שלום רב. עפ"י מחקרים שנעשו, שכללו כבר גם מחקרי מעקב והסתכלות מאוחרת יותר, נמצא שנוירופידבק הוא בעל יעילות חלקית מאד. כלומר, הוא אינו מספיק כטיפול בפני עצמו (במקום תרופה) ויעילותו דועכת לגמרי אם לא ממשיכים את האימונים בו. לכן, הטיפול הזה נמצא במקום נמוך יחסית ברשימת ההמלצות. בברכה, ד"ר איריס מנור

אולי מישהו יכול להסביר פה מה זה נוירופידבק מי מבצע? כמה זה רציני ואמין? כמה עולה? איפה עושים? מה זה אמור לשפר וכו?

 שלום רב
כפסיכיאטר החוקר את נושא הנוירופידבק שנים לא מעטות ברצוני להסתייג מעט מהתשובה שניתנה:

א. לא ידוע לי על כל מחקר שהוכיח שהשפעת הטיפול דועכת עם השנים.
אני מכיר כמה מחקרים שהוכיחו כי השפעת הטיפול היעיל, נותרת ללא שינוי גם לאחר שנים. לדוגמא :
Monastra, V. J., Monastra, D. M., & George, S. (2002). The effects of stimulant therapy, EEG biofeedback, and parenting style on the primary symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology & Biofeedback, 27(4), 231-249.

דוגמא אחרת מוכיחה כי הטיפול בקשיי ריכוז אצל ילדים עם אוטיזם לא דועך לאחר שנתיים :
Kouijzer, M. E. UJ., de Moor, J. M. H., Gerrits, B. J. L., Buitelaar, J. K., & van Schie, H. T. (2009). Long-term effects of neurofeedback treatment in autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 3, 496-501.

ב. לגבי היעילות:
מאמר זה מסכם את ממצאיו בכך שמדובר בטיפול שיעילתו עומדת בקו אחד כמו ריטלין.
להלן קישור למאמר בעיתון הילדים החשוב ביותר ברפואה בעולם
Pediatrics. 2006 Nov;118(5):e1530-40. Epub 2006 Oct 23.
Self-regulation of slow cortical potentials: a new treatment for children with attention-deficit/hyperactivity disorder.
Strehl U, Leins U, Goth G, Klinger C, Hinterberger T, Birbaumer N.

וכך אני יכול להמשיך עוד ועוד.

אשמח לקרוא מאמר אחד שמוכיח שהטיפול בריטלין יעיל יותר מנוירופידבק .
לחילופין אשמח לראות מאמר אחד שטוען שהטיפול בנוירופידבק דועך עם הזמן.

בכבוד רב
ד"ר דורון תודר

שלום רב. בחיפוש קצר, כמה דוגמאות קטנות מהשנים האחרונות: נוירופידבק "קלאסי" באוטיזם Dev Med Child Neurol. 2011 Jul 14
Neurofeedback in autism spectrum disorders.
Holtmann M, Steiner S, Hohmann S, Poustka L, Banaschewski T, Bölte S,
צורת טיפול אחרת המשתמשת ב CPT: J Abnorm Child Psychol. 2011 Aug;39(6):853-64.
Relation between outcomes on a continuous performance test and ADHD symptoms over time.
Vaughn AJ, Epstein JN, Rausch J, Altaye M, Langberg J, Newcorn JH, Hinshaw SP, Hechtman L, Arnold LE, Swanson JM, Wigal T.
ועוד כמה שבדקו את אמינות הממצאים הקודמים אותם ציטטת שרובם נלקחו ממחקרים מוטים (ללא רנדומיזציה): Levesque J, Beauregard M, Mensour B. Effect of neurofeedback training on the neural substrates of selective attention in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance imaging study. Neurosci Lett. 2006 Feb 20;394(3):216-21.
Gevensleben H, Holl B, Albrecht B, et al. Is neurofeedback an efficacious treatment for ADHD? A randomised controlled clinical trial. J Child Psychol Psychiatry. 2009 Jul;50(7):780-9.
Drechsler R, Straub M, Doehnert M, Heinrich H, Steinhausen HC, Brandeis D. Controlled evaluation of a neurofeedback training of slow cortical potentials in children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Behav Brain Funct. 2007;3:35.
Gevensleben H, Holl B, Albrecht B, et al. Neurofeedback training in children with ADHD: 6-month follow-up of a randomised controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2010 Sep;19(9):715-24.
כדי להקל, המסקנה הכוללת היא שיעילות הנוירופידבק מוגדרת מוגבלת, ולמעשה אך אחד אינו מתיימר להשוות אותה לזו של תרופות. אגב, עבודה חדשה (השנה) אשר בדקה את הנוירופידבק מול פלצבו הראתה אכן יעילות משמעותית, אבל זהה לזו של הפלצבו, כלומר ללא ערך מוסף של הטיפול עצמו. זאת- בניגוד למה שרואים עם תרופות.
אגב, לדעתי היה נכון יותר מצדך לציין כי אתה גם בעל מכון המתפרנס מנוירופידבק ומפרסם טיפול זה בריש גלי כתחליף לתרופות.
בברכה, ד"ר איריס מנור

 שלום שוב

א. ראשית תודה על הערתך לגבי הגילוי הנאות:
אכן, מלבד היותי חבר במכון לחקר המוח של אוניברסיטת בן גוריון בו אני עוסק בעיקר בנוירופידבק ,
אני נותן שירותי נוירופידבק גם באופן פרטי וגם במסגרת מרפאה ציבורית ששם הטיפול הוא בחינם.

ב. לא ברור לי מה את מוצאת פגום במאמרם של Levesque J, Beauregard ?
מאמר זה מוכיח כי הטיפול בנוירופידבק מנרמל את הפעילות המוחית של הילדים כפי שהיא נבדקת ב FMRI וזאת יחסית לילדים שהיו בקבוצת בקרה ששם לא חל שינוי ב FMRI. גם מאמר זה פורסם בעיתון מוביל !
שנינו הרי יודעים שמחקר מושלם לא קיים ותמיד ניתן לתקוף מחקר. כך בתחום הנוירופידבק וכך בכל תחום אחר כולל השפעת ריטלין בהפרעת ריכוז וקשב. הדיון במשמעות המאמרים והמסקנות הנובעות מהן, אמור להתבצע במסגרות מקצועיות ששם ניתן לקרוא כל אות ולהתעמק בכתוב.
מה שבעיקר רציתי לומר שהתמונה אינה כה שחורה כפי שניתן היה להתרשם.
יש מחקרים רבים וטובים בתחום ויש מחקרים פחות טובים. בכל המחקרים שאני מכיר, בהם הושווה נוירופידבק לריטלין לא היה לתרופה יתרון.
וגם אם מחר יפורסם מאמר שיוכיח שאין זה המצב עדיין רוב המחקר טוען שהטיפולים די שווים ביעילותם.
אגב לגבי המאמר שלא הראה יעילות מול פלסבו. דווקא כמי שמצוי בפרטים הקטנים אוכל להגיד לך שהחוקרים במחקר זה לא עוסקים בנוירופידבק והם חסרי ניסיון מעשי (והם הודו בכך בדיונים שנעשו לאחר הפרסום של המאמר. הם בנו קריירה מבדיקת טיפולים "אלטרנטיביים" ). חוסר הידע שלהם הביא לכך שהם השתמשו במערכת שרוב אנשי המדע העוסקים בתחום אינם חושבים שהיא נכונה או טובה בשל מגבלה טכנית משמעותית הבנויה בה. ליתר דיוק איני מכיר איש אקדמיה אחד שמשתמש במערכת הזו ו/או שאינו מגנה אותה (וזאת במשך שנים רבות עוד טרם למחקר הזה). הפגם הטכני הזה הוא נושא מרתק שאוכל להסבירו בהזדמנות מתאימה.
אגב המדד העיקרי בו לא היה הבדל בין הפלסבו וקבוצת הטיפול (שניהם השתפרו מאוד וברמה דומה לזו המקובלת עם ריטלין !) היה שאלוני הורים...
ג. הוויכוח המדעי בינינו הוא לגיטימי ושנינו יודעים שיש מעט מאוד עובדות ברפואה שאינן נתונות למחלוקת.
הרי אף על השאלה הפשוטה לגבי יעילות הריטלין לטווח ארוך, המדע אינו נותן תשובה טובה כיום. מחקר הדגל בנושא זה (ה MTA) מדגים יפה את הקשיים והמגבלות שיש בטיפול התרופתי בהפרעת ריכוז וקשב. כולל העובדה שלאחר כ36 חודשים ילדים עם ריטלין לא מתפקדים טוב יותר יחסית לאלה בלי ריטלין. וכן שלקיחת ריטלין במשך שנים אינה קשורה לפרוגנוזה טובה יותר בילדים ואולי אף לפרוגנוזה רעה יותר.
ד. בחרתי להגיב בפורום זה לא בלב קל. אבל לאמונתי יש מטופלים שיכולים להנות מהטיפול התרופתי. וכן יש כאלה שיכולים להעזר מאוד בנוירופידבק.
החוכמה שלנו כמטפלים צריכה להיות להתאים את הטיפול הנכון ביותר לאדם המתאים.
כך אני משתדל לעשות ולכן לחלק אני מציע ריטלין, לחלק תרופות נוגדות דיכאון לחלק תרופות נוגדות פרכוס וכן הלאה. ולחלק מהמטופלים התשובה הנכונה ביותר היא נוירופידבק !
למשל בילדים עם הפרעת ריכוז וקשב עם טיקים. מדוע לתת להם תרופה שעשויה להחמיר את הטיקים כאשר יש טיפול שיעזור הן להפרעת הריכוז והן לטיקים ?
ללא כל ספק היעילות של נוירופידבק היא כזו שלפחות ראוי לנסות טיפול זה טרם מתן הריטלין.
בכמה טיפולים בילדים המדע יכול להציג מטאנליזה של מעל 1000 ילדים במחקרים שונים כפי שיש בנוירופידבק? אגב גם מטאנליזה זו מסכמת את הממצאים בכך שהשפעת הטיפול בנוירופידבק שקולה מבחינת האפקט לזה של ריטלין.

בשורה התחתונה הטיפול מגובה במחקרים רבים בעיתונים המובילים בעולם ובכל הרמות כולל בבעלי חיים ששם המחקר יכול להיות "נקי יותר". המאמר מ SCIENCE מלפני כ4 חודשים על נוירופידבק בקופים הוא אך דוגמא אחת לכך.

בהערכה רבה וכנה
ד"ר דורון תודר

שלום רב

תגובתך מקובלת עלי מאד, ואני שמחה תמיד לקרוא עוד וללמוד עוד.

עדיין, הסתייגותי העיקרית (לאחר שקראתי הלילה כמה עשרות מאמרים בנושא זה) היא כי מדובר בטיפול שיעילותו "אפשרית", המסקנה החוזרת על עצמה בכל המחקרים היא שחסרים מחקרים נוספים, בעיקר מכיוון שרוב המחקרים נעשו אינם עומדים בדרישות המדעיות המקובלות. ובעיקר- בעיקר מכיוון שמדובר בטיפול יקר מאד, נראה לי נכון יותר קודם לסיים את הצד המחקרי בנימה החלטית יותר ורק אז לשווק אותו, בעיקר תחת הכותרת של תחליף לתרופה.

אגב, ידוע היום שריטלין אינו מחמיר טיקים אלא להיפך, הטיפול בסטימלונטים מומלץ כאשר יש שילוב של הפרעת קשב וטורט. כמו כן, רוב המאמרים שקראתי מציינים שאין עדיין כל דרך להעריך מי יכול להיתרם מהנוירופידבק ומי לא, ולא נתקלתי בהשוואה לריטלין או ךסטימלונטים אחרים באיזשהו מחקר כפול סמיות, כנדרש.

לכן, אין לי כל התנגדות להוסיף את הנוירופידבק כ*טיפול נוסף*, לצד הטיפול התרופתי כפי שממליצים אגב כמעט כל המחקרים בתחום, לפחות עד שיהיו עובדות מוצקות ומבוססות הרבה יותר.

אגב, אשמח אם הדיון יעבור מפסי הפורום לפסים של אפשרות מחקר משותף. כאשר מדובר במחקר, הרי אין לכך כל מניעה.

בברכה, ד"ר איריס מנור

 שלום רב,

תודה על ההתייחסות הענינית,
אני אשמח לשתף פעולה,
אצור איתך קשר בהמשך השבוע וננסה לתאם מפגש.

בברכה,
ד"ר דורון תודר