ויטמין B12 הקרוי גם 'קובלמין' הוא ויטמין מסיס במים, שיש לו תפקיד משמעותי במספר רב של תהליכים חשובים בגוף האדם, לרבות ביצירת כדוריות דם אדומות, מטבוליזם התאים, תפקוד מערכת העצבים וייצור מקטעי די.אנ.איי.  

המקורות של ויטמין B12 הם מוצרי מזון מן החי – בשר, עוף, דגים וביצים ומוצרי חלב, וכן הוא מוסף למזונות מסוימים. בהבדל מוויטמינים אחרים, ויטמין B12 אינו נוצר בצמחים, אלא  על ידי חיידקים המצויים בקיבה של בעלי חיים.

יש בשנים האחרונות אף מחקרים שטוענים כי ישנם בני אדם עם חיידקים מייצרי ויטמין B12 בקיבה – מה שעשוי להסביר מדוע ישנם צמחונים וטבעונים שאינם סובלים מחסר בוויטמין זה.

חוסר בוויטמין B12 נוטה להתפתח בקרב צמחונים וטבעונים, מבוגרים שנוטים לצרוך פחות בשר ואנשים עם פגיעה ביכולת הספיגה של רכיבים תזונתיים על רקע מצבים רפואיים ומחלות או עקב נטילת תרופות שמפחיתות את יכולת ספיגת הוויטמין בגוף, ולאלו יומלץ לעתים על נטילת תוסף ויטמין B12 להשלמת החוסרים. עם זאת, נכון להיום אין אף קבוצת אוכלוסייה לה מומלץ באופן גורף ליטול ויטמין B12 באמצעות תוסף לאורך זמן, וההמלצה ניתנת כיום באופן פרטני על ידי הדיאטנית/ הרופא המטפל בהתאם לרמות הוויטמין שמזוהות בבדיקת דם.

לדברי מריאנה אורבך, מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה במחוז דן-פ"ת בשירותי בריאות כללית, "בהבדל ממינרלים כמו מגנזיום, קל מאוד לאבחן חוסר בוויטמין B12 בבדיקת דם פשוטה וקלה לביצוע שכיום זמינה בקופות החולים, ולכן כל מטופל שעולה אצלו חשש או חשד למחסור בוויטמין – יכול לבצע את הבדיקה ובמקרה הצורך להעשיר את התזונה במזונות שמכילים את הוויטמין או לצרוך תוסף תזונה".

ללא טיפול, חוסר בוויטמין B12 עלול להוביל להתפתחות אנמיה, עייפות, חולשת שרירים, הפרעות במערכת העיכול, פגיעות נוירולוגיות והפרעות במצב הרוח.

מקורות תזונתיים לוויטמין B12

ויטמין B12 הוא הוויטמין היחיד שאינו מצוי במזונות מן הצומח, אלא רק במזונות מן החי, לרבות בשר, עוף ודגים ופירות ים – ובעיקר באיברים פנימיים של חיות כגון כבד וכן במזונות שמקורם מהחי, לרבות מוצרי חלב וביצים.

ברוב מוצרי החלב רמות הוויטמין פוחתות בתהליך הפסטור, וישנם מוצרי חלב שמועשרים בהמשך באופן מבוקר בוויטמין.

מזונות עשירים במיוחד בוויטמין B12 כוללים כבד בקר (83.1 מיקרוגרם למאה גרם), סרדינים בשימורים (38 למאה גרם), כבד עוף מטוגן (37.7 למאה גרם), איברים פנימיים של תרנגול הודו (33 למאה גרם), חלקים פנימיים של עוף (9.4 למאה גרם), לשון בקר (7 למאה גרם), גבינה צהובה (5.6 למאה גרם), מיונז (5 למאה גרם), גבינת קממבר (4.8 למאה גרם), טונה בשמן (4.15 למאה גרם), ביצה קשה (3.9 למאה גרם), המבורגר מטוגן (3.33 למאה גרם), דג בקלה (קוד) (2 למאה גרם), קוטג' (2 למאה גרם), חלב פרה (1.66 למאה גרם), חביתה (1.5 למאה גרם) וסטייק צלוי (1.33 למאה גרם). שניצל לרוב מכיל כמויות מזעריות של ויטמין B12.

ישנם מזונות מסוימים שמועשרים בוויטמין B12, בהתאם לכיתוב על גבי האריזה, לרבות דגני בוקר, חטיפי אנרגיה, לחם וכן משקאות מסוימים, לרבות משקאות סויה.

דיאטה יומית ממוצעת מכילה 3 עד 30 מיקרוגרם ויטמין B12 ליום, ומתוכה נספגים בממוצע 5-1 מיקרוגרם בלבד אצל אנשים בריאים.

לטבעונים שחלקם מתנגדים לנטילת תוסף ויטמין B12 מאחר והוא עטוף בחומר ג'לטין שמופק לרוב מדגים – ישנן אצות ים מסוגים מסוימים העשירות בוויטמין B12 אשר נמכרות בחנויות טבע.

צריכה מומלצת של ויטמין B12

הכמות הכוללת של B12 שנאגרת בגוף היא בין 5-2 מיליגרם לאדם מבוגר, כאשר מחציתה נאגרת בכבד. מדי יום מפריש הגוף דרך הצואה כ-0.1% ממאגרי הוויטמין.

מצבורי הוויטמין הגדולים מאפשרים להימנע מחסר לאורך זמן, ולכן צמחונים וטבעונים מצויים בסיכון לחוסר בוויטמין B12 רק בחלוף מספר שנים לאחר שהחלו לדבוק באורח חיים זה.

רמות ויטמין B12 המומלצות לצריכה יומית באוכלוסייה הבריאה, לפי הנחיות המכון הלאומי לבריאות בארה"ב, עומדות על:

0.4 מיקרוגרם ליום בגילי 6-0 חודשים

0.5 מיקרוגרם ליום בגילי חצי שנה עד שנה

0.9 מיקרוגרם ליום בגילי שנה עד 3 שנים

1.2 מיקרוגרם ליום בגילי 8-4

1.8 מיקרוגרם ליום בגילי 13-9

2.4 מיקרוגרם ליום בגילי 14 ומעלה, לרבות מבוגרים

2.6 מיקרוגרם ליום לנשים הרות

2.8 מיקרוגרם ליום לנשים מיניקות.

גם בישראל ממליץ משרד הבריאות על צריכת 2.4 מיקרוגרם ויטמין B12 לכלל הבוגרים.      

גורמים לחסר ויטמין B12

תזונה דלה בוויטמין B12

תזונה צמחונית ובייחוד דיאטה טבעונית שנמנעת לחלוטין מצריכת מזונות שמקורם מהחי, מעלה לאורך זמן את הסיכון להתפתחות חוסר בוויטמין B12, לרוב תוך מספר שנים מתחילתה, מאחר ובגוף קיימים מאגרים של ויטמין B12. לדברי אורבך, "זה לא כמו ויטמין C שיש ליטול על בסיס יומיומי".

סקירת ספרות בנושא שפורסמה במאי 2014 בכתב העת European Journal of Clinical Nutrition מעלה כי על פי בדיקות דם, בקרב תינוקות שניזונים מדיאטה צמחונית או טבעונית 45% סובלים מחוסרים ברמות הוויטמין, בקרב ילדים ומתבגרים שיעורם נע בין 0% ל-33%, בקרב בוגרים בין 0% ל-86.5% ובקרב נשים הרות בין 17% ל-39%.

מחקר ישראלי מהמרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב) שפורסם ביוני 2020 בכתב העת Archives of Gynecology and Obstetrics מעלה כי תינוקות לנשים טבעוניות שלא נטלו תוסף ויטמין B12 בהיריון מצויים בסיכון לסבול מחוסר בוויטמין לאחר הלידה.

לצמחונים וטבעונים מומלץ על צריכת מזונות מועשרים בוויטמין B12 – כפי שמצוין על אריזות המוצרים, ולעתים נדרשת התאמת תוסף ויטמין B12 בהיוועצות עם רופא ו/או תזונאים-דיאטנים.

תזונה דלה בוויטמין מאפיינת מבוגרים וגברים ונשים בגיל המעבר ובגיל המבוגר שנוטים להפחית את צריכת הבשר (אצל נשים בין השאר גם על רקע הפסקת המחזור וצורך מופחת בברזל).

פגיעה ביכולת הספיגה של הוויטמין במערכת העיכול

בין המצבים הרפואיים והמחלות שנקשרו לירידה ביכולת ספיגת ויטמין B12 נמנים:

גיל מבוגר

מבוגרים נוטים לפתח ירידה ביכולת הספיגה של רכיבים תזונתיים חיוניים במערכת העיכול. אחד המצבים הללו – 'גסטריטיס אטרופית' המלווה באובדן רקמות רירית הקיבה – מתפתח בקרב עד 30% מהמבוגרים מעל גיל 65, ומצב זה מוביל לירידה בהפרשת חומצה הידרוכלורית בקיבה שמובילה לירידה ביכולת הספיגה של ויטמין B12. במצב זה גם עלולה להתפתח גדילת יתר של חיידקים טובים במעי שניזונים מהוויטמין, וכך פוחתת עוד יותר כמות הוויטמין הזמינה בגוף.

אנמיה ממארת

חולים באנמיה ממארת סובלים מחוסר ב"פקטור פנימי" – חלבון המצוי בקיבה אשר נקשר לוויטמין B12 ומסייע בספיגתו. במצבים אלה מקובל לטפל באמצעות זריקות ויטמין B12.

מחלות מעי דלקתיות

המאובחנים במחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס כיבית עשויים לפתח חוסרים בוויטמין B12, אם כי הממצאים בנושא אינם חד משמעיים.

מספר עבודות זיהו חוסרים בוויטמין בקרב מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות, למשל מחקר אמריקאי מאוניברסיטת וושינגטון שפורסם בפברואר 2008 בכתב העת Inflammatory Bowel Diseases והצביע על 18.4% מקרב חולי קרוהן שסובלים מחוסר בוויטמין וכן 5% מהחולים בקוליטיס כיבית, ואילו מטה אנליזה מסין שפורסמה באפריל 2017 בכתב העת Nutrients לא זיהתה חוסרים משמעותיים בוויטמין B12 בקרב חולי קרוהן וקוליטיס כיבית.

צליאק

חולי צליאק עשויים לפתח חוסרים בוויטמין B12. כך, במחקר מצומצם של חולי צליאק מסקוטלנד שפורסם במארס 2001 בכתב העת American Journal of Gastroenterology דווח על שיעור של 41% מהחולים שסובלים מחוסר בוויטמין.

אי ספיקה של הלבלב

אי ספיקה של הלבלב על רקע דלקת בלבלב, צריכת אלכוהול מופרזת או מחלות מטבוליות שונות – פוגעת ביכולת הספיגה של ויטמין B12, ולפי מאמר בנושא מצרפת, כ-30% מהאנשים עם אי ספיקה של הלבלב מציגים חוסרים בוויטמין B12.

מחלות כבד וכיס מרה

מחלות בכבד ובכיס המרה נקשרו בעבודות לפגיעה בספיגת ויטמין B12 בגוף. מחקר ישראלי שכלל שיתוף פעולה של חוקרים ממרכזים רפואיים שונים ובוצע בבית החולים האנגלי בנצרת, שממצאיו פורסמו בשנת 2018 בכתב העת Nutrients – הצביע על קשר בין רמות נמוכות של ויטמין B12 לבין כבד שומני, וככל שהחסר היה חמור יותר – הפגיעה הכבדית הייתה קשה יותר.

תולעת הדגים

הידבקות ב"תולעת הדגים" (דיפילובוטריום לטום) שהמקור לה לרוב באכילת דגי בריכה לא מבושלים ואף מאכלי ים שלא בושלו כמו סושי – מובילה להצמדותה לדופן המעי וגורמת לשלשולים, כאבי בטן, חולשה ופגיעה בספיגת ויטמין B12.

הידבקות בתולעת מאובחנת תוך איתור ביצי התולעת בבדיקת צואה וקיים טיפול יעיל כנגדה בתרופה פרזיקוונטל שניתנת כנגד תולעים שטוחות.

מחלת וויפל

זיהום נדיר במערכת העיכול שפוגע בספיגת ויטמין B12 קרוי 'מחלת וויפל' ונגרם על רקע הידבקות בחיידקים שפוגעים בתפקוד הכולל של מערכת העיכול ומשבשים את פעילותה, לרבות ביכולת הספיגה של רכיבים תזונתיים חיוניים. מחלה זו מטופלת באמצעות אנטיביוטיקה.

מחלות נדירות

בספרות הרפואית מתועדות מספר מחלות גנטיות נדירות שמתבטאות בפגמים גנטיים שמונעים את היווצרות שתי הנגזרות הפעילות של ויטמין B12 בגוף.

ניתוחים במעי

אנשים שעוברים ניתוחים במעי – בין אם על רקע מחלות, לרבות ניתוחים לקרוהן, ניתוחים לקוליטיס כיבית וניתוחים לחולי סרטן המעי הגס או במסגרת ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה לצורך הורדה במשקל – עלולים לפתח חוסרים ברמות הוויטמין B12 על רקע פגיעה ביכולת הספיגה של רכיבים תזונתיים חיוניים, וחלקם נדרשים ליטול תוסף של הוויטמין.

מסיכון לחוסר בוויטמין מצויים בעיקר אנשים שעוברים ניתוחי 'מעקף קיבה' ו'מיני מעקף קיבה' – שהוא כיום הניתוח הבריאטרי השכיח בישראל (56% מהמנותחים בשנת 2019, לפי נתוני משרד הבריאות). על פי פרוטוקול טיפולי מקובל, לאחר ניתוחי מעקף קיבה מומלץ לרוב על נטילת כדור ויטמין B12 במציצה אחת לשבוע, למשך שבועיים עד חודש, בתיאום עם הרופא ו/או תזונאים-דיאטנים.

טיפולים תרופתיים שמשפיעים על רמות ויטמין B12

מספר תרופות משפיעות על יכולת הספיגה של ויטמין B12 ממקורות תזונתיים, ודורשות מעקב לרמות הוויטמין בדם ונטילת תוסף ויטמין במקרה הצורך:

תרופות מקבוצת האמינוסליצילאטים

תרופות מסוימות מקבוצת האמינוסליצילאטים הקרויות גם חומצה אמינו סליצילית, ובייחוד התרופה חומצה 4-אמינו סליצילית (4-ASA) המשמשת לטיפול בשחפת – עלולה לפגוע בתפקוד המעי הגס ולהפחית מיכולתו לספוג ויטמין B12.

קולכיצין

התרופה האנטי דלקתית קולכיצין המשמשת בין השאר כטיפול עיקרי בקדחת ים תיכונית משפחתית ובמחלת גאוט – מפחיתה את יכולתו של הגוף לספוג ויטמין B12, לרוב כעבור 3-2 שנים מתחילת הטיפול, אם כי תופעה זו אינה מדווחת בקרב כלל החולים המטופלים בתרופה.

מטפורמין

מספר עבודות מצביעות על כך שהתרופה מטפורמין ממשפחת הביגאנואידים המשמשת כקו ראשון לטיפול בסוכרת סוג 2 עשויה להפחית את יכולת הספיגה של ויטמין B12. במחקר אמריקאי שממצאיו פורסמו בחורף 2011, התברר כי 5.8% מהסוכרתיים שמטופלים במטפורמין סבלו מחוסר בוויטמין B12 בהשוואה ל-2.4% מהסוכרתיים שלא טופלו בתרופה ו-3.3% מקרב נבדקים בריאים ששימשו כקבוצת ביקורת. לפי ראיות, מטפורמין מוביל לירידה של כ-30% ברמות הוויטמין.

תרופות לצרבת

התרופות לצרבת מקבוצת מעכבי משאבות פרוטונים (PPI) המפחיתות את החומצתיות בקיבה עשויות לפגוע ביכולת הספיגה של ויטמין B12.

אנטיהיסטמינים

תרופות מקבוצת האנטיהיסטמינים האנטגוניסטים לקולטן H2 (בהבדל מהאנטגוניסטים לקולטן H1) המשמשות לטיפול בצרבות – עשויות להאט את קצב ההפרשה של חומצה הידרוכלורית בקיבה ובכך לפגוע ביכולת הספיגה של ויטמין B12, לרוב כעבור שימוש ממושך של מספר שנים.

ויטמין C

נטילת תוספי ויטמין C (חומצה אסקורבית) עשויה להפחית את זמינותו של ויטמין B12 בגוף. כדי למנוע אינטראקציה בעייתית, לנוטלים את שני התוספים – מומלץ ליטול תוסף ויטמין C שעתיים או יותר לאחר נטילת תוסף ויטמין B12, ויש אף הממליצים על מרווח של ארבע שעות בין נטילת שני הוויטמינים.

אלכוהול

צריכה מוגברת של אלכוהול ברציפות ולאורך זמן פוגעת ביכולת הספיגה של ויטמין B12, בין השאר על רקע פגיעה בתפקוד הלבלב והכבד.

יש לציין כי לעתים צרכני אלכוהול כבדים יציגו רמות תקינות של ויטמין B12 בבדיקות דם מאחר ופיתחו כבד שומני אלכוהולי שממסך את המחסור בוויטמין בפועל.

מטוטרקסט

התרופה מטוטרקסט המשמשת בין השאר לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית, פסוריאזיס ולסוגים מסוימים של סרטן הדם (לוקמיה) עשויה לפגוע ביכולת הספיגה של ויטמין B12.

גז צחוק

גז צחוק (N2O) בשימוש ממושך עלול להוביל לחוסרים תפקודיים בוויטמין B12 ובעיקר בנגזרת 'מתילקובלמין' על רקע תהליכי חמצון, וזאת למרות שרמות הוויטמין בדם לרוב יהיו תקינות.

מספר תיאורי מקרה בספרות הרפואית מעלים כי חשיפה לרמות גבוהות של גז צחוק עלולה להוביל אף לפגיעה בלתי הפיכה בפעילות של ויטמין B12 שבאה לידי ביטוי בהפרעות נוירולוגיות קשות.

גלולות למניעת הריון

מספר עבודות מצביעות על ירידה ברמות ויטמין B12 בקרב נשים שנוטלות גלולות הורמונאליות למניעת הריון, אם כי קיימת מחלוקת באשר להשפעותיהן. מחקר אמריקאי שפורסם במארס 2012 בכתב העת Contraception הציג ירידה קלה ברמות הוויטמין בקרב נוטלות גלולות, וללא השפעה קלינית על סיבוכים אפשריים.

נוגדי פרכוסים

מספר מחקרים מצביעים על תרופות מסוימות נוגדות פרכוסים שעשויות להפחית את הספיגה של ויטמין B12 במערכת העיכול, מה שעשוי להסביר תופעות לוואי פסיכיאטריות בקרב חלק מהמטופלים בתרופות, אולם הראיות על השפעות קליניות של הטיפולים עדיין חלקיות.

תסמינים של חסר ויטמין B12

חסר קל של ויטמין B12 לרוב אינו מורגש, אולם חסר חמור ו/או ממושך עלול להוביל להתפתחות תסמינים אופייניים לרבות:

• אנמיה
• חולשה ועייפות
• דופק לב מהיר
• חיוורון
• נטייה לדימומים – בעיקר מהחניכיים
• ירידה במשקל
• כאבי בטן
• תחושת צריבה בלשון
• פגיעה במערכת העצבים: חסר חמור במיוחד בוויטמין B12 שמצטבר לאורך זמן עלול לפגוע בתפקוד מערכת העצבים, ולהוביל לתסמינים המתאפיינים בבלבול ולעתים בכאבים נוירופטיים ממקור עצבי (המלווים בתחושת נימול, צריבה, שוק חשמלי) בכפות ידיים והרגליים, קשיים בהליכה, דיכאון ואף פגיעה בזיכרון. לדברי אורבך, "יש מבוגרים רבים שמפתחים תסמינים נוירולוגיים כמו בלבול, ועוברים בדיקות רבות עד שמתברר שמדובר פשוט במחסור בוויטמין B12, ותוסף של הוויטמין עשוי לתקן את הבעיה".

סיבוכים של חסר ויטמין B12

מחקרים מצביעים על סיבוכים רפואיים שונים שעשויים להתפתח על רקע חוסר בוויטמין B12 ובכללם:

אנמיה מגלובלסטית

חסר ויטמין B12 וכן חסר חומצה פולית (ויטמין B9) עלולים להוביל להתפתחות אנמיה מגלובלסטית (Megaloblastic Anemia) – אנמיה שנגרמת על רקע סינתזה לא תקינה של די.אנ.איי ומאופיינת בתאי דם אדומים גדולים מהרגיל. ככל אנמיה, גם אנמיה מגלובלסטית מאופיינת בחולשה, עייפות, סחרחורות וקוצר נשימה ובמצבים קשים עלולה להוביל לאי ספיקת לב.

מחלות לב וכלי דם

ויטמין B12 בשילוב עם ויטמין B6 וחומצה פולית מסייעים לשמר רמה מאוזנת של הומוציסטאין בדם – חומצת אמינו אשר נדרשת ליצירת חלבונים המשמשים לייצור רקמות עור, שלד, חיבור, שיער וציפורניים.

רמה גבוהה מדי של הומוציסטאין נקשרה לסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם, והטיפול במצבים אלה דורש הקפדה על תזונה עשירה בשלושת הוויטמינים הללו.

יחד עם זאת, אין כיום די עדויות לתמוך בכך שנטילת תוסף ויטמין B12  מונעת מחלות לב, וכן לפי מחקרים – טיפול בשלושת הוויטמינים יחד אינו תמיד מאפשר לתקן נזקים במבנה כלי הדם שכבר התפתחו. לפי עבודות, מבין השלושה, דווקא נטילה של חומצה פולית הוכחה כמסייעת להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם, לרבות שבץ מוחי.

דמנציה

חוסר בוויטמין D נקשר במחקרים שונים לירידה בתפקוד הקוגניטיבי ולדמנציה, על רקע פגיעה במערכת העצבים, אם כי מחקרים נרחבים לא הוכיחו קשר זה. סקירת ספרות שפורסמה בנושא בדצמבר 2012 בכתב העת British Journal of Nutrition העלתה כי מתוך 35 מחקרי מעקב שבחנו קשר זה, ארבעה בלבד זיהו ירידה בתפקוד הקוגניטיבי על רקע חוסר בוויטמין B12. כיום אין עדיין הוכחות ברורות כי נטילת ויטמין B12 מסייעת למנוע דמנציה.

אוסטיאופורוזיס

מחקרים קושרים בין ירידה ברמות ויטמין B12 לבין ירידה במסת העצם, דלדול עצם ואוסטיאופורוזיס. 

לפי סקירה בנושא שפורסמה במאי 2015 בכתב העת Nutrients, קיימות ראיות שקושרות בין רמות מספקות של ויטמיני B (B2, B6, חומצה פולית ו-B12) לבין ירידה בסיכון לאוסטיאופורוזיס ושברים בעצמות, אך אין די ראיות כדי להצביע על נטילת ויטמיני B כמועילה למניעת שברים.

מומים מולדים וסיבוכים מיילדותיים

מחקרים מצביעים על קשר בין חוסר בוויטמיני B, ובייחוד חומצה פולית וויטמין B12 במהלך ההיריון לבין סיכון מוגבר למומים בתעלה העצבית של העובר.

הראיות לגבי חומצה פולית ברורות יותר ולכן נשים בגיל הפריון מתבקשות ליטול חומצה פולית בשלבי תכנון היריון ובתחילתו. הקשר בין רמות וויטמין B12 לסיבוכים מיילדותיים פחות ברור, אך עדיין נחקר.

סרטן

ישנם מחקרים שמצביעים על קשר בין חוסר בוויטמין B12 לבין התפתחות סוגים מסוימים של גידולים סרטניים. מחקר של המכון הלאומי לבריאות בארה"ב שפורסם בספטמבר 2017 בכתב העת International Journal of Cancer מצביע בקרב אנשים עם חוסר בוויטמין B12 על סיכון גבוה פי 5.8 להתפתחות סרטן הקיבה.

מאמר שפורסם באוגוסט 1999 בכתב העת Nutrition Reviews מציג ראיות לקשר בין חוסר בוויטמין לבין עלייה בסיכון לסרטן השד בקרב נשים לאחר גיל המעבר.

לפי הידוע עד כה, הקשר בין חוסר בוויטמין B12 לסיכון מוגבר לסרטן הוא קשר ישיר, שעשוי להיות מוסבר בשני מנגנונים אפשריים: שבירת שרשראות המטען הגנטי התאי - הדי.אנ.איי, שעשויה להיגרם על רקע השפעת החוסר בוויטמין B12 על פעילות החומצה הפולית, או לחילופין האצה של 'מתילציה' במקטעי הדי.אנ.איי, דהיינו הוספת קבוצת מתיל למקטעים אלו – תהליך כימי שבמחקרים שונים נקשר להגברת מנגנון החלוקה של תאים בגוף והפיכתם לממאירים.

אבחון חוסר בוויטמין B12

חוסר בוויטמין B12 מאובחן כיום בעיקר באמצעות בדיקת דם פשוטה שניתן לבקש מרופא המשפחה. הרמות התקינות של הוויטמין משתנות בין מעבדות, אך הן לרוב בין 400 ל-900 מ"ג לדציליטר דם.

למטופלים עם חשד לרמות נמוכות של ויטמין B12, לרבות צמחונים, טבעונים ומבוגרים – מומלץ לבצע בדיקות אלה בקביעות, אחת לשנה ולעתים אף פחות מכך – בהתאם לתוצאות.

כאמור, ישנם מצבים רפואיים ספציפיים שבהם הגוף סובל מחסר ויטמין B12 ואף עשוי לפתח תסמינים אופייניים בעוד שרמות הוויטמין בבדיקות דם נותרות תקינות.

במקרה של חשד לחוסר בוויטמין B12, לרוב תבוצע במקביל גם ספירת דם כללית לבירור האפשרות לאנמיה (ירידה ברמות ההמולגובין) ולפגיעה בתאי הדם הלבנים וטסיות הדם.

השכיחות של חסר ויטמין B12

רבים מקבלים ויטמין B12 בכמות מספקת בדיאטה מאוזנת, וגוף האדם אף מסוגל כאמור לאגור מצבורים של הוויטמין למשך שנים.

מעבר לכך, ישנן כאמור עדויות כי החיידקים המייצרים ויטמין B12 בקיבתם של בעלי חיים מצויים אצל חלק מבני האדם.

אך למרות זאת, חוסר בוויטמין B12 שמתפתח עם הזמן ומאובחן בבדיקות דם נחשב לרווח בציבור הרחב. במדינות מערביות נאמד היקף החוסר בוויטמין B12 בכ-6% מהאוכלוסייה, ומעל גיל 60 מוערך כי 20% סובלים מחוסר בוויטמין. במדינות מתפתחות מדווחים שיעורים גבוהים בהרבה, לרבות עד 70% עד 80% מהתושבים במדינות אפריקה ודרום מזרח אסיה.

בישראל, בסקר הלאומי לתזונה של משרד הבריאות שנערך בשנים 2016-2014 באוכלוסייה הבוגרת בגילי 64-18, נמצא כי צריכת ויטמין B12 הממוצעת עומדת על 3.6 מיקרוגרם ליום. בסקר דווח כי 45.6% צורכים ויטמין B12 מתחת לרמה המומלצת.

חוקרים ישראלים מבילינסון ואוניברסיטת תל אביב שבחנו את רמות הוויטמין בקרב 7,963 בריאים בגילי 65-18 שהגיעו לבדיקות רפואיות כלליות, דיווחו בממצאיהם בשנת 2018 בכתב העת Annals of Nutrition & Metabolism כי בגברים (25.5%) נצפו מקר חוסר ברמות וויטמין B12 יותר מאשר נשים (18.9%).

רמות עודפות של ויטמין B12

אמנם ויטמין B12 אינו נוטה להצטבר בגוף יתר על המידה, ורמות עודפות לרוב מופרשות מהגוף, אולם במצבים מסוימים עשויים להצטבר מאגרים עודפים של ויטמין B12 מעבר לנדרש, כפי שנצפים בבדיקת דם, ואלו עשויים להעיד על מחלות שונות, וכן על עלייה בסיכון לגידולים ממאירים.

מינונים גבוהים של ויטמין B12 עשויים לגרום לתופעות לוואי לרבות כאבי ראש וסחרחורות, בחילות, הקאות וחרדה.

בין המחלות שנקשרות לרמות גבוהות מדי של ויטמין B12 ניתן למנות:

• מחלות כליה כרוניות
• כשל כרוני בתפקוד הכבד, לרבות על רקע הפטיטיס (צהבת) וצמקת הכבד (צירוזיס),
• אי ספיקת לב: מספר מחקרים מצביעים על סיכון מוגבר בקרב מטופלים עם אי ספיקת לב כרונית יציבה להתפתחות רמות גבוהות של ויטמין B12 בגוף.
• סוכרת: מספר מחקרים קושרים בין סוכרת לבין רמות גבוהות של ויטמין B12, כפי הנראה על רקע שינויים מטבוליים שונים, אולם המשמעויות הקליניות של קשר זה עדיין אינן ברורות לאשורן, ובמקביל כאמור טיפול במטפורמין לסוכרתיים דווקא נקשר לירידה ברמות הוויטמין.
• סרטן: לצד הקשר בין מחסור בוויטמין B12 לסרטן, ישנם מחקרים הקושרים בין עודף ויטמין B12 לבין סוגים שונים של סרטן – אולי על רקע צריכה מוגברת של בשר אדום ומסיבות נוספות. מחקר מהולנד שפורסם בפברואר 2019 בכתב העת Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention שבחן נטילת תוסף ויטמין B12 בקביעות למניעת אוסטטיאופורוזיס מצביע על עלייה במקביל ב-25% בסיכון הכולל לסרטן ועלייה של 77% באופן ספציפי להתפתחות סרטן המעי הגס. עדויות שדווחו בספטמבר 2019 בכתב העת International Journal of Cancer על ידי צוות חוקרים בינלאומי מצביעות על קשר בין רמות גבוהות מדי של הוויטמין לבין עלייה משמעותית בסיכון לסרטן הריאות. מחקר נוסף מטאיוואן שפורסם עוד בשנת 2017 מצא כי נטילת מינונים גבוהים של תוספי ויטמיני B6 ו-B12 מעלה פי 2 את הסיכון לסרטן הריאה והסיכון אף גבוה פי 4-3 בקרב מעשנים.

תוספי ויטמין B12

תוסף ויטמין B12 מומלץ בעיקר לאנשים שנוטים לפתח חוסרים בוויטמין, ולפי ההמלצות המקובלות - לאלו שמזוהה אצלם חוסר בוויטמין בבדיקת דם מומלצת נטילה של תוסף ויטמין B12 כ-3-1 פעמים בשבוע, בהמלצה פרטנית שניתנת על ידי דיאטנים/ תזונאים.

כיום לא קיימות הנחיות קליניות מפורשות למתן תוסף ויטמין B12 לקבוצות אוכלוסייה מסוימות שמצויות בסיכון להתפתחות חוסר בוויטמין.

לפי עמדת איגוד הדיאטנים האמריקאי (ADA) שפורסמה ביולי 2009, צמחונים עשויים לקבל ויטמין B12 מצריכת מוצרי חלב, אך טבעונים חייבים לצרוך אותו ממזונות מועשרים ו/או תוספים, ולא ניתן לסמוך על מוצרי סויה כמקור משמעותי לוויטמין זה, אולם יש ליטול תוסף של הוויטמין בכל מקרה רק אם מתגלה חסר.

חשוב לדעת כי תזונה צמחונית וטבעונית לעתים עשירה בחומצה פולית – מה שעשוי למסך איתור של רמות נמוכות של ויטמין B12 בבדיקות דם, וחוסר בוויטמין עשוי להתגלות רק לאחר התפתחותם של תסמינים נוירולוגיים.

לנשים הרות ומיניקות שמקפידות על דיאטה צמחונית או טבעונית – מומלץ במיוחד להקפיד על רמות מספקות של ויטמין B12, אם כי אין כיום המלצות רשמיות של ארגונים רפואיים מוכרים באשר לנטילת תוסף מהוויטמין לנשים הרות כלשהן, וההמלצה ניתנת בהתאם לתוצאות בדיקה לרמת הוויטמין.

ויטמין B12 בכדורים

למאובחנים עם חסר קל עד בינוני בוויטמין B12 על רקע צריכה נמוכה של בשר יומלץ לרוב על נטילת תוסף של הוויטמין בכדורים לבליעה למספר חודשים.

ויטמין B12 בכדורי מציצה/ תרסיס מתחת ללשון

למאובחנים עם חוסר בוויטמין B12 ובעיות בספיגת הוויטמין יומלץ על נטילתו בכדורים למציצה מתחת ללשון, במנגנון שעוקף את מערכת העיכול. בתרופות אלה, הוויטמין נספג ישירות לדם דרך בלוטות מתחת ללשון. קיימים בשוק גם מוצרים המכילים ויטמין B12 בתרסיס להתזה מתחת ללשון ואף בטעמים שונים.

ויטמין B12 בזריקות

למאובחנים עם חסר חמור בוויטמין B12 המלווה בתסמינים קשים לרוב יומלץ על מתן הוויטמין בזריקות לשריר או מתחת לעור, תחילה אחת לשבוע ובהמשך בתדירות יורדת עד לזריקה אחת לחודש. לחלק מהאנשים עם חסר כרוני בוויטמין B12, למשל לאחר ניתוחים מסוימים במעי – נדרשת זריקה של ויטמין B12 אחת לחודש לכל החיים. זריקות ויטמין B12 ניתנות בישראל גם בבתי חולים וגם במסגרת מרפאות קהילתיות.

תוסף משולב

כמנת אחזקה, לאחר מספר שבועות/ חודשים – מומלץ לרוב לעבור מנטילת ויטמין B12 לנטילת תוסף משולב של כלל ויטמיני B – תוסף 'ויטמין B קומפלקס'. לדברי אורבך, "לוויטמינים מקבוצת B מנגנוני ספיגה דומים, ולכן הם עשויים להתחרות אחד בשני על הספיגה. מסיבה זו, לאוכלוסייה מבוגרת ומוחלשת עם בעיות תזונה מורכבות, כשנוטלים תוסף ויטמין B12 בעקבות חוסר בוויטמין ומגיעים לרמה סבירה – מומלץ לעבור לתוסף B קומפלקס כטיפול אחזקה לאורך זמן".

*מריאנה אורבך היא מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה במחוז דן-פ"ת בשירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: אוקטובר 2020