הרגע הזה, של אבחון מחלה, מתואר באינספור ספרים, סרטים וסדרות. המטופל יושב בחדר הרופא חמור הסבר, מלווה בבן משפחה או חבר קרוב, ועליו לעכל את הבשורה המרה: אתה סובל ממחלה קשה. אלו האפשרויות העומדות בפניך לטיפול, אם יש כזה. קאט. השמיים קודרים והחולה מודאג כיצד יראו חייו מהיום, אם בכלל יאריך חיים.

כשמדובר ב-FMF – קדחת ים תיכונית, לרוב התגובות תהיינה הפוכות. רבים מהחולים מגיעים לשלב האבחון אחרי שנים של סבל בצל המחלה, אשפוזים ולעיתים אף לאחר ניתוחים מיותרים, מבלי שיש להם כותרת לשלל התסמינים שהם סובלים מהם. עבורם האבחון מהווה דווקא הקלה ואישור למצבם, מאפשר קבלת טיפול מתאים שבכוחו לשפר באופן משמעותי את חייהם ובמקרים הקשים ביותר – אף להציל את חייהם.

זה הזמן להכיר: קדחת ים תיכונית. כדאי לדעת. צריך לאבחן. אפשר לטפל - ובהצלחה.

מהי מחלת FMF (קדחת ים תיכונית משפחתית)?

המחלה קיבלה את שמה ממקורה: היא משפחתית (עוברת בתורשה משני הורים עם מוטציה גנטית בגן הגורם למחלה), היא ים-תיכונית (רוב מוחלט של מקרי התחלואה הוא בחולים ממוצא ים תיכוני) ואחד התסמינים העיקריים של המחלה הוא חום.

תיאורים ראשונים של המחלה נמצאו כבר בעת העתיקה על ידי הרופא קלאדיוס גאלנוס (Galen) שתיאר מחלת חום חוזרת, אותה קישר למחזורי הירח. תיעוד רפואי מפורט יותר נמצא ב-1802 על ידי רופא אנגלי, תיאורים שהלכו והתחדדו עד המאה ה-20. ב-1992 נמצא הקשר הגנטי הראשון של המחלה אך רק כחמש שנים אחר כך, ב-1997, ניתן היה להצביע על הגן המדויק האחראי על התפתחות המחלה: MEFV. היום, כ-20 שנה לאחר גילוי הגן, ידועים מעל ל-130 סוגי מוטציות (שינויים בגן העלולים להוביל מחלה) שונות בגן.

בגוף האדם שתי מערכות חיסון: מערכת חיסונית "מיידית" (innate immune system – הידועה גם בשם מערכת חיסונית 'מולדת' או 'קדומה') הפוגעת באופן מהיר, מיידי וכוללני בעת זיהוי פולש או סכנה (באמצעות עלייה של חום לדוגמה), ומערכת חיסונית מפותחת יותר המכונה גם 'מערכת חיסונית נרכשת' הפוגעת באופן איטי יחסית, מתוחכם ונקודתי יותר, במקור הסכנה (באמצעות פיתוח נוגדנים ספציפיים למחלה לדוגמה).

התגובה הראשונית של מערכת החיסון המיידית בעת התקף, היא דלקת המתבטאת בחום. וזהו התסמין שמאפיין פעמים רבות את המחלה (אך לא תמיד). בכל התקף הדלקת תוקפת גם מערכות גוף שונות: הבטן, החזה, העור והמפרקים, כפי שיתבטא בתסמינים. לאחר ההתקף, שוככת הדלקת והחולה ברוב המקרים מרגיש בריא לחלוטין, עד להתקף הבא.

90% מהחולים יסבלו מההתקף הראשון בגיל ינקות עד גיל 20, ובעיקר מדובר בגילאים 5-15. חומרת ההתקפים מגוונת, משך הזמן בין התקף להתקף שונה מאדם לאדם ויכול לארוך ימים, חודשים ולעיתים רחוקות אף שנים. אין הגדרה רפואית מדויקת לחומרת המחלה, אך בדרך כלל חולה FMF קשה או שאינו מאוזן יוגדר ככזה הסובל מלפחות שני התקפים קשים בחודש.

מה השכיחות של מחלת FMF? 

בישראל חיים היום 10,000-20,000 חולי FMF מאובחנים, על פי דיווחים שונים. אך ההערכה היא שרבים מהחולים עדיין סובלים מהתקפים קשים ואינם מאובחנים או מטופלים, למרות אפשרויות הטיפול.

ברוב מדינות העולם מדובר במחלה נדירה מאוד, אך בקרב יהודים (ממוצא ים-תיכוני ובהם מגורשי ספרד), ארמניים וערבים, איטלקים וטורקים, שכיחות המחלה גבוהה יחסית. על פי ההערכה, באחד מכל 5 עד 7 אנשים ממוצא ים תיכוני ישנו לפחות גן אחד המכיל מוטציה שעלולה לגרום למחלה אולם כאמור, כדי לחלות זקוקים לשתי מוטציות.

מהם התסמינים של קדחת ים תיכונית?

המאפיין הקריטי של קדחת ים תיכונית משפחתית, המסייע גם באבחונה בהמשך, הוא תבנית של התקפים. כלומר - התסמינים מופיעים וחולפים. ההתקף מוגבל בזמן ונמשך לפחות 12 שעות. התסמינים יגיעו לשיא בתוך 12-24 שעות, יימשכו עד 72 שעות וייפסקו לחלוטין לאחר מכן.

בנוסף, עלולים להופיע תסמינים מגוונים - בהתאם למיקום הדלקת, לרבות כאבי בטן (בילדים זה פעמים רבות התסמין היחיד של המחלה), עצירות ולעיתים רחוקות יותר שלשולים, כאבים חדים בחזה המחמירים בעת שאיפת האוויר לריאות או כאבי מפרקים  - בדרך כלל מפרקי הקרסוליים והברכיים. בקרב חמישית מהחולים יופיעו בזמן התקף גם כאבים בשרירי הרגליים שייתגברו במהירות בעת מאמץ פיזי, אך ייחלשו לאחר מנוחה. תסמינים נוספים עלולים להיגרם כתוצאה מדלקת בעור - נגעים אדומים, נפוחים וכואבים על גב כף הרגל, הקרסול או הרגל התחתונה.

עוד על התסמינים של FMF

מה עלול לעורר התקף FMF?

קיימות השערות שונות לגבי גורמים המעלים סיכון להתפתחות התקף בקרב מי שכבר חולה במחלה, כגון: מתח נפשי, וסת בקרב נשים, מאמץ גופני, שינויים במזג האוויר, היריון ותזונה. אולם כל אלו לא נחקרו מספיק ולא הוכחו במחקרים קליניים כקשורים בהתקפים.

מי בסיכון לחלות בקדחת ים תיכונית?

גורם הסיכון היחיד שהוכח להתפתחות FMF הוא תורשה גנטית משני הורים, של אחת מ-130 מוטציות (שינויים) בגן MEFV. מדובר בגן המייצר חלבון המעורב בהיווצרות דלקת כחלק מהמערכת החיסונית המיידית בגוף האדם. נשאות של מוטציות אלו נמצאת לרוב בקרב יהודים (ממוצא ים-תיכוני ובהם מגורשי ספרד), ארמניים, ערבים, איטלקים וטורקים.

עוד על FMF וגנטיקה 

כיצד מאבחנים FMF?

קיימת חשיבות גדולה לאבחון FMF מוקדם ככל הניתן, כדי לחסוך בדיקות וטיפולים מיותרים, וכדי להתחיל בטיפול שיוכל להפחית התקפים, לשפר את איכות החיים למנוע את סיבוכי המחלה בהמשך החיים.

רופא המשפחה או רופא הילדים הוא המסנן הראשוני. אך מאחר שתסמיני המחלה אינם ספציפיים למחלה אחת ומאוד שכיחים בילדים פעמים רבות המחלה מאובחנת באיחור. האבחנה הסופית תיעשה על ידי ראומטולוג ילדים. ראומטולוגים מכירים את המחלה היטב ובעלי ניסיון בטיפול בה.

אבחנה של קדחת ים תיכונית משפחתית מבוססת בעיקר על ביטוי קליני. המצב המתואר על ידי המטופל או משפחתו (ה"קליניקה") צריך לכלול התקפים חוזרים הנמשכים בערך בין 12 ל-72 שעות וכוללים לפחות אחד מתסמיני המחלה.

אבחון גנטי יכול לתמוך באבחנה אבל לא לשלול אותה. עד כה נתגלו יותר מ-130 מוטציות (שינויים) על גן המסומן באותיות MEFV שעלולות לגרום ל-FMF. המחלה תתפתח רק בקרב מי שקיבל את אותה מוטציה לגן זה, משני הוריו. בישראל נבדק הגן MEFV לנוכחות 9-11 המוטציות השכיחות ביותר הגורמות לכ-90-95% מהמקרים. 

בזמן התקף FMF תיווצר עלייה בבדיקות מעבדה במדדי דלקת. כך לדוגמה שקיעת הדם תעלה, מדד CRP יעלה ובספירת הדם תיתכן עלייה בכמות כדוריות הדם הלבנות.

כאמור, ברוב האנשים עם FMF ההתקפים מתחילים להופיע כבר בילדות או בגיל צעיר. ייתכנו מצבים של מבוגרים שסובלים במשך שנים ועד היום לא אובחנו, או לחילופין אובחנו, אך הטיפול לא הועיל להם. לאלו מומלץ לפנות בהקדם לראומטולוג לבחינה מחודשת של מצבם.

עוד על האבחון של FMF

איך מטפלים בקדחת ים תיכונית?

המטרה הראשונית בטיפולים היא מניעת ההתקפים ובטווח הרחוק – מטרה נוספת היא מניעת סיבוכים. קו הטיפול הראשון למחלה ניתן בתרופה קולכיצין. התרופה הוותיקה מאפשרת ללמעלה מ-95% מהמטופלים לחיות עם איכות חיים טובה, ללא התקפים או עם התקפים קלים לעיתים רחוקות, וללא סיבוכים. הכל תלוי כמובן בהיענות מלאה לטיפול.

קולכיצין אינה מסייעת בטיפול בזמן ההתקף עצמו, אלא מניעתית בלבד. למעשה, בשלב זה לא ניתן לעצור התקף שהתחיל אלא להקל בלבד את התסמינים על ידי תרופות משככות כאבים ומורידות חום.

עד 5% מהחולים ייסבלו ממחלה קשה עם התקפים תכופים ולא יגיבו כלל לטיפול בקולכיצין. עד לאחרונה לחולים אלה לא היה פתרון, אך פיצוח המנגנון הגנטי והמולקולרי של המחלה הובילה למציאת התאמה בין שתי תרופות ביולוגיות שפותחו במקור לטיפול במחלות אחרות, לבין טיפול ב-FMF. התרופות הביולוגיות נקשרות - כל אחת במנגנון משלה - ומנטרלות מולקולה בשם Interleukin-1 (IL-1) המהווה חלק ממערכת החיסון המיידית. מולקולה זו 'מדליקה' את המחלה. תרופות אלו נמצאו מועילות בכ-60-80% מהחולים שלא הגיבו לקולכיצין.

מחקרים בנושא הראו שתרופה ביולוגית, בניגוד לקולכיצין, יכולה להפסיק או לגרום להקלה משמעותית של ההתקף עצמו ואינה יעילה רק במניעת ההתקף.

אילאריס (Canakinumab) היא התרופה הביולוגית היחידה שרשומה לקדחת ים תיכונית משפחתית והחל מינואר 2019 אף כלולה בסל הבריאות. אילאריס ניתנת על פי ההתוויה אחת לחודש או אחת לחודשיים, בזריקה תת עורית. תרופה נוספת היא קינרט (Anakinra) – התרופה רשומה בישראל, אך לא להתוויה של קדחת ים תיכונית ואינה כלולה בסל הבריאות. קינרט ניתנת מדי יום בזריקה בזרוע, בירך או בבטן. 

עוד על התרופות ל-FMF 

אילו סיבוכים עלולים להיגרם מקדחת ים תיכונית?

הסיבוכים של FMF נדירים יחסית כיום בזכות אבחון בזמן וטיפול תרופתי. הסיבוך המרכזי האפשרי הוא עמילואידוזיס שעלול להוביל לאובדן התפקוד הכלייתי, להזדקקות לדיאליזה ובהמשך אף להשתלת כליות. בעבר היו מקרי תמותה רבים כתוצאה מסיבוך זה, בחולי FMF שלא טופלו בקולכיצין למניעת התקפים. סיבוך זה נדיר מאוד כיום, כיוון שנטילת קולכיצין בשגרה מונעת את התופעה. עד כה לא הוכח שהתרופות הביולוגיות לבדן מונעות עמילואידוזיס, זאת בניגוד לקולכיצין שמונע סיבוך קשה ומסכן חיים זה, גם בכאלו שסובלים מהתקפים על אף נטילתו. לכן כאמור, ההמלצה גם למי שאינו מגיב לטיפול בקולכיצין כקו ראשון, היא להמשיך ליטול קולכיצין, במקביל לתרופות הביולוגיות.

סיבוך אפשרי נוסף הן בעיות גדילה בילדים.

עוד על הסיבוכים האפשריים של FMF

איזה מעקב רפואי נדרש במטופלים עם FMF?

תדירות המעקב נקבעת על ידי הראומטולוג. בתחילת ההתמודדות, לאחר האבחון הראשוני, כשהמחלה דורשת איזון – יש צורך במעקב תכוף יותר. בהמשך ההתמודדות, תדירות הבדיקות משתנה ותדירות הביקורים בשגרה יכולה להיות 1-2 ביקורים בשנה. יש לזכור במקרה של ילדים שהילד גדל ולכן הוא עשוי להזדקק לעלייה במינון קולכיצין כדי להמשיך ולשמר את נסיגת המחלה.

גם למבוגרים שאובחנו בעבר ו"התרגלו" למחלה כחלק מהחיים, חשוב להיות במעקב של ראומטולוג כדי לוודא שהמחלה מאוזנת ולעקוב אחר התפתחות אפשרית של סיבוכים.