סוכרת סוג-2
מנהלי קהילה
תרופות לסוכרת סוג 2 – כל הפרטים
אלו תרופות משמשות לטיפול בסוכרת סוג 2? איך הן פועלות? מתי יש ליטול אותן? אלו מהן בסל הבריאות? מה תופעות הלוואי של התרופות לסוכרת? כיצד הן משפיעות על הסיכון למחלות לב וכלי דם? וכיצד הן משפיעות על המשקל? מדריך מקיף
הטיפול התרופתי בסוכרת סוג 2 ניתן במטרה להוריד את רמות הסוכר בדם, וטיפול זה מותאם למטופלים לאחר שאובחנו עם סוכרת, לפני שהדרדרו למצב המצריך טיפול בהזרקות אינסולין ולעיתים נמשך גם לאחר שכבר ניתן טיפול באינסולין.
במהלך הטיפול בתרופות לסוכרת מומלץ לבצע בדיקת דם אחת לשלושה חודשים, בהכוונת רופא, כדי לבחון את איזון רמות הסוכר בדם באמצעות מדד ההמוגלובין המסוכרר וכן להגיע לרופא הראשוני לבדיקות תקופתיות כדי לבחון את ממצאי בדיקות הדם, למדוד לחץ דם ולעבור בדיקה לאיתור מוקדם של כיבים ברגליים (בדיקה המבוצעת בקופות החולים גם על ידי אחיות סוכרת). סוכרתיים מאוזנים תחת טיפול במשך שנתיים ויותר יכולים להגיע לבדיקות מעקב אצל הרופא הראשוני גם פעמיים בשנה, לפי הצורך.
ביגואנידים
בקבוצה: מטפורמין (גלוקומין, גלוקופאג' ומטפורמין טבע)
מתי משתמשים: התרופות המוכרות ביותר לסוכרת, המהוות את השלב הטיפולי הראשון במחלה (קו טיפול ראשון), הן תרופות ממשפחת הביגואנידים (Biguanides). בעבר נכללו מספר חומרים פעילים בקבוצה זו, ואילו כיום הקבוצה כוללת רק תרופות המכילות את החומר הפעיל מטפורמין (Metformin), המשווקות בישראל בשמות גלוקומין, גלוקופאג' ומטפורמין טבע. קבוצה זו, שנמצאת בשימוש כבר עשרות שנים, נחשבת לזולה מאוד (גנרית). התרופה מאושרת לטיפול בסוכרת סוג 2 לילדים מעל גיל 10 ומבוגרים.
הסיכון למחלות לב וכלי דם: אמנם התרופות ממשפחה זו הן ותיקות ביותר וזולות, ולכן קיימים סיכויים נמוכים להשקעה במחקר מבוקר במטרה לבחון את השפעתן על מחלות לב וכלי דם, אולם בהתבסס על מחקר מעקב נרחב בבריטניה (UKPDS) שפורסם בספטמבר 1998 בכתב העת Lancet, וכלל 753 מתוך 4,074 מאובחנים בסוכרת סוג 2 המצויים במעקב, התרופה הוכחה כבעלת יתרון קרדיו וסקולארי: נמצא כי בהשוואה לטיפול בסוכרת בתרופות אחרות שהיו קיימות באותה תקופה, לאורך עשר שנים בממוצע היא מקטינה ב-39% את הסיכון להתקפי לב, מפחיתה ב-41% את הסיכון לשבץ מוחי, מצמצמת ב-26% את הסיכון למחלות כלי דם פריפריים ומורידה ב-36% את הסיכון לתמותה מכל הסיבות.
השפעה על המשקל: התרופות עם החומר הפעיל מטפורמין מהוות כיום קו טיפולי ראשון לסוכרת סוג 2 – והוכחו בשנים האחרונות ככאלו שתורמות לירידה קלה במשקל ובעיקר מסייעות לשמירת משקל שכבר ירד לתקופה ממושכת. במחקר של צוות מארה"ב ושבדיה שנערך במימון המכון הלאומי האמריקאי לסוכרת ומחלות דרכי העיכול והכליה (NIDDK), שממצאיו פורסמו במאי 2019 בכתב העת Annals of Internal Medicine, נבחנו 3,234 נבדקים בסיכון לסוכרת סוג 2 עם רמות גבוהות של סוכר בדם (טרום סוכרת) ועודף משקל/ השמנה. הנבדקים סווגו לקבוצות, ונמצא כי בחלוף שנת מעקב, 62.6% מקרב הנבדקים בקבוצה שבה ניתנו למשתתפים הנחיות לדיאטה להורדה במשקל – השילו לפחות 5% ממשקלם, וכך גם כרבע (28.5%) מהנבדקים שהותאם להם טיפול יומי במטפורמין (850 מ"ג מטפורמין בשני כדורים ליום) ו-13.4% מהנבדקים בקבוצת ביקורת שלא כללה התערבות כלשהי. בהמשך, במעקב ממושך בחלוף 6 עד 15 שנים, התברר לחוקרים במפתיע כי דווקא בקבוצה שנטלה מטפורמין על בסיס יומיומי נצפתה ירידה של 6.2% במשקל, בהשוואה לירידה של 3.7% בלבד במשקל בקבוצה שבה הותאמה לנבדקים דיאטה להורדה במשקל ובהשוואה לירידה של 2.8% במשקל בקבוצת הביקורת. כך שבהשוואה לדיאטות להורדה במשקל, מטפורמין נמצא יעיל בשימור הירידה במשקל למשך שנים. מספר מחקרים שפורסמו בעבר וסוכמו במאמר שפורסם בדצמבר 2013 בכתב העת JAMA Pediatricsהעלו כי גם מטפורמין הניתן לילדים הסובלים מסוכרת סוג 2 תורם גם לירידה במשקל.
ירידה ברמות הסוכר בדם: לפי מחקרים, הירידה הממוצעת בערכי ההמוגלובין המסוכרר בקרב מטופלים בביגואנידים אחרי שישה חודשי טיפול היא בין 1% ל-2%.
הפרשה: התרופות מפורקות על ידי הכליות ומופרשות בשתן.
סיכון להיפוגליקמיה: אין סיכון עודף להיפוגליקמיה.
מטפורמין (גלוקומין, גלוקופאג', מטפורמין טבע)
מתי משתמשים: התרופה משמשת כטיפול בקו ראשון לסוכרת סוג 2, וניתנת מיד עם האבחון, וממשיכה להינתן לכל אורך הטיפול במחלה, גם לאחר המעבר לאינסולין. ישנן מספר תרופות לסוכרת מקבוצות אחרות שמשולבות עם מטפורמין, כדי לחסוך נטילה של תרופות רבות.
אופן פעולה: למטפורמין יש כיום מנגנון פעולה ייחודי מבין התרופות לסוכרת, ללא חומרים פעילים מתחרים. התרופה מפחיתה את ייצור הגלוקוז בכבד, ומובילה לירידה בערכי ההמוגלובין המסוכרר (HbA1C) המעיד על ממוצע רמות הסוכר בדם בשלושת החודשים האחרונים. כמו כן, התרופה הוכחה כמגבירה את רגישות הגוף לאינסולין הקיים, ומעלה את רמות הגלוקוז הנספגות ברקמות הגוף, לרבות שרירי השלד.
אופן נטילה: מטפורמין נוטלים אחרי האוכל, בכדור המכיל 850 מ"ג חומר פעיל, כ-1 עד 3 כדורים ליום. בארה"ב ומדינות מערביות נוספות קיים גם כדור מטפורמין בעל השפעה מתמשכת שניתן ליטול אחת ליום (Metformin long acting). בישראל מטפורמין בשחרור מושהה אינו משווק כתרופה בודדת, אלא רק בתרופה קסיגדו בשילוב עם התרופה פורסיגה מקבוצת מעכבי SGLT2.
סל התרופות: מטפורמין כלול בסל הבריאות הממלכתי בישראל.
תופעות לוואי והתוויות נגד: התרופה אינה ניתנת לשימוש בקרב חולי סוכרת שפיתחו סיבוכים בכבד או בכליות. לדברי פרופ' חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי וולפסון בחולון ונשיא האגודה הישראלית לסוכרת, "חולים עם פגיעה משמעותית בכבד אינם מקבלים מטפורמין, אולם חולים עם פגיעת כבד קלה כמו כבד שומני יכולים לקבל מטפורמין". בקרב סוכרתיים נהוג לבחון את מדד ה-GFR לקצב סינון הדם כדי לאמוד את תפקוד הכליות, וכשהמדד נמוך מ-30 – אין לתת טיפול במטפורמין. כשהמדד הוא בין 30 ל-60 – מקובל לתת מינון נמוך יותר של מטפורמין, וכשהמדד מעל 60 – ניתן לתת מטפורמין במינון המקובל. לדברי פרופ' ויינשטיין, "יש רופאי משפחה שמורים להפסיק מטפורמין כבר כשהרמה יורדת מתחת ל-60 – וזה בעייתי מאוד, כי החולים עלולים לצאת מאיזון ולהדרדר לצורך באינסולין. כתוצאה מכך, חולים גם נוטים להאשים מטפורמין בהידרדרות במצב הכליות שלהם, בעוד שהפגיעה בכליות היא תוצאה של הסוכרת ולא תופעת לוואי של התרופה".
מטפורמין נחשבת ככלל לתרופה בטוחה על רקע שנים ארוכות של ניסיון עמה. תופעות לוואי שכיחות שמיוחסות לתרופה כוללות אצידוזיס (חמצת מטבולית) על רקע עודף בחומצה לקטית - ומסיבה זו חולים עם אי ספיקת כליות לא יכולים להשתמש בתרופה, וכן תופעות במערכת העיכול כגון שלשולים, בחילות, הקאות וגזים. תופעות לוואי נוספות כוללות חולשה ותשישת (אסתניה), ירידה ברמות ויטמין B12 בדם, שינויי התנהגות וחרדה וראייה מעורפלת.
הנחיות מיוחדות: נהוג לנטר את רמות ויטמין B12 בדם באופן תקופתי בקרב מטופלים עם מטפורמין, בגלל החשש ממחסור בוויטמין – לרוב אחת לשנה. יש להפסיק את הנטילה של מטפורמין לקראת ביצוע בדיקות הדמיה שעושות שימוש בחומרי ניגוד. כאמור, מטפורמין נוטלים אחרי האוכל.
אינקרטינים
אינקרטינים (Incretins) מהווים שם כולל לתרופות הפועלות להשפיע על מנגנונים עקיפים כדי לעודד הפרשה של אינסולין מהלבלב ולסייע באופן זה לאיזון רמות הסוכר בדם. במשפחת האינקרטינים שתי קבוצות של תרופות: אלו הפועלות במנגנון הקרוי 'אנלוגים להורמון GLP1' ואלו הפועלות במנגנון אחר של 'מעכבי האנזים DPP-4'.
מתי משתמשים: כיום התרופות מסוג אינקרטינים ניתנות כקו טיפול שני לחולי סוכרת, לאחר יציאה מאיזון עם מטפורמין בלבד. נהוג לתת תחילה את הכדורים מקבוצת 'מעכבי DPP-4' שאינם דורשים הזרקות, למרות שתרופות אלה אינן בסל הבריאות הממלכתי – אם כי ניתנות לרכישה בהנחות של עד 50% דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים. בהמשך, במידה והכדורים אינם מסייעים – מקובל לעבור לטיפול בתרופות ה'אנלוגים להורמון GLP1' אשר ניתנות כיום בהזרקה, ונחשבות ליעילות יותר, וכן רובן כלולות בסל הבריאות הממלכתי.
לדברי פרופ' ויינשטיין, "ההתאמה של זריקה או כדור תלויה בחולה, אך לרוב יעשה תחילה ניסיון לטפל בכדורים, ובמידה ואלו אינם יעילים – לעבור להזרקות. ברמה העקרונית הכדורים (מעכבי האנזים DPP-4) חלשים יותר מהזריקות בהורדת רמות הסוכר בדם. בנוסף, הזריקות מורידות במשקל ואילו הכדורים אינם מעלים במשקל, אך גם לא מורידים אותו. לעומת זאת, בחילות – המהוות תופעת לוואי אופיינית של זריקות אינקרטינים – פחות שכיחות בקרב נוטלי כדורים".
אופן פעולה: תרופות מקבוצת מעכבי DPP-4 הן תרופות המעלות את ריכוזו בגוף של ההורמון/חלבון GLP-1 – הורמון טבעי של הגוף שמופרש מרירית המעי ונמצא במחסור בקרב חולי סוכרת, לצד המחסור בהורמון האינסולין. כשרמות הורמון GLP-1 עולות, חלה הגברה בהפרשת אינסולין מתאי בטא בלבלב. התרופות הניתנות בכדורים משפיעות על עלייה בריכוז GLP-1 במנגנון עקיף, באמצעות עיכוב הפירוק שלו (דגרדציה) על ידי אנזים המכונה דיפפטידיל-פפטידאז-4, ובקיצור DPP-4. שילוב התרופות הללו עם מטפורמין מגביר את השפעתן, וכיום גם משווקות תרופות משולבות הכוללות מעכבי DPP-4 ומטפורמין בטבליה אחת.
מתי משתמשים: התרופות מהוות קו טיפול שני בסוכרת סוג 2, לאחר מטפורמין, וניתנות לצד מטפורמין כשזה לבדו אינו מצליח לשמר איזון של רמות הסוכר בדם. לדברי פרופ' ויינשטיין, "בין התרופות השונות בקבוצה זו אין הבדלים משמעותיים, אולם מאחר והן מופרשות מהכליות, כשתפקודי הכליות מתחילים להידרדר לכדי אי ספיקה – יש צורך בהפחתת המינון. טרג'נטה היא התרופה היחידה בקבוצה זו המופרשת מהמעי, ולכן אין צורך בשינוי המינון הניתן ממנה עקב החמרה במצב הכליות".
הסיכון למחלות לב וכלי דם: לפי מאמר סקירה משווה מארה"ב שפורסם בינואר 2017 בכתב העת Frontiers in Endocrinology, התרופות מקבוצת מעכבי DPP-4 עשויות להעלות את הסיכון לאשפוזים על רקע אי ספיקת לב, כפי שמתבטא ברמות חריגות בבדיקת דם ל-BNP – 'פפטיד מוחי נתריורטי' אשר אומד את הסיכון לאי ספיקת לב על רקע פגיעה בחדר השמאלי. עם זאת, רוב התרופות בקבוצה זו לא נקשרו בעבודות לסיכון מוגבר לתחלואה קרדיו וסקולארית, למעט אונגלייזה שנמצאה קשורה לעלייה של 27% בסיכון לאשפוז על רקע אי ספיקת לב.
השפעה על המשקל: התרופות נחשבות לניטראליות ביחס להשפעה על המשקל, כלומר אינן גורמות להשמנה אך גם אינן מעודדות ירידה במשקל.
ירידה ברמות הסוכר בדם: לפי מחקרים, הירידה הממוצעת בערכי ההמוגלובין המסוכרר בקרב מטופלים בביגואנידים אחרי שישה חודשי טיפול היא בין 0.5% ל-0.8%.
הפרשה: התרופות בקבוצת מעכבי DPP-4 מופרשות על ידי הכליות, למעט טרג'נטה וטרג'נטה דואו המופרשות ברובן בצואה.
סיכון להיפוגליקמיה: סיכון נמוך להיפוגליקמיה.
ג'נוביה
התרופה ג'נוביה (Januvia) המכילה את החומר הפעיל סיטגליפטין (Sitagliptin) הייתה למעכב DPP-4 הראשון שאושר לשיווק כטיפול בסוכרת בשנת 2006.
אופן נטילה: התרופה ניתנת באופן מקובל בטבלייה אחת ליום, או במינון בהתאם להנחיית רופא, וניתן ליטול אותה עם או בלי האוכל.
סל התרופות: התרופה איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות בביטוחים המשלימים של קופות החולים.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שנקשרו לתרופה כוללות דלקת בלבלב שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ובבחילות והקאות, וכן היפוגליקמיה, תופעות אלרגיות חמורות העלולות להוביל לשוק אנפילקטי, סיבוכים בכליות שעלולים להוביל לצורך בדיאליזה וכאבי מפרקים חמורים. תופעות הלוואי השכיחות לתרופה כוללות זיהום בדרכי הנשימה העליונות, אף סתום או נוזל, כאבי גרון, כאבי ראש, אי נוחות בבטן ושלשולים, עלייה באנזימי כבד, עצירות, כאבי שרירים, כאבים בזרוע או ברגליים, כאבי גב, הקאות, מחלות ריאה מסיבה לא ידועה (מחלת ריאות אינטרסטיציאלית), דלקת מפרקים ניוונית, סחרחורת, גרד ונפיחות של הידיים והרגליים שמתפתחת לעתים בנטילה משולבת עם רוזיגליטזון (אבנדיה).
הנחיות מיוחדות: התרופה עוברת פירוק בכליות, ולכן דורשת מעקב אחר תפקודי כליות (באמצעות מדד ה-GFR), וכשאלה נפגעים – יש לדון עם הרופא על הורדת מינון או הפסקת נטילה.
ג'נואט
התרופה ג'נואט (Januet) היא למעשה גלולה משולבת המכילה ג'נוביה (Januvia) ומטפורמין. מאחר ורכיב המטפורמין הכלול בתרופה אינו משפיע ליממה שלמה, יש ליטול אותה מספר פעמים ביום.
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבלייה מספר פעמים ביום, כשהמינון מותאם לרוב על ידי הרופא, ויש ליטול אותה עם הארוחות כדי להפחית את הסיכויים להפרעות במערכת העיכול.
סל התרופות: התרופה איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות בביטוחים המשלימים של קופות החולים.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שנקשרו לתרופה כוללות אצידוזיס (חמצת מטבולית) המהווה את אחד הסיבוכים של מטפורמין על רקע עודף בחומצה לקטית - ומסיבה זו חולים עם אי ספיקת כליות לא יכולים להשתמש בתרופה, וכן דלקת בלבלב שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ובבחילות והקאות, היפוגליקמיה, תופעות אלרגיות חמורות העלולות להוביל לשוק אנפילקטי, סיבוכים בכליות שעלולים להוביל לצורך בדיאליזה וכאבי מפרקים חמורים. תופעות הלוואי השכיחות לתרופה כוללות זיהום בדרכי הנשימה העליונות, אף סתום או נוזל, כאבי גרון, כאבי ראש, אי נוחות בבטן ושלשולים, עלייה באנזימי כבד, עצירות, כאבי שרירים, כאבים בזרוע או ברגליים, כאבי גב, הקאות, מחלות ריאה מסיבה לא ידועה (מחלת ריאות אינטרסטיציאלית), דלקת מפרקים ניוונית, סחרחורת, גרד ונפיחות של הידיים והרגליים שמתפתחת לעתים בנטילה משולבת עם רוזיגליטזון (אבנדיה).
הנחיות מיוחדות: התרופה עוברת פירוק בכליות ולכן דורשת מעקב אחר תפקודי כליות (באמצעות מדד ה-GFR), וכשאלה נפגעים – יש לדון עם הרופא על הורדת מינון או הפסקת נטילה. את התרופה כאמור יש ליטול עם ארוחות.
גאלבוס
התרופה גאלבוס (Galvus) המכילה את החומר הפעיל וילדגליפטין (Vildagliptin) מהווה מתחרה לג'נוביה.
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבליות של 50 מ"ג חומר פעיל, פעם אחת בבוקר או פעמיים – בבוקר ובערב, על פי המינון המותאם על ידי הרופא.
סל התרופות: התרופה איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות בביטוחים המשלימים של קופות החולים.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות של התרופה כוללות תגובות אלרגיות חמורות, הפרעות בכבד הבאות לידי ביטוי בהצהבת העור, שתן כהה ובחילות ואובדן תיאבון, דלקת בלבלב שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ובבחילות והקאות והיפוגליקמיה. תופעות לוואי שכיחות שנקשרו לתרופה כוללות סחרחורות, כאבי ראש, עצירות, נפיחות בידיים וברגליים (בצקות), כאבי מפרקים, רמת גלוקוז נמוכה בדם, ובמקרים חריגים כאבי גרון, נזלת וחום גבוה.
הנחיות מיוחדות: התרופה עוברת פירוק בכליות ולכן דורשת מעקב אחר תפקודי כליות (באמצעות מדד ה-GFR), וכשאלה נפגעים – יש לדון עם הרופא על הורדת מינון או הפסקת נטילה.
יוקריאס
התרופה יוקריאס (Eucreas) היא למעשה גלולה משולבת המכילה גאלבוס (Galvus) ומטפורמין. מאחר ורכיב המטפורמין הכלול בתרופה אינו משפיע ליממה שלמה, יש ליטול אותה מספר פעמים ביום.
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבלייה מספר פעמים ביום, לרוב פעמיים, כשהמינון מותאם לרוב על ידי הרופא, ויש ליטול אותה עם הארוחות או מיד בסופן כדי להפחית את הסיכויים להפרעות במערכת העיכול.
סל התרופות: התרופה איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות בביטוחים המשלימים של קופות החולים.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שנקשרו לתרופה כוללות אצידוזיס (חמצת מטבולית) המהווה את אחד הסיבוכים של מטפורמין על רקע עודף בחומצה לקטית - ומסיבה זו חולים עם אי ספיקת כליות לא יכולים להשתמש בתרופה, וכן תגובות אלרגיות חמורות, הפרעות בכבד הבאות לידי ביטוי בהצהבת העור, שתן כהה ובחילות ואובדן תיאבון, דלקת בלבלב שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ובבחילות והקאות והיפוגליקמיה. תופעות לוואי שכיחות שנקשרו לתרופה כוללות סחרחורות, כאבי ראש, עצירות, נפיחות בידיים וברגליים (בצקות), כאבי מפרקים, רמת גלוקוז נמוכה בדם, ובמקרים חריגים כאבי גרון, נזלת וחום גבוה, ירידה ברמות ויטמין B12 והפרעות בתפקודי כבד.
הנחיות מיוחדות: התרופה עוברת פירוק בכליות ולכן דורשת מעקב אחר תפקודי כליות (באמצעות מדד ה-GFR), וכשאלה נפגעים – יש לדון עם הרופא על הורדת מינון או הפסקת נטילה. כאמור, יש ליטול את התרופה עם הארוחות או מיד בסופן.
טרג'נטה
התרופה טרג'נטה (Trajenta) המכילה את החומר הפעיל לינגליפטין (Linagliptin) שייכת אף היא למעכבי DPP-4. בשונה מג'נוביה וגאלבוס, טרג'נטה עוברת פירוק בכבד, ולכן ניתן ליטול אותה ללא צורך בשינויים במינון בהתאם לתפקודי כליות (הנמדדים על ידי מדד ה-GFR).
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבלייה, כשהמינון המקובל הוא טבלייה ליום, אולם לעתים ניתנת במינון נמוך מזה בהנחיית רופא.
סל התרופות: התרופה איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות בביטוחים המשלימים של קופות החולים.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שנקשרו לתרופה כוללות דלקת בלבלב שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ובבחילות והקאות, כאבי מפרקים, תגובות עוריות, תגובות אלרגיות קשות והיפוגליקמיה. תופעות הלוואי השכיחות שמיוחסות לתרופה כוללות אף סתום, נזלת, כאבי גרון, שלשולים, שיעול, דלקת בשלפוחית השתן, רמות שומנים גבוהות בדם, עלייה במשקל, עצירות, כאבי פרקים, כאב גב, כאב ראש, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, כאב בקצות הגפיים ועלייה ברמות חומצת שתן בבדיקות דם.
טרג'נטה דואו
התרופה טרג'נטה דואו (Trajenta Duo) היא למעשה גלולה משולבת המכילה טרג'נטה (Trajenta) ומטפורמין. מאחר ורכיב המטפורמין הכלול בתרופה אינו משפיע ליממה שלמה, יש ליטול אותה מספר פעמים ביום. בשונה מיוקריאס וג'נואט, טרג'נטה דואו עוברת פירוק בכבד, ולכן ניתן ליטול אותה ללא צורך בשינויים במינון בהתאם לתפקודי כליות (הנמדדים על ידי מדד ה-GFR).
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבלייה, כשהמינון המקובל הוא טבלייה אחת פעמיים ביום, עם הארוחות, אולם לעתים ניתנת במינון נמוך מזה בהנחיית רופא.
סל התרופות: התרופה איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות בביטוחים המשלימים של קופות החולים.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שנקשרו לתרופה כוללות אצידוזיס (חמצת מטבולית) המהווה את אחד הסיבוכים של מטפורמין על רקע עודף בחומצה לקטית - ומסיבה זו חולים עם אי ספיקת כליות לא יכולים להשתמש בתרופה, וכמו כן דלקת בלבלב שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ובבחילות והקאות, כאבי מפרקים, תגובות עוריות, תגובות אלרגיות קשות והיפוגליקמיה. תופעות הלוואי השכיחות שמיוחסות לתרופה כוללות אף סתום, נזלת, כאבי גרון, שלשולים, שיעול, דלקת בשלפוחית השתן, רמות שומנים גבוהות בדם, עלייה במשקל, עצירות, כאבי פרקים, כאב גב, כאב ראש, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, כאב בקצות הגפיים ועלייה ברמות חומצת שתן בבדיקות דם.
אונגלייזה
התרופה אונגלייזה (Onglyza) היא תרופה נוספת מקבוצת מעכבי האנזים DPP-4 המכילה את החומר הפעיל סקסגליפטין (Saxagliptin). מחקרים העלו כי יעילותה דומה לתרופות אחרות מאותה הקבוצה, ובשנים האחרונות נקשר שמה דווקא בהקשר שלילי כתרופה המעלה את הסיכון למחלות לב.
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבלייה במינון של 5 מ"ג חומר פעיל, אחת ליום. לאנשים עם הפרעות בתפקוד כלייה מותאם מינון נמוך יותר, לרוב 2.5 מ"ג חומר פעיל ביום.
סל התרופות: התרופה איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות בביטוחים המשלימים של קופות החולים.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שנקשרו לתרופה כוללות תגובה אלרגית חריפה ודלקת בלבלב שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ובבחילות והקאות. בפברואר 2014 דווח כי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בוחן האם התרופה אונגלייזה מעלה את הסיכון לאי ספיקת לב. זאת בעקבות מחקר שפורסם בניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין והעלה כי בהשוואה לתרופות אחרות מהקבוצה, התרופה העלתה ב-26% את הסיכון לאשפוזים עם אי ספיקת לב. התרופה אינה מיועדת לחולים עם מחלת כלייה סופנית.
תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה כוללות רעד, הזעה, חרדה, טשטוש ראייה, דופק מהיר, דקירות בשפתיים, חיוורון, שינוי במצב רוח, ערפול ובלבול, כאב ראש ורעב.
הנחיות מיוחדות: התרופה עוברת פירוק בכליות, ולכן דורשת מעקב אחר תפקודי כליות (באמצעות מדד ה-GFR), וכשאלה נפגעים – יש לדון עם הרופא על הורדת מינון או הפסקת נטילה.
קומביגלייז
התרופה קומביגלייז (Kombiglyze) היא למעשה תרופה משולבת המכילה אונגלייזה עם מטפורמין, ונמכרת בטבלייה בשחרור מושהה.
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבליות, לרוב 2-1 טבליות ליום, עם האוכל.
סל התרופות: התרופה איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות בביטוחים המשלימים של קופות החולים.
תופעות לוואי: תופעות לוואי חמורות שנקשרו לתרופה כוללות אצידוזיס (חמצת מטבולית) המהווה את אחד הסיבוכים של מטפורמין על רקע עודף בחומצה לקטית - ומסיבה זו חולים עם אי ספיקת כליות לא יכולים להשתמש בתרופה, וכמו כן תגובה אלרגית חריפה, היפוגליקמיה והפרעות לא מוסברות בקיבה. בין תופעות הלוואי השכיחות שמיוחסות לתרופה נמנות דלקת בדרכי הנשימה העליונות, תסמיני הצטננות (כאבי גרון ואף סתום או גדוש או מנוזל), דלקת בדרכי השתן, כאבי ראש, שלשולים, בחילות והקאות.
הנחיות מיוחדות: התרופה עוברת פירוק בכליות ולכן דורשת מעקב אחר תפקודי כליות (באמצעות מדד ה-GFR), וכשאלה נפגעים – יש לדון עם הרופא על הורדת מינון או הפסקת נטילה. את התרופה כאמור יש ליטול עם אוכל.
ויפידיה
התרופה ויפידיה (Vipidia) מכילה את החומר הפעיל אלוגליפטין (Alogliptin) השייך אף הוא לקבוצת מעכבי האנזים DPP-4. בארה"ב משווק תכשיר זה בשם נסינה (Nesina).
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבלייה, לרוב במינון של 25 מ"ג אחת ליום.
סל התרופות: התרופה איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות בביטוחים המשלימים של קופות החולים.
תופעות לוואי: תופעות לוואי חמורות שנקשרו לתרופה כוללות תגובה אלרגית חריפה ודלקת בלבלב שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ובבחילות והקאות. תופעות לוואי שכיחות שנקשרו לתרופה כוללות היפוגליקמיה, תסמיני הצטננות (כאבי גרון, אף גדוש או סתום), פריחה, גרד בעור, כאב ראש, כאב בטן, שלשולים והפרעות בדרכי העיכול.
הנחיות מיוחדות: התרופה עוברת פירוק בכליות ולכן דורשת מעקב אחר תפקודי כליות (באמצעות מדד ה-GFR), וכשאלה נפגעים – יש לדון עם הרופא על הורדת מינון או הפסקת נטילה.
ויפדומט
התרופה ויפדומט (Vipdomet) מכילה שילוב של החומר הפעיל אלוגליפטין (Alogliptin) המשתייך לקבוצת מעכבי DPP-4 יחד עם התרופה מטפורמין. בארה"ב משווק תכשיר זה בשם קזנו (Kazano).
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבליות, במינון מומלץ של שתי טבליות פעמיים ביום (בכל טבלייה 12.5 מ"ג אלוגליפטין ו-850 או 1,000 מ"ג מטפורמין).
סל התרופות: התרופה איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות בביטוחים המשלימים של קופות החולים.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שנקשרו לתרופה כוללות אצידוזיס (חמצת מטבולית) המהווה את אחד הסיבוכים של מטפורמין על רקע עודף בחומצה לקטית - ומסיבה זו חולים עם אי ספיקת כליות לא יכולים להשתמש בתרופה, וכן דלקת בלבלב שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ובבחילות והקאות ותופעות אלרגיות חמורות. תופעות הלוואי השכיחות שמיוחסות לתרופה כוללות כאבי בטן, שלשולים, אובדן תיאבון, בחילות, הקאות, בשכיחות נמוכה יותר היפוגליקמיה, תסמיני הצטננות (כאב גרון, אף גדוש או סתום), פריחה, גרד, כאבי ראש, בעיות בעיכול, צרבת, הקאות ושלשולים, ובשכיחות נמוכה עוד יותר – ירידה ברמות ויטמין B12 בדם או אנמיה (העדר ברזל בדם) והפרעות בתפקודי כבד.
הנחיות מיוחדות: התרופה עוברת פירוק בכליות ולכן דורשת מעקב אחר תפקודי כליות (באמצעות מדד ה-GFR), וכשאלה נפגעים – יש לדון עם הרופא על הורדת מינון או הפסקת נטילה.
אינקרסינק
התרופה אינקרסינק (Incresync) מכילה שילוב של החומר הפעיל אלוגליפטין (Alogliptin) המשתייך לקבוצת מעכבי DPP-4 והחומר הפעיל פיוגליטזון (Pioglitazone) שמכילה התרופה אקטוס. בארה"ב משווק תכשיר זה בשם אוסני (Oseni). תרופה זו איננה משווקת בישראל, אך יש המקבלים אותה באמצעות טופס 29ג.
אופן נטילה: בטבליות, במינון מומלץ של טבלייה אחת ליום במינון של 25 או 45 מ"ג חומר פעיל.
סל התרופות: התרופה כאמור אינה משווקת בישראל, ואינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שמקושרות לתרופה כוללות כאב חזק ופתאומי בעצמות ואי יכולת להתנועע – בעיקר אצל נשים, סיכון מוגבר לסרטן שלפוחית השתן, וכן תסמינים מקדימים לרבות דימום, כאבים או שינויים בהרגלי מתן שתן, וכן דלקת בלבלב שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ובבחילות והקאות ותופעות אלרגיות חמורות.
תופעות הלוואי השכיחות שמיוחסות לתרופה כוללות היפוגליקמיה, תסמיני התקררות או שפעת (כאב גרון, אף גדוש או סתום), גרד, כאב ראש, כאב בטן, שלשולים, הפרעות במערכת העיכול, צרבת, בחילות, כאבי שרירים, קשיי שינה, חוסר תחושה באזורים שונים בגוף, ראייה מטושטשת או מעורפלת, עלייה במשקל ונפיחות בכפות ידיים ורגליים (בצקות), ובשכיחות נמוכה יותר פריחה.
אנלוגים ל-GLP-1
בקבוצה: ויקטוזה
אופן פעולה: תרופות מקבוצת ה'אנלוגים להורמון GLP-1' (קיצור של Glucagon-like peptide-1), הקרויות גם לעתים תרופות מקבוצת 'GP-1', הן תרופות שמחקות את פעולתו של ההורמון/חלבון GLP-1. כשרמות הורמון GLP-1 עולות, חלה הגברה בהפרשת אינסולין מתאי בטא בלבלב. כל התרופות במשפחה המשווקות בישראל כיום ניתנות בהזרקה תת עורית. בעולם קיימות תרופות נוספות מקבוצה זו שאינן משווקות בישראל.
מתי משתמשים: לדברי פרופ' ויינשטיין, "תרופות אלה מצויות בסל הבריאות הממלכתי בהתוויות מסוימות, ויש בניהן הבדלים שונים. התרופות מותאמות לחולים בהתאם לנטייתם לצאת מאיזון – אחרי האוכל או לאורך היום. ליקסומיה פועלת על סוכר שעולה אחרי האוכל, לטווח הקצר, ואילו ויקטוזה פועלת לטווח הארוך – לאורך היממה. התרופות ביידורון, טרוליסיטי ואוזמפיק פועלות לטווח ארוך במיוחד, וניתן ליטול אותן אחת לשבוע".
הסיכון למחלות לב וכלי דם: התרופות מקבוצת 'אנלוגים להורמון GLP-1' משפרות את הסיכון הקיים של סוכרתיים למחלות לב וכלי דם באופן משמעותי. ככלל, לפי מחקרים, תרופות מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1' הוכחו בעיקר בהשפעתן להפחתת הסיכון לתעוקת חזה-אנגינה פקטוריס ולטרשת עורקים, התקפי לב ושבץ מוחי, אם כי ההשפעה אינה אחידה בכל התרופות. כך, במחקרים המשווים בין התרופות לפי מדד 3 point MACE האומד את הסיכון לאירועי לב חמורים (התקפי לב, שבץ מוחי ומוות ממחלות לב), התרופות ויקטוזה, ביידוריון ואוזמפיק הוכחו כמובילות לירידה במדד זה, כלומר לשיפור בסיכון למחלות אלה, בדרגות שונות, אולם מחקרים על התרופה לקסומיה לא הוכיחו השפעה כלשהי על הסיכון למחלות לב וכלי דם. אוזמפיק אף אושרה בינואר 2020 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי להתוויה של הורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם לסוכרתיים שאובחנו עם מחלת לב. ישנם מחקרים שמצביעים על שיפור ברמות השומנים בדם בקרב המטופלים בחלק מהתרופות מקבוצה זו, אם כי המנגנון שעשוי להסביר השפעה זו טרם התגלה.
השפעה על המשקל: אנלוגים להורמון GLP-1 הוכחו בשנים האחרונות עם השפעה מיטיבה על ירידה במשקל, תוך הפחתת תחושת הרעב וירידה תיאבון. מטה אנליזה שפורסמה ביוני 2015 בכתב העת PLoS ONE בנושא, העלתה כי כלל התרופות בקבוצת ה'אנלוגים ל-GLP-1' מובילות לירידה של 1 עד 1.62 ק"ג בשבוע בהשוואה לקבוצת ביקורת, ללא הבדל מובהק בין התרופות השונות בקבוצה. מאז נוספו תרופות חדשות למשפחה. לפי סקירה בנושא שפורסמה על ידי חוקרים משבדיה בפברואר 2019 בכתב העת Drugs, תרופות מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1' מובילות לירידה של 2 עד 4 ק"ג.
ירידה ברמות הסוכר בדם: לפי מאמר סקירה משווה מארה"ב שפורסם בינואר 2017 בכתב העת Frontiers in Endocrinology, הירידה הממוצעת בערכי ההמוגלובין המסוכרר בקרב מטופלים בביגואנידים אחרי שישה חודשי טיפול היא בין 0.5% ל-1.5%.
הפרשה: התרופות מפורקות בכבד, כשליקסומיה וביידוריון מופרשות בשתן, ואילו ויקטוזה, טרוליסיטי ואוזמפיק מופרשות הן בשתן והן בצואה.
סיכון להיפוגליקמיה: אין סיכון עודף להיפוגליקמיה, למעט בשימוש בשילוב עם תרופות מקבוצת סולפונילאוראה.
ויקטוזה
התרופה ויקטוזה (Victoza) המכילה את החומר הפעיל לירגלוטיד (Liraglutide) מהווה אנלוג מהיר פעולה אולם עם שחרור איטי יותר בגוף מאשר ביאטה-ביידוריון, וזמן מחצית חיים של 15-11 שעות, וניתנת בהזרקה אחת ליום, ומותאמת למצבים של יציאה מאיזון רמות הסוכר בדם לאורך היום ולא בהכרח לאחר הארוחות. התרופה הוכחה כמפחיתה ב-24% את הסיכון לתמותה ממחלות לב וכלי דם.
החומר הפעיל לירגלוטיד אף אושר על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי כתרופה להרזיה בשם 'סאקסנדה', במינון גבוה יותר (3 מ"ג ליום לעומת 1.8 מ"ג יום בויקטוזה), לאחר שהוכח כי התרופה פועלת על קולטנים במוח השולטים בתחושת התיאבון, ומפחיתה את תחושת הרעב.
בשנת 2010 אושרה ויקטוזה לטיפול במבוגרים עם סוכרת סוג 2 ובשנת 2019 הורחב האישור לילדים ומתבגרים מעל גיל 10 עם סוכרת סוג 2.
אופן נטילה: ויקטוזה ניתנת בהזרקה אחת ליום ומשווקת בצורת תמיסה להזרקה בעט.
סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים בסוכרת סוג 2 כשערכי HbA1C מעל 7.5%, וכשערכי ה-BMI מעל 28 יחידות או בין 25 ל-28 יחידות לחולים עם מחלת לב כלילית, מחלה סרברו-וסקולארית כמו שבץ מוחי, מחלת כליה כרונית או מחלת כלי דם פריפרית (PVD). התרופה תינתן רק לחולים שלא סבלו בעבר מדלקת בלבלב (פנקראטיטיס) ולאחר מיצוי בשתי תרופות פומיות קודמות לכל הפחות. כמו כן, התרופה כלולה בסל הבריאות לילדים ומתבגרים עם סוכרת סוג 2 עם HbA1c בערך של 7% ומעלה כקו טיפול שני לאחר מיצוי הטיפול במטפורמין או אי סבילות למטפורמין.
תופעות לוואי: תופעות לוואי רציניות הקשורות בתרופה כוללות היפוגליקמיה, תגובה אלרגית חמורה וחסימת מעיים המהוות תופעות נדירות, ודלקת בלבלב שנחשבת לנדירה מאוד ומתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב, בחילות והקאות. תופעות לוואי שכיחות של התרופה כוללות בחילות, שלשולים, הקאות, כאבי ראש, קלקול קיבה, דלקת בקיבה (גסטריטיס), רפלוקס, כאב או נפיחות בבטן, עצירות, גזים, ירידה בתיאבון, דלקת סימפונות, הצטננות, סחרחורת, דופק מוגבר, עייפות, כאב שיניים ותגובות במקום ההזרקה. ויקטוזה אסורה לשימוש בקרב מטופלים עם קרצינומה מדולרית של בלוטת התריס ותסמונות הפוגעות בבלוטת התריס.
ליקסומיה
התרופה ליקסומיה (Lyxumia) המכילה את החומר הפעיל ליקסיסנטיד (Lixisenatide) נחשבת בעלת טווח פעולה בינוני בין ביאטה-ביידוריון לויקטוזה, וניתנת בהזרקה אחת ליום, בדומה לויקטוזה. בארה"ב משווקת התרופה בשם אדליקסין (Adlyxin). השפעתה העיקרית היא על הורדת רמת הגלוקוז לאחר הארוחה (PPG, קיצור של Post Prandial Glucose).
אופן נטילה: ליקסומיה ניתנת בהזרקה אחת ליום ומשווקת בתמיסה להזרקה תת עורית בעט.
סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים בסוכרת סוג 2 כשערכי HbA1C מעל 7.5%, וכשערכי ה-BMI מעל 28 יחידות או בין 25 ל-28 יחידות לחולים עם מחלת לב כלילית, מחלה סרברו-וסקולארית כמו שבץ מוחי, מחלת כליה כרונית או מחלת כלי דם פריפרית (PVD). התרופה תינתן רק לחולים שלא סבלו בעבר מדלקת בלבלב (פנקראטיטיס) ולאחר מיצוי בשתי תרופות פומיות קודמות לכל הפחות.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות והנדירות שנקשרו לתרופה כוללות דלקת בלבלב שנחשבת נדירה ומתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב, תגובה אלרגית קשה הכוללת שוק אנפילקטי וכן תפרחת מסוג חרלת (אורטיקריה). תופעות לוואי שכיחות של התרופה כוללות שלשולים, כאבי ראש, היפוגליקמיה, שפעת, הצטננות, סחרחורות, קשיי עיכול, כאבי גב, דלקת בשלפוחית השתן, זיהום ויראלי, רמת סוכר נמוכה בדם, ישנוניות ותגובות מקומיות במקום ההזרקה כגון גרד.
ביידוריון
ביידוריון (Bydureon) היא נגזרת של החומר הפעיל אקסנטיד (Exenatide) שקיים גם בתרופה ביאטה (Byetta), שהייתה התרופה הראשונה שאושרה בקבוצת האנלוגים ל-GLP-1 אולם השימוש בה הופסק בשנים האחרונות (בישראל השימוש בביאטה הופסק בשנת 2017). התרופה משוחררת באופן איטי ביותר בגוף לאחר הזרקתה, מה שמאפשר טיפול בהזרקה אחת לשבוע בלבד, בהבדל מהזרקות יומיות שנדרשו בתרופה הוותיקה ביאטה.
אופן נטילה: ביידוריון ניתנת בהזרקה אחת לשבוע במינון של 2 מ"ג חומר פעיל ומשווקת בצורת אבקה וממס ליצירת תרחיף להזרקה בעט.
סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים בסוכרת סוג 2 כשערכי HbA1C מעל 7.5%, וכשערכי ה-BMI מעל 28 יחידות או בין 25 ל-28 יחידות לחולים עם מחלת לב כלילית, מחלה סרברו-וסקולארית כמו שבץ מוחי, מחלת כליה כרונית או מחלת כלי דם פריפרית (PVD). התרופה תינתן רק לחולים שלא סבלו בעבר מדלקת בלבלב (פנקראטיטיס) ולאחר מיצוי בשתי תרופות פומיות קודמות לכל הפחות.
תופעות לוואי: תופעות לוואי רציניות הקשורות בתרופה כוללות דלקת בלבלב - תופעת לוואי נדירה שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ותגובה אלרגית קשה. היפוגליקמיה עלולה להתפתח מטיפול משולב של ביידוריון עם תרופות מקבוצת סולפונילאוראה או אינסולין. תופעות לוואי שכיחות של התרופה כוללות בחילות, הקאות ושלשולים, ובשכיחות נמוכה יותר כאבי בטן, כאבי ראש, סחרחורות, חולשה, עצבנות, צרבת, ירידה במשקרל, ירידה בתאבון, טעם חריג בפה, גיהוקים, עצירות, ולעתים נדירות ירידה בתפקודי כלייה, התייבשות, נשירת שיער, פריחות וגרד ונפיחות באזור הפנים.
טרוליסיטי
התרופה טרוליסיטי (Trylicity) המכילה את החומר הפעיל דולגלוטיד (Dulaglutide) היא אנלוג של GLP-1 המשוחרר באופן איטי לאחר ההזרקה, ומהווה מתחרה לביודריון, שכן גם היא ניתנת בהזרקה אחת לשבוע בלבד. בשונה ממנה, טרוליסיטי משווקת במזרק אוטומטי מוכן לשימוש, ללא צורך בהכנה מקדימה של התמיסה להזרקה.
אופן נטילה: התרופה ניתנת בהזרקה אחת לשבוע במינון של 0.75 מ"ג או 1.5 מ"ג חומר פעיל.
סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים בסוכרת סוג 2 כשערכי HbA1C מעל 7.5%, וכשערכי ה-BMI מעל 28 יחידות או בין 25 ל-28 יחידות לחולים עם מחלת לב כלילית, מחלה סרברו-וסקולארית כמו שבץ מוחי, מחלת כליה כרונית או מחלת כלי דם פריפרית (PVD). התרופה תינתן רק לחולים שלא סבלו בעבר מדלקת בלבלב (פנקראטיטיס) ולאחר מיצוי בשתי תרופות פומיות קודמות לכל הפחות.
תופעות לוואי: תופעות לוואי רציניות הקשורות בתרופה כוללות דלקת בלבלב שמתבטאת בכאב בטן חריף וממושך שעלול להקרין לגב ותגובה אלרגית קשה. תופעות לוואי שכיחות מאוד של התרופה כוללות בחילות, הקאות, שלשולים וכאבי בטן, ותופעות לוואי שכיחות כוללות היפוגליקמיה, ירידה בתיאבון, בעיות בעיכול, עצירות, גזים, נפיחות בבטן, ריפלוקס, גיהוקים, עייפות, עלייה בדופק והאטה בהולכת הזרמים החשמליים בלב.
אוזמפיק
התרופה אוזמפיק (Ozempic) המכילה את החומר הפעיל סמגלוטיד (Semaglutide) היא אנלוג של GLP-1 המשוחרר באופן איטי לאחר ההזרקה, ומהווה מתחרה לביודריון וטרוליסיטי, שכן גם היא ניתנת בהזרקה אחת לשבוע בלבד מתחת לעור, ללא צורך בהכנה מקדימה של התמיסה להזרקה.
התרופה אושרה בספטמבר 2019 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי ובהמשך אושרה גם להתוויה של הורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם לסוכרתיים שאובחנו עם מחלת לב, לאחר שנמצאה כמפחיתה את הסיכון למחלות אלה ב-26% בהשוואה לטיפול דמה. בפברואר 2021 הוכח כי התרופה המכילה את החומר הפעיל באוזמפיק 'סמגלוטיד' - מועילה גם להורדה במשקל ולפי מחקר שפורסם בכתב העת New England Journal of Medicine - אף מובילה בכמחצית מהנבדקים (50.5%) לירידה של 15% לפחות במשקל גופם.
אופן נטילה: התרופה אוזמפיק הזמינה כיום בישראל ניתנת בהזרקה מתחת לעור אחת לשבוע, תחילה במינון של 0.25 מ"ג ובחלוף ארבעת השבועות הראשונים במינון של 0.5 מ"ג. בחלוף חודש נוסף, במידה והמטופל אינו מאוזן, ניתן להעלות את מינון עד ל-1 מ"ג חומר פעיל.
סל התרופות: אוזמפיק כלולה בסל הבריאות הממלכתי למאובחנים עם סוכרת סוג 2 כקו טיפול מתקדם לאחר מיצוי טיפול בלפחות שתי תרופות אחרות לסוכרת שניטלות דרך הפה, כאשר ההמוגלובין המסוכרר בערך 7.5% ומעלה, ובמקביל מדד ההשמנה BMI בערך 28 יחידות ומעלה, או בערך של 25 ומעלה כשיש במקביל אבחון במחלת לב כלילית, מחלה סרברו-וסקולארית, מחלת כליות כרונית ו/או מחלת כלי דם פריפרית.
תופעות לוואי: תופעות לוואי רציניות הקשורות בתרופה כוללות תגובה אלרגית קשה ורטינופתיה סוכרתית. תופעות לוואי שכיחות מאוד של התרופה כוללות בחילות ושלשולים, ותופעות לוואי שכיחות כוללות הקאות והיפוגליקמיה – בשימוש עם תרופות אחרות לסוכרת, בייחוד תרופות מקבוצת סולפונילאוראה.
ריבלסוס
התרופה ריבלסוס (Rybelsus) המכילה את החומר הפעיל סמגלוטיד (Semaglutide) היא אנלוג של GLP-1 ומהווה למעשה גרסה חדשנית של התרופה אוזמפיק – הניתנת בכדורים לפה במקום בהזרקה, בשילוב מולקולה המעודדת ספיגה.
התרופה רשומה ומאושרת בישראל באותה ההתוויה של אוזמפיק – לטיפול בבוגרים עם סוכרת סוג 2 שאינה מאוזנת, כטיפול יחיד למטופלים שאינם יכולים ליטול מטפורמין או בשילוב עם תרופות נוספות, וכן בשילוב תזונה בריאה ופעילות גופנית.
אופן נטילה: התרופה ריבלסוס הזמינה משווקת בכדורים לנטילה אחת ליום בהתאם למינון שהומלץ על ידי הרופא המטפל. המנה ההתחלתית של התרופה היא בטבלייה אחת ליום של 3 מ"ג למשך חודש, ובהמשך העלאה של המינון ל-7 מ"ג ליום, ובמידה ורמות הסוכר בדם אינן מאוזנות מספיק – העלאה למינון של 14 מ"ג ליום.
סל התרופות: ריבלסוס כלולה בסל הבריאות הממלכתי למאובחנים עם סוכרת סוג 2 כקו טיפול מתקדם לאחר מיצוי טיפול בלפחות שתי תרופות אחרות לסוכרת שניטלות דרך הפה, כאשר ההמוגלובין המסוכרר בערך 7.5% ומעלה, ובמקביל מדד ההשמנה BMI בערך 28 יחידות ומעלה, או בערך של 25 ומעלה כשיש במקביל אבחון במחלת לב כלילית, מחלה סרברו-וסקולארית, מחלת כליות כרונית ו/או מחלת כלי דם פריפרית.
תופעות לוואי: תופעות לוואי רציניות הקשורות בתרופה כוללות רטינופתיה סוכרתית. תופעות לוואי שכיחות מאוד של התרופה כוללות בחילות ושלשולים והיפוגליקמיה – בשילוב עם אינסולין או תרופות מקבוצת הסולפונילאוראה. תופעות לוואי שכיחות כוללות גם הקאות, קשיי עיכול, כאבי בטן, דלקת בקיבה (גסטריטיס), החזר קיבתי-וישטי, עצירות, עייפות, ירידה בתיאבון, גזים ועלייה באנזימי הלבלב בבדיקות דם.
אנלוג כפול ל-GLP-1 ו-GIP
אופן פעולה: בשנת 2022 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לראשונה תרופה מקבוצת האינקרטינים הפועלת במנגנון משולב ייחודי, שמתחבר ומחקה את פעולתם של ההורמונים/ חלבונים GLP-1 (קיצור של Glucagon-like peptide-1) ו-GIP (קיצור של glucose-dependent insulinotropic polypeptide), אשר לשניהם תפקיד משמעותי בוויסות רמות הסוכר בדם. תרופות אלה עדיין אינן זמינות בישראל.
הסיכון למחלות לב וכלי דם: התרופות בקטגוריה זו חדשות והשפעתן על מחלות לב וכלי דם עדיין נחקרת.
השפעה על המשקל: התרופות בקטגוריה זו חדשות והשפעתן על המשקל עדיין נחקרת. עם זאת, במחקר שהוביל לאישור התרופה הראשונה בקבוצה – מניארו, שממצאיו דווחו ביולי 2022 בכתב העת New England Journal of Medicine, נבדק מתן התרופה במינונים משתנים במשך למעלה משנה (72 שבועות) במדגם של 2,539 אנשים עם סוכרת סוג 2 שרובם התמודדו גם עם השמנת יתר: משקל הגוף הממוצע של הנבדקים בתחילת המחקר עמד על 104.8 ק"ג ומדד ההשמנה BMI הממוצע היה 38 יחידות, כשרוב הנבדקים (94.5%) הוגדרו עם השמנת יתר (מדד השמנה בגובה 30 יחידות ומעלה). בתום תקופת המעקב, המטופלים בתרופה ירדו במשקלם – ירידה של 15% במשקל למטופלים בתרופה במינון נמוך (5 מ"ג לשבוע), ירידה של 19.5% למטופלים בתרופה במינון בינוני (10 מ"ג לשבוע), ו-20.9% למטופלים בתרופה במינון הגבוה האפשרי (15 מ"ג לשבוע), בהשוואה לירידה של 3.1% בלבד במשקל בקבוצה שקיבלה תרופת דמה (פלסבו). בעבודות הדגימה התרופה גם השפעה על ירידה ברמות השומנים בכבד. יש לציין כי נכון לשנת 2024 – התרופה אינה מאושרת להורדה במשקל, אם כי מצויה במסלול מואץ של המינהל האמריקאי לקבלת אישור שכזה.
ירידה ברמות הסוכר בדם: התרופות בקטגוריה זו חדשות והשפעתן על ירידת רמות הסוכר בדם עדיין נחקרת. לפי מחקר שהוביל לאישור התרופה הראשונה בקבוצה – מניארו, שממצאיו דווחו בפברואר 2022 בכתב העת JAMA (מחקר SURPASS-5), במדגם של 465 נבדקים בוגרים, כעבור 40 שבועות של נטילת התרופה ירדו רמות ההמוגלובין המסוכרר HbA1C ב-2.4% למטופלים במינון הבינוני של התרופה (10 מ"ג לשבוע) וב-2.34% למטופלים במינון הגבוה האפשרי של התרופה (15 מ"ג לשבוע), בהשוואה לירידה של 0.86% בלבד בערכי ההמוגלובין המסוכרר למטופלים בתרופת דמה (פלסבו).
סיכון להיפוגליקמיה: לפי מחקרים שבחנו את התרופה הראשונה בקבוצה – מונג'רו – קיים סיכון עודף קטן להיפוגליקמיה בשילוב עם תרופות מקבוצת סולפונילאוראה.
מונג'רו
התרופה מונג'רו (Mounjaro) המכילה את החומר הפעיל טירזפטיד (Tirzepatide) אושרה במאי 2022 כתרופה ראשונה לסוכרת סוג 2 שפועלת במנגנון שמחקה את פעולתם של שני ההורמונים GLP-1 ו-GIP המשפיעים על רמות הסוכר בדם, ומפעילה את הקולטנים של שני הורמונים אלה יחד, ובכך צפויה להשיג תוצאות טובות יותר לאיזון הסוכר אצל המטופלים בה.
אופן נטילה: מונג'רו ניתנת בהזרקה מתחת לעור במינונים של 5 עד 15 מ"ג, אחת לשבוע.
סל התרופות: נכון לשנת 2024, התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.
תופעות לוואי: תופעות לוואי השכיחות הקשורות בתרופה כוללות בחילות, הקאות, שלשולים, ירידה בתיאבון, עציות, תחושה לא נעימה בבטן העליונה וכאבי בטן. במחקר בחולדות התרופה נקשרה לעלייה בסיכון לגידולי תאי C בבלוטת התריס, אולם לא ידעה השפעתה בהיבט זה על בני אדם. כאמצעי זהירות, באישור התרופה הובהר כי היא אינה מיועדת למטופלים עם היסטוריה אישית או משפחתית של גידול נדיר של סרטן מדולארי של בלוטת התריס ומטופלים עם תסמונת אנדוקרינית רב בלוטית (תסמונת MEN) מסוג 2.
מעכבי SGLT 2
בקבוצה: פורסיגה
אופן פעולה: תרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT 2' פועלות באמצעות עיכוב ספיגת הגלוקוז בכליה, הגברת הפרשת הגלוקוז בשתן ובאופן זה הורדת רמות הסוכר בדם. בתהליך סינון הדם והשתן שמבוצע בכליות, הגלוקוז עובר ספיגה מחדש על ידי מעביר (טרנספורטר) הקרוי SGLT 2 – קיצור של Sodium-GLucose Transporters -2. שנים רבות נחקר עיכוב בפעילותו של מעביר זה ככלי לטיפול בסוכרת ובשנים האחרונות אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי שלוש תרופות שונות החוסמות את פעילות המוליך, וכך גורמות לעליית הפרשת הגלוקוז בשתן, ולירידה ברמות הגלוקוז בדם, וכן לירידה ברמת ההמוגלובין המסוכרר (HbA1C) לאורך זמן. בישראל מאושרות לשימוש שלוש תרופות מקבוצה זו – פורסיגה, ג'ארדיאנס ואינבוקנה.
מתי משתמשים: תרופות מקבוצת SGLT 2 מהוות כיום בסל הבריאות בישראל קו טיפול שני בסוכרת בקרב חולים שעברו אירועי לב. לדברי פרופ' ויינשטיין, "מאחר ותרופות אלה הוכיחו את יעילותן בהורדת רמות הסוכר בדם כבר מהיום הראשון למתן התרופה, לרבות השפעה על הורדת משקל הגוף והורדת לחץ הדם, וכן שימור התפקוד הכלייתי – יש הטוענים כי הן אף מאיימות על מיקומה של מטפורמין כקו טיפול ראשון עתידי בסוכרת סוג 2.
הסיכון למחלות לב וכלי דם: התרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' הוכחו כמפחיתות את הסיכון למחלות לב וכלי דם, ובעיקר מיוחסת להן הורדה בסיכון לאי ספיקת לב. מחקרים מסוף 2019 אף מצביעים על יעילותן של התרופות בקרב מטופלים עם אי ספיקת לב בהפחתת חומרת המחלה, גם בקרב מטופלים שאינם מאובחנים עם סוכרת. שתי תרופות בקבוצה זו – פורסיגה ואיבוקנה – אף אושרו על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בהתוויה של הפחתת הסיכון למחלות לב בקרב סוכרתיים.
כך, במחקרים המשווים בין התרופות בתוך הקבוצה לפי מדד 3 point MACE האומד את הסיכון להתקפי לב ושבץ מוחי, התרופות אינבוקנה וג'רדיאנס הוכחו כמובילות לירידה במדד זה, כלומר לשיפור בסיכון למחלות אלה, בדרגות שונות, ואילו התרופה פורסיגה לא הראתה יעילות במדד זה, אולם הוכחה כיעילה במדד מורחב יותר – 5 point MACE – האומד גם את הסיכון לאי ספיקת לב. ההורדה בסיכון למחלות לב וכלי דם בתרופות אלה מיוחסת בין השאר להשפעתן על ירידה ברמות הנתרן וחומצה אורית בדם.
השפעה על המשקל: מחקרים מצביעים על יעילות בתרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' בהשפעתן המיטיבה על ירידה במשקל, אם כי בהשפעה פחותה בהשוואה לתרופות מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1'. לפי סקירה בנושא שפורסמה על ידי חוקרים משבדיה בפברואר 2019 בכתב העת Drugs, תרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-1' מובילות כעבור שבועות ספורים לירידה ממוצעת של 1.5 עד 2 ק"ג, תרופות מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1' מובילות לירידה של 2 עד 4 ק"ג, ושילוב של תרופות משתי הקבוצות צפוי להוביל לאפקט משולב ולירידה של 3 עד 5 ק"ג במשקל.
ירידה ברמות הסוכר בדם: לפי מחקרים, הירידה הממוצעת בערכי ההמוגלובין המסוכרר בקרב מטופלים ב'מעכבי SGLT-2' אחרי שישה חודשי טיפול היא בין 0.5% ל-1%.
הפרשה: התרופות מפורקות בכבד ומופרשות הן בשתן והן בצואה.
סיכון להיפוגליקמיה: סיכון נמוך להיפוגליקמיה.
פורסיגה
התרופה פורסיגה או פורקסיגה (Forxiga) המכילה את החומר הפעיל דפגליפלוזין (Dapagliplozin) היא הראשונה שאושרה לשיווק מקבוצת מעכבי SGLT 2 על ידי רשות התרופות האירופית בשנת 2012. בימים אלה מנוהל מחקר הבוחן את יעילותה של התרופה במניעת מחלות לב וכלי דם.
התרופה פורסיגה אף אושרה באוקטובר 2019 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בהתוויה ייעודית להפחתת הסיכון לאשפוז על רקע אי ספיקת לב בקרב סוכרתיים שאובחנו עם מחלה לבבית, לאחר שנמצא כי היא מפחיתה את הסיכון לאי ספיקת לב ב-27%, בהשוואה לטיפול דמה.
אופן נטילה: בטבליות, לרוב טבלייה במינון של 10 מ"ג אחת ליום, ובמינון מופחת של 5 מ"ג במידה וקיימים ליקויים בתפקודי כבד. מומלצת נטילת הטבלייה באותה השעה מדי יום.
סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולי סוכרת סוג 2 העומדים בתנאים הבאים: ערכי המוגלובין מסוכרר (HbA1C) של 7% ומעלה חרף טיפול קודם במחלה, ערכי eGFR (ערכי סינון גלומרולרי האומדים את התפקוד הכלייתי) של 45 מ"ל.דקה.1.73 מ"ר ומעלה, ובמידה ואובחנו במקביל עם התקף לב (אוטם שריר הלב), מחלת לב איסכמית או שנאלצו לעבור ניתוח מעקפים, וכן לחולי סוכרת עם מחלת כליה כרונית המוגדרת ביחס אלבומין / קריאטינין מעל 30 מ"ג/גרם או מדד GFR נמוך מ-60 מ"ל/ לדקה. כמו כן, התרופה כלולה בסל הבריאות למאובחנים עם אי ספיקת לב.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שמיוחסות לתרופה כוללות התייבשות (אובדן נוזלים), זיהום חמור בדרכי השתן והיפוגליקמיה. תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה כוללות זיהום פטרייתי באיזור אבר המין (בייחוד דלקת בנרתיק בקרב נשים), כאב גב, מתן תכוף של שתן או מתן שתן רב מדי, שינויים ברמות הכולסטרול בדם, שינויים בכמות תאי הדם האדומים, סחרחורת, ובשכיחות נמוכה יותר צמא, עצירות, השתנה לילית, יובש בפה, ירידה במשקל, שיניים בבדיקות דם וירידה בפעילות הכליה.
קסיגדואו
התרופה פורסיגה משווקת בשילוב עם התרופה מטפורמין בטבלייה אחת בשם קסיגדואו (Xigduo). המטפורמין בטבלייה זו הוא מטפורמין בשחרור מושהה, והיתרון הוא בכך שאין צורך ליטול את התרופה מספר פעמים ביום, והיא ניתנת אחת ליום בלבד, בהבדל מתרופות אחרות המכילות מטפורמין. יש ליטול את התרופה עם הארוחה כדי להקטין את הסיכון לסיבוכים במערכת העיכול.
ג'ארדיאנס
התרופה ג'ארדיאנס (Jardiance) היא תרופה נוספת מקבוצת מעכבי SGLT 2, המכילה את החומר הפעיל אמפגליפלוזין (Empagliflozin). תרופה זו אושרה על ידי משרד הבריאות לראשונה כתרופה עם התוויה קרדיווסקולרית לחולי סוכרת, כלומר להפחתת תמותה ממחלות לב וכלי דם בקרב חולי סוכרת סוג 2 הסובלים במקביל ממחלות לב, וזאת לאחר שהוכחה כיעילה בהפחתה של 38% בתמותה ממחלות לב וכלי דם. התרופה מאושרת גם לטיפול באי ספיקת לב.
אופן נטילה: התרופה משווקת בטבליות מצופות, ניתן לרוב במינון התחלתי של 10 מ"ג חומר פעיל – פעם ביום, כשהמינון לרוב מועלה בהמשך ל-25 מ"ג ליום.
סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולי סוכרת סוג 2 העומדים בתנאים הבאים: ערכי המוגלובין מסוכרר (HbA1C) של 7% ומעלה חרף טיפול קודם במחלה, ערכי eGFR (ערכי סינון גלומרולרי האומדים את התפקוד הכלייתי) של 30 מ"ל.דקה.1.73 מ"ר ומעלה, ובמידה ואובחנו במקביל עם התקף לב (אוטם שריר הלב), מחלת לב איסכמית או שנאלצו לעבור ניתוח מעקפים, וכן לחולי סוכרת עם מחלת כליה כרונית המוגדרת ביחס אלבומין / קריאטינין מעל 30 מ"ג/גרם או מדד GFR נמוך מ-60 מ"ל/ לדקה. התרופה גם כלולה בסל לילדים עם סוכרת סוג 2 מגיל 10.
כמו כן, התרופה כלולה בסל הבריאות למאובחנים עם אי ספיקת לב.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שנקשרו לתרופה כוללות סיבוכים בכליות, היפוגליקמיה ועלייה בשומנים בדם. תופעות לוואי שכיחות לתרופה כוללות זיהומים בדרכי השתן, זיהום פטרייתי בנרתיק או בפין, זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, שינויים ברמות השומנים בדם, כאבי פרקים, בחילות וצמא, ובשכיחות נמוכה יותר ירידה בנפח הדם – המלווה בירידה בלחץ הדם ובהתייבשות ועלייה בתכיפות מתן שתן או בכמות השתן.
ג'רדיאנס דואו
התרופה ג'רדיאנס משווקת בשילוב עם התרופה מטפורמין בטבלייה אחת בישראל בשם ג'רדיאנס דואו (Jardiance Duo) ובמדינות אחרות בשם סינג'רדי (Synjardy). המטפורמין בטבלייה זו הוא מטפורמין בשחרור מושהה, והיתרון הוא בכך שאין צורך ליטול את התרופה מספר פעמים ביום, והיא ניתנת אחת ליום בלבד, בהבדל מתרופות אחרות המכילות מטפורמין. יש ליטול את התרופה עם הארוחה כדי להקטין את הסיכון לסיבוכים במערכת העיכול.
סטגלטרו
התרופה סטגלטרו (Steglatro) היא תרופה נוספת מקבוצת מעכבי SGLT 2, המכילה את החומר הפעיל ארטיגלופלוזין (Ertugliflozin). תרופה זו אושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בדצמבר 2017, והיא מיועדת ככל התרופות מקבוצה זו לטיפול בשילוב עם אורח חיים בריא, הכולל דיאטה ופעילות גופנית.
אופן נטילה: התרופה משווקת בטבליות, וניתנת לרוב במינון התחלתי של 5 מ"ג חומר פעיל – פעם ביום, כשניתן להעלות את המינון בהמשך בהתאם לרמות הסוכר בדם עד ל-15 מ"ג ליום.
סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולי סוכרת סוג 2 העומדים בתנאים הבאים: ערכי המוגלובין מסוכרר (HbA1C) של 7% ומעלה חרף טיפול קודם במחלה, ערכי eGFR (ערכי סינון גלומרולרי האומדים את התפקוד הכלייתי) של 45 מ"ל.דקה.1.73 מ"ר ומעלה, ובמידה ואובחנו במקביל עם התקף לב (אוטם שריר הלב), מחלת לב איסכמית או שנאלצו לעבור ניתוח מעקפים, וכן לחולי סוכרת עם מחלת כליה כרונית המוגדרת ביחס אלבומין / קריאטינין מעל 30 מ"ג/גרם או מדד GFR נמוך מ-60 מ"ל/ לדקה.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שנקשרו לתרופה כוללות חמצת קטוטית סוכרתית, התייבשות והיפוגליקמיה. זיהום פטרייתי בנרתיק מהווה תופעת לוואי שכיחה מאוד לתרופה, ותופעות הלוואי השכיחות כוללות זיהום פטרייתי בפין, שינויים במתן שתן, צימאון, גירוד בנרתיק ושינויים ברמות הכולסטרול, תאי הדם האדומים (המוגלובין) ושתנן (אוראה) בדם, ובשכיחות נמוכה יותר שינויים בתפקודי הכליה וכאבים במתן שתן.
סגלורומט
התרופה סטגלטרו משווקת בשילוב עם התרופה מטפורמין בטבלייה אחת בשם סגלורומט (Segluromet). המטפורמין בטבלייה זו הוא מטפורמין בשחרור מושהה, והיתרון הוא בכך שאין צורך ליטול את התרופה מספר פעמים ביום, והיא ניתנת אחת ליום בלבד, בהבדל מתרופות אחרות המכילות מטפורמין. יש ליטול את התרופה עם הארוחה כדי להקטין את הסיכון לסיבוכים במערכת העיכול.
אינבוקנה
אינבוקנה (Invokana) היא תרופה נוספת מקבוצת מעכבי SGLT 2 המכילה את החומר הפעיל קנגליפלוזין (Canagliflozin), שהייתה הראשונה שזכתה באישור מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בשנת 2013, כשנה לאחר אישור פורסיגה באירופה.
אינבוקנה אושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) באוקטובר 2018 בהתוויה ייעודית של הורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם לסוכרתיים שכבר פיתחו מחלת לב, והייתה התרופה הראשונה שקיבלה אישור להתוויה זו, לאחר שנמצא כי היא הפחיתה ב-14% את הסיכון הכולל למחלות אלה, בהשוואה לטיפול דמה.
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבליות, אחת ליום, לרוב במינון התחלתי של 100 מ"ג חומר פעיל, שבהמשך מועלה למינון 300 מ"ג ליום בהתאם להנחיות הרופא המטפל. הסובלים מסיבוכים בתפקוד הכליות נותרים לרוב עם מינון יומי של 100 מ"ג.
סל התרופות: התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי. בימים אלה נערך מחקר על יעילותה במדינות שונות, לרבות בישראל.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי החמורות שמיוחסות לתרופה כוללות התייבשות (אובדן נוזלים), זיהום פטרייתי באיזור אבן המין (ובייחוד דלקות בנרתיק בקרב נשים ובפין בקרב גברים), סיבוכים בתפקודי כליות, רמות גבוהות של אשלגן בדם (היפרקלמיה), קטואצידוזיס, היפוגליקמיה, תגובה אלרגית חריפה ושברים בעצמות. תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה מונות זיהומים בדרכי השתן, מתן דחוף של שדתן או מתן כמויות גדולות של שתן, עצירות, צמא, בחילות, עלייה ברמות הכולסטרול בדם ועלייה ברמות תאי הדם האדומים בדם (המטוקריט), ובמקרים פחות שכיחים פריחות ותפרחות בעור, שינויים בתפקודי כליות ועלייה ברמות הזרחן (פוספאט) בדם.
ברנזבי
ברנזבי (Brenzavvy) היא תרופה נוספת מקבוצת מעכבי SGLT-2 אשר מכילה את החומר הפעיל בקסגליפלוזין (Bexagliflozin) ואושרה בינואר 2023 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA).
התרופה קיבלה אישור לשיווק לאחר שהוכיחה במחקרים תועלת בהורדת רמות הסוכר בדם, בשילוב עם תזונה בריאה ופעילות גופנית, ואף הציגה במחקריה עד כה יעילות בהורדה במשקל ובאיזון לחץ דם סיסטולי. יעילותה הוכחה במחקרים בהשתתפות מעל ל-5,000 נבדקים עם סוכרת סוג 2, בהם 300 משתתפים שמאובחנים במקביל במחלת כליות כרונית קשה בדרגה 3. התרופה הוכיחה יעילות הן כטיפול בודד והן בשילוב עם מטפורמין ותרופות נוספות, ואף הצביעה על תועלת בהורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם, בדומה לתרופות נוספות בקבוצה זו.
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבליות, במינון של 20 מ"ג, אחת ליום, בשעות הבוקר.
סל התרופות: התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.
תופעות לוואי: הסיבוכים החמורים שנצפו במחקרים בקרב מטופלים בתרופה כוללים קטואצידוזיס, כריתת גפה תחתונה, פגיעה בכליות, זיהומים בדרכי השתן, היפוגליקמיה – בשילוב עם אינסולין וזיהום חמור באיברי המין מסוג 'נמק פורנייה'. תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה כוללות זיהומים באיברי המין, זיהומים בדרכי השתן ושינויים במתן שתן (דחיפות במתן שתן או השתנה לילית).
סולפונילאוריאה
בקבוצה: גלובן
תרופות מקבוצת הסולפונילאוריאה (Sulphonylureas) הן הוותיקות ביותר מבין התרופות הניתנות דרך הפה לסוכרת סוג 2, פרט למטפורמין. בשנים האחרונות עולה החשש מהטיפול בתרופות אלה שנקשר לסיכון מוגבר לאירועי היפוגליקמיה, למחלות לב וכלי דם וכן לעלייה במשקל ולכן הם אינן בשימוש נרחב בישראל, וכיום משווק דור שני של תרופות מקבוצה זו עם סיכון נמוך יותר לתופעות לוואי.
אופן פעולה: תרופות מקבוצת סולפונילאוראה מעכבות את תעלת האשלגן (K) שבתאי הבטא בלבלב, וכך גורמות לעלייה ברמות הסידן בתאים ולעידוד הלבלב להפריש יותר אינסולין. מסיבה זו, תרופות אלו יעילות רק בקרב חולים שיש להם הפרשה כלשהי של אינסולין מהלבלב.
מתי משתמשים: תרופות אלו ניתנות כיום בשילוב עם מטפורמין או תרופות ממשפחת הגליטזונים, לרוב כקו טיפול שני, ויעילות בעיקר בקרב חולים מעל גיל ארבעים הסובלים מסוכרת מסוג 2 פחות מעשר שנים. לדברי פרופ' ויינשטיין, "התרופות יעילות בעיקר בשנים הראשונות של הסוכרת, אם כי בשנים האחרונות כשיש חלופות טובות יותר – הן עוברות למקום האחרון מבחינת סדר העדיפויות של קו טיפול שני. התרופות גורמות להתקפי היפוגליקמיה משמעותיים ולמעשה מוציאות מהלבלב אינסולין עד שהוא חדל מלפעול, וכיום המטרה היא לשמר את תפקוד הלבלב כמה שיותר, ולא לסחוט אותו כמו תפוז, ולכן הנטייה כיום להעדיף תרופות אחרות, וההנחה כי בשלב הבא הן יצאו משימוש".
הסיכון למחלות לב וכלי דם: לתרופות מקבוצת סולפונילאוראה הצטברו ראיות בספרות הרפואית על סיכון אפשרי למחלות לב וכלי דם, לרבות במאמר סקירה משווה מארה"ב שפורסם בינואר 2017 בכתב העת Frontiers in Endocrinology, כשעיקר הסיכון נצפה בקרב סוכרתיים שכבר פיתחו התקף לב, אשר תחת טיפול בתרופות מקבוצה זו נמצאים בסיכון להתקף לב חוזר ומשמעותי יותר. העלייה בסיכון למחלות לב וכלי דם בעקבות שימוש בתרופות אלה מיוחס בעיקר להשפעתן עלייה בסיכון להיפוגליקמיה.
השפעה על המשקל: תרופות מקבוצת 'סולפונילאוראה' נקשרו במחקרים לעלייה במשקל על רקע העלאת כמות האינסולין בגוף, כשהאינסולין העודף מוביל לצבירת שומנים עודפים, כפי שמשפיעות הזרקות אינסולין. בנוסף, תרופות אלה מפחיתות את כמות הסוכר (גלוקוז) שמופרש בשתן וכך מובילות לצבירת כמויות רבות יותר של שומנים באזורים בגוף. מחקר מעקב בריטי נרחב שממצאיו פורסמו עוד בשנת 1998 בכתב העת Lancet, הדגים כי טיפול בתרופות מקבוצת סולפונילאוראה במשך עשר שנים, עם או בלי אינסולין, למרות שביכולתו להוביל לאיזון טוב יותר של רמות הסוכר בדם – נקשר עם עלייה של 2.9 ק"ג במשקל בהשוואה לטיפול שמרני הכולל שינויים באורח החיים.
ירידה ברמות הסוכר בדם: לפי מחקרים, הירידה הממוצעת בערכי ההמוגלובין המסוכרר בקרב מטופלים בתרופות מקבוצת סולפונילאוראה אחרי שישה חודשי טיפול היא בין 1% ל-2%.
הפרשה: התרופות מפורקות בכבד ומופרשות בשתן.
סיכון להיפוגליקמיה: סיכון משמעותי להתקפי היפוגליקמיה, בעיקר בקרב סוכרתיים עם אי ספיקת כליות.
גלובן
התרופה גלובן (Gluben) מכילה את החומר הפעיל גליבנקלמיד (Glibenclamide), מהווה את אחת התרופות מקבוצת סולפונילאוראה, אם כי מדובר בתכשיר שנחשב כיום למיושן, ואינו נמצא בשימוש נרחב בקרב חולי סוכרת.
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבלייה במינון של 5 מ"ג חומר פעיל, אחת ליום. יש ליטול את התרופה תוך כדי או זמן קצר לאחר הארוחות, ומטרתה להגביר את הפרשת האינסולין בתגובה לארוחה.
סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם סוכרת סוג 2.
תופעות לוואי: תופעות לוואי שכיחות שמיוחסות לתרופה כוללות בין השאר בחילות, הקאות ותחושת מלאות ברום הבטן. תופעות לוואי נוספות שנקשרו לתרופה כוללות כאמור היפוגליקמיה, וכן רגישות לאור, הפרעות בתפקודי כבד, רמות נתרן נמוכות בדם (היפונתרמיה), תגובות אלרגיות קשות (שוק אנפילקטי) ואנמיה המוליטית.
אמריל
התרופה אמריל (Amaryl) מכילה את החומר הפעיל גלימפיריד (Glimepiride), ונחשבת לתרופה מהדור השני לקבוצת סולפונילאוראה, מאחר והיא גורמת פחות להיפוגליקמיה ופחות סיכון לבבי בהשוואה לתרופות מהדור הראשון.
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבלייה במינון של 1 עד 4 מ"ג חומר פעיל, אחת ליום. יש ליטול את התרופה תוך כדי או זמן קצר לאחר הארוחות, ומטרתה להגביר את הפרשת האינסולין בתגובה לארוחה.
סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם סוכרת סוג 2.
תופעות לוואי: תופעות לוואי שכיחות שמיוחסות לתרופה כוללות בין השאר עלייה במשקל, גירויים ופריחה בעור, סחרחורות, עייפות וחולשה, כאבי ראש ובחילות. תופעות לוואי נוספות שנקשרו לתרופה כוללות כאמור היפוגליקמיה, וכן רגישות לאור, הפרעות בתפקודי כבד, רמות נתרן נמוכות בדם (היפונתרמיה), תגובות אלרגיות קשות (שוק אנפילקטי) ואנמיה המוליטית.
מגליטינידים
בקבוצה: רפאגליניד (נובונורם, ראפאגליניד טבע, נובוגרד)
תרופות ממשפחת המגליטינידים (Meglitinides), הקרויות בפי המומחים גם 'גלינידים', דומות בפעולתן לתרופות מקבוצת הסולפונילאוראה, אם כי הן מעודדות הפרשה של אינסולין לטווח הקצר, וההרכב הכימי שלהן שונה. מסיבה זו, תרופות אלו ניטלות לרוב זמן קצר לפני ארוחות או במהלכן, כדי להגביר את הפרשת האינסולין בתום הארוחה.
בקבוצה זו נכללות תרופות עם החומר הפעיל רפאגליניד והתרופה נובוגרד שמשווקת במדינות מערביות אך לא רשומה בישראל, וניתן להשיגה באמצעות טופס 29ג. כמו כן נכללות בקטגוריה זו תרופות המכילות את החומר הפעיל נטגליניד שאינן משווקות בישראל.
אופן פעולה: תרופות אלה משפיעות על סגירת תעלות האשלגן בתאי הבטא בלבלב, בדומה לתרופות הסולפונילאוראה, אולם במנגנון אחר (היקשרות לאתר אחר) המוביל לפתיחת תעלות סידן ומגביר באופן זה את הפרשת האינסולין מהלבלב.
מתי משתמשים: לדברי פרופ' ויינשטיין, "תרופות אלו ניתנות לרוב לחולים עם אי ספיקת כליות, מאחר והן אינן מתפנות דרך הכליות, אלא דרך כיס המרה, וכן לחולים עם בעיה באיזון הסוכר, כשרמתו בדם עולה באופן תלול לאחר כל ארוחה, ואפילו ארוחה קטנה. התרופות הללו מונעות את קפיצת הסוכר לאחר האוכל. תרופות אלו אמנם גורמות לתופעות לוואי כמו התרופות ממשפחת הסולפונילאוראה, לרבות היפוגליקמיה ועלייה במשקל, אולם השפעתן מיידית, ולא נמשכת לאורך היום כמו סולפונילאוראה, ולכן גם תופעות הלוואי פחות חמורות".
הסיכון למחלות לב וכלי דם: על רקע הראיות לסיכון אפשרי למחלות לב וכלי דם תחת טיפול בתרופות מקבוצת סולפונילאוראה, ההנחה כי גם תרופות מקבוצת המגליטינידים משפיעות לרעה על הלב, על רקע הסיכון המוגבר להיפוגליקמיה, אולם ככל הנראה השפעתן פחות ניכרת ואינה באה לידי ביטוי במחקרים רבים.
השפעה על המשקל: המגליטינידים נקשרים לעלייה במשקל על רקע העלאת כמות האינסולין בגוף. בנוסף, תרופות אלה מפחיתות את כמות הסוכר (גלוקוז) שמופרש בשתן ובכך מובילות לסוכר עודף ולמצבורי שומן. בסקירת ספרות של חוקרים מבריטניה שפורסמה באפריל 2007 במאגר קוצ'ריין, הכוללת ניתוחים לעבודות מהספרות הרפואית, נמצא כי הטיפול בתרופות אלה, בהשוואה למטפורמין לבד – הוביל לעלייה ממוצעת של 3 ק"ג במשקל תוך שלושה חודשים.
ירידה ברמות הסוכר בדם: לפי מחקרים, הירידה הממוצעת בערכי ההמוגלובין המסוכרר בקרב מטופלים במגליטינידים אחרי שישה חודשי טיפול היא בין 0.5% ל-1%.
הפרשה: התרופות מפורקות בכבד ומופרשות בשתן.
סיכון להיפוגליקמיה: סיכון משמעותי להתקפי היפוגליקמיה, בעיקר בקרב סוכרתיים עם אי ספיקת כליות. מחקר מטייוואן שפורסם בספטמבר 2017 בכתב העת Oncotarget הצביע על עלייה של 94% בסיכון להיפוגליקמיה בקרב המשתמשים בתרופות אלה.
רפאגליניד (נובונורם, ראפאגליניד טבע, נובוגרד)
תרופות עם החומר הפעיל רפאגליניד (Repaglinide) כוללות את נובונורם (Novonorm) וראפאגליניד טבע (Repaglinide Teva), והתרופה נובוגרד (Novogard) שמשווקת במדינות מערביות אך לא רשומה בישראל.
אופן נטילה: התרופות נמכרות בטבליות במינונים של 0.5 מ"ג, 1 מ"ג או 2 מ"ג. יש ליטול תרופות אלו מיד עם הביס הראשון בארוחה, והן מונעות את קפיצת הסוכר הצפויה בארוחה. ניתן ליטול אותן עד שלוש פעמים ביום (עם שלוש ארוחות).
סל התרופות: התרופות כלולות בסל הבריאות ממלכתי לחולי סוכרת עם מדד תפקודי כליה GFR נמוך מ-40 יחידות.
תופעות לוואי: תרופות אלו עלולות לגרום להתקפי היפוגליקמיה בקרב אחד לכל עשרה מטופלים, וכן לכאבי בטן ושלשולים. תופעות לוואי נדירות שנקשרו לתרופה כוללות אלרגיה, מחלת לב כלילית אקוטית, הקאות, עצירות, טשטוש ראייה והפרעות בתפקודי כבד.
גליטזונים (תיאזולידנינדיונים)
בקבוצה: אקטוס
תרופות ממשפחת הגליטזונים (Glitazones) המכונות גם תיאזולידינדיונים (Thiazolidinediones) קרויות גם 'ממריצי PPAR', והיו בעבר פופולאריות מאוד בטיפול בסוכרת סוג 2, אולם כיום תפסו את מקומן תרופות מקבוצות אחרות על רקע תופעות לוואי, לרבות עלייה במשקל שעשויה להגיע ל-10 ק"ג כל מספר חודשים, צבירת נוזלים ובצקות, אנמיה, שברים בעצמות ואי ספיקת לב.
אופן פעולה: תרופות ממשפחת הגליטזונים נקראות 'ממריצי 'PPAR (קיצור של Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Gamma Agonist) נקשרות לחלבון בשם PPAR-G הממוקם בגרעיני תאי הגוף. חלבון זה מעודד יצור אנזימים הגורמים מצידם להגברת הרגישות של הגוף לאינסולין ולניצול גבוה יותר של גלוקוז על ידי התאים, וזאת מבלי להשפיע על רמות האינסולין המופרש מהלבלב, אלא תוך ירידה בייצור הגלוקוז בכבד ועלייה בקליטת הגלוקוז ברקמות שריר ושומן. לפי מחקרים, הירידה הממוצעת בערכי ההמוגלובין המסוכרר בקרב מטופלים בגליטזונים כעבור שישה חודשי טיפול היא בין 1.5% ל-2%.
תרופות מקבוצה זו שהכילו את החומר הפעיל טרוגליטזון (Troglitazone) הורדו מהמדפים ברחבי העולם בסוף שנות התשעים לאחר שנקשרו לרעילות בכבד.
מתי משתמשים: תרופות אלה משמשות כיום כקו טיפול שלישי בסוכרת סוג 2. לדברי פרופ' ויינשטיין, "התרופה פיוגליטזון מקבוצה זו אמנם גורמת לבצקות ומעלה את הסיכון לאי ספיקת לב וגם מעלה במשקל, אולם זו התרופה שמשפיעה באופן החזק ביותר על ירידה בתנגודת לאינסולין, ולכן לעתים מומלץ לשלב אותה בטיפול בסוכרת, לתקופה קצובה בזמן".
הסיכון למחלות לב וכלי דם: התרופות מקבוצת הגליטזונים (תיאזולידנינדיונים) נקשרו ברבות השנים לסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. תרופת העבר המוכרת בקבוצת הגליטזונים היא אבנדיה. מדובר באחת התרופות שהיו בעשור שעבר פופולאריות מאוד בטיפול בסוכרת, אך בעבודה שפורסמה ב-2007 בכתב העת "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" שאספה נתונים מ-42 מחקרים, נמצא כי אבנדיה מעלה את הסיכון להתקפי לב ב-43%, ומעלה סיכון לתמותה מהתקפי לב ב-64%, בהשוואה לחולי סוכרת שמטופלים בתרופות אחרות או בתרופות דמה, ובשנת 2010 היא הורדה מהמדפים במדינות האיחוד האירופי בהחלטת סוכנות התרופות האירופית (EMA).
התרופות בקבוצת הגליטזונים שנמצאות כיום בשימוש, המכילות את החומר הפעיל פיוגליטזון – אמנם נקשרו בעבודות לשיפור במצב הכולסטרול בדם ולירידה בסיכון למחלות לב וכלי דם, שמתבטאת בירידה של 14% בסיכון להתקפי לב ושבץ מוחי, כפי שמתבטא במדד 3 point MACE. עם זאת, עבודות העלו כי תרופות אלה מעלות את הסיכון לאי ספיקת לב. לפי אחד המחקרים משבדיה, שפורסם במארס 2009 בכתב העת Cardiovascular Diabetology, הטיפול בפיוגליטזון מעלה ב-11% את הסיכון לאי ספיקת לב של חדר שמאל.
השפעה על המשקל: גליטזונים נקשרים לעלייה במשקל על רקע העלאת ריכוז הורמון האינסולין בגוף. כמו כן, תרופות אלה מובילות לעלייה במשקל גם על רקע צבירת נוזלים, ואף עשויות להוביל לעלייה ברקמות השומן העודף מתחת לעור. סקירת ספרות מארה"ב שפורסמה בדצמבר 2003 העלתה כי למרות שהתרופות מקבוצה זו קשורות לעלייה במשקל – עלייה זו אינה "בלתי נמנעת", וניתן לצמצמה על ידי אימוץ אורח חיים בריא הכולל תזונה בריאה וביצוע פעילות גופנית באופן סדיר.
ירידה ברמות הסוכר בדם: לפי מאמר סקירה משווה מארה"ב שפורסם בינואר 2017 בכתב העת Frontiers in Endocrinology, הירידה הממוצעת בערכי ההמוגלובין המסוכרר בקרב מטופלים בביגואנידים אחרי שישה חודשי טיפול היא בין 0.5% ל-1.4%.
הפרשה: התרופות מפורקות בכבד ומופרשות בחלקן בשתן וברובן בצואה.
סיכון להיפוגליקמיה: סיכון נמוך להיפוגליקמיה.
אקטוס
התרופה אקטוס (Actos) המכילה את החומר הפעיל פיוגליטזון (Pioglitazone) היא התרופה העיקרית מקבוצה זו שנמצאת כיום בשימוש בישראל. בהבדל מאבנדיה (שמצויינת בהמשך), אקטוס הצליחה בחלק מהעבודות להראות כי לא רק שאינה מעלה את הסיכון לאירועי לב, אלא אף מורידה את שכיחותם באופן מתון על ידי העלאת רמות הכולסטרול הטוב מסוג HDL. יתרונה של התרופה גבוה בעיקר לחולי סוכרת שעברו אירוע מוחי, מאחר והיא הוכחה כמקטינה בקרוב ל-50% את הסיכון לאירוע מוחי חוזר.
אופן נטילה: בכדורים במינון 15/ 30/ 45 מ"ג, אחת ליום.
סל התרופות: אקטוס כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים לאחר מיצוי הטיפול בתכשירים בכדורים (קו טיפול שלישי) כשערך ההמוגלובין המסוכרר (HbA1C) שווה או גבוה מ-8%, וניתנת לרישום על ידי רופא מומחה לאנדוקרינולוגיה, מחלות מטבוליות או סוכרת. הטיפול בתרופה יפסק, לפי תנאי הסל, במידה והמטופל מפתח תופעות לוואי לרבות עלייה גדולה במשקל, עלייה גבוהה ברמות הכולסטרול הרע מסוג LDL, בצקות ופגיעה בתפקודי כבד או כשנמצאה ירידה קטנה מדי של פחות מ-1% בהמוגלובין המסוכרר בשלושת חודשי הטיפול הראשונים.
תופעות לוואי: תופעות לוואי שכיחות שמיוחסות לתרופה כוללות זיהומים בדרכי הנשימה, בעיות בראייה, עלייה במשקל, בצקות מקומיות, הרגשת נימול, דלקת בסינוסים, שברים בעצמות בקרב נשים ונדודי שינה, ובמקרים חריגים יותר עלייה באנזימי כבד, התקפי היפוגליקמיה, אי ספיקת לב המהווה סיבוך שכיח בקרב מטופלים הנוטלים אקטוס בשילוב אינסולין (עד 10%) וסרטן שלפוחית השתן המהווה סיבוך לא שכיח בקרב 1 עד 10 לכל אלף מטופלים בתרופה. הקשר בין התרופה לסרטן שלפוחית השתן נמצא במחקרים מסוימים, ונחשב לשנוי במחלוקת. באפריל 2016 דיווחו חוקרים מקנדה כי בהשוואה לחולי סוכרת שטופלו בתרופות אחרות, אלו שטופלו בתרופה המכילה 'פיוגליטזון' היו בסיכון גבוה ב-63% לפתח סרטן בשלפוחית השתן.
הנחיות מיוחדות: למטופלים בתרופה נהוג לבצע בדיקות דם תקופתיות לתפקודי כבד.
קומפטקט
קומפטקט (Competact) שמכילה את החומר הפעיל פיוגליטזון (Pioglitazone), אינה כלולה בסל התרופות, וכן אינה משווקת בישראל, אך ניתן להשיגה באמצעות טופס 29ג. התרופה ניתנת בטבליות במינון של 15 מ"ג, אחת ליום.
אבנדיה
התרופה אבנדיה (Avandia) המכילה את החומר הפעיל רוזיגליטזון (Rosiglitazone) הייתה התרופה הפופולארית ביותר לטיפול בסוכרת בעשור הקודם, אם כי הורדה כאמור מהמדפים באירופה בשנת 2010. בארה"ב, שם לא אסר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) באופן מוחלט את שיווקה, היא עדיין בשימוש ולאחרונה אף בשימוש גובר. בארה"ב השימוש בתרופה מומלץ לחולים שאינם מאוזנים בתרופות אחרות. גם בישראל התרופה לא נאסרה לשיווק ומומלצת לחולים שאינם מאוזנים בתרופות אחרות וכן לחולים שהחלו בנטילת אבנדיה לפני 2007 והגיבו באופן מיטבי לתרופה. בעבר טופלו באבנדיה 30 אלף ישראלים, אך מאז 2007 ירד מספרם לאלפים בודדים. לדברי פרופ' ויינשטיין, "אבנדיה ממשיכה להיות בשימוש, אך ניתנת פחות ופחות. התרופה דורשת מעקב וכן יש להתאימה לחולים שאינם בסיכון לבצקות וצבירת נוזלים ואי ספיקת לב".
אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבליות במינון של 4 מ"ג או 8 מ"ג, אחת ליום.
סל התרופות: אבנדיה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים לאחר מיצוי הטיפול בתכשירים בכדורים (קו טיפול שלישי) כשערך ההמוגלובין המסוכרר (HbA1C) שווה או גבוה מ-8%, וניתנת לרישום על ידי רופא מומחה לאנדוקרינולוגיה, מחלות מטבוליות או סוכרת. הטיפול בתרופה יפסק, לפי תנאי הסל, במידה והמטופל מפתח תופעות לוואי לרבות עלייה גדולה במשקל, עלייה גבוהה ברמות הכולסטרול הרע מסוג LDL, בצקות ופגיעה בתפקודי כבד או כשנמצאה ירידה קטנה מדי של פחות מ-1% בהמוגלובין המסוכרר בשלושת חודשי הטיפול הראשונים.
תופעות לוואי: תופעות לוואי שכיחות שמיוחסות לתרופה כוללות כאבי ראש ותסמינים המדמים התקררות. תופעות לוואי נוספות שנקשרו לתרופה במחקרים כוללות כאמור התקפי לב ואי ספיקת לב, וכן ירידה קלה בספירת תאי הדם האדומים, עלייה בכולסטרול, היפוגליקמיה, הפרעות בתפקודי כבד, הפרעות בראייה ושברים בעצמות.
אבנדמט
התרופה אבנדיה נמכרת בשילוב עם מטפורמין בגלולה בשם אבנדמט (Avandamet).
מעכבי אלפא-גלוקוזידאז
בקבוצה: אקרבוז (פרנדאז, אקרוז)
מעכבי אלפא-גלוקוזידאז (Alpha Glucosidase Inhibitors) הן תרופות שאינן משפיעות ישירות על העלאת הרגישות לאינסולין או הפרשת אינסולין, אלא מאטות את הפרשת הגלוקוז מהמזון למחזור הדם ומובילות להפחתה ברמות הסוכר בדם. קבוצה זו כוללת תרופות המכילות את החומר הפעיל אקרבוז המשווקות בישראל, וכן תרופות עם החומרים הפעילים מיגליטול (Miglitol) וכן ווגליבוס (Voglibose) שאינן משווקות בארץ. תרופות אלו משמשות הן בשלבים מוקדמים של טרום סוכרת והן בשילוב עם תרופות אחרות לחולים שאובחנו כסוכרתיים.
אופן פעולה: התרופות מקבוצה זו פועלות כך שהן מאטות את תהליך עיכול הפחמימות במעי הדק ובאופן זה מאטות את תהליך הפרשת הגלוקוז מהפחמימות אל מחזור הדם ומפחיתות את רמות הסוכר בדם. תרופות אלו פועלות לטוח הקצר ולכן מקובל לטפל בהן סביב הארוחות, לשמירה על רמות הסוכר בדם אחרי הארוחות. לפי מחקרים, הירידה הממוצעת בערכי ההמוגלובין המסוכרר בקרב מטופלים בתרופות אלה בחלוף שישה חודשי טיפול היא בין 0.5% עד 1%.
מתי משתמשים: יש מדינות כמו הודו וסין שבהן תרופות אלה משמשות כקו טיפול ראשון בסוכרת סוג 2 – במקום מטפורמין. עם זאת, בישראל הן מהוות קו טיפול אחרון, ולדברי פרופ' ויינשטיין, "יש להן תופעות לוואי נרחבות במערכת העיכול, ולעתים גורמות לגזים קשים, כאבי בטן, שלשולים, עצירות ונפיחות בבטן, ויעילותן בהורדת הסוכר קטנה יחסית".
הסיכון למחלות לב וכלי דם: 'מעכבי אלפא גלוקוזידאז' הוכחו בעבודות ישנות כמפחיתות את הסיכון להתקפי לב, אולם ממצאים אלה נחשבים שנויים במחלוקת. במאמר סקירה שפורסם באוקטובר 2019 בכתב העת Cardiovascular Diabetology נמצא למרות השפעתן על ירידה ברמות הסוכר בדם – אין להן השפעה מובהקת סטטיסטית על הסיכון למחלות לב וכלי דם.
השפעה על המשקל: תרופות אלה בעלות השפעה ניטראלית על המשקל, כלומר שאינן מובילות לעלייה במשקל ואינן תורמות להרזיה.
ירידה ברמות הסוכר בדם: לפי מחקרים, הירידה הממוצעת בערכי ההמוגלובין המסוכרר בקרב מטופלים ב'מעכבי אלפא גלוקוזידאז' אחרי שישה חודשי טיפול היא כ-1%.
הפרשה: התרופות מתפרקות במערכת העיכול ומופרשות ברובן בשתן.
סיכון להיפוגליקמיה: תרופות אלה נקשרות בסיכון מוגבר להיפוגליקמיה.
אקרבוז (פרנדאז, אקרוז)
התרופות הכוללות את החומר הפעיל אקרבוז (Acarbose) משווקות בישראל בשמות פרנדאז (Prandase) ואקרוז (Acrose).
אופן נטילה: התרופות נמכרות בטבליות במינון של 50 מ"ג או 100 מ"ג. יש ליטול אותן לפני כל ארוחה עם הביס הראשון, והן מאטות את עיכול הפחמימות במהלך הארוחה.
סל התרופות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לחולי סוכרת מסוג 2.
תופעות לוואי: לתרופות נקשרו בעיקר תופעות לוואי של גזים, רעשים בקיבה, כאבי בטן ושלשולים, בחילות הקאות, הפרעות במערכת העיכול ועלייה באנזימי כבד (בבדיקות דם). תופעות הלוואי נדירות כוללות צהבת ובצקת, חסימת מעיים והפרעות בתפקודי כבד.
שילובים תרופתיים
ככלל, במתן התרופות לסוכרת נעשים שילובים של תרופות ממספר קבוצות שונות, המותאמים אישית לכל מטופל בהתאם לגורמי הסיכון ומחלות נלוות.
לרוב המטופלים בסוכרת מומלץ על מתן טיפול במטפורמין מקבוצת הביגונאידים, וכפי שפורט במדריך, חומרים פעילים רבים בתרופות לסוכרת בקבוצות השונות משווקים גם בגרסה של תרופה המשולבת עם החומר הפעיל מטפורמין, באופן שמקל על המטופל וחוסך ממנו נטילה נוספת של כדורי מטפורמין מדי יום.
מעבר לכך, בשנים האחרונות מומלצים מספר שילובים תרופתיים לסוכרת (Combo Treatments) אשר יחד משפיעים באופן משמעותי על תועלת רפואית מוגברת.
שילוב של 'אנלוגים ל-GLP-1' ו'מעכבי SGLT-2'
ככלל, לפי מחקרים, תרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' הוכחו בעיקר בהשפעתן על ירידה באשפוזים כתוצאה מאי ספיקת לב, ואילו תרופות מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1' הוכחו בעיקר בהשפעתן להפחתת הסיכון לתעוקת חזה-אנגינה פקטוריס ולטרשת עורקים, התקפי לב ושבץ מוחי. משכך, מומחים הגורסים כי ניתן לשלב את שתי קבוצות התרופות הללו יחד כדי להשיג אפקט מיטבי בהפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם בשני מסלולים ביולוגיים שונים, לצד השפעה מיטיבה על ירידה במשקל, שמיוחסת בעיקר לתרופות מקבוצת ה'אנלוגים ל-GLP-1'.
מאמר סקירה מארה"ב שפורסם ביוני 2018 בכתב העת Diabetes Therapy העלה כי לשילוב תרופתי זה השפעה מיטיבה מצטברת על ירידה ברמות הסוכר בדם (בהמוגלובין המסוכרר), ירידה בלחץ הדם הסיסטולי וירידה במשקל. לדברי פרופ' ויינשטיין, "מדובר בשילוב מעולה של שתי תרופות – האחת בכדור מדי יום והשנייה בזריקה שכיום מתאפשרת אחת לשבוע – המקנה תועלות רפואיות רבות וללא סיכון מוגבר להתקפי היפוגליקמיה". לפי מידע מעבודות, בעוד שה'אנלוגים ל-GLP-1' מורידים את ערכי ההמוגלובין המסוכרר עד 1.5% תוך שישה חודשים, ו'מעכבי SGLT-2' מורידים עד 1% מערך זה, הרי ששילוב של תרופות משתי הקבוצות עשוי להוביל לירידה מצטברת של 2% בהמוגלובין המסוכרר.
שילוב של 'מעכבי DPP-4' ו'אנלוגים ל-GLP-1'
שילוב זה מומלץ על ידי מומחים מסוימים, אולם עבודות שונות, ובכללן מחקר שבוצע על ידי חוקרים מגרמניה ודנמרק וממצאיו פורסמו בפברואר 2017 בכתב העת Diabetes, Obesity & Metabolism, העלו כי הוא אינו מוביל לשיפור ברמות הסוכר בדם בהשוואה לטיפול ב'אנלוגים ל-GLP-1'.
שילוב של 'מעכבי DPP-4' ו'מעכבי SGLT-2'
שילוב של 'מעכבי DPP-4' ו'מעכבי SGLT-2' הוכח כמשפר את הירידה ברמות הסוכר בדם בהשוואה לטיפול בתרופה מאחת הקבוצות בלבד. סקירה מסין שפורסמה באוגוסט 2018 בכתב העת Diabetes, Obesity & Metabolism הצביעה על תועלת של הטיפול המשולב בהורדה נוספת ברמות הסוכר בדם ובשיפור בפרופיל השומנים בדם. על רקע ממצאים אלה, בינואר 2020 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) את התרופה 'טריג'רדי' (Trijardy XR), המשווקת כגלולה בשחרור מושהה ומכילה שילוב מולקולות של מטפורמין, ג'רדיאנס מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' וטרג'נטה מקבוצת 'מעכבי DPP-4'. תרופה נוספת שנרשמה בישראל עוד בשנת 2015 היא גליקסמבי (Glyxambi) המכילה שילוב של אמפגליפוזין (ג'רדיאנס) מקבוצת SGLT-2 ולינגליפטין (טרג'נטה) מקבוצת מעכבי DPP-4. בשנת 2017 אושרה בארה"ב תרופה נוספת שאינה משווקת בישראל - סטגלוג'ן (Steglujan), המכילה שילוב של החומרים הפעילים ארטוגליפלוזין (סטגלטרו) מקבוצת SGLT-2 וסיטגליפטין (ג'נוביה) מקבוצת מעכבי DPP-4.
שילובים של תרופות עם אינסולין
בשנים האחרונות, מחקרים שונים בוחנים שילובים של התרופות החדשות לסוכרת מקבוצות 'מעכבי DPP-4', 'אנלוגים ל-GLP-1' או 'מעכבי SGLT-2' עם אינסולין – להפחתה משמעותית יותר של רמות הסוכר בדם ותועלות רפואיות נלוות.
בהקשר זה, מחקרים העלו כי השילוב של אינסולין עם תרופות מקבוצת 'מעכבי DPP-4' אינו מומלץ – וזאת מאחר ויעילותן של התרופות הללו יורדת כשהסוכרת מתקדמת ועם אובדן תאי בטא בלבלב.
עם זאת, עבודות מצביעות על תועלת של שילוב תרופות שונות מקבוצות 'אנלוגים ל-GLP-1' ו'מעכבי SGLT-2' עם אינסולין בזאלי – להגדלת היקף הירידה ברמות הסוכר בדם, ללא סיכון נלווה של עלייה במשקל.
שתי תערובות הורמונים המכילות אינסולין ו'אנלוג להורמון GLP-1' כבר אושרו על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לשיווק בעט הזרקה אחד: בנובמבר 2016 אישר המינהל את התרופה זולטיפיי (Xultophy) שמהווה למעשה תערובת של האינסולין הבזאלי 'דגלודק' והחומר הפעיל לירגלוטיד – אנלוג ל-GLP-1 המצוי בתרופות ויקטוזה לסוכרת וסאקסנדה להורדה במשקל, ובאותו החודש אישר המינהל גם את סוליקווה (Soliqua) שמהווה תערובת של האינסולין הבזאלי 'גלרלין' והחומר הפעיל 'ליקסיסטניד' המצוי בתרופה ליקסומיה לסוכרת. שתי התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לחולים בסוכרת סוג 2 כשערכי HbA1C מעל 7.5%, וכשערכי ה-BMI מעל 28 יחידות או בין 25 ל-28 יחידות לחולים עם מחלת לב כלילית, מחלה סרברו-וסקולארית כמו שבץ מוחי, מחלת כליה כרונית או מחלת כלי דם פריפרית (PVD). התרופות כלולות בסל הבריאות רק לחולים שלא סבלו בעבר מדלקת בלבלב (פנקראטיטיס) ולאחר מיצוי בשתי תרופות פומיות קודמות לכל הפחות
סייע בהכנת הכתבה פרופ' חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי וולפסון בחולון ונשיא האגודה הישראלית לסוכרת
עדכון אחרון: מארס 2024
דודי מרקוביץ
בקיצור תזונה קטוגנית פותרת כל בעיה במיוחד של סוכרת טייפ 2 שפעם נקראה סוכרת מבוגרים והיום יש אותה לתינוקות. תזונה קטוגנת הוציאה אותי מאפילפסיה ורבים אחרים מסוכרת ומחלות מטבוליות רבות. בשמחה אני מתנדב לעזור לכל אחד ואחד
david1
בקיצור, מה אתה כן אוכל ?
יופי
אמורה *
יופי
היי, קצת מלחיץ כל תופעות הלוואי האלו אני נוטלת יוקריאס כבר כמה שנים, האם אני אמרוה לעשות בדיקות לכליות ולכבד?
david1
הגיע הזמן להתחדש ולרענן ! כמה המוגלובין איי 1 סי יש לך ?