פוליפים באף הם גושים של רקמה רירית משגשגת שצומחים בסינוסים או במעברי האף. כשהפוליפים קטנים בגודלם - כנראה שלא נרגיש בנוכחותם, אך כשהם גדלים או מתפתחים במקבצים הם עלולים לחסום את מעברי האף ולגרום לתסמינים כרוניים של נזלת, גודש באף, כאבי ראש ועוד.

פוליפים באף לרוב מהווים ביטוי לסינוסיטיס כרונית – דלקת כרונית בסינוסים, ומצב זה מכונה סינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף או נזאל פוליפוזיס. ריכזנו עובדות שחשוב לדעת על מצב זה:

1. פוליפים באף עשויים להיות קשורים לאסתמה ואלרגיות

פוליפים באף כביטוי של סינוסיטיס כרונית מתפתחים ברוב המקרים על רקע תהליך דלקתי כרוני המכונה 'דלקת סוג 2' . המילה "דלקת" מבטאת את פעילותה של מערכת החיסון כנגד פולשים זרים כגון וירוסים וחיידקים. "דלקת סוג 2" באופן ספציפי מתייחסת לתהליך הדלקתי של מערכת החיסון שמכוון בדרך כלל כנגד חדירת מזהמים פרזיטים. במצבים מסוימים, מסיבה שעדיין אינה ברורה לאשורה, תאי מערכת החיסון (תאי T מסייעים מסוג 2 אבל גם תאים נוספים) מתרבים ומתחילים לפעול ביתר, מה שעלול להוביל לפעילות דלקתית מוגברת ודלקתיות כרונית.

לפי ההערכות הנוכחיות בספרות הרפואית, עד 80% מהאנשים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף מציגים פעילות שמאפיינת דלקת סוג 2. בקרב המטופלים הללו קיים סיכון מוגבר ללקות במחלות נוספות שמאופיינות בדלקת סוג 2, ובהן אסתמה, אטופיק דרמטיטיס, דלקת ושט אאוזינופילית, נזלת אלרגית ואלרגיות נוספות.

כך לדוגמה, מחקרים הראו כי עד 60% (בחלק מהמחקרים אפילו יותר) מהמאובחנים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף לוקים גם באסתמה.

עוד על מצבים רפואיים הקשורים לפוליפים באף

2. פוליפים באף עלולים להיות קשורים לאלרגיה קשה לאספירין

בחלק מהמטופלים עם פוליפים באף קיים מצב רפואי הקרוי Aspirin-exacerbated respiratory disease או בקיצור AERD, שמשמעו כי בסמוך (תוך שעות ספורות) לצריכת אספירין או נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDS) המטופלים מפתחים תסמינים כגון החרפה פתאומית של הנזלת והתקף של קוצר נשימה.

״בכל מקרה בו קיים חשד לרגישות לאספירין חשוב לבצע תהליך רפואי שקרוי ׳תגר אספירין׳ שמבוצע בהשגחה בחלק מבית החולים במרפאות האלרגיה, בעיקר על מנת לוודא שהמטופל לא יחווה תגובות שעלולות לסכן חיים לאחר צריכת NSAIDS שהינם בשימוש רווח כנגד חום וכאבים, אבל גם לצורך אבחון התהליך הדלקתי והסיכון להישנות פוליפים לאחר ניתוח״ מסבירה ד"ר רמית מעוז-סגל, רופאה בכירה ביחידה לאימונולוגיה קלינית, אנגיואדמה ואלרגיה, במכון האוטואימוני, במרכז הרפואי שיבא ומנהלת קהילת נזאל פוליפוזיס ב״כמוני״. ״לפי מחקרים שונים, מעל 90% מהחולים עם תגר אספירין חיובי יצמחו פוליפים מחדש תוך 18-12 חודשים מהניתוח להסרתם.

במהלך תגר אספירין המטופל מקבל אספירין במינונים עולים תוך מעקב הדוק של מומחה לאלרגיה הכולל גם בדיקת סמנים חיוניים (לחץ דם, דופק) והערכה של מדד שנקרא FEV1 שמטרתו לעקוב אחר זרימת האוויר בנשיפה בין שלב לשלב במהלך התגר.

אצל מטופל שמגיב לתגר בתסמינים - כלומר מפתח נזלת (פתאומית או החמרה של הנזלת הכרונית), שיעול, קוצר נשימה וירידה מוכחת בתפקודי הריאות' (FEV1) - ניתן להציע טיפול באמצעות 'דה-סנסטזציה' לאספירין - מתן מנות קטנות של אספירין עד להשגת סבילות. לאחר הטיפול ניתנת הנחיה לנטילה יומית של אספירין.

״הוכח שבאוכלוסיית המטופלים הלוקים ב-AERD הטיפול היומיומי באספירין במינון מתאים יתרום להקטנת הפוליפים, שיפור בתסמינים שקשורים בהם, הפחתת הצורך בניתוח חוזר ובנוסף גם שיפור בתסמיני האסתמה״ אומרת ד״ר מעוז-סגל.

עוד מדגישה ד״ר מעוז-סגל כי טיפול זה אינו מתאים לכל המטופלים ויש לשקול אותו בצורה פרטנית לאחר הבנת המשמעות של נטילה יומיומית של אספירין לתקופה ארוכה על כל מה שמשתמע מכך.

3. פוליפים באף הנם מצב רפואי שכיח

לפי הערכות המבוססות על מחקרים מהעולם, השכיחות של סינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף נאמדת בכ-1% עד 4% מהאוכלוסייה הכללית.

בישראל, במחקר שנסמך על נתוני קופת חולים מכבי, שממצאיו פורסמו במאי 2021 בכנס של החברה לכלכלה רפואית, נמצא כי אובחנו 1.15% ממבוטחי הקופה עם פוליפים באף, מרביתם (60.7%) גברים. גיל האבחון הממוצע עמד על 46.5 שנים. נמצא כי 29% מהמאובחנים עם פוליפים באף היו גם מאובחנים עם אסתמה. סביר להניח שהשכיחות למעשה גבוהה הרבה יותר, כי למצער, מטופלים רבים עם פוליפים באף כלל אינם מאובחנים, בעיקר כשמדובר במחלה קלה.

4. ניתן להסיר פוליפים באף בניתוח אך בחלק מהמקרים הם נוטים לחזור

במקרים שבהם מדובר במחלה בדרגת חומרה קשה ודו צדדית (צמיחת פוליפים בשני הנחיריים, הדגמת רקמה פוליפואידית במערות הפנים באמצעות CT), וללא הטבה משמעותית בתסמינים בעקבות שימוש בסטרואידים נזליים (באמצעות תרסיסים) ושאר טיפולים שמרניים (אנטי-היסטמינים, אנטילוקוטריאנים, שטיפות סינוסים, שטיפות אף במי מלח, טיפולים אנטיביוטיים וכדומה) ובמידה שלא הודגמו מדדים של דלקת סוג 2, ניתן להתייעץ עם מומחה אא"ג לגבי ניתוח להסרת הפוליפים.

לרוב מדובר בניתוח מסוג ESS (endoscopic sinus surgery) במהלכו מסירים את הפוליפים ומתקנים במידת האפשר גם בעיות מבניות בסינוסים. הניתוח מביא לשיפור ניכר בתסמינים.

״ברוב המקרים הניתוח אמנם מאפשר להשיג שליטה בסינוסיטיס כרונית, אולם עד 60% מהמנותחים עלולים לסבול מהתפתחות חוזרת של הפוליפים בעשר השנים שלאחר הניתוח, כשהסיכון גבוה במיוחד להישנות המחלה בקרב מטופלים שמבטאים מדדים של  'דלקת סוג 2', קרי, אבחנה של אסתמה, אטופיק דרמטיטיס, או דלקת ושט אאוזינופילית, רמת אאזינופילים גבוהה בדם, ספירת אאזינופילים גבוהה בנוזל מחלל האף, תבחיני עור חיוביים לאלרגנים נשאפים, רמה גבוהה של אימונוגלובולין E בדם המטופל ובעיקר כאלו שמאובחנים במקביל עם רגישות לאספירין - כלומר AERD, כאשר בקבוצה זו תועדה הישנות של מעל 90% בפוליפים באף תוך 18-12 חודשים מהניתוח״ מסבירה ד״ר מעוז-סגל.  

למקרים בהם לפי הערכה קיים סיכון גבוה להישנות הפוליפים לאחר ניתוח תוך שנה-שנה וחצי, ניתן לשקול טיפול באמצעות תרופות ביולוגיות שהנן מכוונות כנגד דלקת סוג 2 ובאמצעות מנגנוני פעולה שונים הטיפול בהן מאפשר להפחית את התסמינים ואף את הסיכון להישנות הפוליפים.

5. פוליפים באף פעמים רבות פוגעים בחוש הריח

אחד מתסמיני המחלה הבולטים הנו פגיעה בחוש הריח - שינויים בחוש הריח, דעיכה חלקית ביכולת לזהות ריחות ואף אובדן מוחלט של חוש הריח.

התופעה מתפתחת על רקע התהליך הדלקתי בסינוסים שגורם להפרעה של זרימת האוויר (שמכיל  מולקולות ריח שאמורות לעבור דרך הנחיריים ולהגיע לקצוות של עצב הריח). הדלקת הכרונית עלולה גם לגרום לפגיעה בחוש הריח באמצעות שינויים מבניים באפיתל האף שמכיל נוירונים המשגרים אותות לאזורים במוח הקשורים לחוש הריח.

פגיעה בחוש הריח מלווה בירידה ניכרת באיכות החיים. פגיעה קשה בחוש הריח עלולה גם לגרום לפגיעה נלווית בחוש הטעם שברובו מבוסס על חוש הריח, וכך להיות מלווה בירידה בהנאה מאכילה ופגיעה ביכולת הכנה של מזון. 

לפי מטה אנליזה מארה"ב שפורסמה בפברואר 2017 בכתב העת Laryngoscope, 93.68% מהמאובחנים עם סינוסיטיס כרונית מדווחים על פגיעות שונות בחוש הריח, בהם כשליש (33.2%) על ירידה ביכולת זיהוי ריחות ומעל למחצית על אובדן מוחלט של חוש הריח.

הטיפולים השונים לפוליפים באף נמצאו בעלי יעילות לשיפור בחוש הריח. למשל, ניתוחי אף הוכחו במחקרים שונים כבעלי יעילות בשיפור חוש הריח, אם כי תועלת זו עשויה להיות זמנית.  גם  תרופות הביולוגיות הניתנות לפוליפים באף הוכיחו יעילות בשיפור חוש הריח: במחקר מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, שפורסם בפברואר 2022 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology, נמצא כי התרופה 'דופילומאב' תרמה לשיפור משמעותי בחוש הריח בקרב מטופלים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף – 81.6% ממשתתפי המחקר אובחנו עם העדר חוש ריח, והשיעור ירד בחלוף שנה של טיפול בתרופה לפחות משליש מהמטופלים (29.2%).

6. פוליפים באף פוגעים באיכות שינה

פוליפים באף עשויים להתבטא גם בהפרעות שינה, ובהן הפרעות נשימה בשינה ונחירות ותסמונת דום נשימה בשינה, קשיי הירדמות ונדודי שינה (אינסומניה).

הפרעות שינה מתפתחות אצל אנשים עם פוליפים באף לרוב על רקע החסימה המכאנית של הסינוסים ומעברי האף ואולי אף על רקע פעילות דלקתית מוגברת.

במחקר מצרפת שפורסם ביולי 2005 בכתב העת Journal of Laryngology and Otology שכלל 10,033 נבדקים בוגרים ובהם 212 עם פוליפים באף, דיווחו המאובחנים עם פוליפים באף על הפרעות שינה בהיקף גבוה פי 2.25 בהשוואה לאחרים ועל סיכון גבוה ב-43% לסבול מנדודי שינה (אינסומניה) וסיכון גבוה ב-33% לאינסומניה קשה. כמחצית מהנבדקים (50.5%) דיווחו על נחירות בלילה, בהשוואה לכשליש מקבוצת הביקורת (35.7%).

עוד על פוליפים באף ושינה

7. עישון עלול לגרום להחמרה של התהליך הדלקתי

עשן סיגריות וגם זיהום סביבתי עלולים לגרום לשינויים דלקתיים בריריות האף. במחקר מתורכיה שפורסם בספטמבר 2012 בכתב העת Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, נמצא כי עישון סיגריות משפיע על התפתחות פוליפים באף וצמיחתם, ללא קשר למשך העישון, והחוקרים מציינים כי הימנעות מחשיפה לעשן הסיגריות עשויה להיות אסטרטגיה מועילה למניעת הישנות של פוליפים באף שהוסרו בניתוח או שממדיהם קטנו בעקבות טיפול תרופתי.

במחקר שפורסם בדצמבר 2020 בכתב העת JAMA Otolaryngology Head Neck Surgery נמצא כי עישון בהווה קשור להחמרה בתסמינים של המתמודדים עם נזאל פוליפוזיס.

במחקר שפורסם ב-2014 בכתב העת Laryngoscope נמצא כי עישון קשור לקיצור פי 2 במשך הזמן בין ניתוחים להסרת פוליפים. אלו שעישנו נזקקו לניתוח חוזר תוך 2.8 שנים לעומת חולים שלא עישנו שנזקקו לניתוח חוזר רק לאחר 4 שנים. 

ד"ר רמית מעוז-סגל היא רופאה בכירה ביחידה לאימונולוגיה קלינית, אנגיואדמה ואלרגיה, במכון האוטואימוני, במרכז הרפואי שיבא ומנהלת קהילת נזאל פוליפוזיס ב״כמוני״

עדכון אחרון: דצמבר 2022