אנשים רבים, ובעיקר אלו שמתמודדים עם אלרגיות וסינוסיטיס כרונית, עשויים לפתח פוליפים באף (נזאל פוליפוזיס). אומנם מדובר בגידולים שפירים שמתפתחים לרוב בשלב הראשון ללא כאבים, אך פוליפים באף עשויים לגרום עם הזמן לפגיעה משמעותית באיכות החיים. בין התסמינים השכיחים נמנים נזלת, גודש מתמשך ואטימות באף, קושי בנשימה מהאף, שיעול, זיהומים בסינוסים, אובדן חוש הריח שלעיתים מתלווה לו פגיעה בחוש הטעם, ריח רע מהפה, הפרעות שינה והפרעות קוגניטיביות.

לפי ההערכות העדכניות כ-3% מהאוכלוסייה סובלים מסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף. למרות היקפה הגבוה של התופעה, בהבדל ממחלות אחרות ששייכות לקבוצת 'דלקת סוג 2', לרבות אסתמה, אלרגיות למיניהן ואטופיק דרמטיטיס, רק בשנים האחרונות גוברת המודעות לפוליפים באף הן בציבור הרחב והן בקרב צוותים רפואיים, וזאת על רקע הטיפולים החדשים בתרופות ביולוגיות שמאפשרות להקל על תסמינים של פוליפים באף במצבים המאופיינים בדלקת סוג 2.

ריכזנו רשימת טעויות אופייניות שמומלץ למאובחנים עם פוליפים באף להימנע מהן – כדי לשפר את ההתמודדות עם המחלה.

1. התעלמות מתסמינים 

פוליפים באף במקרים רבים אינם מלווים בכאבים בעת צמיחתם, לפחות בשלב הראשוני, ובמקרים רבים לא ניתן לחוש בהם עד לחסימת האף והתפתחות נזלת כרונית ו/או קשיי נשימה. מסיבה זו, אצל רבים עשוי לחול עיכוב ממושך באבחון הפוליפים.

גם כאשר מתפתחים תסמינים אופיניים - לרבות גודש באף, קושי בנשימה אפית, נזלת כרונית ופגיעה בחוש הריח לה לעיתים נלווית גם פגיעה בחוש הטעם - יש שנוטים לייחס אותם לאלרגיה עונתית שאמורה להעלם עם הזמן או לחשיפה זמנית לקור. 

כשמופיעים קשיים בנשימה – בעיקר בשעות הלילה – חשוב לפנות לרופא אא"ג בהקדם כדי לבדוק את האפשרות להתפתחות פוליפים באף. חסימה נשימתית בלילה עשויה אף להתפתח לכדי דום נשימה חסימתי – מחלה שמלווה בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם וסיבוכים נוספים.

2. אבחון פוליפים באוטוסקופ

במרפאות אא"ג מסוימות נוהגים רופאים לבצע בדיקה שטחית ושגרתית לאף במקרה של תסמינים חריגים, הכוללת צפייה בתוככי האף במכשיר עם פנס בקצהו המכונה 'אוטוסקופ'. לעומת זאת, הבדיקה המרכזית המשמשת כיום לאבחון של פוליפים באף מבוצעת באמצעות אנדוסקופ – סיב אופטי עם מקור אור בקצה שמוחדר לאף.

מתברר כי קיימים הבדלים בתוצאות הבדיקות האבחנתיות שמבוצעות בשתי השיטות. במחקר מקנדה שפורסם באוקטובר 2013 בכתב העת Allergy, Asthma and Clinical Immunology, נמצא כי בקרב 100 מאובחנים עם פוליפים באף שעברו את שתי הבדיקות באוטוסקופ ואנדוסקופ – יותר מחצי מהאנשים עם פוליפים (56%) היו מתפספסים באבחון התופעה במידה ורופא אא"ג היה בוחן אותם באוטוסקופ בלבד.

כאשר מרפאת אא"ג מצויידת באנדוסקופ – הרי שאבחון של פוליפים באף מבוצע באמצעותו בקלות וללא צורך בהכנה מקדימה, ולרוב גם ללא צורך בהרדמה.

3. ויתור על פנייה למומחים

במחקרים הספורים עד כה שבחנו את חוויותיהם של מטופלים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף נחשף תסכול גדול מעיכוב בהפניות לרופאים מומחים. כך, מחקר מבריטניה שבחן עמדות של מאובחנים עם סינוסיטיס כרונית, שממצאיו פורסמו באפריל 2019 בכתב העת BMJ Open, הצביע בין השאר על עוגמת נפש בקרב מטופלים שאינם מופנים ברפואה הציבורית לרופאים מומחים כנדרש, וזאת על רקע בעיות בתקשורת עם הרופא המטפל וחסמים בירוקרטיים שונים. אחד המטופלים עם פוליפים באף אמר במסגרת המחקר כי התאמת הטיפול היא "תהליך ארוך, כי אני הולך עוד ועוד לרופא המשפחה למשך חודשים וחודשים, אפילו שנה ומעבר, עד שהם מבינים שצריך להפנות אותי הלאה".

על חוסר המודעות של רופאי משפחה לפוליפים באף מעידים גם מטופלים במסכרת פרויקט מבלגיה שתיעד חוויות של אנשים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף. כך, למשל, אחד המטופלים אמר כי "אני חושב שעדיין אין מספיק ידע במרפאה הראשונית. עדיין יש רופאים שנוטים להתייחס לסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף כמו להצטננות או כאב ראש קל". מטופל אחר מעיד על חוסר תיאום בין הרופאים המומחים באשר לטיפול המומלץ בפוליפים באף, באומרו כי "ראיתי כבר שישה רופאים מומחים, ולכל אחד הייתה התפיסה שלו לגבי הטיפול המקובל. הרופאים סותרים זה את זה, והם צריכים להיות יותר עקביים בהמלצות שלהם".

למאובחנים עם סינוסיטיס ופוליפים באף מומלץ להכיר את סוגי הרופאים המומחים המטפלים במצב רפואי זה ולבקש אליהם הפניות יזומות.

בשנים האחרונות פותחו תרופות ביולוגיות שפועלות כנוגדנים חד שבטיים כנגד מסלולים דלקתיים ספציפיים בקרב מי שמאובחנים עם פוליפים באף על רקע 'דלקת סוג 2', הניתנות בעיקר על ידי אלרגולוגים. על כן, כיום נדרש שיתוף פעולה מקצועי של מומחי אא"ג ומומחים לאלרגיה ואימונלוגיה קלינית לצורך אפיון התהליך הדלקתי שבבסיס הפוליפים באף ולהחלטה על הטיפול המיטבי עבור כל מטופל באופן ספציפי, במטרה לקטוע את מעגל הקסמים של ניתוחים חוזרים.

יש לציין כי זיהוי ראשוני של פוליפים באף עשוי להתבצע גם על ידי רופאים מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה המטפלים בחולים עם אסתמה ומחלות אלרגיות, שיש להם נטייה גבוהה יותר לנזאל פוליפוזיס.

4. דילוג על תרופות

הטיפול הראשוני בפוליפים באף כולל שטיפות האף במי מלח, תרסיסי סטרואידים לאף ובמקרים הנדרשים - סטרואידים סיסטמיים ואנטיביוטיקה – במצבים שבהם מתגלה זיהום. במקרה של התפתחות פוליפים שגורמים לתסמינים ולא מגיבים לטיפול השמרני, מקובל לשקול ׳ניתוח סינוסים אנדוסקופי פונקציונאלי' (FESS) להסרת הפוליפים ולתיקון בעיות מבניות בסינוסים. כמו כן, בנוסף, במקרים המתאימים ניתנות תרופות ביולוגיות המכוונות באופן סלקטיבי למנגנונים דלקתיים שמאפיינים 'דלקת סוג 2'. דילוג על תרופות מקבוצות אלה עשוי למנוע את השפעתן המיטיבה ולהוביל להחמרת הפוליפים ולהתפתחות סיבוכים.

חשובה במיוחד ההקפדה על הטיפול בתרסיסי סטרואידים לאף שנדרשים לעתים לשימוש ממושך, אשר יש מטופלים שנוטים להפסיקו לאחר פרק זמן מסוים ללא היוועצות עם הרופא המטפל. מחקר מסין, שפורסם בנובמבר 2016 בכתב העת Rhinology ובחן מטופלים עם סינוסיטיס כרונית, מצא כי ההיענות לתרסיסי סטרואידים לאף דועכת עם הזמן, כאשר מהביקור השלישי אצל הרופא בחלוף חודש לאחר האבחון ועד לביקור הרביעי כעבור שלושה חודשים – חלה ירידה משמעותית בהיענות לטיפול, כששיעור הנוטלים תרסיסי סטרואידים ירד מ-94.5% ל-76.6%. מחקר עדכני מספרד שפורסם בספטמבר 2021 בכתב העת Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology, שהקיף מאות מאובחנים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף, זיהה היענות נמוכה לטיפולים בסטרואידים, כאשר 43% מהמטופלים השתמשו בתרסיסי סטרואידים בפחות מ-50% מהמינון שהומלץ עבורם.

לדברי ד"ר יקירביץ, "שימוש ממושך בתרסיסי סטרואידים לאף נחשב לבטוח, ובהבדל מנטילה ממושכת של כדורי סטרואידים דרך הפה, תופעות הלוואי בטיפול בתרסיס נדירות ולרוב הפיכות. חשוב גם שלא לצפות שהתרסיסים יעזרו מייד תוך ימים ספורים. ההקלה מורגשת לרוב כעבור שבוע, והשפעה מלאה דורשת שימוש של חודש".

סיבה נוספת לירידה בהיענות לטיפול בתרסיסי סטרואידים לאף קשורה בחוסר בהירות בנוגע לאופן בו יש לרסס את התרופה כך שתגיע למקום הנכון ותשפיע, ובמקרה של חוסר בהירות – מומלץ לוודא כיצד מרססים את התרופה עם הרופא המטפל.

5. טעויות בשטיפות האף

שטיפה של האף והסינוסים במי מלח מסייעת לנקות את החללים ולסלק או לדלל נזלת וליחה, להקל על הגודש שיש באף ולהפחית דלקתיות. כמו כן, השטיפות עשויות לסייע בסילוק אלרגנים וחומרים נוספים שעלולים לגרום לגירוי, והן מועילות ביותר עבור אנשים עם פוליפים באף. השטיפות נחשבות לחלק מהטיפול הרפואי בפוליפים באף, וחשוב להתמיד בהן. עם זאת, חשוב מאוד גם לעשות אותן נכון, מאחר שטעויות באופן ביצוע הבדיקה עשויות לגרום לנזקים.

טעות ראשונה היא שימוש בתרסיסי מי מלח מוכנים שנמכרים ללא מרשם רופא בבתי המרקחת, שלרוב מתיזים כמות קטנה של מי מלח לאף בלחץ גבוה ואינם מהווים תחליף לשטיפות של חללי האף במי מלח.

טעויות חמורות במיוחד הן אי שמירה על ניקיון האביזרים (לרוב בקבוק לחיץ), דילוג על הרתחת המים או שמירת מי המלח המוכנים לשימוש ממושך – כל אלה עלולים להוביל להדבקות בזיהומים.

מחקר מאוסטרליה שפורסם באוקטובר 2010 בכתב העת Laryngoscope חשף עדויות לצמיחת חיידקים מזהמים בדגימות שנאספו מ-42 מתוך 43 בקבוקים לחיצים שנאספו על ידי החוקרים (97%), ומבין 11 נבדקים עם סינוסיטיס כרונית שנכללו במחקר, מחציתם אובחנו כחיוביים לזיהום בחיידק הסטפילוקוק הזהוב, שמקורו ככל הנראה בבקבוקים לחיצים מזוהמים.

עוד על שטיפת האף והסינוסים במי מלח

6. חשיפה לאוויר יבש

אוויר עשיר בלחות מיטיב עם אנשים עם פוליפים באף, ומסייע ל"הרטבת" צינורות הנשימה, שיפור בזרימת ההפרשות הריריות מהסינוסים, מניעת חסימות באף והפחתת הפעילות הדלקתית. לעומת זאת, חשיפה לאוויר יבש עשויה להחמיר את תסמיני הפוליפים. לדברי ד"ר יקירביץ, "כשהאוויר יבש ההפרשות מהסינוסים סמיכות יותר וקשה יותר לשטוף אותן החוצה".

ראיונות עם מטופלים שסובלים מפוליפים חוזרים באף מגרמניה וארה"ב, שבוצעו במסגרת מחקר שפורסם במאי 2020 בכתב העת Value in Health, מצביעים על נטייה להחמרה בתסמינים של פוליפים בעונת החורף כשהאוויר בבתים יבש.

לדברי ד"ר יקירביץ, "חשוב להקפיד על ניקיון של מכשיר האדים כדי שלא יהיה מזוהם ולא יפיץ בעצמו זיהום בחלל האוויר בחדר ובבית".

7. חשיפה לאלרגנים ועשן סיגריות

בשנים האחרונות מתחדד הקשר שבין סינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף לבין תגובות אלרגיות – קשר שמתבטא במסלול דלקתי אופייני המכונה בשם הכולל 'דלקת סוג 2', ומאפיין גם אנשים עם אסתמה אאוזנופילית, אטופיק דרמטיטיס ודלקת ושט אאוזנופילית.

כך, למשל, מחקר מסין שפורסם בדצמבר 2021 בכתב העת Laryngoscope, מזהה כי חשיפה למזהמים באוויר מחמירה את מצב הפוליפים באף, לרבות חשיפות לחלקיקי זיהום אוויר נשימים, גופרית דו חמצנית, פחמן חד חמצני, חנקן דו חמצני ואוזון.

יש לציין כי עשן הסיגריות, מעבר להיותו מזהם אוויר בעייתי, גם עלול באופן ישיר להוביל להתפתחות פוליפים באף. במחקר מתורכיה שפורסם בספטמבר 2012 בכתב העת Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, נמצא כי עישון סיגריות משפיע על התפתחות פוליפים באף וצמיחתם, ללא קשר למשך העישון, והחוקרים מציינים כי הימנעות מחשיפה לעשן הסיגריות עשויה להיות אסטרטגיה מועילה למניעת הישנות של פוליפים באף שהוסרו בניתוח או שממדיהם קטנו בעקבות טיפול תרופתי. מעבר לכך, מחקר אמריקאי מאפריל 2019 שפורסם בכתב העת JAMA Otolargyngology Head and Neck Surgery מזהה קשר ברור בין חשיפה לעישון פסיבי לבין סינוסיטיס כרונית, כשהסיכון לסינוסיטיס גדל ב-69% לאלו שחשופים לעישון פסיבי בבית, פי 2.81 לאלו שחשופים לעשן הסיגריות במקום העבודה, ב-48% לאלו שחשופים לעשן סיגריות במקומות ציבוריים ופי 2.6 לאלו שחשופים לעישון במתחמים פרטיים למיניהם.

ד"ר ארקדי יקירביץ הוא מנהל היחידה לניתוחי סינוסים ובסיס הגולגולת במרכז הרפואי שיבא ומנהל בקהילת נזאל פוליפוזיס באתר ׳כמוני׳

עדכון אחרון: אפריל 2022