בדיקת 'פט סיטי' (PET CT) היא בדיקת הדמיה שמשלבת במכשיר אחד טכנולוגיית הדמיה מסוג סי.טי CT ("טומוגרפיה ממוחשבת"), המבוססת על צילומי רנטגן רבים שמתקבלים מזוויות שונות במטרה לאפשר צפייה באיברים פנימיים ברזולוציה מדויקת, ולצדה טכנולוגיית הדמיה מסוג PET ("טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים") המשתייכת לדיסציפלינת הרפואה הגרעינית, אשר עושה שימוש בחומרים רדיואקטיביים ליצירת מפה תלת ממדית של איברי גוף פנימיים.

לדברי ד"ר לירן דומצ'בסקי, מנהל המכון לרפואה גרעינית במרכז הרפואי שיבא, "פט סיטי משמשת כיום כאמצעי מרכזי לאבחון וקביעת השלב של גידולים סרטניים שונים ולמעקב אחר התפשטותם".

תוצאות בדיקת 'פט סיטי' משלבות למעשה ממצאים אנטומיים שמתקבלים מהדמיית הסי.טי וממצאים תפקודיים / מטבוליים שמתקבלים בבדיקת ה-PET, וכך מאפשרים אפיון ומיקום של הגידולים השונים.

בחלק מהגידולים הסרטניים, הבדיקה אף מספקת הוכחה מדויקת יותר בשלב האבחון בהשוואה לבדיקות דימות אחרות לצורך בירור התפשטות הגידול לבלוטות הלימפה ולגרורות באיברי גוף מרוחקים. הבדיקה גם מסייעת כיום בתהליך האבחון של מחלות דלקתיות מסוגים שונים.

לבדיקת 'פט סי.טי' יתרונות ובעיקר היותה מדויקת באופן שמאפשר הערכה ואיתור של גידולים סרטניים שאינם מזוהים באופן ברור בבדיקות הדמיה אחרות. בדיקת ה-PET, בהיותה מזהה שינויים תפקודיים ברמת התאים, מאפשרת לעתים לזהות גידולים סרטניים בשלבים ראשוניים ביותר שבהם סיכויי ההצלחה של הטיפולים הרפואיים גבוהים יותר. החיסרון המרכזי של בדיקת 'פט סי.טי' היא החשיפה לקרינה מייננת.  

איך פועלות הדמיות פט סיטי?

הדמיות 'פט סי.טי' הן למעשה שילוב של שתי טכנולוגיות – הדמיית PET ברפואה גרעינית עם הדמיית סי.טי, וזאת במערכת היברידית אחת המספקת מידע מקסימאלי מבני ותפקודי/ מטבולי של גידולים בבדיקה אחת לא פולשנית. 

הבדיקה מבוצעת כשהמטופל שוכב על גבי מיטה שמועברת דרך מתקן הכולל שתי טבעות, שבתוכו מותקנים אמצעי הדמיית סי.טי בטבעת אחת וה-PET בטבעת נוספת. כך מאפשר המכשיר להפיק תמונות סי.טי ו-PET בנפרד ובמשולב. בהבדל ממכשירי MRI, מכשיר ה'פט סיטי' אינו סגור ולכן לרוב אינו מעורר תחושות קלסטרופוביה.

הדמיית הסי.טי מבוצעת באמצעות פליטת קרני רנטגן ממכשיר ההדמיה מזוויות שונות בעת ובעונה אחת. כשקרני הרנטגן שחודרות לגוף עוברות דרכו ויוצאות מצדו השני – כל רקמה בגוף בולעת קרינה באופן שונה. האותות שמתקבלים לאחר יציאת קרני הרנטגן נקלטים בחיישנים המוצבים סביב גופו של הנבדק, ומעובדים בעזרת תוכנות מחשב. בכל פעם שמקור הרנטגן משלים סיבוב שלם – יוצר המחשב בשיטות מתמטיות מתוחכמות תמונה דו ממדית של האיבר, ומספר תמונות הנוצרות במספר סיבובים – מייצרות תמונה תלת ממדית של האיבר שמאפשרת לזהות ביעילות רבה יותר מבנים חריגים כגון גידולים.

לצורך הדמיית ה-PET מוזרק לווריד טרם הבדיקה חומר רדיואקטיבי (איזוטופ). בהדמיות פט סי.טי שנעשות כיום לאבחון גידולים סרטניים החומר שמוזרק לווריד הוא 'סוכר רדיואקטיבי' – איזוטופ רדיואקטיבי של פלואור אשר נקשר למולקולות גלוקוז בתאי הגוף ואלו יחד יוצרים חומר בשם 'פלואורו-דאוקסי-גלוקוז' FDG)), המצטבר בתאים סרטניים שנוטים לצרוך כמויות גבוהות של גלוקוז. בהמשך, גלאים שמותקנים במכשיר ה-PET מסוגלים לאתר את החומר באופן שמאפשר לייצר הדמיה תלת ממדית תפקודית של הגידול.

משך בדיקת 'פט סי.טי' עשוי להשתנות מבדיקה לבדיקה, ולרוב היא אורכת כשעתיים-שלוש וכוללת את זמן שתיית החומר הניגודי והמתנה של שעה לאחר הזרקת האיזוטופ לצורך ספיגתו באיברי הגוף. הבדיקה עצמה תחת המצלמה נמשכת כיום כעשר דקות.

באלו מצבים מומלצת הבדיקה?

סרטן

הדמיות 'פט סי.טי' משמשות כיום בכ-90% מהמקרים לאיתור גידולים סרטניים, וכבר הוכנסו לקווים המנחים של ארגונים רפואיים בעולם העוסקים באבחון וטיפול בסרטן ברקמות רכות.

ההתוויות לביצוע בדיקת פט סי.טי לאבחון סרטן כוללות:

שלב המחלה: קביעת השלב של גידולים סרטניים (staging) לצורך התאמת תוכנית טיפולים, לרבות קביעה האם הגידול הסרטני מפושט/ גרורתי וכן קביעת שלב מחדש לאחר התפרצות מחודשת של גידול סרטני (restaging). הפט סי.טי גם משמש לביצוע הערכה לממצאים מבדיקות הדמיה אחרות שאינן מאפשרות לקבוע במדויק האם גידול מסוים הוא שפיר או ממאיר (לפי מטבוליזם הסוכר של הגידול).

מיקום הגידול: בסרטן גרורתי הבדיקה משמשת לביצוע הערכה לקביעת מיקום הגידול הסרטני הראשוני. הבדיקה גם משמשת לאישור וקביעת מיקום הגידול הסרטני במצב של מחלת סרטן סמויה (occult disease) – למשל כשמתקבלים סמנים שעשויים להצביע על גידול סרטני כמו דם סמוי בצואה אך ללא ממצאים שמאתרים גידול סרטני בבדיקות הדמיה שגרתיות.

קביעת פרוגנוזה: הבדיקה מבוצעת לצורך הערכת הפרוגנוזה – דהיינו הצפי להחלמה מהסרטן.

תגובה לטיפול: קביעת התגובה לטיפול בסרטן, לרבות תגובה המתבטאת בדלקתיות, פיברוזיס (התעבות או הצטלקות רקמה) או נקרוזיס (מות תאים ברקמה).

הכוונה: הפט סיטי יכול לשמש גם כהכוונה לטיפול קליני ספציפי, למשל טיפול בהקרנות או נטילת ביופסיה מדויקת.

מחלות אחרות

בשנים האחרונות יש שימוש גובר בהדמיות 'פט סיטי' גם להתוויות נוספות, לרבות אבחון מחלות דלקתיות ונוספות, להערכת השפעה של התקף לב על אזורים ספציפיים בלב, להערכת מיקום של אזורים בשריר הלב שעשויים להשתפר לאחר ניתוח מעקפים, להערכת מחלות של מערכת העצבים המרכזית כגון אפילפסיה קשה – לזיהוי המוקד האפילפטי, וגם למחלות כגון אלצהיימר ופרקינסון.

מה ההכנות לבדיקת פט סיטי?

ככלל, ברוב המקרים ההנחיות לקראת הבדיקה כוללות:

צום: צום של 6 שעות לפחות לפני הבדיקה, במהלכו מותר לשתות מים בלבד, ואסורה שתייה מתוקה. בחלק מהמקרים מומלצת הגבלה בצריכת הפחמימות יממה לפני הבדיקה. אכילה בסמוך לבדיקה עלולה לשבש את ממצאי הדמיית ה-PET.

פעילות: הימנעות מפעילות גופנית כיומיים (48 שעות) לפני הבדיקה.

כימותרפיה: מומלץ לבצע את הבדיקה לפני תחילת טיפול כימותרפי או לפחות שבועיים לאחר תום טיפול כימותרפיה.

סוכרת: לחולי סוכרת מומלץ לבצע את הבדיקה בצהריים לאחר נטילת תרופות ולאחר ארוחת בוקר קלה וצום של 4 שעות לפחות – זאת מאחר ורמות סוכר גבוהות בדם עשויות להפריע למהלך הבדיקה.

ביגוד: מאחר ובמהלך הבדיקה נדרש לחשוף את איבר היעד, יתכן שהמטופל יתבקש להסיר בגדים. יש להסיר תכשיטים וחפצי מתכת שעלולים להפריע לצילום.

הנקה: לנשים מיניקות מומלץ לשאוב חלב בטרם הבדיקה, שכן יש להימנע מהנקה למשך 24 שעות לאחר הבדיקה, עד לאחר הפרשת החומר הרדיואקטיבי מהגוף.

יידוע: יש ליידע את צוות המכון בו מבוצעת הבדיקה בכל התרופות שהמטופל נוטל – לרבות ויטמינים ותוספי תזונה. על נשים בטיפולי פוריות, בהיריון או מיניקות ליידע את המכון בנושא.

איך מתבצעת בדיקת פט סיטי?

במהלך הבדיקה מוזרק החומר הרדיואקטיבי לווריד בזרוע, ובהמשך נדרשת המתנה של כשעה לצורך פיזורו בגוף, ובמהלך ההמתנה אסור למטופל לזוז, לדבר או ללעוס מסטיק ועליו להישאר בתנוחה מסוימת למשך כל הבדיקה. לאחר הבדיקה ובחלוף מספר שעות – החומר מופרש באופן טבעי מהשתן דרך הכליות.

במקרים מסוימים נדרש הנבדק בטרם הטיפול גם להזרקה של חומר ניגוד מסוג יוד להדמיה של כלי הדם והלב או לשתייה של חומר ניגוד מסוג בריום להדמיה של איברי מערכת העיכול בטכנולוגיית הסי.טי.

מהן ההנחיות אחרי בדיקת פט סיטי?

לאחר הבדיקה ניתן להשתחרר הביתה באותו היום. כמו כן, מותר לנהוג ברכב (למעט במצבים בהם המטופל נטל בטרם הבדיקה כדור הרגעה).

מים: לאחר פט סיטי חשוב לשתות הרבה מים כדי להאיץ את הפרשת החומר הרדיואקטיבי מהגוף, ולרוב מומלץ על שתיית חמש כוסות מים.

חשיפה לתינוקות וילדים: מיד בתום הבדיקה, מאחר והגוף עדיין מכיל כמות נמוכה של חומר רדיואקטיבי ועלול לפלוט אותו לסביבה – מומלץ להתרחק מתינוקות וילדים קטנים ל-3-2 שעות.

הנקה: לנשים מניקות יש להמתין 24 שעות לאחר הבדיקה בטרם הנקה.

מה הסיכונים בהדמיות PET C.T?

לרוב הדמיות 'פט סיטי' לא כרוכות בכאבים, ואף הזרקת החומר הרדיואקטיבי לגוף לרוב נעשית ללא תופעות לוואי חריגות. לעתים מורגשת תחושת קור קלה כשהחומר מתפזר בכלי הדם בגוף. תגובה אלרגית לחומרים רדיואקטיביים נחשבת לנדירה ביותר.

הבדיקה עצמה מבוצעת במכשיר שאינו סגור כמו מכשירי MRI, ועל כן היא לרוב אינה מעוררת קלסטרופוביה (פחד ממקומות סגורים).

במידה ומתפתחות תופעות לוואי לאחר הבדיקה, לרבות כאבים, רעד, פריחה עורית, בחילות, הקאות ו/או סחרחורות – יש ליידע את הרופא המטפל.

החיסרון המרכזי של בדיקת 'פט סיטי' היא החשיפה לקרינה מייננת, הן בחשיפה לקרני הרנטגן בבדיקת הסי.טי והן בהזרקת החומר הרדיואקטיבי לבדיקת ה-PET. עם זאת, לפי הערכות מומחים, הסיכון לממאירות על רקע חשיפה לכמות הקרינה בבדיקות אלה הוא קטן באופן משמעותי מהסיכון לאבחון לקוי או אי אבחון של גידול סרטני, ועל כן יתרונות הבדיקה עולים בעשרות מונים על חסרונותיה. מחקר אמריקאי מהמרכז הרפואי קליבלנד קליניק, שממצאיו פורסמו ביוני 2014 בכתב העת European Journal of Radiology, חישב כי לחולים בסרטן לימפומה שעברו הדמיות פט סי.טי – כל הדמיה העלתה ב-0.4% בלבד את הסיכון להתפתחות סרטן הקשור בחשיפה לקרינה במסגרת הבדיקה – סיכון שנחשב לנמוך בהשוואה לסיכון להחמרה של הגידול הסרטני המקורי שבו אובחנו המטופלים לולא היו עוברים הדמיה זו לצורך הערכת התפשטות הגידול והתאמת טיפול.

תוך כמה זמן מתקבלות תוצאות של PET C.T?

בדיקות פט סי.טי לרוב מפוענחות על ידי מומחים לרפואה גרעינית. ממצאי הבדיקה מתקבלים לרוב תוך שבוע, בהתאם לעומס במחלקה.

מהן הדמיות פט סיטי הכלולות בסל הבריאות בישראל?

נכון לשנת 2021, סל הבריאות הממלכתי בישראל כולל זכאות לבדיקת הדמיית 'פט סיטי' לאבחון גידולים סרטניים שונים, בהתאם להתוויות מדויקות:

סרטן ריאות: הבדיקה כלולה בסל לחולים בסרטן ריאות של תאים לא קטנים NSCLC – לאפיון ממצא לא ברור בהדמיית סי.טי (למשל גוש בודד שאינו ברור אופיו); לקביעת שלב המחלה בדירוג ראשוני; וכן לקביעת שלב המחלה בדירוג מחדש – כשיש אפשרות לניתוח שעל פי ההערכות עשוי להוביל לריפוי.

סרטן המעי והחלחולת: הבדיקה כלולה בסל לחולים בסרטן המעי הגס והחלחולת – בחשד להישנות המחלה, כשמזוהות בדם רמות גבוהות של הסמן CEA (אנטיגן קרצינו-עוברי) העשויות להעיד על סרטן חוזר, כשבדיקות קולונוסקופיה והסי.טי נותנות תוצאות תקינות; כשנדרש בירור ממצא הדמייתי של גרורות בודדות לפני טיפול ממוקם כמו ניתוח או אבלציה לגרורה בכבד או כימותרפיה מקומית תוך עורקית או הקרנות ממוקדות; לבירור שארית רקמת הגידול לפני טיפול קרינתי או ניתוח. כמו כן, בסרטן המעי הגס והחלחולת מאפשר סל הבריאות בדיקות 'פט סי.טי' גם בשלב האבחנה במצבים של חשד לקרצינומה רקטאלית עם חשד למעורבות בלוטות פרירקטאליות; ולדירוג ראשוני של גידול במעי הגס כשבדיקת הדמיה אחרת, כמו סי.טי, אינה חד משמעית באשר לקיומן של גרורות.

סרטן השד: הבדיקה בסל לחולות בסרטן השד לדירוג ודירוג מחדש המצבים של הישנות מקומית או גרורתית של סרטן השד; לקביעת בסיס טיפולי לחולות עם מחלה ממוקמת מתקדמת (locally advanced disease) כשקיים חשד לפיזור גרורתי שעולה מבדיקות הדמיה אחרות; ולניטור התגובה לטיפול בסרטן ממוקם מתקדם ובסרטן גרורתי, במצבים בהם נשקל שינוי בתוכנית הטיפולים.

סרטן השחלה: הבדיקה בסל לחולות בסרטן השחלה – במצבים של עלייה מאוחרת בסמן (מרקר) לסרטן בדם מסוג CA125 במצבים בהם בדיקת ההדמיה תקינה ואין תסמינים נוספים.

סרטן שלפוחית השתן: לדירוג המחלה לצורך שלילת המצאות גרורות מרוחקות בגידול ראשוני, כשיש חשד לגרורות שלא זוהו בבדיקות הדמיה אחרות (סי.טי, MRI) – לפני ההחלטה על התערבות כירורגית לכריתה נרחבת של שלפוחית השתן.

מיאלומה נפוצה: כשקיימת פלסמציטומה (צבר יחיד בגוף) עם מעורבות אקסטרה מודולרית; ולחולים הסובלים מפגיעה גרמית (בעצמות השלד) לאחר טיפול, ולא ברור מבדיקות הדמיה אחרות (סי.טי או MRI) האם מדובר במחלה פעילה שדורשת התערבות טיפולית, כולל בניתוחים.

לימפומה: בהתאם להחלטת הרופא המטפל, כשבדיקת הדימות עשויה להתבצע עם חומר גליום או FDG (במידה ובוצעה בדיקת גליום והלימפומה לא הודגמה באמצעותה – יש זכאות לבדיקת הדמיה נוספת עם FDG).

מלנומה: לחולים בסרטן העור מסוג מלנומה הבדיקה כלולה בסל להערכת האפשרות לניתוח במחלה ממוקמת; לדירוג המחלה; ולהערכת הישנות המחלה לפני ניתוח.

סרטן הרחם: לדירוג ראשוני במקרים של חשד לפיזור גרורתי שעולה בבדיקות הדמיה אחרות (סי.טי, MRI); ולדירוג חוזר במקרים של חשד להישנות המחלה.

סרטן צוואר הרחם: במקרה של סרטן חודרני משלב Ib ומעלה, הן לדירוג ראשוני; והן לדירוג חוזר במצבים שיש אפשרות לניתוח שעל פי ההערכות עשוי להוביל לריפוי.

סרטן ראש-צוואר: לדירוג ראשוני; ולהערכת חשד להישנות המחלה, כדי להימנע מביופסיה.

סרטן הוושט: לדירוג ראשוני של חולים המועמדים לניתוח; ולדירוג מחדש בחשד להישנות המחלה.

סרטן בלוטת התריס: במצבים בהם סמן (מרקר) בדם מסוג טירוגלובולין מעלה חשד לממאירות ובדיקת מיפוי יוד 131 שלילית; וכן להערכת המטופלים עם גידולים מסוג קרצינומה מדולארית.

סרקומה: במצבים של אבחון המחלה לילדים צעירים; במקרה של הישנות המחלה, ללא הגבלת גיל; ובתת קבוצה של סרקומה מסוג GIST למעקב בחולים המטופלים בתרופה אימטיניב (גליבק).

נוירובלסטומה : לדירוג ראשוני ולמעקב.

סרטן המוח: לאבחנה מבדלת אצל המאובחנים עם גידולי מוח ראשוניים חוזרים, כדי לאבחן בין הישנות המחלה לבין מצב של נמק כתוצאה מטיפול בהקרנות (radiation necrosis).

סרטן הכבד: לצורך דירוג המחלה.

סרטן כיס מרה ודרכי מרה: לצורך דירוג המחלה.

סרטן הקיבה: לצורך דירוג ראשוני.

סרטן פי הטבעת (אנוס): לצורך דירוג ראשוני.

סרטן של קרומי הריאה (פלאורה): לצורך דירוג ראשוני.

סרטן הלבלב: לצורך דירוג ראשוני לחולים עם אדנוקרצינומה של הלבלב המועמדים לניתוח, כשבדיקות הדמיה מקובלות (סי.טי, MRI) אינן חד משמעיות לגבי אבחון גרורות מרוחקות; ולדירוג חוזר בחולים עם חשד להישנות, כששאר בדיקות הדמיה אינן חד משמעיות או שליליות וממצאי בדיקת ה-PET צפויות לשנות את ההחלטה הטיפולית.

סרטן האשכים: לאבחון של סרטן אשכים גרורתי או חשוד כגרורתי, וזאת רק לאחר ביופסיה מהאשך שמעידה על סרטן האשכים.

סרטן הכליה: במקרה של חשד להישנות גרורתית של המחלה.

סרטן העריה: לדירוג ראשוני במקרים של חשד לפיזור מקומי של הגידול; ולדירוג חוזר במצבים של חשד להישנות המחלה.

תסמונות פאראנאופלסטיות: כשיש תסמינים שנובעים מנוכחותו של גידול סרטני בגוף, אך לא נגרמים מנוכחותם המקומית של תאים סרטניים, אלא על ידי ציטוקינים או הורמונים שמופרשים מתאי הגידול או בעקבות תגובה חיסונית לתאי הגידול, לצורך הערכת המחלה ודירוג.

חולים עם סרטן ממקור לא ידוע: לאבחון לחולים שאצלם זוהתה גרורה מרוחקת שלא ניתן להעריך מהו מקור הגידול על פי תוצאות ביופסיה ובדיקות אחרות, ומוצו כל אפשרויות הדימות הקיימות, או כשביצוע ביופסיה עלול לסכן את חיי החולה.

אפילפסיה: לצורך איתור מוקד אפילפטי לחולים המועמדים לניתוח להסרת המוקד האפילפטי, לאחר כישלון באיתור המוקד באמצעות בדיקת ictal SPECT.

מצבים מורכבים: לאבחון מצבים מורכבים של זיהום ודלקתיות.

* ד"ר לירן דומצ'בסקי הוא מנהל המכון לרפואה גרעינית במרכז הרפואי שיבא

עדכון אחרון: אוקטובר 2021