נטילת תרופות במקרים רבים דורשת התאמות בתזונה, בעיקר כדי למנוע שילובים בעייתיים בין מזונות שונים לתרופות - שילובים שעלולים להוביל לתופעות לוואי וסיבוכים מסוכנים או לפגוע ביעילות הטיפול.  

שילובים מסוכנים עם מזונות עלולים להיווצר בנטילת תרופות מרשם וללא מרשם, תוספי תזונה לרבות ויטמינים ומינרלים ואפילו צמחי מרפא. מסיבה זו, לנוטלי תרופות מומלץ בטרם נטילתן לקרוא בעיון את עלון התרופה שעשוי לכלול מידע על אינטראקציות וכן להיוועץ עם הרוקח לפי הצורך על שילובים בעייתיים עם מזונות ומשקאות שונים, ועל התאמות תזונתיות שנדרשות תחת הטיפול התרופתי. כמו כן מומלץ לעדכן את הרופא המטפל ו/או הרוקח בכלל תוספי תזונה שהנכם נוטלים – כדי לבחון את האפשרות לשילובים בעייתיים.

מעבר לשילובים הבעייתיים של תרופות עם מזונות, חשוב לדעת כי גם לזמן האכילה ביחס למועד נטילת התרופה עשויה להיות השפעה על ספיגתה בגוף, בטיחותה ויעילותה, כאשר יש תרופות שחשוב ליטול על קיבה ריקה, ואחרות ניתן ליטול רק בארוחה או מיד לאחר האוכל. עלוני התרופות מפרטים הנחיות ספציפיות הנוגעות למועד הנטילה המומלץ לכל תרופה.

לדברי פרופ' אהובה גוליק, מנהלת מחלקה פנימית א' במרכז הרפואי שמיר-אסף הרופא, חוקרת בנושאי אפידמיולוגיית התרופות ותופעות לוואי וסגנית דיקן ללימודים קליניים בפקולטה לרפואה באוניברסיטת אריאל, "הדרך המועילה ביותר למנוע שילובים בעייתיים בין תרופות למזונות היא להכיר היטב את ההנחיות הנוגעות לתרופות ותוספי תזונה שהנכם נוטלים, להתייחס לאזהרות המופיעות בעלונים לצרכן, להיוועץ באנשי מקצוע כגון רוקחים ורופאים ואף לקרוא מידע נוסף הנוגע לתרופה".

סוגי האינטראקציות

התרופות השונות משפיעות בשילוב עם מזונות בשני סוגים של שילובים בין תרופתיים אפשריים:

אינטראקציות פרמקו-קינטיות

אינטראקציות פרמקו-קינטיות הם שילובים שמשפיעים על המהלך שהתרופה עוברת בגוף מרגע נטילתה, דרך ספיגתה, פיזורה בגוף, המטבוליזם של התרופה ופינויה מהגוף.

"כשנוטלים תרופה עם מזון ושניהם נספגים באותה הדרך או עוברים מטבוליזם באותו המנגנון – הם עשויים להפריע זה לזה באופן שישפיע על יעילות התרופה", מסבירה פרופ' גוליק.

אינטראקציות פרמקו-דינאמיות

אינטראקציות פרמקו-דינאמיות הם שילובים בין מזונות ותרופות ״בהשפעה משותפת על מערכות הגוף השונות", כפי שמסבירה פרופ' גוליק. השפעה מסוג זה באה לידי ביטוי למשל בשתייה מרובה של קפה שעשויה להאיץ את דופק הלב באופן שעשוי להיות בעייתי בשילוב עם תרופות שמגבירות אף הן את הדופק. 

מעבר לחלוקה זו, ישנם שילובים עם מזונות שגורמים להגברה בהשפעת התרופה לבין כאלו הגורמים לירידה בהשפעתה (במנגנון של פרמקוקינטיקה או פרמקודינמיקה).

אשכולית

(צילום: shutterstock)

האשכולית עשירה במרכיבים תזונתיים רבים שתורמים לבריאות, לרבות ויטמינים, מינרלים ונוגדי חמצון, ובהם סיבים תזונתיים, ויטמין C, אשלגן, ויש בה אף ויטמין A, ויטמינים B, סידן, מגנזיום וזרחן בערכים לא מבוטלים. באשכולית האדומה יש גם ליקופן ובטא קרוטן – נוגדי חמצון נוספים שתורמים לבריאות. 

יחד עם זאת, אשכולית היא כיום אחד המזונות הבעייתיים ביותר בשילוב עם תרופות, וזאת על רקע השפעתה על פעילותה של משפחת האנזימים CYP3A4 המשתייכת לקבוצה גדולה יותר המכונה 'אנזימים של ציטוכרום P450', אשר אחראית על המטבוליזם של תרופות רבות בכבד ובתאי האפיתל של המעי הדק.

למעשה, בתהליך פירוק האשכולית, מולקולות (פורנוקומרינים) מהאשכולית עשויות להיקשר לאנזימים ולשבש את המטבוליזם של תרופות מסוימות, באופן שמוביל לעלייה ברמות התרופה בדם. בחלק מהמקרים העיכוב בפירוק התרופות פוגע ביעילותן, ובמקרים אחרים הוא עשוי להוביל לעלייה ברמות התרופה בגוף עד כדי הרעלת תרופות של ממש. על כן לנוטלי תרופות רבות מומלץ להימנע מאכילת אשכולית ושתיית מיץ אשכוליות.

בין הסיבוכים הרפואיים שתוארו בספרות הרפואית בהקשר לנטילת אשכולית בשילוב עם תרופות מסוימות נכללים הפרעה בקצב הלב מסוג טכיקרדיה חדרית ('טורסד דה פואנט'), רבדומיוליזיס שמבטא הרס של תאי מעטפת השריר וסיבוכים חריפים בכליות. 

השילובים הבעייתיים בין אשכולית לתרופות

קיימות עשרות תרופות שונות שעלולות להיפגע בשילוב עם אשכולית, ועל פי הידוע כיום העיקריות שבהן כוללות:

סטטינים: תרופות מסוימות מקבוצת הסטטינים להורדת כולסטרול רע LDL, לרבות סימבסטטין (סימוביל, סימבקור, סימבקסון, סימבסטטין טבע ואינג'י) ואטורבסטטין (ליפיטור, אטורבה-דקס, אטורבה-טבע, אטורבסטטין טבע, אטוזט, ליטורבה ותוריד).

תרופות ליתר לחץ דם: תרופות מסוימות ליתר לחץ דם מקבוצת 'חוסמי תעלות סידן', לרבות ניפדיפין (פרוקרדיה, אדאלאט) ופלודיפין (פלנדיל).

אימונוסופרסנטים: תרופות מסוימות למושתלי איברים מקבוצת האימונוסופרסנטים, לרבות ציקלוספורין (סנדימון, דקסימון).

נוגדי חרדה: תרופות מסוימות מקבוצת נוגדי החרדה, כגון בוספירון (סורבון).

סטרואידים: סטרואידים מסוימים לטיפול במחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס כיבית כגון בודסוניד (אנטוקורט, Uceris).

תרופות להפרעת קצב לב: תרופות מסוימות לטיפול בהפרעות בקצב הלב כמו אמיודארון (פרוקור, אמיודקור).

אנטי-היסטמינים: תרופות מסוימות לאלרגיה מקבוצת האנטי-היסמטינים כמו פקסופנדין (טלפסט, אלגרה).

חשוב לדעת כי כמות האנזים CPY3A4 משתנה מאדם לאדם, ולכן השפעות האשכולית על ספיגת תרופות עשויות להשתנות בין מטופלים.

בשנת 2012 התריעו חוקרים מקנדה כי מספר התרופות שעשויות לעורר סיבוכים בשילוב עם אשכוליות גדל ברבות השנים, וציינו כי ידוע כבר על יותר מ-85 תרופות שעלולות להתנגש עם אשכוליות, 43 מתוכן עלולות להוביל לתופעות לוואי חמורות, כשהאינטראקציה עלולה להתרחש גם אם האשכולית נאכלת שעות רבות לפני נטילת התרופה. לכלל התרופות שספיגתן בגוף מושפעת מצריכת אשכולית מספר תכונות משותפות: כולן ניטלות דרך הפה, בעלות זמינות ביולוגית נמוכה עד מתונה (פחות מ-70% מהתרופה נספגת בגוף) והן מפורקות על ידי משפחת האנזימים CYP3A4.

רימונים

(צילום: shutterstock)

פרי הרימון עשיר בשלל רכיבים תזונתיים שמסייעים בשמירה על הבריאות, לרבות ויטמינים, מינרלים, סיבים תזונתיים ופיטוכימיקלים שונים שמהווים נוגדי חמצון עוצמתיים. בשנים האחרונות, צריכת רימונים ומיץ רימון נקשרה במחקרים – בעיקר בחיות ובדגימות מעבדה – להטבות בריאותיות רבות ומגוונות, לרבות פעילות אנטי דלקתית, נוגדת זיהומים (אנטי-ויראלית ואנטי-בקטריאלית) וכן שיפור בבריאות הלב וכלי דם ואף תכונות נוגדות סרטן.

לצד סגולות הריפוי, מחקרים – בעיקר בחיות – מספקים בשנים האחרונות עדויות שנחשבות עדיין ראשוניות ולפיהן רימונים עשויים להיות בעייתיים בשילוב עם תרופות מסוימות. עם זאת, חשוב לציין כי בכל הנוגע להשפעות הרימון בשילוב עם תרופות, תוקף הממצאים לגבי בני אדם עדיין שנוי במחלוקת.

מחקרים מסוימים שהוצגו בסקירה מהודו שפורסמה בדצמבר 2013 בכתב העת European Journal of Drug Metabolism and Pharmacokinetics מדגימים כיצד בדומה לאשכולית, גם רימונים עשויים להשפיע על תפקודם של אנזימים מסוימים ממשפחת ה'אנזימים של ציטוכרום P450' שאחראים גם על פירוקן של תרופות מסוימות במערכת העיכול, לרבות האנזים CYP3A4 שמושפע גם מאכילת אשכולית, לצד אנזים נוסף בשם CYP2C9. עם זאת, הקשר בין צריכת רימון לפגיעה באנזימים שאחראים על פירוק תרופות אינו מודגם באופן ברור בבני אדם.

השילובים הבעייתיים בין רימונים ותרופות

ראיות שנאספו ממחקרים בחיות והוצגו בין השאר בסקירה מהודו שפורסמה בשנת 2013 ובסקירה נוספת של חוקרים מירדן משנת 2020, מצביעות על כך שמיץ רימונים עשוי לפגוע בתהליכי פירוק של תרופות מסוימות ולהוביל לירידה ביעילותן ולעתים עד החמרה במצב הרפואי על רקע הרעלת תרופות. בין השאר נאספו עדויות הנוגעות לתרופות הבאות:

תרופות מסוימות לדילול דם: תרופות מסוימות לדילול דם כגון וורפרין (קומדין).

תרופות מסוימות להורדת לחץ הדם: מקבוצת 'מעכבי ACE', לרבות קפטופריל (אסריל, קפטי, קפטופריל טבע), אנלפריל (אנלפרי, אנלדקס), ליזינופריל (זסטריל) ורימפריל (טריטייס, רימפריל טבע).

תרופות מסוימות נוגדות פרכוסים: תרופות מסוימות נוגדות פרכוסים כגון קרבמזפין.

תרופות מסוימות נוגדות חרדה: תרופות מסוימות נוגדות חרדה מקבוצת הבנזודיאזפינים כמו טריאזולם.

תרופות מסוימות לטיפול בסוכרת: תרופות מסוימות לטיפול בסוכרת, לרבות טולבוטמיד וגלימפיריד (אמריל) מקבוצת הסולפונילאוריאה ואף מטפורמין המשמש קו ראשון לטיפול תרופתי בסוכרת סוג 2.

מטרונידזול: אנטיביוטיקה מסוג מטרונידזול (פלג'יל, מטרוג'יל).

חשוב לציין כי רוב המחקרים שעוסקים בנושא קוראים לבחינה מעמיקה יותר של האינטראקציה בין רימונים לתרופות. כך, מחקר שפורסם במארס 2007 בכתב העת Journal of Clinical Pharmacology קבע כי לצד ראיות מהעבר כי רימונים עשויים להשפיע על ספיגת התרופה מידזולם מקבוצת הבנזודיאזפינים המשמשת כתרופת הרגעה וטשטוש, הרי שבהבדל ממיץ אשכוליות שמשפיע על ספיגת התרופה, הרי שמיץ רימונים לא משפיע על ספיגתה בגוף. 

עוד על הרימון

קפה

(צילום: shutterstock)

קפה הוא אחד ממוצרי המזון הנפוצים, כאשר לפי הערכות במדינות המערב מגיע שיעור שותי הקפה הקבועים אף לכ-90% מהאוכלוסייה הבוגרת. קפה מכיל מספר חומרים פעילים, ובעיקר קפאין, חומצות כלורונרגיות, שמני קפה ורכיב אנטיבקטריאלי בשם טריגונלין. בין השאר מכיל הקפה גם נוגדי חמצון רבים, לרבות פוליפנולים וקינין, ועל רקע הפופולאריות הרבה שלו – יש עבודות שמצביעות על כך שהוא ספק נוגדי החמצון העיקרי במדינות המערב. קפה הוכח כגורם שמעורר את מערכת העצבים המרכזית וכן תאים בלב ובשרירי הגוף.

מחקרים רבים מזהים בשנים האחרונות תועלות רפואיות בשתייה יומיומית של קפה בכמות מדודה, לרבות מחקרים מישראל שזיהו קשר בין שתיית קפה לשיפור תפקוד הלב והגנה מפני התקפי לב וכן מחקרים שזיהו בקפה תכונות הנוגדות זיהומים, מחלות של מערכת העצבים כמו פרקינסון ומחלות אוטואימוניות כמו טרשת נפוצה ואפילו תכונות נוגדות סרטן.

אך לצד סגולות אלה, קפה עשוי גם להשפיע במנגנונים פרמקו-קינטיים על תהליך המטבוליזם של תרופות רבות. כך, קפה עשוי להשפיע בחלק מהתרופות על תהליכי ספיגה, פיזור התרופה בגוף והפרשתה החוצה. חלק מהתרופות בעייתיות בשילוב עם קפה עקב השפעת הקפאין על האנזים המפרק אותן בגוף – האנזים CYP1A2. כמו כן, קפה עשוי להוביל להשפעות פרמקו-דינאמיות על מערכות גוף שונות, בין השאר על רקע השפעתו בהאצת הדופק וקצב הלב, בשילוב עם תרופות שמייצרות השפעה דומה.

בנוסף לשני מנגנונים אלה, יש תרופות ותוספי תזונה שמכילים קפאין ועשויים להוביל לחשיפת יתר לקפאין בשילוב עם שתיית קפה. לדברי פרופ' גוליק, "לאלו שנוטלים תרופות ותוספי תזונה המהווים 'תרופות קומבינציה' ומכילים תערובות שונות – חשוב לעיין בעלון התרופה ולבדוק אילו רכיבים היא מכילה כדי להיזהר מצריכת יתר של קפאין".

השילובים הבעייתיים בין קפה ותרופות

מעל ל-50 תרופות שונות נמצאו כבעייתיות בשילוב עם קפה, והעיקריות שבהן כוללות:

אפדרין: אפדרין המשמש בין השאר כטיפול קצר טווח לתסמיני אסתמה ולעתים גם בדלקת סמפונות כרונית, נרקולפסיה והשמנה חולנית, מהווה חומר ממריץ, ומאחר וקפה הוא גם בעל השפעה ממריצה, נטילת קפה בשילוב עם אפדרין עשויה להוביל ל'המרצת יתר' – תגובה ביולוגית המלווה בעלייה בלחץ הדם ובקצב הלב וסיבוכים אפשריים בתפקוד הלבבי לצד סיבוכים הורמונאליים, ולכן אסור לשתות קפה בשילוב עם אפדרין.

נוגדי דיכאון מקבוצת מעכבי MAO: באופן מתון יותר, לאפקט הממריץ של קפאין עשויה להיות השפעה שמגבירה את הפעילות הממריצה של תרופות פסיכיאטריות נוגדות דיכאון מקבוצת מעכבי MAO (מעכבי מונואמין אוקסידאז), כמו פנזלין (נרדיל) והתרופה פנילפרופאנולאמין שמפחיתה גודש באף.

פנוברביטל: מאחר וקפאין הוא חומר ממריץ, הוא עלול לפגוע ביעילות התרופה פנוברביטל המשמשת להשראת שינה ומניעת פרכוסים שהשפעתה הביולוגית הפוכה, ולכן מומלץ להימנע משתיית קפה כשנוטלים את התרופה.

אדנוזין: באשר לתרופה להפרעות בקצב הלב בשם אדנוזין (אדנוקור), שנעשה בה לעתים שימוש גם בבדיקות אבחנתיות בלב - המבנה של מולקולות התרופה ושל מולקולת הקפאין דומה, והקפאין נקשר לקולטנים שאמורים לקלוט את החומר הפעיל בתרופה וחוסם את השפעתה. למטופלים שמתבקשים ליטול אדנוזין כצעד מקדים לבדיקה אבחנתית בלב מומלץ לרוב שלא לשתות משקאות המכילים קפאין לפחות 24 שעות לפני הבדיקה.

אלנדרונט: באשר לתרופה אלנדרונט (פוסלן, מקסיבון, אלנדרונט טבע) ממשפחת הביספוספונטים לטיפול בדלדול עצם ואוסטיאופורוזיס, קפה מפחית עד לשיעור של 60% את קצב מטבוליזם התרופה בגוף, וזאת מאחר והוא חוסם קולטנים לוויטמין D בתאים בוני עצם, ואילו ספיגת ויטמין D הכרחית לצורך מטבוליזם תקין של התרופה. לנוטלים אלנדרונט מומלץ להימנע משתיית קפה לפחות שעתיים לפני נטילת התרופה כדי שלא לפגוע בהשפעתה הרפואית.

תרופות שהשילוב איתן עלול לגרום להרעלת קפאין: מספר תרופות משפיעות על האטה בפירוק הקפאין בגוף, וצריכתן בשילוב קפה עשויה להוביל לתסמינים של 'הרעלת קפאין', וזאת בעיקר בתרופות אנטיביוטיות מסוימות, תרופות המכילות אסטרוגן, התרופה להורדת לחץ דם והפרעות בקצב הלב ורפמיל (אפואקור, איקפרס, ורקור, ורפבן) מקבוצת חוסמי תעלות הסידן, סימטידין (טגמט) לריפוי כיבים בקיבה ובתריסריון, התרופות דיפלוקן וטרבינאפין (למיסיל) נגד פטריות וכן התרופה דיסולפיראם המשמשת לגמילה מאלכוהוליזם. הרעלת קפאין כתוצאה מנטילה משולבת עם קפה עשויה להתבטא בין השאר בעלייה בקצב הלב, כאבי ראש ונדודי שינה (אינסומניה). בין סוגי האנטיביוטיקה העיקריים שעשויים להשפיע באופן זה נכללים ציפרופלוקסצין (ציפרודקס, ציפרוקסין), אנוקסצין, נורפלוקסצין, טרובפלוקסצין וגרפפלוקסצין. בין התרופות המכילות אסטרוגן נכללות חלק מהגלולות למניעת הריון ותרופות לגיל המעבר עם אסטרוגן ממקור טבעי או סינטטי, כמו פרמרין ואסטרדיול.

קלוזפין: קפאין מעכב את פירוק התרופה קלוזפין (לוזפין, לפונקס) המשמשת כתרופה פסיכיאטרית נוגדת פסיכוזה - עקב השפעתו על האנזים המפרק את התרופה CYP1A2, ונטילת התרופה בשילוב קפה עשויה להוביל לעלייה ברמות התרופה בדם והחמרה בסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים.

פלובוקסמין: התרופה פלובוקסמין (פבוקסיל) המשמשת לטיפול בדיכאון וחרדה מקבוצת SSRI מפורקת אף היא על ידי האנזים CYP1A2, ובמקרה זה, לפי מחקרים, צריכת התרופה בשילוב עם קפאין מובילה לפגיעה בפירוק הקפאין דווקא, ולתופעות אפשריות של 'הרעלת קפאין' כגון עלייה בקצב הלב, כאבי ראש ונדודי שינה (אינסומניה).

דיפירידאמול: הקפאין שבקפה עשוי לפגוע בהשפעת התרופה דיפירידאמול המשמשת כנוגד קרישה (וכלולה בשילוב עם אספירין בתרופה אגרנוקס). מאחר והתרופה משמשת גם במסגרת בבדיקות אבחנתיות לבביות מסוימות, יש חוקרים שממליצים להימנע משתיית קפה לפחות 24 שעות לפני בדיקה שדורשת נטילה של דיפירידאמול.

ליתיום: הקפאין שבקפה משפיע במנגנון מורכב על האצה בספיגת התרופה ליתיום המשמשת לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות מסוימות לרבות הפרעה ביפולארית, וגם על פירוקה ועל ירידה ברמות התרופה בדם. כתוצאה מכך, שתיית קפה תחת טיפול בליתיום עשויה לפגוע ביעילות התרופה ולהוביל להחמרה בהפרעה הנפשית.

מדללי דם ונוגדי קרישה: מאחר וקפה משפיע על האטה בקרישיות הדם, צריכתו בכמויות גדולות לצד תרופות המשמשות לדילול הדם ועיכוב הקרישיות עשויה להגביר את השפעתן ולהעלות את הסיכון לחבלות ודימומים. בקבוצה זו נמנים מדללי דם שונים, לרבות אספירין, וורפארין (קומדין) ופלביקס, וכן תרופות נוספות שמאטות קרישיות הדם, למשל משככי כאבים מקבוצת NSAIDS.

נוגדי דיכאון טריציקליים: קפה מכיל מולקולות המכונות טאנינים, ואלו עשויות להיקשר במבניהן הכימי למולקולות של תרופות מקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים ולהפחית את כמות התרופה שהגוף סופג, וכך לפגוע בהשפעתה. למשתמשים בתרופות אלה מומלץ לרוב להימנע משתיית קפה לפחות שעה עד שעתיים לפני נטילתן. בקבוצה זו נכללות בין השאר התרופות אמיטריפטילין (אלטרול, טריפטל) ואימיפרמין (פרימוניל, טופרמיל).

תרופות ממשפחת הפנוטיאזינים: מולקולות הטאנינים שבקפה עשויות להיקשר גם לתרופות ממשפחת הפנוטיאזינים - המשמשות להפרעות פסיכיאטריות שונות (לרבות סכיזופרניה) וכן לטיפול בפרכוסים אפילפטיים ובבחילות והקאות - ולפגוע בספיגתן בגוף ובכך להפחית בהשפעותיהן הרפואיות. מסיבה זו מומלץ להימנע משתיית קפה לפחות שעה עד שעתיים לפני נטילת תרופות אלה. במשפחה זו נכללות בין השאר התרופות פלופנזין (פלודקט), הלופרידול (פליקט, הלדול), פרוכלורפרזין, תיורדאזין (רידזין, מלריל) וטריפלואופרזין.

תרופות להרחבת סמפונות: קפאין פועל בהשפעתו הביולוגית בדומה לתרופות מרחיבות סמפונות המשמשות בין השאר לטיפול באסתמה ובמחלת ריאות חסימתית כרונית COPD, וכן עשוי גם להאט את קצב הפרשתן של חלק מהתרופות מהגוף, כמו תאופילין. לכן מומלץ להימנע משתיית קפאין בשילוב עם מרחיבי סמפונות ובעיקר תאופילין – כששילוב בין השניים עלול להוביל לעלייה ברמות התרופה בדם ועלייה בסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים. על רקע השפעות אלה מומלץ גם להימנע משתיית קפה לפני בדיקות אבחנתיות שונות לתפקוד דרכי הנשימה והסמפונות.

תרופות לטיפול בסוכרת: מאחר וקפה מעלה את רמות הסוכר בדם, הוא עלול להתערב בהשפעות של תרופות לטיפול בסוכרת – שנדרשות כדי להפחית את רמות הסוכר בדם, וכך לפגוע ביעילותן. לשתייני קפה שמאובחנים כסוכרתיים חשוב להקפיד על בדיקות קבועות לרמות הסוכר בדם ולשנות את מינוני התרופות לפי הצורך, והמלצה זו נכונה גם ביחס לתרופות המשמשות לטיפול בסוכרת סוג 2 וכן למטופלים באינסולין על רקע סוכרת מסוגים שונים.

מוצרי חלב

(צילום: shutterstock)

חלב ומוצריו מהווים מקור חיוני לסידן הנדרש לצורך התפתחות תקינה של העצמות ותהליך גדילה תקין. יש גם עבודות שמצביעות על קשר בין צריכת מוצרי חלב לסיכון נמוך יותר להתפתחות התסמונת המטבולית וסוכרת סוג 2.

עם זאת, חשוב להכיר גם בהשפעות בעייתיות של שילובים בין חלב ומוצריו לבין תרופות מסוימות, וזאת על רקע השפעות של חומרים המצויים בחלב על תהליכי מטבוליזם של חלק מהתרופות בגוף – באופן שעשוי לפגוע בתועלת הרפואית של התרופה ואף להוביל לעלייה בסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים. כך, בין השאר, החלב משפיע על חומציות הקיבה, והיא עשויה להפוך לבסיסית יותר, באופן שמשבש את תהליך הספיגה של תרופות מסוימות.

השילובים הבעייתיים בין מוצרי חלב לתרופות

שילובים בעייתיים של תרופות עם חלב ומוצרי חלב מדווחים בספרות הרפואית בעיקר ביחס לתרופות הבאות:

אנטיביוטיקה: נטילת סוגים רבים של תרופות אנטיביוטיות דורשת הימנעות מצריכת חלב, מאחר והסידן שבחלב נוטה להיקשר למולקולות האנטיביוטיקה ולמנוע את ספיגת התרופה בקיבה ואת השפעתה הרפואית. 

מרקאפטופורין: בעבודות נמצא כי חלב מכיל כמויות גבוהות של קסנטין אוקסידאז (XO), חומר שבגוף משמש כאנזים שמפרק את התרופה מרקאפוטופורין, כך שצריכת חלב עשויה להוביל לירידה בזמינות התרופה בגוף ולפגיעה בהשפעתה הרפואית.

תרופות לצרבת: בזמן הטיפול בתרופות לטיפול בצרבת מקבוצת מעכבי משאבות פרוטונים (PPI) לרבות אומפרזול (אומפרדקס, לוסק) מומלץ להימנע מצריכת כמויות גבוהות של חלב וגבינות שעשויים לעורר צרבת.

נוגדי דיכאון מקבוצת מעכבי MAO: בתקופת הנטילה של תרופות פסיכיאטריות נוגדות דיכאון מקבוצת מעכבי MAO (מעכבי מונואמין אוקסידאז) יש להימנע מאכילת גבינות קשות ובשלות כמו קממברט ופרמזן, וזאת מאחר וגבינות אלה מכילות כמויות גבוהות של חומצת אמינו מסוג טירמין (Tyramine), שאחראית בין השאר על ויסות לחץ הדם בגוף. מאחר ומעכבי MAO חוסמים את פעילותו של אנזים שמפרק את הטירמין בגוף, הוא מצטבר בכמויות גבוהות ועלול להוביל לעליות חדות בלחץ הדם וכאבי ראש, לרבות התקפי מיגרנה. כמויות גבוהות של טירמין שהן בעייתיות בשילוב עם מעכבי MAO מצויות גם בסוגים מסוימים של יין, דג מלוח, שמרי בירה ופול.

בננות ומזונות עשירים באשלגן

(צילום: shutterstock)

אשלגן הוא מינרל הכרחי לתפקוד תקין של תאי ורקמות הגוף, ובין השאר יש לו תפקיד משמעותי בהולכה עצבית, בהתכווצות שרירים ובתהליך עיכול תקין, והוא הכרחי לתפקוד הלב ושומר על מאזן הנוזלים בגוף. יחד עם זאת, רמות גבוהות של אשלגן בתזונה בשילוב עם תרופות מסוימות עשויות להיות מסוכנות, כשמדובר בתרופות שמעכבות את קצב ההפרשה של אשלגן מהגוף, באופן שעשוי להוביל לעודפי אשלגן בדם (היפרקלמיה). התסמינים עשויים להיות חוסר שקט, חולשה בשרירים לבחילות, הקאות, כאבי בטן ושלשולים ובמקרים קשים אף הפרעות בקצב הלב.

בעת צריכת התרופות שמשבשות את הפרשת האשלגן – יש להמעיט בצריכת מזונות עתירי אשלגן, לרבות בננות, תפוחי אדמה ובטטות, פטריות, רסק עגבניות, עלי סלק מבושלים, שעועית אזוקי ומאכלים נוספים עשירים באשלגן וכן תחליפי מלח המכילים כמות גבוהה של אשלגן וכמובן תוספי תזונה המכילים אשלגן.

השילובים הבעייתיים בין מאכלים עתירים באשלגן לתרופות

בין התרופות הבעייתיות בשילוב עם אשלגן, שדורשות בנטילתן הגבלה משמעותית בצריכת מזונות עתירי אשלגן, נמנות:

תרופות ללחץ דם מקבוצת מעכבי המערכת רנין-אנגיוטנסין: תרופות להורדת לחץ הדם מקבוצת מעכבי המערכת רנין-אנגיוטנסין, ובכללן תרופות המעכבות את אנזים המהפך ACE ותרופות החוסמות את הקולטין לאנגיוטנסין 2, פוגעות בהפרשת האשלגן מהגוף. יש לזכור כי גם יתר לחץ דם כשלעצמו, שמהווה אינדיקציה לנטילת תרופות אלה, ואף כשל כלייתי ששכיח בקרב אנשים עם הפרעות בלחץ הדם – עשויים לפגוע בתהליך הפרשת האשלגן. כך, נטילה של תרופות אלה, בעיקר בשילוב של תרופות מקבוצת מעכבי ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2, יחד עם צריכת מזונות המכילים כמויות אשלגן גבוהות – עשויה להוביל להצטברות מסוכנת של אשלגן בגוף. לפי נתונים מסקירה בנושא שפורסמה ביוני 2012 בכתב העת Cardiovascular Therapeutics, עד 10% מהמטופלים שנוטלים תרופות להורדת לחץ הדם מקבוצת מעכבי המערכת רנין-אנגיוטנסין צפויים לסבול מתסמינים של עודף אשלגן.

משתנים אוצרי אשלגן: משתנים אוצרי אשלגן, הניתנים בין השאר לטיפול ביתר לחץ דם, מעכבים את הפרשת האשלגן מהשתן, ולרוב ניתנים בשילוב עם תרופות נוספות ללחץ דם גבוה כדי לאזן את רמות האשלגן בגוף. נטילתן ללא תרופה מאזנת נוספת ובשילוב עם צריכת מזונות עתירי אשלגן עשויה להוביל לעודפי אשלגן.

חוסמי בטא: תרופות מקבוצת חוסמי בטא המשמשות בין השאר להורדת לחץ דם ומחלות לב כמו אנגינה פקטוריס, נקשרו אף הן בסיכון מוגבר להתפתחות עודף אשלגן בגוף והפרעות בקצב הלב. במסגרת תיאור מקרה מקנדה שפורסם באוקטובר 2006 בכתב העת Journal of Pharmacy Practice דווח על מספר מנגנונים ביולוגיים שמובילים להשפעה זו, לרבות השפעת חוסמי בטא על דיכוי הפרשת ההורמון אדוסטרון מבלוטת יותרת הכליה – הורמון שאחראי על ויסות האשלגן בגוף, וכן השפעתם העקיפה על פעילות יתר של תעלות שמוליכות אשלגן מהדם לאגירה בתאי הגוף. סיכון זה גבוה בעיקר בקרב מטופלים שסובלים מראש מסיבוכים כלייתיים וסוכרת.

משככי כאבים מקבוצת NSAIDS: ישנן עדויות כי משככי כאבים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים מקבוצת NSAIDS עשויים אף הם להוביל להצטברות מסוכנת של אשלגן בדם, בייחוד כשהם נלקחים על ידי מי שכבר סובלים מפגיעות כלייתיות ולבביות. ההנחה כי המנגנון שקושר בין התופעות הוא בהשפעות של משככי כאבים אלה על עיכוב בפעילותם של פרוסטציקלינים – חומרים שמרחיבים את כלי הדם. בנובמבר 2011 דיווחו חוקרים בכתב העת Pharmacoepidemiology and Drug Safety כי נטילת משככים מקבוצת NSAIDS המעכבים סלקטיבית את האנזים COX-2, שנמכרים במרשם רופא ומכונים 'קוקסיבים' – כרוכה בסיכון רב יותר לעודפי אשלגן בגוף בהשוואה לנטילת משככי כאבים אחרים מקבוצה זו.

מעכבי קלצינורין: לתרופות מקבוצת מעכבי קלצינורין שימושים רבים, בין השאר לטיפול בדלקות כרוניות שונות – לרבות דלקת מפרקים שגרונתית, דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות, פסוריאזיס, אטופיק דרמטיטיס, זאבת, אסתמה תלוית סטרואידים קשה, קוליטיס כיבית חריפה, תסמונת העין היבשה וכן ניתנות במסגרת הטיפול התרופתי במושתלי איברים לצורך דיכוי המערכת החיסונית. ישנן עדויות כי מטופלים בתרופות מקבוצה זו עשויים לפתח עודפי אשלגן בגוף בשכיחות לא מבוטלת, ובייחוד אלה שסובלים מראש מפגיעה בתפקוד הכליות. הסיבה היא כי תרופות מקבוצה זו מעכבות את הפרשת האשלגן בשתן. לפי מאמר בנושא שפורסם בדצמבר 2007 בכתב העת Electrolytes & Blood Pressure, כ-5% עד 40% מהנוטלים הקבועים של התרופות ציקלוספורין וטרקולימוס מקבוצה זו, המשמשות בין השאר לטיפול במושתלי איברים – עשויים לפתח עודפי אשלגן בדם.

ליקוריץ ואניס

(צילום: shutterstock)

ממתק הליקוריץ הקרוי גם שוש, שמיוצר באופן הקלאסי משורשי הצמח 'שוש קירח' – אולי נראה תמים למראה, אך עשוי להיות בעייתי בשילוב עם מעל ל-100 תרופות. שוש קירח מכיל מולקולות הקרויות קליצירהיזין (Glycyrrhizin), ובמינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) התריעו ביוני 2017 כי מולקולות אלה, שמקנות לשורש את טעמו המתוק, מובילות לירידה ברמות האשלגן בדם – היפוקלמיה, אשר עשויה בצריכה של הממתק בכמויות גבוהות להוביל לעלייה בלחץ הדם, בצקות, הפרעות בקצב הלב ואף אי ספיקת לב, וזאת אצל אדם בוגר בגיל 40 ומעלה שצורך לפחות כ-50 גרם ליקוריץ ליום למשך שבועיים בלבד.

כיום ישנם ממתקי ליקוריץ שמיוצרים מצמח האניס – שהוא צמח שמשפיע ביולוגית באופן שונה, אך גם הוא עשוי להשפיע באופן בעייתי על נטילתן של מספר תרופות.

שילובים בעייתיים בין ליקוריץ ואניס לתרופות

מאחר ושוש קירח ואניס שניהם עשויים לפגוע בתהליך המטבוליזם של תרופות מסוימות, וקשה להבחין ביניהם בשל תכונות דומות של טעם וריח, חשוב להימנע משניהם בנטילה עם התרופות הבאות:

דיגוקסין: מולקולות הקליצירהיזין שבליקוריץ שהופק מצמח השוש הקירח גורמות ללחץ דם גבוה ולאגירת מלחים ונוזלים בגוף, באופן שעשוי להתערב במנגנון הביולוגי דרכו משפיעה התרופה דיגוקסין המשמשת לטיפול בהפרעות בקצב הלב ואי ספיקת לב. צריכת ליקוריץ גם מובילה להפרשה מוגברת של מגנזיום ואשלגן מהגוף, באופן שעשוי לפגוע בהפרשת הדיגוקסין ולעלייה בסיכון להתפתחות תופעות לוואי וסיבוכים כתוצאה מהשימוש בתרופה.

תרופות מסוימות להורדת לחץ דם: ליקוריץ עשוי להיות מסוכן בנטילת תרופות להורדת לחץ דם מקבוצת מעכבי ACE ומשתנים. הסיכון במעכבי ACE בשילוב עם ליקוריץ מורכב, וכולל שיבוש בזמינות הביולוגית של התרופה וביעילותה, ואילו הסיכון בשילוב של ליקוריץ עם משתנים אוצרי אשלגן בעייתי מאחר והשניים "מתחרים" על אותם הקולטנים בגוף, כך שהליקוריץ עשוי לפגוע ביעילות התרופות ולהוביל להפרשה גוברת של אשלגן ומחסור באשלגן בגוף (שהליקוריץ עצמו מעודד) שעלול לגרום להפרעות לבביות מסכנות חיים. בקרב רופאים נפרולוגים מוכרת תופעה שעשויה להתפתח בקרב מאובחנים עם יתר לחץ דם של עמידות לטיפול התרופתי – שלעתים מתפתחת על רקע השילוב של אכילת ליקריץ עם התרופות.

סטרואידים: חלק מההשפעות הביולוגיות של סטרואידים דומות לאלו של ליקוריץ, לרבות אגירת מלחים, עלייה בלחץ הדם וירידה ברמות האשלגן בדם, ולכן שילוב של סטרואידים עם ליקוריץ עשוי להעלות את הסיכון לתופעות אלה ולסיבוכים הרפואיים שנלווים להם, לרבות הפרעות בקצב הלב ואי ספיקת לב.

בין התרופות שנקשרו לשילובים בעייתיים עם אניס וממתקי ליקוריץ שמופקים מאניס נמנות:

תרופות שמכילות אסטרוגן: תרופות המכילות אסטרוגן ובהן גלולות למניעת הריון, תרופות המשמשות לטיפול בתסמיני גיל המעבר ואף תרופות לסרטן שד הורמונאלי עשויות להיות בעייתיות בשילוב עם אניס, וזאת מאחר ולאניס ואסטרוגן תכונות ביולוגיות דומות. כך, צריכת אניס בשילוב עם תרופות המכילות אסטרוגן עשויה "להתחרות" על מסלולים ביולוגים דומים בגוף ולהוביל לירידה ביעילות התרופות. כשמדובר בגלולות למניעת הריון – יש אף חוקרים שממליצים לחובבי האניס להשתמש באמצעי מניעה אחרים מפני הריונות לא רצויים כמו קונדומים. לחולות בסרטן שד הורמונאלי המטופלות בתרופות שמשפיעות על רמות האסטרוגן בגוף, כמו טמוקיספן – מומלץ להימנע מצריכת אניס שעשויה להשפיע על יעילות הטיפול התרופתי במחלה.

פרצטמול: יעילותם של משככי כאבים המכילים פרצטמול (אצטמינופן) עשויה להיפגע בנטילה בשילוב עם אניס. מחקר בנושא מסרביה שפורסם בפברואר 2016 בכתב העת Phytotherapy Research מתואר כיצד אניס מפחית מהזמינות הביולוגית של משככים אלה באופן שעשוי לפגוע בהשפעתם הרפואית.

אבוקדו ועלים ירוקים

(צילום: shutterstock)ֿ

ירקות ירוקים מהווים מקור לוויטמינים, מינרלים ונוגדי חמצון חזקים שתורמים לבריאות האדם, ובין היתר מכילים גם רמות גבוהות של ויטמין K – ויטמין שיש לו תפקיד משמעותי בתהליכי קרישיות הדם ומניעת דימומים. בשל תכולת הוויטמין K ירקות ירוקים עשויים ליצור שילוב בעייתי עם מדלל הדם קומדין (וופארין). 

בין הירקות שמכילים כמויות גדולות של ויטמין K ניתן למנות עלים ירוקים למיניהם - לרבות עלי סלק, עלי חרדל, תרד, חסה ופטרוזיליה, כרוב, כרובית, כרוב ניצנים, ברוקולי, נבטים, אבוקדו, אפונה ירוקה, אספרגוס ושעועית ירוקה. 

שילובים בעייתיים בין ירקות ירוקים לתרופות

קומדין: ירקות ירוקים מכילים רמות גבוהות של ויטמין K - שפעילות התרופה קומדין הפוכה לפעילותו. אך אין זה אומר שיש להימנע מצריכת ירקות ירוקים תחת הטיפול בתרופה. הרופא יתאים את המינונים של התרופה בהתאם לתזונה הקבועה בעזרת בדיקות של רמת דילול הדם (INR). לאחר ההתאמה חשוב מאוד לשמור על עקביות ולא לשנות הרגלי תזונה כדי להקפיד לצרוך את אותן הכמויות של הוויטמין.

עוד על מזונות מסוכנים בטיפול עם נוגדי קרישה

אלכוהול

(צילום: shutterstock)

ערבוב של אלכוהול עם תרופות רבות עשוי להוביל לתופעות לוואי שונות הכוללות בחילות, הקאות, כאבי ראש וחוסר קואורדינציה, עד כדי ירידה ברמת ההכרה ועילפון. אלכוהול גם עלול לפגוע ביעילותן של תרופות ובחלק מהמקרים אף להוביל להצטברות מסוכנת של התרופות בגוף ולעלייה בסיכון לסיבוכים עד כדי הרעלת תרופות.

השילובים הבעייתיים בין אלכוהול לתרופות

קיימות מאות תרופות שנמצאו כבעייתיות בשילוב עם אלכוהול. בין התרופות העיקריות שברשימה נמנות הבאות:

אופיאטים: השילוב שבין משככי כאבים עוצמתיים מקבוצת האופיאטים לאלכוהול מסוכן, בעיקר בגלל הנטייה של שניהם להוביל להתמכרות מסכנת חיים. במחקר שפורסם במארס 2017 בכתב העת Anesthesiology נמצא כי נטילת אופיאטים בשילוב אלכוהול עשויה לגרום למצוקה נשימתית שמתבטאת בהתקפי קוצר נשימה בשכיחות גבוהה, בעיקר בקרב מבוגרים (מעל גיל 60), כאשר שני החומרים עשויים לעורר סיבוכים נשימתיים, ואילו שילובם יחד מגביר את עוצמת התופעה והיקפה.

תרופות נוגדות חרדה: אחת מהסיבות השכיחות להרעלת תרופות במדינות המערב כרוכה בשילוב של אלכוהול עם נטילת תרופות נוגדות חרדה מקבוצת הבנזודיאזפינים, המשמשות גם ככדורי הרגעה. שני החומרים מדכאים את מערכת העצבים המרכזית, ושניהם עלולים להוביל להתמכרות מסכנת חיים. מאחר והמטבוליזם של אלכוהול מקבל בגוף עדיפות – הרי שצריכה של שני החומרים מובילה למעשה לעלייה ברמות הבנזודיאזפינים שמצטברים בגוף ועלולים להוביל להרעלת תרופות. תופעות הלוואי של שילוב מסוכן זה עשויות להתבטא באובדן קואורדינציה ושחמת הכבד עד כדי התקפי פסיכוזה, פגיעה כלייתית, התקפי לב ושבץ מוחי ואף תרדמת. שני החומרים גם מחלישים את המערכת החיסונית, ובשילוב יחדיו עלולים להוביל לעלייה בסיכון לזיהומים וכשל בתפקוד איברים פנימיים. בהיבט ההתנהגותי, שני החומרים הממכרים יחד עלולים להשפיע לרעה על מגוון תפקודים, לרבות ירידה בתפקודים קוגניטיביים ופגיעה בקשרים בינאישיים.

משככי כאבים המכילים פרצטמול: משככי כאב שמבוססים על פרצטמול (אצטמינופן) בשילוב עם אלכוהול עלולים לפגוע לרעה בתפקודי כבד – זאת מאחר וגם בנטילה בודדת כל אחד משני החומרים הללו עשוי להשפיע לרעה על תפקודי כבד. נתונים מסקר לאומי אמריקאי שהוצגו בכנס האגודה האמריקאית לבריאות הציבור שנערך בנובמבר 2013, מצביעים על כך ששילוב של פרצטמול ואלכוהול גם מעלה ב-123% את הסיכון לפגיעה בתפקוד הכליות.

נוגדי דיכאון מקבוצת SSRI: צריכת אלכוהול בשילוב עם נוגדי הדיכאון הפופולאריים מקבוצת SSRI עשויה להיות מזיקה ביותר. השילוב עלול להוביל לפגיעה בקיבה שבאה לידי ביטוי בדימום מהקיבה ו/או כיב קיבה. חשוב לציין כי במקביל יש ראיות מעבודות כי בקרב שתיינים כבדים של אלכוהול – נטילת תרופות לדיכאון מקבוצת SSRI (שאינה נעשית יחד עם שתיית האלכוהול) עשויה להוביל לירידה בצריכת האלכוהול הכוללת.

תרופות שהשילוב עמן עלול להוביל לתסמונת דמוית דיסולפיראם: אנטיביוטיקה מסוגים שונים ובעיקר מטרודינזול (פלג'יל) ותרופות אנטיביוטיות מקבוצת הצפלוספורינים, אבקוויר לטיפול בנגיף ה-HIV, גריזאופולבין לטיפול בפטרת ותרופות מסוימות מקבוצת חוסמי בטא המשמשות בין השאר לטיפול ביתר לחץ דם כמו פרופראנולול (דרלין, פרולול) – בשילוב עם אלכוהול עשויות לגרום להתפתחות 'תסמונת דמוית דיסולפיראם' (Disulfiram-like reaction), שמתבטאת בתסמינים אופייניים, לרבות בחילות והקאות, גלי חום, התכווצויות בטן, כאבי ראש, דופק לב מואץ, כאבים בחזה וקוצר נשימה. השפעה זו נגרמת כתוצאה מכך שתרופות אלה משבשות ומעכבות את פירוק האלכוהול על ידי הגוף, ומובילות לעלייה ברמת האלכוהול בדם. יש להימנע משתיית אלכוהול תחת טיפול בתרופות אלה.

פרופ' אהובה גוליק היא מנהלת מחלקה פנימית א' במרכז הרפואי שמיר-אסף הרופא, חוקרת בנושאי אפידמיולוגיית התרופות ותופעות לוואי וסגנית דיקן ללימודים קליניים בפקולטה לרפואה באוניברסיטת אריאל

עדכון אחרון: נובמבר 2021