הפוסט הזה, שעוסק בחלק התחתון של עמוד השדרה, מובא בהמשך לפוסט הראשון שעוסק בחלק ההעליון של עמוד השדרה, במיילופטיה ניוונית צוארית ושהסביר כי מעורבות רפואת-שיקום תחילה עדיפה לרוב למיילופטיה ניוונית צווארית, לעומת טיפול ניתוחי תחילה, כי היא נותנת סיכוי טוב לשימור ושיפור תפקודי, עם סיכון קטן יותר. 

כאב גב וכאב מקרין לרגליים (להם נקרא בהמשך "כאב גב" גם כשהמדובר בכאב מקרין לרגל בלבד), הם לרוב תופעה חולפת, אבל היא עלולה להתמשך, לגרום להפרעות בתפקוד וליצור את אחת הנכויות השכיחות. למניעת נכות שעלולה ללוות כאב גב ולמזעור נכות כזו, אם הופיעה, חשובה מעורבות של רפואת שיקום. זאת כיוון שרפואת-שיקום היא מומחיות רפואית שייעוד עיקרי שלה הוא שיפור איכות חיים ותוחלת חיים, באמצעות מניעה וצמצום של נכות ושל סיבוכים רפואיים שקשורים לגורמי נכות. אבהיר את המשמעויות של כאב גב ומעורבות רפואת-שיקום בטיפול בו, כפי שמשתקפים גם במאמרים רפואיים שפורסמו בארבע השנים האחרונות.

משמעויות של כאב גב

כאב גב הוא תופעה מאוד שכיחה, עלול להיות חמור ומהווה גורם מוביל בגרימת נכות. לעיתים קרובות הכאב מתמקד בגב התחתון בלבד, אך  עלול להתווסף אליו כאב שמקרין לרגל ויתכן שכאב שמקורו בגב (בעמוד השדרה) יקרין לרגל גם ללא כאב בגב. ברוב המקרים לא ניתן לזהות בוודאות את סיבת הכאב גם אחרי בירור נרחב והמצב יחשב ל- "כאב גב לא-ספציפי". לעיתים קרובות תמצא, בנוסף לכאב כזה, עדות לשינויים ניווניים בעמוד השדרה התחתון. אלה שינויים שאיננו יודעים את סיבתם ושמתבטאים כבלט דיסק שבין החוליות, בהתבלטות זיזי עצם מחוליות עמוד השדרה, או כהיצרות תעלת השדרה. בדרך כלל לא ניתן לדעת בוודאות אם יש קשר סיבתי בין הכאב לשינויים הניווניים, למרות שקשר כזה יתכן. זאת, כיוון ששתי התופעות שכיחות, צירופן עלול להיות מקרי, במקרים רבים שינויים ניווניים אינם מלווים בכאב ויתכן כאב גב וכאב מקרין לרגל גם מסיבות אחרות. בחלק קטן מהאנשים שסובלים מכאב גב סיבת הכאבים עלולה להיות בעיה רפואית שאינה קשורה לשינויים ניווניים בעמוד השדרה ושמצדיקה התערבות מהירה. בחלק קטן אחר, שינויים ניווניים גורמים פגיעה נוירולוגית (עצבית), כתוצאה מלחץ על חוט השדרה או על עצבים שיוצאים ממנו. פגיעה נוירולוגית עלולה להתבטא בחולשת  שרירים, הפחתה בתחושה, הפרעה בשליטה בשתן או ביציאות, או הפרעה בתפקוד המיני. הפגיעות האלה יכולות להיות מזעריות וזניחות, אך תתכן גם החמרה מתקדמת של תופעות נוירולוגיות (התדרדרות נוירולוגית) שעלולה להביא לפגיעה קשה (1,2).

כאב הגב והכאב המקרין שמלווים בשינויים ניווניים, מופיעים לעיתים קרובות כהתקף חריף שחולף תוך ימים אחדים, אך לעיתים קרובות הוא נמשך מספר שבועות ובחלק מהמקרים גם תקופות ארוכות יותר. התקף עלול גם לחזור תוך חודשים אחדים (1). לכן אפשר להתייחס לכאב הגב כמו לתופעה גלית: שכיח שלאנשים שסובלים מכאב גב או כאב מקרין לרגל יש גלי כאב, שביניהם תקופות זמן קצרות או ארוכות ללא כאב. כאשר כאב גב נמשך יותר מ- 3 חודשים הוא נחשב לכאב כרוני (מתמשך)(2). כאשר כאב חריף שמלווה בשינויים ניווניים לא מטופל במידה מספיקה ואין חזרה מהירה לתפקוד אחרי התקף חריף, יש סיכון גדול יותר שיהפוך לכאב מתמשך (3). את הכאב עלולות ללוות הפרעות בתפקוד, כמו השתתפות בפעילות ספורט או בעבודות בית, קיצור משך הזמן בו אפשרית שכיבה, ישיבה או עמידה, קיצור מרחק ההליכה הרציפה, או צורך בעזרת הזולת ללבישת בגדי הגוף התחתון או לרחצה. אם הכאב הופך לכרוני, הפרעות תפקוד שמלוות אותו עלולות להפוך לנכות מתמשכת, לפעמים קשה מאוד (2). לכן, מעבר לצורך להקל באופן מידי על הסבל שגורם הכאב, חיוני לנקוט פעולות שימנעו הפיכת הכאב החריף לכאב כרוני ולמנוע התמשכות של הפרעות תפקוד.

הערכת המטופל עם כאב גב והטיפול בו

כאשר אדם (גבר או אישה) פונה לרופא לראשונה בגלל כאב גב, הרופא אמור לקבל ממנו מידע על מאפייני הכאבים, על בעיות רפואיות אחרות שיש לו ועל תרופות שמקבל ולבדוק אותו. אם במידע שהתקבל או בבדיקה אין נתונים שמעלים צורך לאבחן בהקדם את סיבת הכאב, הרופא ייתן הסבר על המהלך הצפוי של הכאבים, שלרוב חולפים תוך זמן קצר וימליץ על טיפול תרופתי או אחר להקלת הכאב. במצב זה אין הצדקה לביצוע פעולות נוספות. אבל אם הכאב נמשך או חזר במהלך יותר ממספר שבועות, או שעולים מהמידע שהתקבל או בבדיקה נתונים שמכונים "דגלים אדומים", שביניהם, גיל מבוגר, כאב במנוחה, מחלות רקע מסוימות, ירידה משמעותית במשקל, שימוש בתרופות מסוימות, חום גבוה וחסר נוירולוגי חדש, הרופא אמור לשקול לבצע גם בדיקות מעבדה והדמיות, לבחינת אפשרות שהכאב נגרם עקב בעיה רפואית שמצדיקה התערבות (1). אם תוצאות הבדיקות הנוספות מאששות חשד לבעיה רפואית שמצדיקה התערבות, הרופא אמור להשלים את הבירור, לתת טיפול מתאים או להפנות את האדם למומחה רלוונטי להתייעצות או טיפול. אם הבעיה הרפואית שהבדיקות הנוספות גילו היא נוכחות שינויים ניווניים, כאשר בבדיקת הרופא נמצא חסר נוירולוגי חדש שאולי נגרם כתוצאה מלחץ של השינויים הניווניים, יש לשקול צורך בהתערבות ניתוחית להסרת הלחץ. אם יש עדות להחמרה נוירולוגית מתקדמת בבדיקות רופא ולכך שהיא קשורה ללחץ מסוים של שינויים ניווניים, קרוב לוודאי שאמנם יהיה צורך בהתערבות ניתוחית כזו. אבל, אם התגלו שינויים ניווניים ללא החמרה נוירולוגית מתקדמת, לרוב אין מקום להתערבות ניתוחית לטיפול בשינויים הניווניים ומומלץ לטפל כמו במצב בו אין נתונים שמעלים צורך לאבחן בהקדם את סיבת הכאב (1).

אם הכאב נמשך יותר מחודשיים בערך, או שהוא מלווה בהפרעת תפקוד שנמשכת יותר ממספר שבועות, יש צורך להתאים את הטיפול התרופתי לכאב מתמשך ולנקוט פעולות נוספות למניעת הפיכת הכאב ו/או הפרעת התפקוד למצב כרוני. למניעת מצב כרוני כזה יועילו הניסיון והמיומנויות של רפואת-שיקום. רק כאשר כאב בלתי נסבל והפרעה תפקודית נמשכים למרות טיפול שיקומי אופטימלי, כולל טיפול תרופתי אופטימלי להפחתת הכאב, יש מקום לשקול התערבות ניתוחית לטיפול בשינויים ניווניים בהיעדר התדרדרות נוירולוגית. זאת כיוון שלהתערבויות הניתוחיות השונות, כולל אלה עם חודרנות מזערית, יתכנו סיבוכים מסוכנים ותועלתם מוטלת בספק. אמנם טיפול ניתוחי עשוי להביא הפחתת כאב מהירה יותר מטיפול לא-ניתוחי במקרים של פריצת דיסק שבין חוליות מותניות, אך במעקב של שנתיים ומעלה נראה שאין לו יתרון על טיפול שמרני לפריצת דיסק ואין עדות ברורה ליתרון של טיפול ניתוחי על טיפול לא ניתוחי, בהפחתת כאב גב שנובע משינויים ניווניים אחרים (1,4-9).

מעורבות רפואת-שיקום בטיפול בכאב גב

כאשר כאב גב נמשך או חוזר משך מספר שבועות ובעיקר אם מלוות אותו הפרעות תפקוד כמו אלה שתוארו למעלה, גובר הסיכון להתפתחות כאב כרוני ונכות. כאמור, רפואת-שיקום פועלת למניעה וצמצום נכות. כדי למנוע התפתחות זו, יתכן שתידרש מעורבות רפואת-שיקום להפחתת הכאב והפרעת התפקוד בלי לחכות שייעלמו מאליהם. זאת בנוסף לטיפול בסיבת הכאב, אם התברר שנדרש.

הפחתת הכאב. כאשר הכאב נמשך מעבר לשבועות ספורים, כנראה שהטיפול שניתן עד אותו זמן להפחתת הכאב, לא היה יעיל במידה מספיקה. כמו כן, אין וודאות כמה זמן יימשך ויש להביא בחשבון אפשרות שיימשך זמן ארוך. כדי להגדיל את הסיכוי לחיזוי טוב יחסית של תוצאות הטיפול להפחתת הכאב ויחד עם זאת לאפשר קבלת הטיפול גם לתקופה ממושכת עם סיכון מזערי לתופעות לואי, כדאי להשתמש בתרופות מפחיתות כאב להן הסיכון הנמוך ביותר לתופעות לואי משמעותיות גם בשימוש ממושך, אבל ברציפות ובמינון שיספיק להפחתה מספקת של הכאב ובלבד שלא יחרוג מהמינון המותר של התרופה. שימוש בתרופות עם סיכון גבוה יותר לתופעות לואי בשימוש ממושך, גורם לעיתים קרובות להפסקת הטיפול לפני שהשיג את התוצאה הרצויה ולחיפוש תחליפים טיפוליים מסוכנים יותר. שימוש במינונים נמוכים מאלה שמספיקים להפחתה מספקת של הכאב, או ניסיונות תכופים להפסיק טיפול תרופתי לכאבים, מוליך לעיתים קרובות למסקנה מוטעית שהתרופה אינה יעילה ולחיפוש תחליפים מסוכנים יותר, ללא צורך. אם טיפול במינון מותר מרבי של תרופות עם סיכון נמוך לתופעות לואי בשימוש ממושך אינו מספיק להפחתת הכאב ובעיקר עם הכאב מלווה בתחושות לא תקינות, כמו תחושת שריפה, זרם חשמלי או נימול, רצוי להוסיף לו תרופה מקבוצת התרופות המיועדות ספציפית לטיפול בכאב עצבי. לשימוש בתרופות האלה נחוצה הדרכה מדוקדקת על אופי השימוש, שכולל בדרך כלל עליה מדורגת במינון, לפעמים הפחתת מינון זמנית והתאמת שעות השימוש. זאת, כדי למזער את הסיכון לתופעות לואי שמונעות המשך השימוש בתרופה וכדי לאפשר קבלת מינון שמספיק להפחתת כאב, ללא תופעות לואי ומבלי לחרוג מהמינון המרבי המותר לתרופה. גם בתרופות האלה, שימוש במינון נמוך מזה שמשיג הפחתה מספקת של הכאב, עלול להוליך למסקנה מוטעית שהתרופה אינה יעילה ולחיפוש פתרונות מסוכנים יותר, ללא צורך. מרגע שהושגה הפחתה מספקת של הכאב, מציע להמשיך לקבל אותן תרופות שהשיגו את התוצאה הרצויה, באותם מינונים, לתקופה של חודש לפחות. הפסקה מוקדמת וניסיונות תכופים להפסיק את הטיפול התרופתי, עלולים למנוע הפחתת כאב או לחדש אותו ולהוביל למסקנה מוטעית שהתרופה לא יעילה ולחיפוש פתרונות מסוכנים יותר. אחרי כחודש, יש מקום לנסות הפחתה הדרגתית של מינון התרופות ובמקרה של חזרת כאב לחזור מיד למינון היעיל למשך כחודש נוסף. בכל אחת מהתרופות יש להשתמש תוך מעקב אחר בדיקות מעבדה פשוטות, שנועדו לאתר תופעות לואי אפשריות, ידועות, של אותה תרופה ולאפשר שינוי בטיפול, במידת הצורך, כך שלא יגרום תופעות לואי. כעיקרון, לא רצוי להשתמש בתרופות בעל אופי נרקוטי ובנוגדי דלקת לא-סטירואידליים בכאב מתמשך, בגלל אופי תופעות הלוואי ו/או ההתמכרות האפשריות. עם זאת, כאשר יש כאב חזק ומפריע במיוחד ובעיקר עד שמינון התרופות שמותאמות לכאב מגיע לרמה שמפחיתה כאב היטב, יתכן שאין ברירה אלא להוסיף מהתרופות האלה לזמן מוגבל בלבד.

שיפור התפקוד. במקביל להפחתת הכאב יש לצמצם את החסרים התפקודיים כך שהאדם עם כאב גב יחזור מהר ככל האפשר לפעילות שגרתית. כאשר הכאב והפרעת תפקוד נמשכים מספר שבועות אך פחות משלושה חודשים מטרת ההתערבות למנוע כאב ו/או נכות כרוניים. אם האדם מבצע את פעולות היומיום בשירות עצמו ללא עזרת הזולת ומגבלת התפקוד מתבטאת בעיקר בפעולות ספורט, בעבודות בית, בעבודה, או בהליכה למרחק, יידרשו במקביל לטיפול התרופתי, הרגעה והדרכה לאיש ולקרוביו וטיפול שיכלול תרגול של פעולות אותן הוא מתקשה לבצע. זאת, תוך חשיפה הדרגתית לקושי פעילות גובר, במקביל להפחתת הכאב עם תרופות. ככל שיידרש, הטיפול יכלול גם פעולות לשיפור טווחי תנועה, חוזק שרירים וכושר גופני. לפעמים תידרש התאמה זמנית של עזרים שיאפשרו פעילות, כמו כיסא מותאם לסיוע לישיבה בעבודה או מקלות הליכה. את ההדרכה והתרגול יבצעו לרוב מטפלים מתחום הפיזיותרפיה ולפעמים גם מתחום הריפוי בעיסוק. כשהאדם נזקק לעזרת הזולת בתפקודי יום-יום, כמו התלבשות ורחצה או שהוא מוגבל בישיבה ועמידה בבית, תידרש מעורבות רבה יותר של ריפוי בעיסוק בטיפול, רצויה מעורבות פסיכולוגית למניעת דפוסי התנהגות שמפריעים לתפקוד תקין ורצויה הערכה ומעקב של מומחה ברפואת שיקום שעוסק בשיקום שדרה, שיכוון מתן מיטבי והתאמה של מרכיבי הטיפול השונים שנדרשים (1).

כאשר משך כאב גב ו/או הפרעת תפקוד שקשורה אליו יותר מ- 3 חודשים, המצב נחשב כבר לכרוני. הטיפול השיקומי המרפאתי יתבסס על אותם עקרונות שכבר פורטו ואולי יידרש בתדירות גבוהה יותר. אבל, אם ההפרעה התפקודית קשה ויש תלות מרובה בעזרת הזולת, יתכן צורך באשפוז במחלקה לשיקום שדרה ובטיפול שיקומי כוללני של צוות שיקומי רב מקצועי (2).

כאשר כאב גב תחתון מלווה בהפרעה משמעותית בתפקוד היומיומי או בתעסוקה לתקופה ארוכה משלושה חודשים, המצב נקרא נכות של כאב גב תחתון (chronic low back pain disability=CLBPD). מצב נכות זה מהווה תסמונת אשר לרוב כוללת, פרט לכאב המתמשך, גם תחושות דיכאון וחרדה, קשיים משפחתיים וחברתיים והפרעה בתפקוד, בשירות האדם עצמו, במשפחה, בחברה ובעבודה. הטיפול באשפוז שיקומי כולל חשיפה מדורגת לאתגרים תפקודיים עם עזרה הולכת ופוחתת של הזולת בפעולות כמו תנועתיות במיטה, מעבר לישיבה ועמידה והלבשה או רחצה של הגוף התחתון. הוא עשוי לכלול גם ישיבה בכיסא מותאם לתקופות שמתארכות בהדרגה והליכה למרחק הולך וגדל עם פחות ופחות עזרים. כן נכללים בו אימונים לחיזוק שרירים ולשיפור סיבולת, טווחי תנועה וכושר גופני, כמו גם התערבויות פסיכולוגיות והתנהגותיות, ייעוץ לפתרון בעיות משפחתיות וחברתיות ולפעמים ייעוץ ארגונומי, להתארגנות בבית ובסביבתו. למרות שניתן טיפול להפחתת הכאב, הפעולות לשיפור תפקוד לא יהיו מותנות בשיפור תחושת הכאב, או בחשש מכאב. השהיה באשפוז השיקומי, בניגוד לטיפול מרפאתי, מאפשרת תצפית רצופה של הצוות המטפל והתאמה אישית של הטיפול למצב ולתגובות בכל זמן. הסביבה הטיפולית שבאשפוז השיקומי מעודדת תפקוד, בעוד שהסביבה הטבעית עלולה לעודד חוסר תפקוד, בעקבות חששות של האדם עם כאב גב, או של קרוביו. מאמר שפורסם לפני חודשים אחדים תיאר הישגי טיפול במצב זה באשפוז במרכז הרפואי לשיקום "לוינשטיין". למרות נכות קשה על רקע כאב גב תחתון, חל שיפור בתפקוד ב- 72% מהמטופלים וב- 60% חל שיפור בדיווח על כאב (2).

לאחר שכאב גב והפרעה תפקודית שליוותה אותו פוחתים או חולפים, רצוי המשך מעקב במרפאה לרפואת-שיקום, להבטחת המשך התפקוד ולתגובה נאותה ומהירה, אם יש חזרה של קשיי תפקוד.

מניעת הופעה, החמרה וחזרה של כאב גב. ישנם דיווחים על פעולות שיכולות לתרום למניעת הופעה, החמרה וחזרה של כאב גב. ביניהן, הדרכה וחינוך לפעילות מתאימה, אימונים, התאמות סביבתיות (ארגונומיות) ושימוש בעזרים, כמו מדרסים. עם זאת, איכות המחקרים בעקבותיהם הופיעו הדיווחים האלה לא הייתה גבוהה ולכן ספק אם למימוש פעולות כאלה סיכוי ממשי למנוע כאב גב (1). בכל אופן, כאשר ידוע על גורם אפשרי לכאב גב, כמו שינויים ניווניים, סביר להימנע מפעולות שגרמו לכאב על רקע זה, או מפעולות שהגיוני שעלולות להחמיר מצב, כמו כפיפות גו חדות, תנועות פיתול של הגו והרמת משאות כבדים, שעלולות להגביר עומס על דיסקים שבין חוליות, בנוכחות בלט דיסק בהדמיה.

רפואת שיקום אחרי ניתוח בעמוד השדרה

אחרי ניתוח בעמוד השדרה עלולים להופיע סיבוכים, ביניהם ירידה בכוח ובתחושה, הפרעות שליטה בסוגרים, כאבי גב, כאבים אחרים וזיהומים. אלה עלולים לגרום הפרעה בתפקוד. חלקם, כמו פגיעה עצבית שגורמת התרוקנות לא-מלאה של שלפוחית השתן, או הפחתה בפעילות המעיים, נראים לפעמים כבעיה חולפת שמלווה ניתוח ומשמעותם עלולה להתגלות רק אחרי תקופת זמן ארוכה. לכן, אחרי ניתוח שדרה ללא סיבוכים מאובחנים, רצוי להגיע להערכה במרפאה לרפואת-שיקום ואולי למעקב בה בהמשך. כאשר מאובחנים סיבוכים שגורמים הפרעת תפקוד, יידרש טיפול שיקומי לטיפול בחלק מהסיבוכים ולשיפור התפקוד. אם אחרי ניתוח שדרה יש הפרעות תפקוד משמעותיות שדורשות טיפול שיקומי רב-מקצועי, יידרש לעיתים קרובות אשפוז במחלקה לשיקום שדרה.

לסיכום

לרפואת-שיקום תפקיד חשוב במניעת נכות שעל רקע כאב גב, בצמצומה ובטיפול בה ומעורבותה עשויה להועיל מאוד לאנשים עם כאב גב אשר נמשך או חוזר משך מספר שבועות, או יותר וגם אחרי ניתוח בעמוד השדרה, בעיקר כאשר יש גם הפרעות תפקוד. הפרעות התפקוד יכולות להתבטא רק בפעילויות ספורט, בעבודות בית, בהליכה למרחק, או בעבודה, אך בחלק מהמקרים בהתלבשות ורחצה, במגבלת ישיבה ועמידה בבית, ולפעמים בתחושות דיכאון וחרדה ובקשיים משפחתיים וחברתיים. הטיפול ברפואת-שיקום יכלול טיפול מתאים לכאב המתמשך במקביל לטיפול לשיפור התפקוד, על ידי מטפלים שיקומיים יחידים שיתמקדו בתחום הפרעות מוגבל, או כשנדרש, בטיפול כוללני של צוות שיקומי רב מקצועי.

1.       Knezevic NN, Candido KD, Vlaeyen JWS, Van Zundert J, Cohen SP.  Low back pain. Lancet. 2021 Jul 3;398(10294):78-92. 

2.       Aidinoff E, Ayalon SY, Michaeli D, Gelernter I, Catz A, Bluvshtein V.  Inpatient Rehabilitation is Effective for Severe Daily Activity Deficits Related to Chronic Low Back Pain. Rambam Maimonides Med J. 2024 Oct 28;15(4):e0016.

3.       Stevans JM, Delitto A, Khoja SS, Patterson CG, Smith CN, Schneider MJ, Freburger JK, Greco CM, Freel JA, Sowa GA, Wasan AD, Brennan GP, Hunter SJ, Minick KI, Wegener ST, Ephraim PL, Friedman M, Beneciuk JM, George SZ, Saper RB. Risk Factors Associated With Transition From Acute to Chronic Low Back Pain in US Patients Seeking Primary Care. JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e2037371.

4.     Ghobrial GM, Williams KA Jr, Arnold P, Fehlings M, Harrop JS. Incidence of medical and surgical complications after elective lumbar spine surgery. Clin Neurol Neurosurg. 2022 Sep;220:107348.

5.       Ghobrial GM, Williams KA Jr, Arnold P, Fehlings M, Harrop JS. Iatrogenic neurologic deficit after lumbar spine surgery: A review. Clin Neurol Neurosurg. 2015 Dec;139:76-80. 

6.       Boadi BI, Ikwuegbuenyi CA, Inzerillo S, Dykhouse G, Bratescu R, Omer M, Kashlan ON, Elsayed G, Härtl R. Complications in Minimally Invasive Spine Surgery in the Last 10 Years: A Narrative Review. Neurospine. 2024 Sep;21(3):770-803.

7.       Evans L, O'Donohoe T, Morokoff A, Drummond K. The role of spinal surgery in the treatment of low back pain. Med J Aust. 2023 Jan 16;218(1):40-45.

8.       Giraldo JP, Williams GP, Lee JJ, Potts EA, Uribe JS. An evidence-based review of the current surgical treatments for chronic low-back pain: rationale, indications, and novel therapies. J Neurosurg Spine. 2025 Feb 7:1-12. 

9.       Wang X, Martin G, Sadeghirad B, Chang Y, Florez ID, Couban RJ, Mehrabi F, Crandon HN, Esfahani MA, Sivananthan L, Sengupta N, Kum E, Rathod P, Yao L, Morsi RZ, Genevay S, Buckley N, Guyatt GH, Rampersaud YR, Standaert CJ, Agoritsas T, Busse JW. Common interventional procedures for chronic non-cancer spine pain: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2025 Feb 19;388:e079971.