מעורבות רפואת-שיקום תחילה עדיפה לרוב למיילופטיה ניוונית  צווארית, לעומת טיפול ניתוחי תחילה, כי היא נותנת סיכוי טוב לשימור ושיפור תפקודי, עם סיכון קטן יותר. רפואת-שיקום עשויה כשלעצמה לתרום לשימור ושיפור תפקוד במטופלים עם מיילופטיה ניוונית צווארית בכל דרגות החומרה ולסייע לזהות טוב יותר מי מהמטופלים זקוק להתערבות ניתוחית. מסקנה זו נתמכת בנתונים שמפורטים במאמר שפורסם לאחרונה בעיתון Spinal Cord, עיתון רפואי מוביל בתחום פגיעות חוט השדרה (1).

כדי להסביר את המסקנה אבהיר מהי מיילופטיה ניוונית צווארית, מדוע לעיתים קרובות ממליצים על טיפול ניתוחי כשהיא מאובחנת, מה תרומתה האפשרית של רפואת השיקום לטיפול בתופעה ומתי לדעתי נדרש טיפול ניתוחי.

מיילופתיה צווארית ניוונית היא נזק בחוט השדרה הצווארי, שנגרם כתוצאה מלחץ של שינויים ניווניים בעמוד השדרה, שהם בליטות של עצם מחוליות שלו או דיסק שבין החוליות. לפי חלק ניכר מהפרסומים הרפואיים שנכתבו על ידי מנתחי שדרה, הנזק הניווני לחוט השדרה הוא תהליך מתקדם שסיכוייו גדולים לגרום לחסר עצבי שילך ויחמיר ועלול לגרום לשיתוק גפיים, אבדן שליטה בסוגרים, חסרים עצביים נוספים והפרעה תפקודית (2). פרסומים אלה טוענים כי יש סיכויים טובים למנוע את תהליך ההתדרדרות הזה באמצעות ניתוח שיסיר את הלחץ מעל חוט השדרה הצווארי והסיכויים למנוע אותו ללא ניתוח קלושים (3). לכן, לעיתים קרובות, כשמאובחנת מיילופטיה צווארית, מומלץ לבצע ניתוח להסרת הלחץ מחוט השדרה הצווארי ויש כאלה שממליצים על ניתוח בכל מקרה בו יש עדות למיילופטיה צווארית ניוונית, אפילו אם היא מודגמת רק בהדמיית MRI ולא מתבטאת בהפרעה גופנית כלשהי (4). הבעיה עם ההמלצה הזאת היא שהניתוח עצמו עלול לגרום נזק נוסף לחוט השדרה עם שיתוק גפיים, אבדן שליטה בסוגרים, חסרים עצביים נוספים והפרעה תפקודית (1). לכן, קווים מנחים שפרסמה קבוצה בינלאומית גדולה ב- 2017 ממליצים באופן ברור על ניתוח, רק כאשר המיילופטיה הצווארית גורמת הפרעה בינונית או קשה, כשחומרת הפגיעה נמדדת בעיקר במונחים תפקודיים. כאשר היא גורמת הפרעה תפקודית קלה, הקווים המנחים ממליצים לאפשר למטופל לבחור בין ניתוח לטיפול שיקומי מובנה. כאשר ההפרעה התפקודית קלה, ניתוח להסרת הלחץ מחוט השדרה מומלץ באופן ברור רק אם במהלך או אחרי הטיפול השיקומי תופיע התדרדות נוירולוגית (3).

לדעתי, ההפרדה בין ההמלצות לפי דרגת החומרה שהמיילופטיה גורמת, כשהחומרה נמדדת בעיקר במונחים תפקודיים בלי להתחשב בפוטנציאל התפקודי, אינה מוצדקת, כיוון שאין קשר הכרחי בין חומרת הפגיעה בחוט השדרה למידת ההפרעה התפקודית. אחרי פגיעה בחוט השדרה, לעיתים קרובות מאוד רמת התפקוד נמוכה מהרמה האפשרית עם אותה חומרת פגיעה ותהליך שיקומי יכול לקרב את רמת התפקוד לרמה האפשרית. במאמר שצוין (1) הודגם שטיפול שיקומי כוללני באשפוז, המקובל בעקבות פגיעות חוט שדרה, יכול לשפר תפקוד אנשים עם מיילופתיה צווארית בכל הדרגות, מעבר לשיפור שמשיגה התערבות ניתוחית. עוד הראה המאמר הזה, כי לפי ספרות רפואית רלוונטית, למרות שתיתכן הרעה נוירולוגית בעקבות מיילופטייה צווארית נייונית, במעקב של 3-6 שנים לא תהיה כלל הרעה נוירולוגית ב- 38%-80% מהסובלים ממנה והרעה נוירולוגית מהירה תיתכן רק בכ- 7% בממוצע. לעומת זאת, הסיכון להרעה נוירולוגית מיד אחרי התערבות ניתוחית בחוט השדרה הצווארי היא כ- 9% בממוצע, הסיכון לכלל הסיבוכים אחרי ניתוח כזה מגיע לכ- 30% והסיכון לתמותה בעקבות הניתוח מגיע עד 2.1%. לכן, בטווח הקצר, הסיכון להתדרדרות כשיש מיילופטיה צווארית ניוונית, אינו קטן יותר עם ניתוח, כלל הסיכונים גדול יותר עם ניתוח וניתן לקיים, תוך סיכון מופחת, מעקב קליני וניסיון לשפר תפקוד במערכת שיקומית, לפני החלטה על ניתוח. ההחלטה על ניתוח צריכה להתקבל רק כאשר ניכרת תחילת הרעה נוירולוגית ולא על בסיס המצב התפקודי, או שינוי בתפקוד, כיוון שניתוח משפיע בעיקר באמצעות סילוק גורם אפשרי לנזק נוירולוגי, בעוד שעל התפקוד יכולים להשפיע במידה רבה גורמים אחרים, ביניהם, כאב וגורמים פסיכולוגיים. רצוי שההערכה הנוירולוגית תעשה באמצעות כלי שמעריך את החסר הנוירולוגי באופן כמותי, כך שניתן יהיה להעריך באופן ברור את מידת השינוי הנוירולוגי ומשמעותו, ללא ניתוח ובעקבות ניתוח. רצוי גם שהערכת התפקוד תעשה בכלים שמאפשרים הערכה כמותית של פוטנציאל השיקום ותרומת השיקום לתפקוד.

על בסיס הנתונים האלה המאמר הנזכר ממליץ על הכללת העקרונות הבאים בקווים המנחים לטיפול במיילופטיה צווארית ניוונית:

1.     החלטה על הטיפול תעשה לאחר הערכה נוירולוגית כמותית בשיטה קיימת שמיועדת לכך.

2.     הערכת השינויים בתפקוד תעשה בשיטה קיימת שמאפשרת הערכה של פוטנציאל השיקום ותרומת השיקום לתפקוד.

3.     ההנחיות לטיפול יותאמו כדלקמן:

א.     כאשר חסר נוירולוגי והפרעה תפקודית לא קיימים או מזעריים, נדרש מעקב בלבד.

ב.     כאשר יש חסר נוירולוגי או תפקודי קל, יותר ממזערי, אך יציב, נדרשת הערכה נוירולוגית כמותית והערכה של הפוטנציאל השיקומי במסגרת שיקומית שמיומנת בהערכת נפגעי חוט שדרה. בעקבות הערכה זו תידרש הפניה לטיפול מרפאתי בפיזיותרפיה או ריפוי בעיסוק, לטיפול שיקומי כוללני באשפוז במחלקה שמיומנת בטיפול בנפגעי חוט שדרה, או להתייעצות עם מנתח שדרה.

ג.      כאשר ההערכה הנוירולוגית הכמותית מצביעה על התדרדרות נוירולוגית יש לשקול התערבות ניתוחית בהקדם. יש מקום לשקול התערבות ניתוחית גם כאשר ההערכה התפקודית מצביעה על ביצוע ירוד וקרוב לפוטנציאל התפקודי שאף הוא ירוד, מצב שמעיד על מגבלה קשה ופוטנציאל נמוך לשיפור תוך טיפול שיקומי. אם הביצוע התפקודי ירוד אבל נמוך משמעותית מהפוטנציאל התפקודי ואין התדרדרות נוירולוגית, ניתן לנסות לשפר תפקוד באמצעות טיפול שיקומי כוללני באשפוז במחלקה שמטפלת בנפגעי חוט שדרה.

4.     לוח הזמנים למעקב הנוירולוגי והתפקודי שיידרש:

א.     מיד לאחר אבחנה של המיילופטיה או עם הופעת סימני החמרה, אחת לשבוע.

ב.     אם אין החמרה תוך שבועיים, להמשיך במעקב אחת לחודש.

ג.      אם אין החמרה תוך 3 חודשים להמשיך במעקב אחת ל- 3 חודשים.

ד.     אם אין החמרה תוך שנה, להמשיך במעקב אחת לשנה.

5.     אחרי התערבות ניתוחית מומלצת הפניה להערכה ביחידה לשיקום נפגעי חוט שדרה. בעקבות הערכה זו תידרש הפניה למעקב, לשיקום מרפאתי, או לאשפוז במחלקה לשיקום נפגעי שדרה.

מובאות:

1.     Catz, A., Watts, Y., Amir, H. et al. The role of comprehensive rehabilitation in the care of degenerative cervical myelopathy. Spinal Cord 62, 200–206 (2024)

2.     Hejrati N, Moghaddamjou A, Marathe N, Fehlings MG. Degenerative Cervical Myelopathy: Towards a Personalized Approach. Can J Neurol Sci. 2022;49:729–40.

3.     Fehlings MG, Tetreault LA, Riew KD, Middleton JW, Aarabi B, Arnold PM, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degenerative Cervical Myelopathy: Recommendations for Patients With Mild, Moderate, and Severe Disease and Nonmyelopathic Patients With Evidence of Cord Compression. Glob Spine J. 2017;7:70S–83S.

4.     Baron EM, Young WF. Cervical spondylotic myelopathy: a brief review of its pathophysiology, clinical course, and diagnosis. Neurosurgery. 2007;60:S35–41.