתפתחות התופעה. הטיפול ממושך בדרך כלל ותיקון ליקויים במינרליזציה עשוי להימשך כשנה, תוך נטילת טיפול סדיר וקבוע בפיקוח רפואי. 

למטופלים עם חסר חמור בזרחן עקב עודף FGF23 כתוצאה ממחלות גנטיות, נדרש לטפל בטיפול ביולוגי בנוגדן ל-FGF23. למטופלים עם גידולים שמייצרים FGF23 חשוב מאוד לאבחן נכון את המחלה ולאתר את הגידול באמצעות מיפוי מיוחד. כריתת הגידול תוביל להחלמה. אם לא ניתן לאתר את הגידול, ניתן לטפל בהצלחה חלקית על ידי נגזרת פעילה של ויטמין D בשם 'ALFA  D3' או על ידי תכשיר ביולוגי שמהווה נוגדן ל-FGF23. לחולים שאצלם אוסטיאומלציה נגרמה על ידי שימוש בברזל פרניג'קט יש לשקול מעבר לתכשיר אחר ומתן ALFA D3 במידה ולא ניתן לעבור לתכשיר אחר.

*פרופ' צופיה איש שלום היא מומחית לרפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה וסוכרת, מנהלת מרפאה - בית חולים אלישע בחיפה ומנהלת תחום אוסטאופורוזיס באתר "כמוני"

עדכון אחרון: אוקטובר 2019