הריון ולידה בצל הסוכרת הוא נושא המטריד סוכרתיות רבות. עד כמה הסוכרת משפיעה ומשחקת תפקיד חשוב בתכנון הריון, במהלכו ובלידה עצמה?
שאיפתה של כל אישה סוכרתית – להפוך לאם לתינוק בריא, מתחילה בחיפוש אחר מידע, ובכתבה הבאה תוכלנה למצוא מידע בסיסי וחיוני
 

ההיבט הרפואי
צוות המחלקה לרפואת האם והעובר במרפאת סוכרת בהריון במרכז רפואי רבין – בילינסון: כולל את ד"ר יריב יוגב, ד"ר רוני חן, ד"ר בלה שינדל ופרופ' משה הוד. חברי הצוות, התכנסו לתת מענה על ההיבט הרפואי בהריון של סוכרתית.

הכנה להריון
כיצד אישה סוכרתית צריכה להכין עצמה להריון, כמה זמן מראש יש לתכננו, ועם איזו מרפאה כדאי להיות בקשר בשלב תכנון ההריון?
• תכנון הריון מבדיל בין תחילת הריון בריא לבין תחילת הריון בלתי בריא, ולכן שימוש באמצעי מניעה הוא הכרחי למניעת הפתעות – נשים חולות סוכרת הן ברוב המקרים פוריות באותה מידה כמו נשים ללא סוכרת. כיום אין כל מניעה מלהשתמש בכל אמצעי המניעה הקיימים.
• יש להיבדק במרפאה רב-תחומית המתמחה בטיפול ובהכנה להריון בנשים סוכרתיות. במרפאה כזו צוות מומחים הכולל רופא נשים, מומחה ברפואת האם והעובר (הריון בסיכון גבוה), רופא סוכרת, דיאטנית, אחות סוכרת ושירותים נלווים, הכוללים הדמיה (אולטרה סאונד), מוניטורים לניטור דופק לב העובר, אספקה במקום של ציוד מדי סוכר, אינסולין ועוד. רצוי להתחיל את המעקב כשלושה חודשים טרם ההריון המתוכנן במרפאה כדוגמת המרפאה לרפואת האם והעובר בבי"ח לנשים בילינסון.רצוי להעריך נוכחות חלבון בשתן גם בכמות קטנה ע"י איסוף שתן כמותי לחלבון (וזאת על מנת להעריך תפקוד כלייתי), לבצע בדיקת דם לתפקודי בלוטת המגן, לבצע בדיקת קרקעית העיניים וטיפול בלייזר במידת הצורך ולשקול ביצוע אקו לב במקרים מסוימים. לנשים להן נוכחות חלבון בשתן יש מקום להציע טיפול תרופתי בחוסמי ACE אותו יש להפסיק עם קבלת תבחין חיובי להריון.
• יש לבדוק את רמות הסוכר בדם באופן סדיר – בקרת סוכר נאותה לפני ובמהלך ההריון מגבירה את הסיכוי ללידת תינוק בריא.
• תרופות – נשים הנוטלות תרופות פומיות לסוכרת מסוג 2 תצטרכנה להפסיק את הטיפול, זאת מאחר שהן עלולות לפגוע בעובר. מרבית הנשים עוברות לזריקות אינסולין או באמצעות משאבת אינסולין או ע"י מספר זריקות במשך היום, וחוזרות לנטילת טבליות לאחר הלידה או בשלבים מאוחרים יותר בהריון.
• אינסולין – על הנשים לשוחח עם אנשי הצוות המטפל שלהן מאחר שתכשירי אינסולין מסוימים אינם מאושרים לשימוש בהריון. יש לקבל ייעוץ בנושא המינון, מאחר שיתכן כי יהיה צורך בשינוי והתאמת מינון האינסולין, במהלך ההריון.
• עיניים – יש לבצע בדיקת עיניים לפני ההריון ובמהלכו, במיוחד עבור נשים הסובלות מבעיות עיניים הכרוכות בסוכרת לפני ההריון, זאת מאחר שבמהלך ההריון עלולים להיווצר שינויים שיגרמן לדימומים מכלי הדם הקטנים שבעיניים.
• עישון – סיגריות עלולות לפגוע בעובר, ולהחמיר את הבעיות הפוטנציאליות הכרוכות בסוכרת עבור האם והתינוק.
• אלכוהול – צריכת יתר עלולה לפגוע בעובר. עבור האם, עלול הדבר לגרום לתנודות נוספות ברמות הסוכר בדם, ולהקשות על איזונן.
• חומצה פולית – מקטינה שכיחות מומי חוט שדרה ומוח אצל היילוד. קיימת המלצה לנשים חולות סוכרת ליטול 5 מ"ג חומצה פולית ליום, במהלך שלושת החודשים טרם ההיריון וכן בשבועות ההריון הראשונים.
• פעילות גופנית – התעמלות סדירה חיונית לבקרת רמות הסוכר טרם ההריון; במהלך ההיריון, פעילות גופנית מתונה ומבוקרת, כגון הליכה או שחיה, הינה בריאה חיונית ויעילה לצורך איזון סוכרתי מיטבי.

האם מומלץ להתחבר ל Guardian - (מד סוכר רציף) בשלבי ההכנה להריון ובהריון עצמו? במידה וכן, לכמה זמן מומלץ להיות מחוברים אליו?
מדידת ערכי גלוקוז הינה טובה יותר ומדויקת יותר ככל שמבצעים מספר רב יותר של בדיקות. שימוש במד רציף לערכי סוכר בתקופת ההכנה להריון ובתקופת ההריון יכולה להיות קשורה באיזון סוכרתי טוב יותר ומכאן הפחתת הסיבוכים הכרוכים בסוכרת הריונית לא מאוזנת. בימים אלו נבדק הקשר בין חיבור למד סוכר רציףGuardian ותוצאות ההריון בתקופת ההכנה במחלקתנו.

מהי רמת ה A1C ורמות הסוכר המומלצות בשלב תכנון ההריון?
ההמלצה המקובלת הינה לרמת HbA1c הקטנה מ % 6 טרם ההריון.

מהלך ההיריון
מה הסיכונים בהריון של אישה סוכרתית?
קיימת סבירות גבוהה יותר כי הרה חולת סוכרת שאינה מאוזנת:
• תלד במועד מוקדם יותר (לידה מוקדמת)
• תזדקק להשראת לידה (יילוד אקטיבי)
• תזדקק ללידה מכשירנית (לידת ואקום או מלקחיים)
• תלד בניתוח קיסרי
• תסבול מסיבוכי יל"ד (יתר לחץ דם) בהריון
• תחמיר את מחלת העיניים הבסיסית במידה וקיימת

האם אישה סוכרתית בהריון צריכה לעבור בדיקות מיוחדות ומהו המעקב המומלץ לה?
מעבר לאמור לעיל, במהלך ההריון החל מהשבוע ה-32 מבוצע ניטור שבועי אחר דופק לב העובר, בדיקת סונר לצורך הערכת תקינות העובר ומעקב יום יומי אחר תנועות עובר. תדירות הבדיקות לא הוכחה, אך ברוב המרכזים הרפואיים והן במחלקתנו מקובל על פגישה עם הצוות הטיפולי לפחות אחת לשבוע החל משבוע 32 ואחת לשבועיים עד לשבוע זה.

האם האינסולין יכול לפגוע בעובר?
אינסולין אינו עובר שליה ולכן אינו יכול לפגוע בעובר. הדבר נכון גם לגבי אינסולין אנאלוגי קצר טווח שהשפעתו נמצאה בטוחה במהלך ההריון במחקר רב מרכזי שנוהל במחלקתנו. בימים אלו נערך במחלקתנו ניסוי לבדיקת יעילות השימוש באינסולין אנאלוגי ארוך טווח (Levamir) במהלך ההריון.

מהי רמת ה A1C ורמות הסוכר המומלצות במהלך ההריון?
רמת HbA1c הרצויה טרם ההריון הינה קטנה מ 6%. הערך של מדידת רמות אלו במהלך ההיריון נמוכה וכמעט שאינה בשימוש. במהלך ההריון קיימת חשיבות לערכי הסוכר היומיים ופחות לערכי הסוכר כפי שמשתקפים ברמות HbA1c

האם לסוכרתית יש סיכון גבוה יותר להפלה וללידת ולד עם מום?
תינוקות של נשים חולות סוכרת שאינן מאוזנות הם:
• בעלי סיכון מוגבר למוות תוך רחמי.
• בעלי סיכון מוגבר להיוולד במשקל גדול מ-4000 גרם (ארבעה ק"ג).
• בעלי סיכון מוגבר למום מולד (רק בנשים עם סוכרת שקדמה להריון).
• לסבול מתהליך מופרע כתפיים בזמן הלידה (קושי ביילוד הכתפיים) העלול להביא לשיתוק יד התינוק או לפגיעה מוחית.
• בעלי סיכון מוגבר להזקק לאשפוז בטיפול נמרץ להזקק לסיוע נשימתי.
• בעלי סיכון מוגבר לסבול מהפרעות מטבוליות סמוך ללידה כגון היפוגליקמיה (רמות סוכר נמוכות המחייבות טיפול מיידי).

מהלך הלידה
האם לסוכרתית קיים סיכוי גבוה יותר ללידה מוקדמת?
לסוכרתית שאינה מאוזנת היטב שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות.

מהן רמות הסוכר המומלצות בזמן הלידה?
המטרה במהלך הלידה לשמור על רמות תקינות של ערכי סוכר.

האם וכיצד מצבים של היפרגליקמיה והיפוגליקמיה ישפיעו על מהלך הלידה ועל הולד?
היפוגליקמיה אימהית במיוחד אם היא קצרה, קרוב לוודאי שאינה משפיעה על היילוד. היפרגליקמיה במהלך הלידה עלולה להביא להיפוגליקמיה של היילוד סמוך ללידה. לכן מקפידים במהלך הלידה על רמות תקינות של סוכר וכלל היילודים נבדקים לרמות סוכר סמוך ללידה.

כל כמה זמן יש לבדוק סוכר במהלך הלידה?
בדיקות ערכי סוכר נערכות אחת לשעה במהלך הלידה.

נשים המחוברות למשאבה – האם עליהן להישאר מחוברות אליה בלידה?
אין לנתק נשים מן המשאבה במהלך הלידה כל עוד הן מאוזנות היטב.

לאחר הלידה
כיצד ההנקה משפיעה על הסוכרתית?
ההנקה מומלצת לאחר הלידה לכלל הנשים וגם לנשים סוכרתיות. אין מניעה משימוש באינסולין ואין שכיחות גבוהה יותר של היפוגליקמיה בנשים המניקות.

ההיבט התזונתי
תזונה נכונה היא חלק בלתי נפרד מאיזון סוכרת. על מנת להבין יותר על התזונה המומלצת בזמן ההיריון, ראיינתי את הדיאטנית הקלינית, גילה פיימן המטפלת בעיקר בסוכרתיות.

האם ישנה דיאטה מיוחדת לסוכרתיות סוג 1 בהריון? האם מומלץ להתחיל בדיאטה הזו לפני הכניסה להריון?
סוכרתיות סוג 1 החפצות להרות, חייבות לשמור על איזון אופטימאלי לפני הכניסה להריון. שלבי ההיריון הראשונים קשורים בתהליך היווצרות העובר. איזון מרבי עשוי למנוע היווצרות מומים מולדים. כדי להשיג איזון זה, יש צורך בהתאמת הטיפול באינסולין לתזונה. כל סוג של טיפול תזונתי דורש תזונה נכונה מאוזנת ומגוונת, המכילה את כל אבות המזון, בכמויות המתאימות. תזונה כזו תבטיח איזון סוכרת ומצב מטבולי טוב לכניסה להריון בריא

מהי כמות הפחמימות המומלצת לסוכרתית הרה? וכיצד כדאי לחלק אותה על פני היממה?
כמות הפחמימות הדרושה בהריון אינה שונה מכמות הפחמימות הדרושה לאישה שאינה הרה. בשלבים מסוימים של ההריון יש צורך בתוספת קלוריות שמקורן בכל אבות המזון. מאחר וכמות הפחמימות היא אישית ובדרך כלל מהווה כ-50% מסך הקלוריות היומית, הרי לכל אחת יש למצוא את הכמות המתאימה לה, אך לא פחות מ 50% מסך הקלוריות היומית. רצוי לחלק את הפחמימות בצורה שווה על פני כל היום, למספר ארוחות ביום. אמצעי הטיפול השונים באינסולינים השונים מאפשרים חלוקת פחמימות שונה. אם מטפלים במשאבת אינסולין ומשתמשים בשיטת ספירת פחמימות הרי ניתן להיות יותר גמישים בכמות הפחמימות בכל ארוחה. אם מטפלים במספר זריקות ביום, יש צורך בכמויות יותר קבועות בכל ארוחה.

האם יש צורך ליטול ויטמינים / תוספי מזון במהלך ההכנה להריון ובהריון עצמו?
בדרך כלל אין צורך בתוספת ויטמינים אם התזונה מאוזנת ואין חסרים תזונתיים. התפריט המאוזן אמור לספק את כל הדרוש.
רצוי להתייעץ עם דיאטנית כדי להעריך אם התפריט הוא מאוזן ואם הדיאטנית מתרשמת שיש מקום לתוספת ויטמינים, היא ממליצה על אלה המיועדים להריון.
יש מספר מטפלים שנותנים את הויטמינים עוד לפני ההריון או בשלבים הראשונים של ההיריון.

האם יש המלצה מיוחדת לגבי עליה רצויה במשקל לסוכרתית הרה?
סוכרתית הרה צריכה לעלות באותה צורה כמו כל אישה הרה שאינה סוכרתית. טבלאות מתאימות נמצאות בכל מרפאה.

ישנה המלצה לאכול פירות למניעת עצירות, אך כמות הסוכר בהם גבוהה. האם יש להם תחליף עבור סוכרתיות הרות?
מניעת עצירות קשורה באכילת סיבים ושתיית כמות מספקת של נוזלים. ירקות ודגנים מלאים מספקים גם הם את אותם סיבים. גם בסוכרת ניתן לאכול פירות, לכל אחד יש את הכמות המתאימה לו בתפריטו האישי. אין צורך להימנע לחלוטין מאכילת פירות.

מה מומלץ לעשות בזמן בחילות והקאות?
הקאות ובחילות עלולות להשפיע גם על איזון רמות הסוכר, לכן יש להיוועץ באופן רציף וקבוע עם הרופא והדיאטנית על התאמת הטיפול במצב זה.
מבחינת התזונה מומלץ להקפיד על קבלת נוזלים בכמות מספקת, לעיתים על ידי כפית בצורה איטית, לעיתים קרובות קוביות קרח יכולות לעזור. מזונות יבשים אף הם מומלצים. אצל רוב הנשים ההרות הבחילות חולפות אחרי 3-4 חודשים. החשוב ביותר הוא לשים לב לא להתייבש ולפתח אצטון

מהי התזונה המומלצת לסוכרתית מניקה? האם יש לצרוך יותר פחמימות?
סוכרתית מניקה חייבת לאכול ארוחות מגוונות ומאוזנות המכילות את כל אבות המזון, עם כמות נוספת של חלבון וקלוריות.
מהיות ההנקה תהליך דורש אנרגיה, הרי היא דומה לפעילות גופנית העלולה לגרום לירידת סוכר. לכן יש להקפיד לאכול יותר פחמימות ובעיקר לפני ההנקה. לא פעם יש צורך להתאים את מינון האינסולין למצב ההנקה כדי למנוע היפוגליקמיה. ביצוע בדיקות מעקב עצמיות חשובות ביותר כדי להעריך את האיזון ולהתאים את האוכל ומינון האינסולין.

נקודת מבטה של אם סוכרתית
הילה (שם בדוי) היא אם לשבעה ילדים מקסימים. כאשר ילדה הילה את ביתה הרביעית, התגלתה אצלה סוכרת הריונית שחלפה לאחר ההריון, אך שנתיים לאחר מכן התגלתה אצלה סוכרת סוג 1. מאז, כמו סוכרתיים אחרים, מנסה הילה לעשות את המקסימום מצידה על מנת להתאזן ולתפקד כאדם רגיל, מה שאומר מבחינתה גם לזכות ולהביא עוד נשמות לעולם, כדבריה.
הילה הסכימה להתראיין ולספר על חוויות ההריון שלה עם הסוכרת.

תכנון ההריון
כיצד התכוננת להריון? האם התחברת למשאבה?
כשנה לפני ההריון התחברתי למשאבה, לאו דווקא בגלל תכנון ההריון אלא כחלק מהטיפול ומהניסיון להתאזן, בנוסף דאגתי להוריד את ה-A1c, דבר שלא היה פשוט בכלל. הערכים אליהם צריך להגיע בהריון נמוכים הרבה יותר מהרגיל, מלבד זאת יש להיזהר מאד גם לא להיכנס להיפו וכמובן שמספר הבדיקות ביום לא פחת מ-8.

מהלך ההריון
האם היית מאוזנת במהלך ההיריון?
בתחילת ההריון לא הייתי מאוזנת כל כך טוב, תוך כדי מעקב הצליחו לעשות איתי את הבלתי יאומן והתאזנתי לחלוטין. למעשה, לפני הלידה הייתי הכי מאוזנת מאז התגלתה אצלי הסוכרת.

היכן היית במעקב ומה הוא כלל?
הייתי במעקב במרפאת הריון בסיכון במרכז רבין. (וזה המקום להודות לכל הצוות המדהים החל במזכירה, צוות האולטרא סאונד, הדיאטנית, האחיות וצוות הרופאים המסור והקשוב).
נסעתי בתדירות של פעם בחודש, נסיעה של כשלוש שעות לכל כיוון (אבל הבנתי שמי שגרה שקרוב יותר מגיעה בתדירות גבוהה יותר ממני). בכל פעם הבדיקות אורכות כשלוש שעות מינימום. הביקור כולל בדיקת אולטרא סאונד, סוכר, לחץ דם ומשקל, מעקב אצל אנדוקרינולוג ולבסוף ביקור עם כל התוצאות אצל רופא הנשים. בהחלט אפשר לומר ש"שרפתי" שם ימים שלמים, אולם אין בררה המעקב הזה נחוץ! לקראת סוף ההריון הייתי בקשר רצוף עם הצוות- מוניטורים, התייעצויות לקראת לידה וכדומה.
בכלל, הביקורים במרפאה עודדו אותי, הבנתי שזה אפשרי ומאד תלוי בי- לאיזה איזון אגיע ועד כמה אקפיד לנטר ולעקוב אחר מה שקורה לי.

האם היו בדיקות מיוחדות שהיית צריכה לעשות בגלל הסוכרת?
סקירת מערכות מומלצת היום בכל ההריון, בדיקה נוספת המומלצת היא בדיקת אקו לב עובר, (הבנתי כי הסיכוי ללידת עובר עם מומי לב גדול יותר) כמו-כן מספר האולטרא סאונדים היה גדול מאד, נראה לי שרק מתמונות האולטרא סאונד יכולנו למלא כמה אלבומים...

מהלך הלידה
כיצד הייתה הלידה? האם זאת הייתה לידה רגילה?
ילדתי בלידה רגילה, אך יזומה בשבוע 38. נוטים ליילד נשים סוכרתיות ולא לחכות לשבוע ה-40 כיוון שמספר העוברים המתים ברחם אצל סוכרתיות, גדול יותר בהשוואה לנשים לא סוכרתיות. אני חלמתי על לידה רגילה, באזור הצפון בו אני גרה, הרופאים הסתייגו מכך ולא רצו לקחת סיכון.
במשך כל הלידה הייתי מחוברת למשאבה, קיבלתי הנחיות מדויקות מהאנדוקרינולוגית (דר' שינדל) כיצד ומתי לשנות ערכים, (גם יום לאחר הלידה האנדוקרינולוגית הגיעה אלי למחלקה והנחתה אותי בדבר התהליכים שאני צפויה לעבור).
פעם בשעה בדקו לי את הסוכר, הייתי מאד רגועה וחלק מהבדיקות ערכתי לעצמי. גם לתינוק בודקים סוכר מיד לאחר הלידה. ב"ה אצלי כל הערכים יצאו תקינים.
כסוכרתית אני חושבת שההחלמה מלידה רגילה גם היא לא פשוטה, קל וחומר מניתוח, אך צריך לדון כל מקרה לגופו כמובן...

האם התינוקות נולדו גדולים מהרגיל?
בלידה האחרונה ילדתי ילד במשקל תקין לחלוטין ובמועד תקין. בשתי הלידות הקודמות ילדתי תינוקות גדולים ( 4,750 גר' ו- 4,200 גר'). בנוסף לכך, בלידה הקודמת נכנסתי להיפו ואח"כ להיפר ולא הסתדרתי עם זריקות ואינפוזיה במהלך הלידה (אני מאשימה גם את חוסר הניסיון של בית החולים בו טופלתי בלידות אלו...).

לסיכום, האם יש לך טיפים לסוכרתיות המתכננות הריון?
ראשית, יש לדעת שמדובר באחריות גדולה ועצומה, הסיכון הוא גם של האישה עצמה וגם של העובר הנישא ברחמה. כדי לעמוד בכך צריך הרבה אמונה והמון תמיכה מהסביבה הקרובה (המשפחה, החברים, השכנים, החברים לעבודה...) חשוב להיות מעודכנים (לי למשל נודע באיחור רב שיש באפשרותי להיות במעקב במחלקה לסיכון גבוה), חשוב להיות מטופלים במחלקה עוד לפני ההיריון וקשובים להוראות (גם אם לעיתים מרגישים שזה מוגזם).
כשסיפרתי לרופא הנשים שלי לפני כשנתיים, שאני חושבת על הריון נוסף, הוא כמעט השתנק וניסה להמשיל לי את ההריון לאדם המתקרב לצוק מסוכן בגלל שיש לו חולשה להרפתקאות. כיום אני חושבת שאולי הוא די צודק, אולם ב"ה אנו נמצאים בעידן שבו ניתן לבצע הליך זה בבטחה וכשתזכי להביט בעיניים התמימות ולשמוע את קולו של הפעוט שבחיקך תדעי לבטח שהיה כדאי !!

'לדעת עם משמעת' זוהי הסיסמא להריון תקין ועובר מקסים.