סיבות שונות עלולות לגרום להתפרצות בחילות והקאות אצל חולי סרטן, והמרכזית שבהן היא הטיפול הכימותרפי. בחילות והקאות עשויות גם להוות תופעת לוואי לטיפול בהקרנות, וכן להוות תסמינים של הגידול הסרטני עצמו – בעיקר כשהגידול מתפתח במערכת העיכול או במוח או משפיע על המוח/ שולח גרורות למוח, וכן עלולות להוות תופעת לוואי לטיפול תרופתי שאינו כימותרפי – לרבות בתרופות הביולוגיות ובאימונותרפיה. בחילות והקאות עשויות גם להוות תסמינים נלווים של תשישות, ירידה בעיכול המזון או חסימה בדרכי העיכול, עצירות, הפרעות באוזן הפנימית, תסמין לחוסר איזון ברמות המינרלים והמלחים (אלקטרוליטים) בדם, ואף להוות תסמינים על רקע זיהומים, חרדות ומצבים נפשיים נוספים כמו תסמונת פוסט טראומטית.

כתגובה לטיפולים כימותרפיים, בחילות והקאות הן תופעת לוואי מרכזית - וזו מסומנת ברפואה בראשי התיבות CINV (קיצור של Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting). כשבחילות והקאות מתרחשות על רקע כימותרפי, לרוב יחוש המטופל הקלה בימים שבהם לא ניתן הטיפול התרופתי.

לדברי ד"ר אזקיל פלכטר, אונקולוג בכיר במערך האונקולוגי במרכז הרפואי רמב"ם, "הדבר החשוב הוא לבחון כל חולה כדי לזהות את מקור הבחילות וההקאות, לצורך התאמה מיטבית של הטיפול. אם רואים מטופל לסרטן הריאות שמקבל בחילות והקאות ומטופל בכימותרפיה שמעלה את הסיכון לתופעה באחוזים גבוהים – נוכל להניח שזוהי הסיבה ולטפל בהתאם. אך אם זהו חולה עם גידול במערכת העיכול שמטופל בתרופה שלא גורמת בהכרח לבחילות והקאות, יתכן שהתופעה נגרמת מחסימה בדרכי העיכול או מסיבות אחרות, ואז הכי טוב לטפל בעצירות ולפעמים אפילו צריך ניתוח. אם זה חולה סרטן שמטופל בכימותרפיה שנחשבת לבטוחה יחסית, ייתכן שהבחילות וההקאות הן על רקע זיהום, בדרכי השתן למשל, ואז הטיפול הטוב ביותר הוא באנטיביוטיקה. לפעמים הבחילות וההקאות נגרמות על רקע תסמינים אחרים שמתפתחים בעקבות הטיפולים, למשל תשישות. חשוב לחפש את המקור שמוביל להתפתחות הבחילות וההקאות – כדי להציע למטופל טיפול מתאים".

עד לפני עשרים שנה תופעות לוואי של בחילות והקאות מנעו מחמישית מחולי הסרטן לקבל טיפולים כימותרפיים, אולם תרופות שפותחו בעשורים האחרונים מאפשרות להקל בתופעות הלוואי הללו והפחיתו את שיעור הסובלים מהן באופן משמעותי.

מה שכיחותן של בחילות והקאות מכימותרפיה?

לפי הערכות, בישראל חיים כ-150 אלף חולי סרטן וכשליש מתוכם מטופלים בכימותרפיה. מחקרים מעריכים כי עד ל-90% מחולי הסרטן המטופלים בכימותרפיה (ואף מעבר לכך) עלולים לפתח בחילות והקאות, בהתאם לסוג התרופה.

ברפואה נהוג לסווג את התרופות הכימותרפיות לפי הפוטנציאל שלהן לגרום לבחילות והקאות – הקרוי 'הפוטנציאל האמטוגני' (Emetogenic Potential) – על פי ארבע דרגות שונות:

• דרגה גבוהה – 5: כשבחילות והקאות נגרמות בקרב 90% מהמטופלים ומעלה.
• דרגה מתונה – 3/4: כשבחילות והקאות מופיעות בקרב 30% עד 90% מהמטופלים.
• דרגה נמוכה – 2: כשבחילות והקאות מתפתחות בקרב 10% עד 30% מהמטופלים.
• דרגה מינימאלית – 1: כשבחילות והקאות מופיעות אצל עד 10% מהמטופלים בלבד.

לפי סיווג זה, התרופות המעוררות ביותר בחילות והקאות (בדרגה 5) כוללות שילוב כימותרפי מוכר הקרוי AC Combo – של ציקלופוספמיד ואדריאמיצין (דוקסורוביצין) או אפירוביצין הניתן בין השאר כטיפול לסרטן השד; קרמוסטין במינון גבוה (Carmustine) הניתן לגידולים ברקמת המוח; ציספלטין במינון גבוה (Cisplatin) המהווה טיפול מרכזי מקבוצת הכימותרפיה המבוססת פלטינום וניתן בין השאר כטיפול לסרטן השחלות, סרטן הריאות, סרטן ראש-צוואר, סרטן במערכת הבליעה והוושט, סרטן שלפוחית השתן וסרטן הקיבה; ציקלופוספמיד במינון גבוה (Cyclophosphamide) הניתן כטיפול לסוגים רבים של סרטן, לרבות לימפומה, מיאלומה נפוצה, לוקמיה, סרטן השחלות, סרטן השד, סרטן ריאות של תאים קטנים, נוירובלסטומה וסרקומה; דרקבזין (Dacarbazine) המשמש לטיפול בסרטן עור מסוג מלנומה ולימפומה מסוג הודג'קין, מכלורתמין (Mechlorethamine) הניתן לטיפול בלימפומה מסוגים שונים וכטיפול תומך (פליאטיבי) בסרטן שד וסרטן ריאות מתקדם; פרוקרבזין (Procarbazine) דרך הפה הניתן לטיפול בסרטן המוח ולימפומה מסוג הודג'קין; וסטרפטוזוקין (Streptozocin) הניתן לטיפול בסרטן הלבלב.

עם זאת, לדברי ד"ר פלכטר, "יש להתייחס לסיווג זה בערבון מוגבל. הקטלוג המקובל לתרופות אינו מתייחס לטיפולים נוספים שאליהם נחשף המטופל חולה הסרטן. אך אם הוא מקבל טיפול בכימותרפיה שמעוררת בחילות והקאות בדרגה נמוכה, ובמקביל עבור ניתוח בבטן – הוא יצטרך טיפול בבחילות והקאות מכימותרפיה. כך, למשל, מטופלים עם סרטן המעי הגס שנותחו ונזקקים בהמשך לטיפול כימותרפי משולב בתרופה אוקסליפלטין שמעוררת בחילות והקאות ברמה בינונית ובתרופה FU-5 שמעוררת את התופעות ברמה נמוכה – זקוקים גם לטיפול מקביל כנגד בחילות והקאות למספר חודשים".

מעבר לתרופה עצמה, מספר גורמים מעלים את הסבירות להתפתחות בחילות והקאות בקרב חולי סרטן כתגובה לכימותרפיה, לרבות גיל צעיר, נשים, צריכה נמוכה של אלכוהול, היסטוריה של הקאות בהיריון, איכות חיים ירודה וניסיון קודם בכימותרפיה.

למה כימותרפיה גורמת לבחילות והקאות?

בהיבט הפיזיולוגי, תחושות הקאה לרוב משודרות מהגוף לאזור במוח הקרוי 'מרכז ההקאה' (Vomiting Center), ומשם לאזור נוסף במוח המוארך (מדולה) המסומן באותיות CTZ, שמקבל אותות על השפעות חומרים תרופתיים שחודרים למחזור הדם, לרבות כימותרפיה.

מחקרים העלו כי מוליכים עצביים במוח המשתתפים במנגנון המעודד הקאות כוללים את הכימיקלים אצטילכולין, דופמין, היסטמין הנקשר לקולטני H-1, החומר P הנקשר לקולטני NK1, וסרוטונין הנקשר לקולטנים בשם 5-HT3. תחושות בחילה ככל הנראה משודרות באופן דומה, אם כי הפיזיולוגיה שלהן פחות ידועה.

בעת נטילת כימותרפיה או טיפולים תרופתיים אחרים המעודדים בחילות והקאות, אזורי המוח הרלוונטיים עוברים גירוי, וכך גם המוליכים העצביים ובהתאם יש גירוי גם של אזורים במערכת העיכול, לרבות הוושט (המקשרת בין הפה לקיבה), הקיבה, המעי הדק והמעי הגס. גירויים אלו הם שמעוררים תגובה רפלקסיבית במערכת העצבים שמעוררת בחילה והקאה.

כיום ישנם טיפולים תרופתיים שביכולתם לחסום את האזורים השונים שמשפיעים על תהליך מעורר בחילות והקאות ולצמצם עד כדי למנוע את התפתחותן של תופעות לוואי אלה, כפי שיפורט בהמשך.

סוגים של בחילות והקאות מכימותרפיה

בחילות והקאות מכימותרפיה נהוג לסווג לשלושה מצבים:

• התפרצות אקוטית (Acute onset)  – כשהבחילות וההקאות מתרחשות מיד עם תחילת מתן הטיפול הכימותרפי לראשונה או עד 24 שעות לאחר הטיפול. התפרצות זו לרוב קשורה בפעילות המוליך העצבי סרוטונין.
• התפרצות מעוכבת (Delayed onset) – כשהבחילות וההקאות מתרחשות בין 24 שעות לכמה ימים לאחר מתן הטיפול הכימותרפי לראשונה. התפרצות זו לרוב קשורה בפעילות 'החומר P'.
• התפרצות "מטרימה" (Anticipatory onset) – כשהבחילות וההקאות מעוררות על ידי זיכרון כלשהו – למשל זיכרון של הטיפול התרופתי, טעם, ריח, מראה, מחשבה, מצב נפשי כגון חרדה, או כתגובה משנית לכישלון קודם בתרופות שניתנו לסרטן במחזור טיפולים קודם. במקרים אלה, הבחילות וההקאות אינן מהוות תסמינים בלבד, אלא חוויה משמעותית לחולה הסרטן.

התאמת הטיפול לבחילות והקאות מתייחסת לסוג ההתפרצות אותה חווה המטופל.

האם בחילות והקאות בחולי סרטן עלולות לגרום לנזקים?

כשבחילות והקאות אינן מטופלות הן עלולות לפגוע באיכות חיי המטופל ולגרום לסיבוכים רפואיים שעלולים לעתים להיות אף מסכני חיים. בחילות והקאות מונעות הגוף לקבל את המזון לו הוא דרוש, לרבות כמויות מספקות של ויטמינים ומינרלים הנדרשים לתפקוד תקין, על אחת כמה וכמה בקרב חולי סרטן. כמו כן, הקאות חוזרות עשויות להוביל להתייבשות ולנזקים בתפקוד מערכות הגוף – לעתים באופן בלתי הפיך.

הקאות עלולות לגרום בנוסף ו/או להחמיר תופעות של עייפות ותשישות, הפרעות ריכוז, האטה בקצב ריפוי של פצעים, אובדן תאבון ואובדן משקל וכן לגרום לשינויים במצב הרוח ולמצוקה נפשית.

כמו כן, מחקרים כיום מעידים על כך שבחילות והקאות ללא טיפול משפיעות על איכות החיים של חולה הסרטן גם לאחר תום הטיפול התרופתי ובשלב ההחלמה, ועלולות גם לפגוע בשיעורי התגובה לטיפולים התרופתיים השונים כנגד הסרטן וכך לפגוע בשיעורי ההחלמה וההישרדות.

"כשהבחילות וההקאות לא מטופלות באופן ייעודי אצל חולה סרטן שמטופל תרופתית, הדבר עלול להישאר אצלו כזיכרון קשה לטיפול, ואפילו להוביל לטראומה קשה לכל החיים, מה שחשוב במיוחד בימינו, כששיעורי ההישרדות של חולי סרטן גדלים", אומר ד"ר פלכטר.

כיצד ניתן להפחית בחילות והקאות מכימותרפיה?

הטיפול בבחילות והקאות כתוצאה מכימותרפיה כולל טיפול תרופתי והתאמות באורח החיים.  לדברי סילבי דניאלי, אחות מרפאה לאונקולוגית שד ודרכי עיכול במכון האונקולוגי במרכז דוידוף בבית החולים בילינסון, "המפתח בטיפול בבחילות והקאות מכימותרפיה זה מניעה, כי אז חוסכים מהמטופל את החוויה הלא נעימה. כשהמטופל יושב מולי, אתאים לו טיפול בבחילות וההקאות בהתאם לטיפול הכימותרפי שהוא מקבל, בהתאם למינון, לתדירות ואפילו לאופן המתן – כשכימותרפיה שניתנת בעירוי גורמת יותר לבחילות והקאות מאשר טיפול דרך הפה, וכן למין וגיל – כשצעירים סובלים מהתופעה יותר ממבוגרים, ואפילו לחרדה. חשוב לראות את התמונה הכוללת. בהמשך ניתנות המלצות לשינויים באורח החיים".

לפי הנחיות המכון הלאומי לסרטן (NCI) בארה"ב, לחולי סרטן הסובלים מבחילות והקאות מכימותרפיה ומסיבות נוספות מומלץ להימנע ממזונות שומניים, מלוחים, מטוגנים, מתוקים וחריפים. 

אם ריחות של מזונות מעוררים בחילה או הקאה – יש לבקש מאחרים לבשל ומומלץ לתת למזון להצטנן לפני האכילה.

מומלץ לאכול 6-5 ארוחות קטנות ביום במקום 3 ארוחות גדולות. לדברי דניאלי, "ארוחות כבדות במהלך טיפולים כימותרפיים עלולות להכביד, ומצד שני – גם צום לא מומלץ, כי הוא גורם לצניחה ברמות הסוכר בדם וזה כשלעצמו עלול לעורר בחילה. לכן מומלץ לאכול ארוחות במנות קטנות".

חשוב גם להקפיד לשתות מספיק. אם מתקשים לשתות הרבה, מומלץ לשתות מים בלגימות קטנות בתדירות גבוהה לאורך היום.

על כל חולה ללמוד באלו שעות כדאי לו לאכול ביום הטיפול הכימותרפי, בהתאם לתפקוד מערכת העיכול. ישנם חולים שיחושו הקלה אם יאכלו כמות קטנה של מזון לפני קבלת התרופה ואחרים יחושו הקלה אם יקבלו את התרופה תחת צום של מספר שעות. לפני הטיפול הכימותרפי, יש בקהילה הרפואית מומחים שממליצים על צום של שעתיים, אולם לדברי דניאלי, "אין הגבלה גורפת כזו, ואפשר לאכול רגיל לפני קבלת כימותרפיה.

לאחר הטיפול הכימותרפי, מומלץ להמתין לפחות שעה לפני שתייה ואכילה.

מומלץ גם לנסות נשימות עמוקות ומדיטציה, המסייעות להרגעת הגוף לקראת הכימותרפיה. "אנחנו מלמדים את המטופלים דמיון מודרך, לחשוב שהם במקום שטוב ונעים להם, המסיח את דעתם מהבחילות", אומרת דניאלי. "אצלנו באשפוז יום המטופלים יושבים בכורסאות בזמן קבלת הכימותרפיה ויכולים לצפות בטלוויזיה ומחוברים לאוזניות. כך הם יכולים לראות סרט מצחיק או לשמוע מוסיקה שהם אוהבים, לצד תרגילי נשימה והרפיית שרירים".

אלו תרופות ניתנות לטיפול בבחילות והקאות מכימותרפיה?

התרופות לבחילות והקאות מכימותרפיה קרויות ברפואה תרופות 'אנטי אמטיות' (Anti Emetics). חלקן פותחו במיוחד כדי למנוע את תופעות הלוואי המטרידות וחלקן פותחו מסיבות אחרות ונמצאו יעילות גם למטרה זאת.

לפני הטיפול התרופתי, חשוב לבצע בדיקות מסוימות כדי לוודא שמקור הבחילות וההקאות בכימותרפיה ולא בסיבה אחרת, למשל לוודא בבדיקות הדמיה שהן אינן מהוות עדות להתפשטות הגידול הסרטני למוח או בבדיקות דם שהן אינן נגרמות על רקע הידבקות בזיהום.

התרופות לבחילות והקאות מכימותרפיה ניתנות בהתאם לסוג ההתפרצות (אקוטית, מעוכבת או מטרימה), כשהמינון לרוב מותאם לחומרת התסמינים ולסוג הטיפול הכימותרפי שהותאם לחולה.

ככלל, הטיפול הראשון בבחילות והקאות ניתן כשעה לפני תחילת הטיפול הכימותרפי, כדי למנוע מראש את הופעתן של תופעות אלו, וברוב המקרים ממשיך להינתן למספר ימים, אם כי ישנו גם טיפול תרופתי הניתן פעם אחת בלבד המחזיק לחמישה ימים ולעתים אף מעבר לכך.

חוסמי הקולטן לדופמין

הדור הראשון של טיפולים תרופתיים נגד בחילות והקאות מכימותרפיה ניתן בעבר בתרופות הנוגדות את הכימיקל 'דופמין' שבמערכת העצבים המרכזית במוח, לרבות התרופה מטוכלופרמיד (פרמין) שנמצאת בשימוש נרחב בישראל וניתנת גם כטיפול נגד בחילות בהיריון. תרופות אלה מעכבות את הפעילות של כימיקל הדופאמין ובנוסף ומגבירות את פעילותו של הכימיקל אצטילכולין במערכת העצבים הפריפרית וכך גורמות לתנועתיות מוגברת במערכת העיכול ומעודדת את ריקון הקיבה.

התרופות ניתנות בכדורים דרך הפה, אחת ל-6-4 שעות במינונים של 40-20 מ"ג או בעירוי תוך ורידי במנה אחת במינונים משתנים ולעתים בפתילות דרך פי הטבעת.

תרופות אלה, המיועדות גם לטיפול במצבים נפשיים פסיכוטיים מורכבים, עלולות בשימוש ממושך לגרום לתופעות לוואי כמו הפרשת רוק מוגברת ורעד שעשוי להפריע לחולה ולכן כיום השימוש בהן בפועל מזערי כטיפול ייעודי לבחילות והקאות מכימותרפיה.

סטרואידים

לקורטיקוסטרואידים תפקיד משמעותי במניעה בחילות והקאות חריפות. הטיפול ניתן בעיקר בסטרואיד דקסמטזון (Dexamethasone) שהוכח כמפחית ב-25% עד 30% תלונות על בחילות והקאות בכימותרפיה מסוגים שונים.

הטיפול בסטרואידים ניתן בעיקר כשקיים שימוש בתרופות המסווגות כמעוררות בחילות והקאות ברמה נמוכה או בינונית, או ברמה גבוהה בשילוב תרופות נוספות, או בתרופות כימותרפיות שמעוררות התפתחות דלקות, למשל פלואורואורציל (5FU). כמו כן, סטרואידים ניתנים לטיפול בבחילות והקאות מסיבות נוספות אצל חולי סרטן, למשל על רקע טיפולים בהקרנות לריאות, לבטן או למוח.

כטיפול נוגד בחילות והקאות, סטרואידים ניתנים לרוב בכדורים, בדרך כלל שעה לפני הטיפול הכימותרפי ובהמשך בכדור נוסף, למשל 2-1 ימים לאחר מכן.

חוסמי הקולטן 5-HT3

התרופות הפועלות במנגנון החוסם (אנטגוניסטים) את הקולטן 5-HT3 פותחו בתחילת שנות התשעים והיוו את פריצת הדרך לטיפול בבחילות והקאות, כשאפשרו לאלפי חולי סרטן נוספים בעולם לקבל טיפולי כימותרפיה מצילי ומאריכי חיים. כיום תרופות אלו משמשות בעיקר לטיפול בהתפרצות אקוטית של בחילות והקאות, המיוחסת בעיקר לכימיקל הסרוטונין הנקשר לקולטן 5-HT3. עם זאת, הן נחשבות פחות יעילות במצבים של התפרצות מעוכבת או מטרימה.

תרופות אלו ניתנות בתמיסה לעירוי או בכדורים וניתנות במנה ראשונה כשעה לפני הטיפול הכימותרפי וכן במנות עוקבות 3-2 ימים לאחר מכן, בהתאם לפרוטוקול הטיפולי שהותאם לחולה הסרטן ולחומרת הבחילות וההקאות. התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי וניתנות לרישום על ידי רופאים מומחים, לרבות מומחים באונקולוגיה.

תופעות הלוואי העיקריות של התרופות בקבוצה זו כוללות כאבי ראש, עצירות, כאבי בטן וחולשה – שכשלעצמן עשויים להוביל לעתים לבחילות והקאות. תופעות לוואי המיוחסות לתרופה בשכיחות נמוכה יותר כוללות ראייה מעורפלת, חום, צפצופים באוזניים, קצב לב מהיר/ איטי מדי, והחריגות במיוחד כוללות כאבים בזרועות, בגב או בלסת, כאבים בחזה, בלבול, סחרור ועלפון – בעיקר בשינויי תנוחה, חרדה, קוצר נשימה, פריחה, יובש בפה והזעה.

בקבוצה זו מספר משפחות של תרופות:

גרניסטרון: תרופות המכילות את החומר הפעיל גרניסטרון (Granisetron) משווקות בישראל בשמות סטרון (Steron), קיטריל (Kytril) וגרניסטרון טבע (Granisteron teva).

אונדנסטרון: תרופות המכילות את החומר הפעיל אונדנסטרון (Ondansetron) משווקות בישראל בשמות זופרן (Zofran) ואונדנסטרון פרזניוס (Ondansteron Fresenius).

פלונוסטרון (Palonosetron) המהווה דור שני ומתקדם יותר של תרופות מקבוצה זו, ומשווק בישראל בתרופה פאלוקסי (Paloxi). לתרופה זו זמן פעילות ארוך יותר מאשר לתרופות אחרות בקבוצה, עד 5 ימים ואף מעבר לכך. לדברי ד"ר פלכטר, "מאחר ולפלונוסטרון יש זמן עבודה ארוך יותר, הוא יכול לסייע גם לבחילות והקאות מכימותרפיה עם התפרצות מעוכבת, המופיעות מספר ימים לאחר קבלת הטיפול הכימותרפי".

בהבדל מתרופות אחרות בקבוצה, פלונוסטרון ניתנת במנה אחת, חד פעמית, 30 דקות לפני הטיפול. התרופה זמינה בסל הבריאות הממלכתי למצבים של טיפול בבחילות והקאות כתוצאה מכימותרפיה במקרה שהמטופל בעל פוטנציאל גבוה לבחילות והקאות נוסף על הטיפול הקיים, ובמטופל בכימותרפיה עם פוטנציאל אמטוגני בינוני (לבחילות והקאות), וכמו כן – תרופה זו לא תינתן בסל בשילוב עם תכשיר אפרפיטנט הפועל במנגנון של 'חוסמי נוירוקינין 1' עליו יוסבר בהמשך.

קיימות גם שתי משפחות נוספות של תרופות שאינן משווקות בישראל באופן שוטף – דולסטרון (Dolasetron) וטופיסטרון (Tropisetron).

חוסמי הקולטן נוירוקינין 1 (חוסמי NK)

תרופות מקבוצת 'חוסמי NK', הקרויות בשמן המלא 'חוסמי הקולטן נוירוקינין 1 (ובלעז: NK1 Antagonists) מהוות דור חדש בטיפולים כנגד בחילות והקאות מכימותרפיה. כיום תרופות אלו משמשות בעיקר להתפרצות מעוכבת של בחילות והקאות, המופיעה בין 24 שעות למספר ימים לאחר קבלת הכימותרפיה, המיוחסת בעיקר לחומר P ולקולטן נוירוקינין 1 (NK1) אליו הוא נקשר.

יתרונן של התרופות, כי בהבדל מחוסמי קולטן 5-HT3, הן אינן משפיעות במערכת העיכול ולכן לרוב אינן מלוות בתופעת לוואי של עצירות, ויש עדויות שטרם נחקרו לעומק כי הן גם משפיעות על מניעה של זיכרון טראומטי הנלווה לבחילה ולהקאה וכך עשויות לסייע גם לבחילות והקאות מכימותרפיה בהתפרצות מטרימה.

בקבוצה זו בישראל תרופה המכילה את החומר הפעיל אפרפיטנט (Aprepitant) המשווקת בישראל בשם אימנד (Emend). התרופה ניתנת בכדורים במנה ראשונה כשעה לפני הטיפול הכימותרפי וכן בשתי מנות עוקבות יומיים לאחר מכן, בהתאם לפרוטוקול הטיפולי שהותאם לחולה הסרטן ולחומרת הבחילות וההקאות. לתרופה גם גרסה הניתנת בעירוי – 'אימנד IV' המכילה חומר פעיל אחר מאותה קבוצה – פוספרפיטנט (Fosaprepitant).

התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי כטיפול נגד בחילות והקאות מכימותרפיה במקרים של מטופל בעל פוטנציאל גבוה לבחילות והקאות נוסף על הטיפול הקיים ובמטופל בכימותרפיה עם פוטנציאל אמטוגני בינוני (לבחילות והקאות), במקרים בהם למרות מיצוי הטיפול הקיים לא נמנעו בחילות או הקאות במחזור הטיפול הכימותרפי הקודם (קו טיפול שני).

תופעות הלוואי המחייבות בירור המיוחסות לתרופה כוללות בשכיחות נמוכה צואה שחורה, שיעול, חום, כאבים בגב תחתון ובצדי הגב, עור חיוור, קוצר נשימה, כאבים בגרון, צרבת ואולקוס, דימום לא ברור ותשישות לא רגילה, ובשכיחות לא ידועה קילוף של העור, ערפול, שלשולים, פריחה בעור, כאבים בשרירים ובמפרקים, נפיחות בפה, ברגליים ו/או באברי המין, אדמומיות בעור – לרוב עם מרכז בצבע סגול, אדמומיות בעיניים וקצב לב איטי. כמו כן עשויים להיות מלווים לתרופה כאבי בטן, סחרחורות, צרבת, שיהוקים, קצב לב מהיר, צמא ואובדן משקל.

מנגנון משולב

באוקטובר 2014 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) תרופה המהווה את החידוש בטיפול בבחילות והקאות מכימותרפיה, המשלבת את שני המנגנונים וכוללת בכדור אחד את החומר הפעיל פלונוסטרון (Palonosetron) המהווה חוסם לקולטן 5-HT3 ואת החומר הפעיל נטופיטנט (Netupitant) המהווה חומר פעיל מקבוצת חוסמי הקולטן נוירוקינין 1.

התרופה משווקת בשם אקינזאו (Akynzeo) ולעתים קרויה גם NePa כקיצור לשמות שני החומרים הפעילים שהיא מכילה, ונמצאה יעילה לטיפול בכל סוגי הבחילות וההקאות מכימותרפיה, לרבות בדפוסים של התפרצות אקוטית, מעוכבת או מטרימה.

יתרון נוסף של התרופה הוא באופן נטילתה: מאחר והיא משפיעה לאורך זמן, ויעילה גם במצבים של בחילות והקאות מכימותרפיה בהתפרצות מעוכבת, היא נטילת בכדור אחד - שעה לפני הטיפול הכימותרפי הראשון ומשפיעה לחמישה ימים ולעתים אף מעבר לכך.

התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בבחילות והקאות מכימותרפיה במקרים של טיפול בתרופות עם פוטנציאל אמטוגני גבוה (לבחילות והקאות) או בפוטנציאל בינוני – כשהטיפול בתרופות מקבוצת חוסמי קולטן 5-HT3 במחזור טיפול קודם לא הובילו לשליטה מיטבית בבחילות והקאות. יש לציין כי לעתים מגבילות קופות החולים את מתן התרופה דרך הסל רק לטיפולים כימותרפיים מסוימים שניתנים למשך של עד שבוע ואינה מאפשרת את מתן התרופה לטיפולים כימותרפיים במחזורי טיפול עם תקופות ממושכות הדורשות נטילה של יותר מכדור אחד למחזור טיפול.

תופעות הלוואי של התרופה כוללות למעשה את תופעות הלוואי האפשריות של תרופות מקבוצת 'חוסמי הקולטן 5-HT3' ו'חוסמי הקולטן נוירוקינין 1'.

בנזודיאזפינים

תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים (Benzodiazepines) משמשות אף הן כטיפול בבחילות והקאות מכימותרפיה במצבים מסוימים, כשהתרופה היחידה מקבוצה זו שנחקרה ונמצאה יעילה למטרה זו היא לוראזפאם (לוריבן/ לוריוון). תרופה זו משמשת בעיקר לטיפול בבחילות והקאות אקוטיות ומתונות, וככל הנראה גם המנגנון נוגד החרדה של התרופה מסייע כנגד בחילות והקאות. לדברי ד"ר פלכטר, "התרופה יעילה בעיקר במצבים של חולים עם מרכיב חרדתי, אולם במצבים אחרים הניסיון מראה כי היא אינה בהכרח מסייעת".

לטיפול בבחילות והקאות מכימותרפיה ניתנות לעתים גם תרופות פסיכיאטריות חזקות יותר, לרבות תרופות אנטיפסיכוטיות כגון אולנזפין (זיפרקסה, זאפה), אולם הן מלוות לעתים בתופעת לוואי של אפטיות, ויש רתיעה מהשימוש בהן מסיבה זו.

קנאביס רפואי

קנאביס רפואי הזמין כטיפול לחולי סרטן, באישור היחידה לקנביס רפואי במשרד הבריאות (יק"ר) או באישור אונקולוגים המורשים לתת אישור לחומר, משמש אף הוא לטיפול בבחילות והקאות מכימותרפיה וכן לתופעות לוואי נוספות של כימותרפיה, ובייחוד תשישות וחוסר תיאבון.

החומר הפעיל בקנאביס משפיע על קולטנים קנבינואידיים במערכת העצבים המרכזית במוח, וההנחה כי השפעה זו היא שמובילה להפחתה בבחילות והקאות, אם כי אין כיום מחקרים חד משמעיים בנושא. לדברי דניאלי, "יש מטופלים שמעשנים או נוטלים טיפות קנאביס לפני הכימותרפיה, והם מדווחים שזה מסייע להם להתמודד עם בחילות והקאות".

טיפולים נוספים

במידה ונמצא כי בחילות והקאות מכימותרפיה נגרמות אצל המטופל בשילוב עם תופעות אחרות, טיפול באותן תופעות יוכל לסייע גם להתמודדות עם תסמינים אלה. כך, למשל, במצבים שבהם מקורן של הבחילות וההקאות בחרדה מפני הכימותרפיה, כשמדובר בהתפרצות מטרימה על רקע חרדה, תרופות נגד חרדה, לרבות תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת SSRI, עשויות גם לטפל בבחילות והקאות. "באופן דומה, לחולה שסובל מבחילות והקאות וכאבים, תרופה לטיפול בכאב עשויה גם להתגבר על ההקאות, וכך גם חולה שסובל במקביל מעצירות עשוי להפיק תועלת כנגד בחילות והקאות גם מטיפול תרופתי נוגד עצירות", אומר ד"ר פלכטר, "יש להתאים את הטיפול התרופתי לפי הנסיבות השונות של המטופל בהתפרצות בחילות והקאות מכימותרפיה".

כיום עם הופעתן של התרופות החדשות לבחילות והקאות מכימותרפיה, עולה המודעות בקהילה הרפואית לטיפול בתסמינים המלווים את הטיפולים אצל חולי סרטן, ויש אף הרואים בטיפול בתסמינים אלה מומחיות בפני עצמה, כתת התמחות של אונקולוגיה (טיפול בסרטן). לדברי ד"ר פלכטר, "כמו שיש בימינו רופא מומחה לכל גידול סרטני, גם הטיפול בתסמינים הוא למעשה מומחיות נפרדת".

הצורך בהתייחסות לתסמינים של בחילות והקאות מכימותרפיה גובר עם העלייה בשיעורי ההישרדות והריפוי מסרטן בשנים האחרונות, בין השאר על רקע הטיפולים החדישים באימונותרפיה. "הטיפולים החדשים עשויים לרפא מסרטן, והחולה נותר בחיים לאורך שנים, כשהוא עלול לסבול מטראומה כתוצאה מהבחילות וההקאות שחווה בטיפולים, ויש לכך היום השלכות מרחיקות לכת שעשויות להימשך שנים ארוכות", מסביר ד"ר פלכטר, "ומעבר לכך, הטיפול בתסמינים כמו בחילות והקאות משפר כשלעצמו את סיכויי ההישרדות והריפוי, כי הוא גורם לכך שאיכות החיים משתפרת, וכתוצאה מכך הטיפול התרופתי בכימותרפיה עובד טוב יותר".

בהכנת הכתבה סייעו ד"ר אזקיל פלכטר, אונקולוג בכיר במערך האונקולוגי במרכז הרפואי רמב"ם וסילבי דניאלי, אחות מרפאה לאונקולוגית שד ודרכי עיכול במכון האונקולוגי במרכז דוידוף בבית החולים בילינסון.

עדכון אחרון: אוגוסט 2017