בכנס השנתי של החברה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית, ASCO 2024, שהסתיים לאחרונה בשיקגו, הוצגו חידושים פורצי דרך שצפויים לשפר את שיטות האבחון והטיפול בסרטן השד בשנים הקרובות.

במסגרת הכנס הודגשה חשיבות העצמת הידע על סרטן השד בקרב מטופלות וצוותים רפואיים כחלק מהמאבק המתמשך במחלה ושיפור סיכויי ההחלמה. לדברי ד"ר טל סלע, מנהל השירות לסרטן שד בנשים צעירות במכון לגידולי שד ומנהל רפואי של היחידה למחקרים קליניים במרכז הרפואי שיבא, "כיום ידוע כי ככל שמעורבותם של מטופלים במחלות שבהם אובחנו גבוהה יותר – כך הסיכויים גבוהים יותר שיקפידו על הטיפול רפואי הרפואי המומלץ ויפיקו את מירב סיכויי ההחלמה". בכנס הוצגו ממצאי סקר אמריקאי מהקיץ שעבר, שמצא בקרב 997 מאובחנות בסרטן שד בארה"ב כי אלו שסברו שהצוות המטפל לא מספק להן די מידע על המחלה – נטו פחות להיצמד לטיפולים שהותאמו עבורן.

בכתבה זו ריכזנו לגולשי "כמוני" פריצות דרך משמעותיות שהוצגו בכנס.

טיפולים מתקדמים לסרטן שד הורמונאלי

בכנס הוצגו ממצאים מעודדים על שילובים תרופתיים חדשים שמשפרים את סיכויי ההחלמה מסרטן שד הורמונאלי – כשהגידול הסרטני בשד חיובי לקולטנים הורמונליים (אסטרוגן (ER+) ו/או לפרוגסטרון (PR+)

.

בכנס הוצגו ממצאים מעודדים ממחקרים מתקדמים בשלבי פיתוח של תרופה חדשה לסרטן השד בשם 'אינבוליסיב' (Inavolisib). התרופה פועלת במנגנון של 'מעכב PI3K', ומיועדת לחולות אשר בבדיקות גנומיות של הגידול הסרטני מזוהות עם מוטציה בגן PIK3CA.

לפי מחקרים, לכ- 30% אחוז מחולות בסרטן השד יש מוטציות בגידול בגן PIK3CA. "בשנים האחרונות מפותחות מספר תרופות שמטרתן לחסום את הפעילות המוגברת של PI3K הנובעת ממוטציות אלה, ובכך למנוע את התפשטות הגידול", מסביר ד"ר סלע. 

במחקר שהוצג בכנס נבחן טיפול קו ראשון למאובחנות עם סרטן השד הורמונאלי השלילי לחלבון HER-2, בשלב מקומי מתקדם או גרורתי, המאובחן עם מוטציה בגן PIK3CA ברקמת הגידול. הטיפול שנחקר משלב בין התרופה החדשה 'אינבוליסיב' כתוספת לטיפול הסטנדרטי המקובל – פלבוציקליב (תרופה מקבוצת מעכבי CDK4/6,  המשווקת בשם 'אייברנס', עם התרופה ההורמונלית 'פולווסטרנט' (Fulvestrant) המשווקת בשם 'פסלודקס' (Faslodex). הטיפול ניתן כקו טיפולי ראשון לנשים חוו חזרה של סרטן השד במהלך הטיפול ההורמונלי המניעתי שקיבלו לאחר ניתוח לסרטן השד המקומי, או תוך 12 חודשים מסיום טיפול מניעתי זה.

במחקר הקרוי INAVO120 נמצא כי השילוב התרופתי החדש (בהשוואה למתן השילוב של 'פבלוציקליב' עם 'פולווסטרנט' וטיפול פלצבו במקום 'אינבוליסיב') הוביל לשיפור בעיכוב התקדמות המחלה, עיכוב בתחילת הצורך לטפל בכימותרפיה, וכל זאת תוך שמירה על בטיחות הטיפול והיקף תופעות הלוואי.

מחקר זה מוגדר כמחקר שלב שלישי שהוא השלב האחרון הנדרש באופן עקרוני לפני אישורה הצפוי של ההתוויה החדשה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA).

בכנס דווח על מחקר נוסף הקרוי INAVO121, שמבוצע בימים אלה בכ-200 מרכזים רפואיים ברחבי העולם, אשר בוחן את השילוב בתרופה החדשה 'אינבוליסיב' יחד עם הטיפול ההורמונאלי 'פולווסטרנט' (פסלודקס) לנשים עם סרטן שד הורמונאלי גרורתי, שעמיד לטיפול קודם הכולל מעכב CDK4/6, ובעל מוטציה בגן PIK3CA – וזאת כחלופה לשילוב שכבר אושר על ידי מינהל התרופות האמריקאי של 'פולווסטרנט' עם תרופה אחרת מקבוצת 'מעכבי PI3K 'אלפליסיב', המשווקת משנת 2019 בשם 'פיקריי'.

באחד המחקרים שהוצגו בכנס הוכחה יעילותו של טיפול בתרופה 'טרסטוזומאב דרוקסטקאן' (Transtuzumab deruxtecan), המשווקת בשם 'אנהרטו' (Enhertu), בהשוואה לטיפולים כימותרפיים, למאובחנות עם סרטן שד הורמונאלי גרורתי עם ביטוי נמוך לחלבון HER-2. המדובר בקטגוריה חדשה שמתפתחת במסגרת הטיפולים המותאמים אישית לסרטן הקרויה HER-2 low – גידולים עם ביטוי נמוך לחלבון HER-2, אשר מהווים לפי הערכות כ-60% מכלל הגידולים שסווגו בעבר ככאלו ללא ביטוי יתר לחלבון HER-2.

התרופה שנבדקה היא טיפול ביולוגי מכוון מטרה לסרטן השד המשלב נוגדן חד שבטי מסוג 'טרסטוזומאב' (Trastuzumab) שמכוון לגידולים עם ביטוי חיובי של החלבון HER-2 יחד עם כימותרפיה בשם 'דרקסטקאן'. הנוגדן בתרופה מכוון לתא ממאיר, וחודר אליו באופן שמוביל לשחרור ריכוז גבוה של החומר הפעיל שבתרופה בתוך תאי הסרטן בסביבה. תרופה זו הוכחה כבר בעבר כטיפול יעיל עבור נשים עם סרטן שד גרורתי החיובי לקולטנים הורמונליים ועם ביטוי HER-2 low, לאחר שמחלתן החמירה עם טיפול כימותרפי קודם.

כעת במחקר שהוצג בכנס, הקרוי DESTINY-Breast06 (ובקיצור DB-06), נבחנה יעילות התרופה 'אנהרטו' כשהיא ניתנת כקו כימותרפי ראשון למחלה זו. נכון למארס 2024 נבחנה יעילות הטיפול התרופתי במסגרת המחקר בקרב 866 מאובחנות עם סרטן השד הורמונאלי, בהן 713 עם רמות נמוכות של HER-2 (low), ו-153 מטופלות עם רמות נמוכות במיוחד של החלבון (ultra low).

נמצא כי בהשוואה למטופלות בכימותרפיה מסוג 'פקליטקסל', 'נאב-פקליטקסל' או 'קפציטבין' (קסלודה), הטיפול התרופתי החדש הוביל לשיפור מובהק בזמן השרידות ללא התקדמות המחלה (מדד PFS, קיצור של Progression Free Survival), כשחציון הזמן עמד על 13.2 חודשים בהשוואה ל-8.1 חודשים בקרב המטופלות בכימותרפיה מבין הנשים עם גידולים שמאופיינים ברמות נמוכות של החלבון HER-2, וכן על 13.2 חודשים לעומת 8.3 חודשים בקרב המטופלות בכימותרפיה מבין הנשים עם גידולים שמאופיינים ברמות נמוכות במיוחד של החלבון. בנוסף, נצפה גם שיפור משמעותי בשיעור התגובה (ORR) כאשר 57.3% מהנשים חוו הקטנה בנפח המחלה עם תרופת המחקר, לעומת 31.2% עם הטיפול הסטנדרטי. "חשוב לציין ששיפורים אלו באו לצד אחוזים גבוהים יותר של תופעות לוואי", מסביר ד"ר סלע, "ועל-כן בדיון למחקר סוכם כי על אף שאין עוררין לגבי התועלת של התרופה החדשה, לאור תופעות הלואי, ומאחר שעדיין לא ברור כי קיימת עדיפות לתת את התרופה בקו הראשון, לעומת דחייה שלה לקו מתקדם, יש מקום לדיון ושיקול דעת בעת בחירה בין התרופה החדשה לאלו הקיימות". 

במסגרת הטיפול בסרטן שד הורמונלי גרורתי, עוד טרם המעבר לטיפולים הכימותרפיים, קיימת שאיפה למצות עד תום את הטיפולים ההורמונליים אשר לרוב מתאפיינים ביעילות רבה ובפרופיל תופעות לוואי קל יותר. כיום מרבית מטופלות אלה יקבלו כטיפול קו ראשון שילוב של טיפול הורמונלי עם טיפול ביולוגי, לרוב בתרופה מקבוצת 'מעכבי ארומטאז' עם תרופה מסוג מעכב CDK4/6".

במחקר שממצאיו הוצגו בכנס הקרוי postMONARCH, השתתפו נשים אשר מחלתן החמירה על קו טיפול ראשון זה, ונבחנה היעילות לניסיון של המשך טיפול בתרופה נוספת מקבוצת 'מעכבי CDK4/6' עם החומר הפעיל 'אבמציקליב' (Abemaciclib) המשווקת  'ורזניו', בשילוב עם הטיפול ההורמונלי לסרטן השד 'פולווסטרנט'. נמצא שטיפול משולב הוביל להתארכות מובהקת אך צנועה במשך השרידות ללא התקדמות המחלה (מדד PFS).

"כיום מתקיימת פעילות מחקרית רבה לבירור המשלבים ההורמונליים-ביולוגיים היעילים ביותר ולקביעת סדרם. לאחר החמרת מחלה, אשר מטופלת בקו ראשון הורמונלי עם מעכב CDK4/6, המשך הטיפול יקבע בין היתר לפי נוכחות של מוטציות ייחודיות בגידול. האופציה שהוצגה במחקר זה מצטרפת לרשימת המשלבים האפשריים, במיוחד עבור נשים אשר בגידול שלהן לא זוהתה מוטציה המתאימה לטיפול מכוון", מסביר ד"ר סלע.

טיפולים חדשים לסרטן שד הורמונאלי הוכיחו יעילות בשיפור סיכויי ההחלמה (צילום: Shutterstock)

טיפולים מתקדמים לסרטן שד טריפל נגטיב

בכנס דווח על טיפול תרופתי אימונותרפי חדש לסרטן השד מסוג טריפל נגטיב השלילי לשלושת הסמנים: הן לקולטנים לאסטרוגן (ER-), הן לקולטנים לפרוגסטרון (PR-) והן שלילי לחלבון HER-2.

בשנים האחרונות אושרו טיפולים אימונותרפיים שהוכחו כיעילים לחולות עם סוג זה של המחלה שנחשב לאגרסיבי וקשה יותר לטיפול.

המחקר בחן תרופה חדשה המכילה את החומר הפעיל 'אבלומאב' (Avelumab) המשווקת בשם 'באוונציו' (Bavencio), שמאושרת כיום לטיפול בסרטן העור מסוג תאי מרקל, סרטן מסוג קרצינומה של הכליה וסרטן שלפוחית השתן מסוג קרצינומה אורותליאלית.

המדובר בתרופה אימונותרפית מקבוצת 'מעכבי נקודת ביקורת'/ 'מעכבי צ'קפוינט', מקבוצת 'מעכבי PD-L1'. התרופה הינה נוגדן שחוסם את החלבון PD-L1 a המצוי על תאי גידולים סרטניים מסוימים, ובפעולתה זו היא מובילה לשחרור של יותר תאיT  של המערכת החיסונית של הגוף במטרה להילחם כנגד הגידול הסרטני.

במסגרת מחקר הקרוי A-BRAVE, נבחן הטיפול האימונותרפי החדש בקרב מטופלות עם סרטן שד טריפל נגטיב שאובחנו בשלב מוקדם. לנשים שהשתתפו במחקר הוגדרה מחלה בסיכון מוגבר להישנות לאור היקף מחלה יחסית נרחב. מרבית המשתתפות הוגדרו כך לאחר שעברו כבר טיפול טרום ניתוחי כימותרפי, ובעת שנותחו נמצאה שארית של גידול. מטופלות אלו שנותרות עם שארית הגידול נחשבות לבעלות בסיכון מוגבר להישנות המחלה.

במחקר שכלל 477 מאובחנות בסרטן של טריפל נגטיב מוקדם מ-64 מרכזים רפואיים באיטליה ו-6 מרכזים רפואיים בבריטניה, שבוצע בהובלת חוקרים איטלקיים מאוניברסיטת פדובה, נמצא כי הטיפול האימונותרפי החדש שניתן במשך שנה כטיפול משלים לאחר ניתוח וכימותרפיה – אמנם לא האריך באופן מובהק את משך ההישרדות ללא מחלה (מדד DFS, קיצור של Disease Free Survival), אך כן שיפר את מדד ההישרדות לטווח הרחוק (מדד OS, קיצור של Overall Survival).

מתי לבדוק מוטציות לסרטן השד?

בשנים האחרונות עולה המודעות למוטציות גנטיות מורשות שמעלות את הסיכון לפתח סרטן בכלל וסרטן השד בפרט. אחת השאלות היא האם כדאי לבצע בדיקות לנוכחות המוטציות גם לנשים בריאות שטרם אובחנו עם סרטן? מחקר בינלאומי שממצאיו הוצגו בכנס סיפק לשאלה הזו תשובה חיובית.

המוטציות המוכרות ביותר שמעלות את הסיכון לפתח סרטן השד מצויות בגנים BRCA1 ו-BRCA2. מוטציות בגנים אלה נמצאות שכיחות גבוהה בקרב נשים יהודיות ממוצא אשכנזי, אם כי תועדו בשנים האחרונות בהיקפים גבוהים גם בקרב נשים יהודיות ממוצא מזרחי ובקרב תושבות מדינות נוספות באירופה. לנשאיות מוטציות אלה סיכון של 45% עד 85% לפתח סרטן השד במהלך החיים, לצד סיכון של 10% עד 46% להתפתחות סרטן השחלה.

המחקר ביקש לבחון כיצד השפיע תזמון ביצוע הבדיקה גנטית לנשאות למוטציה זו על אבחון המחלה ומהלכה.

במסגרת המחקר נבדקו 4,752 חולות בסרטן השד מ-78 מרכזים רפואיים ברחבי העולם כולל ישראל, שנמצאו נשאיות של מוטציות בגנים BRCA1/2, ואובחנו עם סרטן שד חודרני בשלב 1 עד 3 עד גיל 40 בין השנים ינואר 2000 לדצמבר 2020. מבין הנבדקות, 3,069 היו נשאיות מוטציה בגן BRCA1 ו-1,683 נשאיות מוטציה בגן BRCA2.

ראשית, נמצא כי נשאיות של מוטציות בגן BRCA1 היו צעירות יותר, ואובחנו יותר עם גידולים מתקדמים בשלב 3, אך עם זאת עם פחות מעורבות של בלוטות לימפה. בנוסף, נשאיות למוטציות בגן BRCA1 אובחנו פחות עם גידולים בסרטן שד החיוביים לקולטנים להורמונים ועם ביטוי יתר לחלבון HER-2, וטופלו יותר בכימותרפיה, בהשוואה למאובחנות עם מוטציות בגן BRCA2.

בהמשך נבדק האם הייתה השפעה לתזמון אבחון המוטציות הגנטיות עוד בטרם אבחון סרטן השד, והתגלה כי מטופלות שאובחנו כנשאיות המוטציות עוד לפני אבחון המחלה, 411 מכלל המטופלות שנכללו במחקר התמודדו עם גידולים קטנים יותר – 61.3% מהגידולים אצל מטופלות אלו היו קטנים מ-2 ס"מ, בהשוואה ל-32.4% מהמטופלות שאובחנו עם המוטציות לאחר אבחון המחלה. נשאיות המוטציות גם אובחנו עם גידולים עם פחות מעורבות של בלוטות לימפה (65.9% לעומת 50.8%). גם שיעור ההישרדות של מטופלות אלה ללא התקדמות המחלה היה מעט גבוה יותר.

החוקרים מסיקים כי אבחון מוטציות מקבוצת BRCA מסייע לא רק בשיקולים לבצע פעולות מניעתיות מפני הסיכון הגבוה לסרטן השד והשחלה, כמו למשל לשקול כריתה מניעתית של השד, אלא גם עשוי לשפר את היכולות לאבחון מוקדם של סרטן השד, ומעלה את הסיכוי להתמודדות עם מחלה קלה יותר עם סיכויי ריפוי גבוהים יותר. לדברי ד"ר סלע, "הממצאים מדגישים את החשיבות בביצוע פעולות לזיהוי נשים נשאיות למוטציות שמעלות את הסיכון לסרטן השד, ולמתן יעוץ גנטי לנשים אלה לגבי שיטות מניעה, ולעידוד ביצוע בדיקות לאבחון מוקדם של המחלה".

יש לציין כי בישראל משנת 2020 נכללת בסל הבריאות הממלכתי בדיקה גנטית לנשאות מוטציות בגנים מקבוצת BRCA לכלל הנשים האשכנזיות, לרבות נשים שמגדירות עצמן אשכנזיות - גם במידה והן ממוצא אשכנזי רק מצד אחד מההורים. כמו כן, הבדיקה הגנטית לנוכחות המוטציות כלולה בסל לכל חולי וחולות סרטן שד, שחלה ולבלב, ללא קשר למוצאם האתני או גיל התחלואה, וכן לאנשים בריאים שקרובי משפחתם מדרגה ראשונה או שנייה נמצאו נשאים של מוטציה בגנים אלה.

הסיכוי להיריון ולידה לאחר סרטן השד

מחקר אופטימי שהוצג בכנס מצא כי נשים רבות שמאובחנות עם סרטן שד בשלב מוקדם בגיל צעיר ועד גיל 40 – יכולות להרות ולהביא ילדים לעולם.

המחקר שבוצע בהובלת חוקרים ממרכז הסרטן דנה-פרבר בבוסטון, בדק את הפוריות של צעירות שמאובחנות עם סרטן שד בשלבים 0 עד 3 עד גיל 40, וזאת כחלק ממחקר שבוצע במספר מרכזים רפואיים בארה"ב בשם YWS (קיצור של Young Women's breast cancer Study). הנבדקות למחקר גויסו בין השנים 2016-2006.

מתוך 1,213 נבדקות שנכללו במחקר, 197 ניסו להרות (16%) בתקופת מעקב של כ-11 שנים. בקבוצה זו נכללו נשים בגילי 17 עד 40 (ובגיל 32 בממוצע), ממוצאים אתניים שונים, מרביתן עם רקע של סרטן שד הורמונאלי (76%), ומרביתן טופלו בכימותרפיה (68%), וכן מרביתן נדרשו לטיפולים מניעתיים בתרופות ההורמונאליות (57%). מבין נשים אלה, כרבע (28%) הספיקו לעבור הקפאה של ביציות או עוברים בשלב אבחון המחלה.

מבין הנשים שדיווחו על ניסיונות להרות לאחר אבחון סרטן השד – הרוב (73%) דיווחו על היריון אחד לפחות לאחר שאובחנו במחלה, ולרובן (65%) נולד תינוק בריא אחד לפחות לאחר שחלו. הזמן החציוני שנמדד במחקר בין אבחון המחלה להיריון הראשון עמד על ארבע שנים (48 חודשים).

ניתוח סטטיסטי העלה כי ככל שגיל האבחון בסרטן השד היה גבוה יותר, בכל שנה ירדו ב-18% הסיכויים להרות. כמו כן, נשים שדיווחו על "נוחות כלכלית" בשלב אבחון סרטן השד היו בסיכוי גבוה פי 2.04 להרות. טיפולי שימור פוריות בשלב אבחון סרטן השד העלו פי 2.78 את הסיכוי ללידה תקינה. לגורמים נוספים: היסטוריה קודמת של בעיות פוריות, מאפייני הגידול, הטיפול שהותאם לסרטן שד וגם הנשאות של מוטציות גנטיות בקרב המאובחנות – לא זוהתה בעבודה השפעה כלשהי על הסיכוי להרות וללדת. 

החוקרים מסכמים כי "רוב המטופלות השיגו היריון והרוב דיווחו על לידה תקינה". לדבריהם, חשוב לשלב מסרים אלה במסגרת הייעוץ שניתן למאובחנות צעירות עם סרטן השד ולמחלימות, וכן מומלץ להנגיש טיפולי שימור פוריות למאובחנות בסרטן השד.

בישראל מחייב משרד הבריאות להציע טיפולי שימור פוריות לנשים צעירות שאובחנו בסרטן ונדרשות לטיפולים שעלולים לפגוע בהמשך בפוריות, כמו כימותרפיה והקרנות, וטיפולים אלה לחולות סרטן כלולים בסל הבריאות הממלכתי.

עוד על פוריות, היריון והנקה בסרטן השד

התמודדות עם עייפות בטיפולי כימותרפיה

עייפות היא אחת התופעות החמורות שמלוות טיפולי כימותרפיה לסרטן, אולם מחקר אמריקאי חדש שממצאיו הוצגו בכנס, מצא כי ניתן למתן אותה באמצעות הקפדה על הליכה מתונה במשך שלוש שעות בשבוע בלבד.

במחקר שנעשה בהובלת חוקרים מאוניברסיטת רוצ'סטר שבמדינת ניו יורק נבחנה היעילות של פעילות גופנית בהתמודדות עם סרטן השד, וזאת על רקע המלצות של החברה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית ASCO על חשיבותה של פעילות גופנית בהתמודדות עם עייפות הקשורה בסרטן – תופעה עמה מתמודדים כ-30% עד 60% מחולי הסרטן בתקופת הטיפולים.

ההמלצות הקיימות של הארגונים המקצועיים בתחום הסרטן תואמות את ההמלצות הכלליות של ארגון הבריאות העולמי (WHO) לפעילות גופנית לאוכלוסייה הכללית ולחולים כרוניים: 150 דקות בשבוע הפזורות ברוב ימות השבוע של פעילות גופנית אירובית מתונה או 75 דקות בשבוע של פעילות בעצימות גבוהה.

במחקר הנוכחי נכללו 580 מאובחנות עם סרטן שד בשלבים 1 עד 3 שטופלו בכימותרפיה, ואשר נשאלו על מידת העייפות שלהן ועל היקף הפעילות הגופנית שלהן לפני תחילת טיפול כימותרפי, חודש לאחר מכן, ושוב שישה חודשים לאחר מכן. לפני הטיפולים הכימותרפיים, המטופלות נהגו ללכת בממוצע 60-40 דקות בשבוע בעצימות נמוכה או 38-20 דקות בשבוע בעצימות בינונית. התברר כי ככל שהמטופלות הלכו יותר – כך ירד הסיכוי שידווחו על  עייפות, גם לפני טיפולי הכימותרפיה, גם במהלך הטיפולים וגם אחריהם.

ניתוח סטטיסטי מצא כי מטופלות הגבירו פעילות גופנית על ידי הליכה 162-111 דקות נוספות בשבוע בעצימות נמוכה או 108-54 דקות נוספות בשבוע בעצימות בינונית, היו בסיכוי נמוך ב-43% לפתח עייפות החל מחודש לפני הטיפולים הכימותרפיים, במהלך הטיפולים ועד חודש אחריהם.

לדברי ד"ר סלע, "בשורה התחתונה, המחקר זיהה כי הליכה מתונה שלוש שעות בשבוע או בקצב בינוני במשך עד שעתיים וחצי בשבוע מפחיתה את רמות העייפות הקשורות לטיפולי הכימותרפיה אצל חולות סרטן השד".

רק שלוש שעות בשבוע של הליכה מתונה משפרות עייפות שמאפיינת טיפולי כימותרפיה (צילום: Shutterstock) 

עוד על החלטות חשובות בהתמודדות עם סרטן השד

ד"ר טל סלע הוא מנהל השירות לסרטן שד בנשים צעירות במכון לגידולי שד ומנהל רפואי של היחידה למחקרים קליניים במרכז הרפואי שיבא

עדכון אחרון: יולי 2024