מנהלי קהילה
עו"ד אדריאנה שוורץ
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד.
אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה.
בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.
שמוליק בן יעקב
עבדתי שנים רבות במערכת הבריאות כמנהל מחוז במכבי שירותי בריאות וכמנהל היחידה הרפואית בחברת אבנר ואני מכיר היטב את מערכת הבריאות, מה הזכויות ואיך אפשר לממש אותן אני פעיל שנים רבות במסגרת האגודה לזכויות החולה- פרטים על האגודה ראו באתר www.patients-rights.org rnrnכמו כן אני מרכז את קואליציית ארגוני הזכות לבריאות - קואליציה של כ- 50 ארגונים הפועלים יחד לקדם נושאים מערכתיים למען החולים ובני משפחותיהם
כמוניזכויות החולהאירוח מומחה בנושא ועדת חריגים: כל מה שרציתם לדעת ולשאול!
אירוח מומחה בנושא ועדת חריגים: כל מה שרציתם לדעת ולשאול!
29/12/19 8:43
28 תגובות
מהי ועדת חריגים? מה ההבדל בין ועדת חריגים לוועדת בירורים? מתי יש לפנות לוועדת חריגים? האם ועדת חריגים חייבת לדון בכל מקרה של חולה שהתרופה שלו לא בסל? אילו מסמכים רפואיים יש להגיש לוועדה? האם חשובה נוכחות בפני הוועדה? מה עושים כשהוועדה מסרבת?
ביום א' הקרוב, ה-5.1, אנו מארחים באתר "כמוני" את שירה כלפון מארגון "חברים לרפואה".
ארגון זה פועל ללא מטרות רווח, עוסק באיסוף תרופות וחלוקתן בהתנדבות לחולים נזקקים ובסיוע לחולים בהכוונה בתחום ועדות החריגים וההתנהלות מול קופות החולים.
כתבו עכשיו את שאלתכם בשירשור כדי לקבל הכוונה ומידע >>>
חיים
שלום .חולה דיאליזה .משתמש בספרי איתיל כלוריד להחדרת מחטי דיאליזה.למניעת כאבים .כידוע לחולי דיאליזה פטור תשלום מתרופות שקשורות למחלה .במכבי גובים וגונבים עבור הספרי הזה שבלעדיו לא ניתן לעשות את הטיפול הנדרש .איפה משרד הבריאות למה הגזל הזה ממשיך להתקיים ???
שירה כלפון
היי חיים אני צריכה יותר פרטים. הפטור מתייחס לטיפולים שבסל. יכול להיות שהספריי לא בסל. מדובר על קבוצה גדולה של חולים שצריכים את הטיפול בספרי. ואולי קיימת אלטרנטיבה שכן בסל אבל היא פחות מתאימה לך. מה עלות השימוש בספריי האם קיימת הנחה של הביטוח המשלים?
חיים
שלום .בקופת חולים מכבי מבקשים 17 שח השתתפות מכולם עבור הספרי .למרות שהחוק קובע פטור מלא מתרופות הקשורות למחלה .
שירה כלפון
יש לך מושג האם מטופלים של קופות אחרות נדרשים לשלם על הספריי. שלח לי מייל shira@haverim.org.il
חיים
אן לי מושג לגבי קופות חולים אחרות .אבל זה הספרי נחשב הכרחי להחדרת מחטי הדיאליזה
ho48
אלישבע - סובלת מתיסמונת סיוגרן. לאחרונה החלה ניסוי טיפולי עיין יבשה באמצעות גלים אלקטרומגנטיים. לכשיושלם הניסוי ויימצא יעיל, האם ניתן יהיה לקלבל טופס 17 מקופח?
שירה כלפון
שלום רב, כרגע אין טופס 17? איפה מתקיים הטיפול, האם הניסוי הוא ניסוי קליני המתקיים בבית החולים כי אז הקופה לא אמורה לשלם על הניסוי? ניתן לשלוח לי מייל מפורט עם כל החומר הרפואי ותשובת הקופה למייל - shira@haverim.org.il
טלינגר
לוועדת חריגים שלום, אני שייכת לקו"ח כללית, גרה באזור דן שרון. מעוניינת לעבור אנדוסקופיה אצל פרופ' אפרמיאן בהדסה ירושלים. ידוע לי שיש חולים שמקבלים טופס 17 לטיפול גם אם לא גרים בירושלים. אני נתקלתי בסירוב. האם תוכלו לעזור לי בנדון. תודה, מאירה
שירה כלפון
טלי שלום רב, מבירור שערכתי מבוטחי הכללית יכולים לקבל טופס 17 לבתי החולים של הכללית ללא קשר לאזור מגורים. כשמדובר בשירות רפואי שלא שייך לכללית אכן כל מחוז בוחר לעצמו עם איזה בית חולים להגיע להסדר. במקרה שלך למחוז שרון כנראה אין הסדר עם הדסה מסיבות שקשורות אליהם. נסי לבדוק למה את זכאית במסגרת הביטוח המשלים או במסגרת ביטוח פרטי אם יש לך, או לחפש רופא אחר. אני מצטערת שלא יכולתי לסייע . שירה
טלינגר
תודה
CAMONI1
שאלה מיפה (שהגיעה דרך הפייסבוק):
השאלה שלי היא האם יש אפשרות לקבל הנחה על תרופות. העלות הרבעונית שלי היא מעל 900 ש״ח בגלל תרופה ביולוגית בנוסף עוד כ600 ש״ח על תרופות ותוספי תזונה שאני זקוקה להם בגלל בעיות בריאות שונות. ההוצאות מקשות עלי (אני פנסיונרית).
לכן אני מבקשת לדעת איך ניתן לקבל הנחות?
שירה כלפון
יפה שלום רב, ארגון חברים לרפואה מנהל מספר פרויקטים שמטרתם לסייע לחולים כרוניים במימון ההשתתפות העצמית בעיקר עבור תרופות ביולוגיות וגם מסייע במתן תרופות אם יש לנו. התנאי לקבלת הסיוע הוא אישור של גורם רווחה שאכן יש קושי. אני מציעה שתשאירי הודעה באתר שלנו וננסה לראות במה ניתן לעזור . https://www.haverim.org.il/contact/
אליה לוי
בני לאחר ניתוח ראש להוצאת גידול שעבר בהצלחה. המשך הטיפול יהיה ע"י מתן הקרנות בטיפול יום יומי למשך 6 שבועות. יש אופציה לטיפול בהקרנות בחו"ל בשיטה של הקרנות בפרוטונים ולשם אנחנו רוצים להגיע. אנחנו מבוטחים "במכבי שלי" מה הזכיות שלנו שם והאם אצטרך להתחיל תהליך בועדת חריגים ובמה אוכל להעזר בכם? תודה מראש אליה.
עו"ד אדריאנה שוורץ
שלום רב, בקשות לאישור טיפולים בחו"ל לא נידנות בוועדת חריגים. לטובת בקשה לאישור טיפול בחו"ל יש לפנות למחלקה לשירותים רפואיים בחו"ל. אנא ראי קישור מצ"ב. במידה וקופת החולים אינה מאשרת - ניתן לערור למשרד הבריאות. התנאי הראשון לטובת אישור בקשה לטיפול בחו"ל, הינו כי הטיפול מצוי בסל השירותים בארץ. הטיפול בשיטה זו, אינו מצוי בארץ נכון להיום מאחר ואין עדיין את הטכנולוגיה הזו זמינה בארץ (בארץ החלופה היא הקרנה בשיטה אחרת) ולכן, כדי לקבל אישור לטיפול כזה עליכם יהיה להציג מסמכים מרופאים בארץ שמפרטים את הצורך הטיפולי עבור בנך (חשוב שהמסמכים יהיו מתומכים) ומדוע הטיפול בשיטת ההקרנה בארץ אינו מתאים וכיוצ' (וכמובן, טענות משפטיות התומכות בבקשה). אפשרויות מימון נוספות הן דרך ביטוח פרטי אם יש לבנך (כמובן, לפני תנאי הפוליסה). בנימה אישית, קראתי לפני מספר חודשים שישראל עתידה לרכוש מכשיר של הקרנות פלוטוניום, אני לא יודעת האם הדבר התממש או לא. בברכה, עו"ד אדריאנה שוורץ
אליה לוי
המון תודה.
שירה כלפון
אליה שלום רב, כאופציה אחרונה ניתן לפנות אלינו לעמותת חברים לרפואה לפתיחת קרן תרומה . בברכה, שירה
אליה לוי
המון תודה
יונצ'וק
יונצ'וק- האים קופת חולים כללית ו/או הביטוח המשלים משתתפים המימון שימוש בקנאביס רפואי? מהי האינדיקציה?
ורד שיראזי
היי שירה אם יש התוויה מרופא לטיפול תרופתי עבור מטופל אולם הוא איננו עומד בקריטריונים של משרד הבריאות, האם כדאי לפנות לועדת חריגים? האם יש דרך אחרת? תודה מראש, ורד שיראזי
שירה כלפון
אדע יותר טוב כשאראה את המסמכים הרפואיים, אולי התרופה זמינה לנו לתרומה בחברים לרפואה. כל מקרה לגופו. ישנן תרופות שלא בסל אבל הן כן ניתנות בסל הפנימי של הקופה. ישנן תרופות שניתנות באמצעות הביטוח המשלים. מעבר לכך אבל אין דרך אחרת מעבר לפניה לוועדת חריגים. אנא כתבי לי מייל מפורט shira@haverim.org.il
עו"ד אדריאנה שוורץ
הי ורד, אני מניחה שאת מתכוונת לכך שהרופא המליץ לך על טיפול שאינו בסל או אינו בהתוויה עבור מצבך הרפואי (רופא לא נותן התוויות לטיפול תרופתי). במקרים כאלו, אכן, הפניה צריכה להיות לוועדת החריגים, כמובן מתומכת בהסבר לסיבת ההמלצה (טיפולים קודמים שקיבלת, מדוע ממליץ על הטיפול ותימוכין לבקשה). דרך אחרת יכולה להיות באמצעות הביטוח המשלים של הקופה אם יש ברשותך כזה. כל קופות החולים מציעות תרופות מחוץ לסל/מחוץ להתוויה באמצעות הביטוחים המשלימים (כמובן, שגם שם יש תנאי סף). לגבי זה ניתן לברר במוקד התרופות של ביטוח המשלים. וכמובן, אם יש לך ביטוח רפואי פרטי והמצב הרפואי שעבורו מתבקשת התרופה אינו מוחרג - ניתן גם לפנות לשם (גם שם יש קריטריונים ותקרה..). בברכה, עו"ד אדריאנה שוורץ
ורד שיראזי
היי אדריאנה זה מורכב ולאו דווקא עבורי, זה בסדר אם אדבר איתך בפרטי?
רונה3
שלום רב, אני לקויית שמיעה עקב דלקות רבות באוזניים במשך שנים. אני מושתלת באהא שתל שמיעה מאוקטובר 2011 באוזן ימין. לאחרונה התחלתי תהליך של בירור לקראת השתלת שתל באהא שני באוזן שמאל כי לא ניתנת לשיקום עם מכשיר שמיעה רגיל. הבעיה היא כי באוזן ימין של ירידה בינונית בשמיעה ובשמאל ממש חירשות. פרופ אטיאס משניידר ודר חילי מבלינסון ביקשו ממני לערוך MRI חוזר להראות שכל אזור האוזן התיכונה בשני הצדדים פגוע וכן בדיקת שמיעה עדכנית ועם כל החומר הזה לגשת לבדיקת ועדת חריגים כי שיאשרו לי באהא שני (ההתוויה לבאהא שני בסל הבריאות היא חוסר שמיעה סימטרי). עלתה לי שאלה כיצד ניתן לשכנע את הוועדה בנחיצות השתל לתפקוד שלי בתור אימא לבנות קטנות ורעיה מלבד המסמכים הרשמיים. יש לי עוד מספר חודשים עד בדיקת השמיעה (לצערי רק באפריל יש תור) ואם אפשר לנצל את הזמן להתכונן לוועדה יותר טוב זה יתרון. בהמון תודה, רונה קוזארי נייד 0546426236
עו"ד אדריאנה שוורץ
רונה שלום, אכן, הזכאות בסל היא למכשיר אחד. אולם, לפי מה שתיארת, בהחלט יש מקום לבקש אישור לשתל דו"צ (דו-צידי). הרופא צריך לתמך את הבקשה ככל האפשר. אם תרצי, מוזמנת ברצון להתייעץ עימי באופן פרטי. בברכה, עו"ד אדריאנה שוורץ
עו"ד אדריאנה שוורץ
ורד הי, ברצון. יש לך את המספר שלי, נכון?
CAMONI1
תודה רבה מעומק הלב לשירה וגם לאדריאנה על התשובות המקצועיות והמפורטות!
מישל
אני חולת סי או פי די קשה ומחוברת לחמצן.אני זקוקה למכשיר סיפאפ מאיפה אני יכולה לרכוש אותו ובכמה והאים יש לי עזרה? בנוסף רציתי לדעת שמעתי על חולים פחות מימני בהרבה ומקבלים תקציב ליקנות תרופות כול ריבעון או לפחות מה ששמעתי אני מקבלת המון תרופות.והמון וזקוקה גם למכשירים מצילי חיים ואין לי אפשרות ליקנות הכול כול חודש מה שקורה שכול חודש אני קונה חלק מהתרופות כי אין לי מספיק כסף.וזה גורם לי ליחלות יותר ולאישפוזים.מה עליי לעשות מי יכול לעזור לי.למי אני יכולה לפנות? אני בודדה ללא בעל וללא ילדים וגרה בדירת עמיגור .דירה שלא עומדת בקריטריונים של דירה למוגבל .אין לי תנאים שעומדים במה שקבוע במישרד הבריאות או בתקן מישרד הבינוי והשיכון לחוק הנכים המוגבלים .אני חולה פסיכיאטרית ובריאותית .מה אני יכולה לעשות ולמי ליפנות והאים יש מי שיעזור לי בנושא זה ובנןשאים
CAMONI1
שלום מישל, האירוח הסתיים. אנו מזמינים אותך לפנות ישירות לעמותת "חברים לרפואה", שבאפשרותם לסייע ולכוון בנושא: