מחלות לב
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
8 טעויות שעושים חולי אי ספיקת לב
לא לוקחים תרופות בזמן, לא חוזרים לבדיקות המעקב להתאמת מינוני התרופות, מוותרים על פעילות גופנית ומזניחים היבטים תזונתיים – ריכזנו טעויות שעלולות להוביל להחמרה של אי ספיקת לב
החיים עם אי ספיקת לב עשויים להיות מאתגרים, ומלווים בסיכון להתלקחות תסמינים ולהחמרה במחלה שעלולה להוביל לאשפוזים ותמותה. מספר טעויות שמתמודדים עם אי ספיקת לב נוטים לעשות, עלולות להחמיר את מהלך המחלה ותסמיניה.
טעות 1: לא נוטלים את התרופות במועדן
כל עלייה של 10% בימי היענות מלאה לטיפול התרופתי מלווה בירידה של 11% בסיכון לביקור בחדר מיון (צילום: shutterstock)
הטיפול באי ספיקת לב מתמקד בשילוב תרופות מקבוצות שונות שהוכחו כיעילות במניעת אשפוזים ותמותה. התאמת השילובים השונים נעשית בהתאם לשלב המחלה וביטויה הספציפי אצל המטופל.
בנוסף, חלק מהמטופלים נדרשים לתרופות לתסמינים של אי ספיקת לב, למשל תרופות משתנות שמותאמות למצבים שמעידים על צבירת נוזלים בגוף ובצקות וטיפול מאט קצב לב הניתן לחולים שמאובחנים במקביל עם פרפור פרוזדורים. רבים מהמטופלים נזקקים גם לתרופות נוספות למצבים קרדיו וסקולאריים כמו סטטינים להורדת כולסטרול רע מסוגLDL , נוגדי קרישה וכן תרופות למחלות ומצבים כרוניים נוספים.
הצורך בנטילת תרופות רבות כל כך אצל אנשים עם אי ספיקת לב עלול להוביל לפגיעה בהיענות לטיפול התרופתי. בעיית ההיענות גם קשה מאחר ורוב המאובחנים מבוגרים, שנוטים בחלקם לירידה קוגניטיבית, שמקשה עוד יותר להקפיד על ההמלצות התרופתיות לאורך כל היום. סיבה מרכזית נוספת להיענות ירודה לטיפול התרופתי היא התפתחות תופעות לוואי וסיבוכים או חשש מפני תופעות שכאלה.
ירידה בהיענות לתרופות מעלה את הסיכון להחמרה של אי ספיקת לב. במחקר אמריקאי שפורסם במאי 2018 בכתב העת Pharmacotherapy, נמצא על סמך נתונים בתיקיהם רפואיים של 55,312 מאובחנים באי ספיקת לב, כי היענות טובה לתרופות התקיימה רק ב-63% מהימים, כאשר כל עלייה של 10% בימי היענות מלאה מלווה בירידה של 11% בסיכון לביקור בחדר מיון, בירידה של 6% בסיכון לאשפוז בבית חולים ובירידה של 9% בסיכון לתמותה מכל הסיבות.
במחקר ישראלי שנערך במרכז הרפואי העמק בעפולה ובית החולים האנגלי בנצרת ופורסם במארס 2012 בכתב העת Journal of Translational Medicine, נמצא כי מאובחנים באי ספיקת לב טופלו בממוצע בשבע תרופות שונות בקביעות, וההיענות הממוצעת התבטאה במימוש 69% מהמרשמים בלבד.
לחולים עם אי ספיקת לב מומלץ על נטילת כל התרופות בהתאם למרשמים שכתב הרופא ובמועדים המומלצים. במקרה של התפתחות תופעות לוואי/ סיבוך – חשוב לפנות בהקדם לרופא שיבחן אפשרויות לבצע שינויים בתמהיל הטיפול – בהרכב התרופות או במינונים. אין להפסיק טיפול תרופתי ללא התייעצות עם הרופא המטפל. חשוב להיוועץ ברופא גם ביחס למועדי נטילת התרופות לאורך היום, כדי שלוח הזמנים יהלום את הרגלי החיים של החולה ולא יערים קשיים מיותרים.
לדברי ד"ר אבישי גרופר, מומחה לקרדיולוגיה ומנהל מרפאת מושתלי מכשירי העזר הלבביים ואשפוז חולי אי-ספיקת לב חריפה במרכז הרפואי שיבא ויו"ר החוג לאי ספיקת לב באיגוד הקרדיולוגי בישראל, "מעקב הדוק ומתמשך אחר המאובחנים באי ספיקת לב נדרש לאורך זמן לצורך שיפור האיזון התרופתי והיענות המטופלים לשילוב התרופות שהותאם להם. המעקב עשוי להקל ביכולת התפקודית ולמנוע סיבוכים ואשפוזים חוזרים".
טעות 2: לא מגיעים לבדיקות המעקב להתאמת מינוני התרופות
חשוב שחולים באי ספיקת לב שמשוחררים מאשפוז יפנו לרופא המשפחה לבחון את הצורך בשינוי תמהיל התרופות וגם לאחר התייצבותם ימשיכו בבדיקות המעקב (צילום: shutterstock)
אחד המרכיבים המשמעותיים בטיפול הרפואי שמותאם לאנשים עם אי ספיקת לב כולל את הצורך לבצע התאמות במינוני התרופות. השילובים התרופתיים שמותאמים לחולים בהתאם לשלב אי ספיקת לב כרוכים בתהליך רציף של העלאת מינונים אשר קרוי בעגה המקצועית 'טיטרציה', וזאת בין השאר על רקע ההשפעות המורכבות של התרופות על מדדים שונים, כמו לחץ דם, תפקוד הכליות ורמות האשלגן בדם וכן סיכון להתפתחות תופעות לוואי וסיבוכים נוספים לתרופות.
לכל תרופה לאי ספיקת לב (למעט התרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT2') קיים מינון יעד מומלץ שיש להגיע אליו בהעלאה מדורגת במינונים. מינון המטרה הסופית מותאם אישית לכל מטופל בהתאם לתסמינים, מחלות רקע וההשפעות התרופתיות שהמטופל מסוגל לסבול.
לדברי ד"ר גרופר, "משך תהליך הטיטרציה להעלאת מינוני התרופות לאי ספיקת לב נקבע בביקורי המעקב, כשטווח הזמנים עשוי להשתנות ממטופל למטופל, כשההמלצה הכללית היא לבצע את העלאת המינונים בפרק הזמן הקצר ביותר האפשרי, אך הדבר תלוי בזמינות ביקורי המעקב אצל הרופא וביכולת של המטופל להתמודד עם השפעות התרופות ותופעות הלוואי". לרוב העלאת המינונים אינה מבוצעת בכל התרופות במקביל, אלא נעשית בהדרגה – בכל פעם בתרופה אחרת.
למרות חשיבות המעקב וההתאמה של הטיפול, קיימת תופעה של מאובחנים באי ספיקת לב שאינם מגיעים לכל בדיקות המעקב הנדרשות במרפאה ולכן מתעכבים בתהליך הטיטרציה – מה שעלול לגרור סיבוכים. גם המעבר של חולים עם אי ספיקת לב מטיפול בבית החולים לרופאים בקהילה עשוי לשבש את ביצוע הטיטרציה.
חשוב שחולים באי ספיקת לב שמשוחררים מאשפוז יפנו לרופא המשפחה לבחון את הצורך בשינוי תמהיל התרופות וגם לאחר התייצבותם ימשיכו בבדיקות המעקב ואת תהליך העלאת המינונים בתרופות שהותאמו להם.
טעות 3: נמנעים מביצוע פעילות גופנית סדירה
לפי הנחיות החברה האירופית לקרדיולוגיה, למאובחנים באי ספיקת לב מומלץ על רקע הראיות הקיימות בספרות הרפואית "להתחיל בפעילות גופנית סדירה ללא דיחוי" (צילום: shutterstock)
אנשים עם אי ספיקת לב חווים ירידה בכושר הגופני ולכן נוטים יותר לאורח חיים יושבני. עם זאת, הימנעות מפעילות או הפחתת פעילות עלולים להוביל להידרדרות מהירה במצב החולים ומגדילים את הסיכון לאשפוזים חוזרים ותמותה.
מספר עבודות מדגישות את חשיבותה של פעילות גופנית סדירה למתמודדים עם אי ספיקת לב. כך, מחקר אמריקאי שפורסם במארס 2017 בכתב העת Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention, מצא כי מאושפזים עם אי ספיקת לב שהוכוונו עם שחרורם לקבוצות הדרכה נטו פי 5 יותר לאשפוז חוזר תוך 30 יום כשהקבוצה לוותה במיעוט פעילות גופנית בהבדל מקבוצה ששמה דגש על הצורך בשילוב פעילות גופנית בחיי היומיום.
פעילות גופנית מהווה רכיב מרכזי באורח חיים בריא, ומספר מחקרים מדגישים את החשיבות של אורח חיים בריא לאנשים עם אי ספיקת לב, וזאת מעבר לעבודות הרבות שמזהות קשר בין הקפדה על אורח חיים בריא לירידה בסיכון להתפתחות המחלה.
כך, למשל, מחקר מספרד שפורסם ביוני 2005 בכתב העת Archives of Internal Medicine מצא כי אורח חיים לא בריא ולא פעיל מהווה גורם משמעותי להחמרה אצל המאובחנים באי ספיקת לב, ומעלה ב-65% עד 73% את הסיכון לאשפוזים חוזרים ולתמותה.
לפי הנחיות קליניות של החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) מאוגוסט 2020, למאובחנים באי ספיקת לב מומלץ על רקע הראיות הקיימות בספרות הרפואית "להתחיל בפעילות גופנית סדירה ללא דיחוי". למטופלים עם אי ספיקת לב יציבה בדרגות I עד III מומלץ על פעילות גופנית אירובית בעצימות מתונה, 5-3 פעמים בשבוע, למשך 60-20 דקות לכל אימון, בדפוס של אימון מתמשך או אינטרוולי. לחולים בדרגה III מומלץ על עצימות נמוכה בהתאם לתסמינים ולמצב הקליני בשבועיים הראשונים, תוך עלייה מדורגת בעוצמת הפעילות. ניתן לבצע הגברה בעוצמת הפעילות בהתאם לממצאי בדיקות המעקב, לפחות מדי 6-3 חודשים. ניתן להוסיף פעילות גופנית אנאירובית שאינה מהווה תחליף לפעילות האירובית, 3-2 ימים בשבוע, כשהאימון המומלץ כולל לפחות סט אחד של 10-8 תרגילים לחיזוק פלג הגוף העליון והתחתון, 15-10 חזרות לכל תרגיל, וזאת בעצימות נמוכה שמותאמת למצב החולה, אשר ניתן להעלותה בהדרגה בהתאם לממצאי בדיקות המעקב, לפחות מדי 6-3 חודשים.
תכניות לפעילות גופנית מותאמות למאובחנים באי ספיקת לב במסגרת תכניות שיקום לב המוצעות בישראל בסל הבריאות הממלכתי למי שאושפזו על רקע אי ספיקת לב על ידי קופות חולים במכונים בהסכם עם הקופות או במסגרות של שיקום בית בהנחיה מרחוק.
טעות 4: מזניחים היבטים תזונתיים
חולים רבים עם אי ספיקת לב נוטים להזניח את התזונה שלהם, למרות חשיבותה לשיפור איכות החיים ומניעת החמרה (צילום: shutterstock)
תזונה בריאה עשויה לשפר את איכות חיי המטופלים עם אי ספיקת לב ולמנוע החמרה המתבטאת באשפוזים חוזרים ותמותה. עם זאת, יש חולים עם אי ספיקת לב שנוטים להזניח היבטים תזונתיים ולהתמקד בטיפול התרופתי לבדו.
תזונה בריאה לאנשים עם אי ספיקת לב כוללת המלצה לצריכה של פירות וירקות, פחמימות מורכבות, חלבונים "רזים" (מוצרי חלב רזים) ומוצרים דלי שומן וצמצום משמעותי בשומן הרווי ושומן טראנס, אשר מעלים את הסיכון לסיבוכים לבביים – סיכון שהוא חמור במיוחד כשמדובר בחולים עם אי ספיקת לב; הפחתה משמעותית במלח; הימנעות מאלכוהול; נטילת תוסף ויטמין B1 (תיאמין) למטופלים שנוטלים תרופות מקבוצת המשתנים במינונים גבוהים; וכן מספר מחקרים מצביעים על תועלות בסוגי מזונות ספציפיים לאנשים עם אי ספיקת לב, למשל שוקולד מריר ומיץ סלק.
עוד המלצות תזונתיות לאי ספיקת לב
טעות 5: נכנסים לדכדוך ומתרחקים מאנשים קרובים
בדידות עשויה להשפיע לרעה על מהלך המחלה אצל המאובחנים בה, ולהוביל לעלייה בסיכון להחמרה (צילום: shutterstock)
אחת הטעויות לה נוטים מאובחנים באי ספיקת לב היא כניסה לדכדוך והתבודדות ויגון על רקע אבחון המחלה וכל הכרוך בה. לאבחנה של אי ספיקת לב נלווית מצוקה נפשית על רקע השינויים הנדרשים באורח החיים, ורבים מהאנשים עם אי ספיקת לב נוטים לפתח תסמיני חרדה ודיכאון.
במחקר מיוון, שפורסם ביוני 2022, נמצא במדגם של 100 מאובחנים באי ספיקת לב כי 78% דיווחו על תחושות בדידות, כאשר התופעה זוהתה יותר בקרב חולים בשלבי מחלה מתקדמים. לפי סקירה של חוקרים אמריקאים, שפורסמה בקיץ 2018 בכתב העת Harvard Review of Psychiatry, כחמישית (21.5%) מהאנשים עם אי ספיקת לב מפתחים תסמיני דיכאון ו-13% מהחולים מציגים תסמיני חרדות.
לדכדוך ובדידות עשויות להיות השפעות מרחיקות לכת על אי ספיקת לב. ממצאים ממחקר מעקב אמריקאי נרחב (WHI), שהקיפו 44,174 נשים לאחר גיל המעבר ופורסמו בפברואר 2022 בכתב העת JAHA של איגוד הלב האמריקאי, מצביעים כי בדידות מעלה ב-23% את הסיכון להתפתחות אי ספיקת לב לאחר נטרול משתנים מתערבים.
בדידות גם עשויה להשפיע לרעה על מהלך המחלה אצל המאובחנים בה, ולהוביל לעלייה בסיכון להחמרה, אשפוזים ותמותה. במחקר מיפן, שפורסם בדצמבר 2022 בכתב העת Frontiers on Cardiovascular Medicine, נמצא כי בדידות ותחושת אובדן של התפקיד החברתי מצד המטופלים מהווה גורם סיכון עצמאי להחמרה של אי ספיקת לב, ובמהלך האשפוז מעלה פי 2.28 את הסיכון לאירועים חריגים.
חשוב במצבים של אי ספיקת לב לדאוג לתמיכה נפשית מהמשפחה ומחברים להפחתת הלחץ הנפשי ובמקרה הצורך לפנות לטיפול נפשי. כיום לאחר הרפורמה בבריאות הנפש, טיפולים נפשיים מוצעים בישראל דרך קופות החולים, בהפניה דרך הרופא המטפל, וכוללים טיפול בתרופות ובשיחות.
טעות 6: לא מייחסים חשיבות לשינה איכותית
מחקרים רבים מזהים קשר בין שינה ירודה למחלות לב, ובכללן אי ספיקת לב. וגם אצל מי שאובחנו במחלה – מזוהה נטייה להפרעות שינה (צילום: shutterstock)
בשנים האחרונות גוברת המודעות לצורך להקפיד על שינה איכותית שמשפיעה לטובה על איכות החיים ומונעת תחלואה וסיבוכים. רבות העבודות שמזהות קשר בין שינה ירודה למחלות לב, ובכללן אי ספיקת לב. וגם אצל מי שאובחנו במחלה – מזוהה נטייה לשיבושים בשעות השינה והפרעות שינה.
סקירה שפורסמה ביוני 2021 בכתב העת Nursing Reports מצביעה על כך שרוב המאובחנים באי ספיקת לב – 75% מתוכם – מדווחים על הפרעת שינה כלשהי, ובעיקר על נדודי שינה (אינסומניה), דום נשימה בשינה ותסמונת הרגליים חסרות המנוחה. בחלק מהפרעות השינה אף עשוי להתקיים מעגל קסמים בעייתי, למשל בדום נשימה בשינה שעלול להוביל ללא טיפול הולם לאי ספיקת לב, ואילו גם אי ספיקת לב עשויה מצידה להביא להתפתחות דום נשימה בשינה.
גם מאמר של חוקרים אמריקאים שפורסם באוגוסט 2017 בכתב העת Chest מזהה שיעור של 23% עד 73% מהאנשים עם אי ספיקת לב שסובלים מנדודי שינה כרוניים. בין גורמי הסיכון לשינה ירודה אצל אנשים עם אי ספיקת לב נמנים תסמיני דיכאון וחרדה, השפעות של הטיפול התרופתי וכן לקות נשימה.
למתמודדים עם אי ספיקת לב מומלץ להקפיד על שינה סדירה שמשפרת את איכות החיים. בין ההמלצות המרכזיות: הגבהת הראש עם כרית באופן שמקל על השינה; במצבים של נחירות – פנייה לאבחון הפרעת נשימה בשינה ובמקרים הרלוונטיים התאמת טיפול במסכת CPAP; הקפדה על שעות שינה מספקות בלילה; ובמקרה הצורך – שימוש בכדורי שינה.
טעות 7: לא מקפידים על חיסונים לקראת החורף
זיהומים שונים – חיידקיים, נגיפיים, פטרייתיים ונוספים – עלולים לגרום לחום גבוה ולהעלאת קצב פעילות הגוף ולהשפיע לרעה על תפקוד שריר הלב, ויכולים להחמיר את התסמינים הקיימים של אי ספיקת לב ולהוביל לצורך באשפוז.
דלקת ריאות היא הזיהום הנפוץ ביותר בקרב חולי אי ספיקת לב ועלולה להחמיר את קוצר הנשימה הקיים. לפי מחקרים, בהשוואה לבריאים – הסיכון לדלקת ריאות פנוימוקוקלית (הנגרמת מחיידק הפנוימוקוק - נגדו קיימים חיסונים) גבוה פי 7.1 בקרב חולי לב כרוניים.
מספר מחקרים מצביעים על סיכון להחמרה של אי ספיקת לב כתוצאה מזיהומים. מחקר אמריקאי, שפורסם בינואר 2022 בכתב העת Journal of Clinical Medicine, מצא כי זיהום חיידקי מעלה את הסיכון לסיבוכים ותמותה באי ספיקת לב. במחקר שכלל 121,783 מטופלים שאושפזו עם אי ספיקת לב, נמצא כי מטופלים שנדבקו בזיהומים היו בסיכון גבוה יותר ב-29% לתמותה כעבור חודש מהאשפוז ובסיכון גבוה ב-16% לתמותה כעבור חצי שנה מהאשפוז.
מסיבה זו, למאובחנים באי ספיקת לב מומלץ לנקוט בפעולות למניעה ו/או הפחתת הסיכון להידבקות בזיהומים כגון שפעת ודלקת ריאות, באמצעות הקפדה על החיסון העונתי לשפעת מדי שנה לקראת החורף; הקפדה על החיסונים לדלקת ריאות תוך שילוב שני סוגי החיסונים כנגד זני חיידק הפנוימוקוק מחולל המחלה: החיסון פרבנר המגן מפני 13 זני החיידק והחיסון PPV-23 שמגן מפני 23 זני החיידק; קבלת כלל המנות המומלצות מהחיסון לקורונה; והקפדה על היגיינה והימנעות משהיה במחיצתם של חולים המאובחנים במחלה זיהומית או כאלה החשודים כחולים, בעיקר בעונת החורף שבהן יש פעילות יתר של מזהמים.
יעילות החיסון לשפעת למאובחנים באי ספיקת לב הודגמה בישראל במחקר שנערך בבית החולים הדסה על סמך נתוני 6,435 נבדקים עם אי ספיקת לב, אשר ממצאיו פורסמו באוגוסט 2020 בכתב העת American Journal of Cardiology. בעבודה התברר כי בחורף 2018-2017 חוסנו לשפעת רק 69% מהחולים, ואלו היו במעקב מתמשך בסיכון נמוך ב-23% לתמותה ובסיכון נמוך ב-17% לתמותה ואשפוז על רקע מחלת לבבית.
טעות 8: נכנעים ללחצים
חשוב להיות מודעים לנזקים של לחץ מצטבר, ולסגל מיומנויות להפחתת תחושות לחץ, לרבות שיטות הרפיה ונשימות, מדיטציה, מיינדפולנס, יוגה ועוד (צילום: shutterstock)
השפעות מזיקות של לחץ על גוף האדם עשויות להיות הרות גורל, ורבים ממצבי התחלואה שמאפיינים את מדינות המערב בעשורים האחרונים נקשרים לעלייה בלחצים. כך המצב גם ביחס לאי ספיקת לב.
סקירה של חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת ייל, שפורסמה במאי 2021 בכתב העת Heart Failure Reviews, מציגה עדויות חדשות ולפיהן מתמודדים עם אי ספיקת לב שחווים בחייהם לחצים רבים עשויים לסבול ממחלה חמורה יותר, פגיעה באיכות החיים, ריבוי אירועים חריגים וייתכן שאף החמרה שעלולה להתבטא באשפוזים חוזרים ותמותה.
הקשר בין לחץ לאי ספיקת לב, כמו לכלל מחלות הלב, עשוי להיות דו כיווני: מחקרים מזהים כי אירועי חיים מלחיצים מעלים את הנטייה לאשפוז באי ספיקת לב, ומהצד השני, אי ספיקת לב מחמירה את הנטייה לחיים עתירי לחץ ונזקים.
הקשר בין לחץ להחמרה של אי ספיקת לב ניתן להסבר במספר מנגנונים אפשריים, לרבות השפעה מזיקה על תפקוד הלב כתוצאה מהפעלת מערכת העצבים הסימפטטית – כלומר הפרשת הורמוני לחץ כתגובה פיזיולוגית ללחץ או איום במנגנון המוכר בשם "הילחם או ברח"; הפרשת ציטוקינים מעוררי דלקתיות כתוצאה מלחצים – אשר עלולים לפגוע בשריר הלב; ופעילות הורמונאלית (אנדוקרינית) שעשויה לתרום להחמרה במצב החולים. לחץ אקוטי גם מעלה את הסיכון להפרעות קצב שעלולות להחמיר את מצב החולים. לחץ מוגבר עם באופן עקיף משפיע לרעה על ההיענות לתרופות ולאורח חיים בריא, ופוגע בתפקוד הקוגניטיבי ובתפקוד הגופני – וגם בכך מהווה גורם סיכון להחמרה באי ספיקת לב.
לאנשים עם אי ספיקת לב חשוב להיות מודעים יותר לנזקים של לחץ מצטבר, ולסגל מיומנויות להפחתת תחושות לחץ, לרבות תרגול עצמי וטיפולי של שיטות הרפיה ונשימות עמוקות וטיפולי נפש-גוף שעשויים להקל באורח החיים המלחיץ – כמו מדיטציה, מיינדפולנס, יוגה ועוד.
בדצמבר 2022 פרסם איגוד הלב האמריקאי (AHA) בכתב העת Circulation נייר עמדה ראשון מסוגו שסוקר את שיטות הטיפול השונות ברפואה המשלימה שביכולתן להקל על החיים עם אי ספיקת לב. נייר העמדה ממליץ על טיפולים מדיטטיביים מסוג יוגה וטאי צ'י שביכולתם להקל בלחצים ולהשפיע על העלאת פעילות פאראסימפטטית שמשרה התייצבות בתפקוד הלב, לצד הפחתת פעילות סימפטטית.
ד"ר אבישי גרופר הוא מומחה לקרדיולוגיה ומנהל מרפאת מושתלי מכשירי העזר הלבביים ואשפוז חולי אי-ספיקת לב חריפה במרכז הרפואי שיבא, יו"ר החוג לאי ספיקת לב באיגוד הקרדיולוגי בישראל
עדכון אחרון: ינואר 2023