משמעות הבדיקות העצמיות שלנו
האפשרויות הגלומות בניתוח מדידות הגלוקוז שלנו לפני אחרי ובמהלך הארוחות. ומשמעות היעדים שמציבים בפנינו.
כשחולי סוכרת מעבירים מידע (על המחלה) ביניהם לא תמיד קיימת התאמה. לא פעם החולים מספרים מה הרופא שלהם מדריך אותם, וההדרכה שונה מרופא לרופא. לפעמים נדמה שהרופאים השונים לא מטפלים באותה המחלה. למרות שבקופת החולים רשום במחשב שאני חולה סוכרת, עדיין הטיפול תלוי בסוג הרופא ובמיומניות שלו. לרופא המשפחה יש פרוטוקול טיפול אחר מהפרוטוקול של רופא אינדוקרינולוג. וגם בין שני רופאים אינדוקרינולוגיים הגישה הטיפולית שונה. קצב בדיקות המעבדה שונה וכן המדדים הנבדקים הינם שונים. לראשונה כשחבר סיפר שהרופא שלו הנחה אותו שבדיקת הגלוקוז שעתיים אחרי הארוחה כל עוד לא עובר את ה 180 מיליגרם לדציליטר אז הכל בסדר, אחר סיפר שאצל הרופא שלו מתחת ל 200 זה תקין. אז מה האמת ?
ראשית אסביר שהמדידות לפני ואחרי הארוחה אינן קשורות לארוחות עצמן ולא באות לביטוי כתלות באוכל.
בתמונה למטה רואים שלוש ארוחות עיקריות. “b2”,”b1” ו “b3” הן המדידות (before) שלפני הארוחות. ואילו “a2”, “a1” ו “a3” הן המדידות (after) שלאחר הארוחה נאמר שעתיים לאחר הארוחות. אם נחבר את “a1” ו”b2” ונחלק ב 2, נקבל את הממוצע הגלוקוז מאחרי ארוחת הבוקר ועד לפני ארוחת הצוהריים. אותו הדבר עם “a2” ו “b3” שמבטאים את ממוצע הגלוקוז בין ארוחת הצהריים לארוחת הערב, ואילו “a3” ו”b1” מבטאים את הממוצע מארוחת הערב עד למחרת לארוחת בבוקר. נמצע את שלושת הממוצעים שקיבלנו בין הארוחות וזהו למעשה הממוצע של ששת המדידות האלה שמבטאים את ערכי הצום שלנו.
כדי לדעת מה תרומת האוכל לרמות הגלוקוז בדם, צריך למדוד את השיאים של הארוחה. כדי לראות את הערכים האופיינים של אנשים בריאים ראו פוסט מ 2014 https://www.camoni.co.il/411802/23653
בחישוב גס כללי, ניתן לומר שתוספת הארוחה היא ההפרש בין מדידת השיא למדידה שלפני הארוחה (הערך המירבי). התרומה של האוכל לחישוב הממוצע זהו 1/3 מהערך המירבי. הממוצע המחושב הכללי, מייצג את הערך של ה HbA1C הנמדד במעבדה.
ההמוגלובין המסוכרר מייצג את הערך הממוצע בשלשת החודשים האחרונים שלפני ביצוע המדידה. כלומר ערך ממוצע של 90 יום. כלומר 90 ארוחות בוקר 90 ארוחות צהריים ו 90 ארוחות ערב. למעשה ביום יש 24 שעות ובמשך 90 יום זהו ממוצע של 2160 מדידות של פעם בשעה. אם היינו עושים מדידה כל 6 דקות אזי ב 90 יום היו סך הכל 21600 מדידות, במספרים כאלה הממוצע צריך להיות מדוייק דיו. לכן כל מדידה שאנו מבצעים בעצמינו במשך היום הינה מדידה רגעית ואפשר להמירה ל יחידות של המוגלובין מסוכרר.
לפני כשנתיים הלכתי לאינדוקרינולגית שהסבירה לי שעלי לעמוד בערך המדידה לפני האוכל עד 130 וערך המדידה של הגלוקוז בדם שעתיים לאחר הארוחה צריך להיות עד 180. אמרתי לה שהיא מכוונת אותי ל המוגלובין מסוכרר של 8%. היא הסבירה שזה הפרוטוקול וזה מה שאני צריך לעשות. ואכן כעבור 3 חודשים במקום שההמוגלובין המסוכרר יירד הוא עלה ל 7.8%. פיקססתי את זה לרופאה והיא לא הגיבה עד היום. כמובן שביטלתי את הביקורים הבאים שנקבעו אליה.
להלן מצורפת טבלת ההמרות של ערכים אופיינים בכל ארוחה עבור ערכים של המוגלובין מסוכרר שונים.
ניתן לראות שערך ממוצע של 130 בארוחת הבוקר מייצג המוגלובין מסוכרר שבין 7.5% ל 8.0%. כנ"ל בארוחות הצהריים והערב. מה לגבי ב 180 שעתיים לאחר האוכל? כאן כבר יש שינויים בין הארוחות. ארוחת הבוקר זה מתאים להמוגלובין מסוכרר שבין 8.0% ל 8.5%, בצהריים ובערב בין 7.5% ל 8.0%.
ננסה להבין מהיכן הגיעו המספרים האלו, הרי לא הגיוני שיכוונו אותנו לערכים של 8.0%.
אם קובעים יעד מקסימאלי הרי צריך לתת מרחב מעל הממוצע. סטיית תקן אחת מכילה 84% מהמדידות אם ניתן מרחב של 1.5 סטיות תקן אזי כבר 93% מהמדידות צריכות להיות מתחת לערך הזה. לפי המחקר עסק בערכים האופיינים של אנשים בריאים, סטיית התקן שלהם הינה 14.4 ( ששקול ל 0.5% המוגלובין מסוכרר). אצלי , דרך אגב סטיית התקן היא 22. אם נניח שה 130 מכיל סטיית תקן אחת הרי מכוונים אותנו למעשה לערך ממוצע של 115, כלומר אל בין 6.5% ל 7.0%. אם ה 130 מכיל כבר 1.5 סטיות תקן אזי ה גבול העליון של ה 130 הינו למעשה לממוצע של 108. זהו ערך הממוצע של 6.5% וזה כבר הגיוני. מה קורה עם ה 180 ? הערך העליון הזה ל סטיית תקן אחת מתאים לממוצע של 165, עדיין גבוה לארוחת הבוקר. בארוחות צהריים וערב 165 מתאים לערכים שבין 7.0% ל 7.5%. אם נרצה 1.5 סטיות תקן, אזי עבור גבול עליון של 180 נקבל ממוצע של 158. בארוחת הבוקר זה עדיין מעל 7.5% ובארוחת הערב תואם ל 7%.
המסקנה עבורינו שכל אחד מאיתנו צריך לקבוע את יעדי המדידות העצמיות של הגלוקוז בדם. היעד ההגיוני הוא להוריד 0.5% מהערך ההמוגלובין המסוכרר האחרון שנמדד במעבדה. אם ברצונינו להגיע ל 6.5%, אזי היעד הממוצע שלנו לפני הארוחה 109 ולכן זה תואם ל 130 (1.5 סטיית תקן של 15 שקול 22) לגבי שעתיים אחרי הארוחה אזי ארוחת הבוקר ממוצע (גבול עליון) 129 (151), ארוחת צהריים 138 (160) וארוחת ערב 142 (162).
אם נראה שאנחנו יושבים כל הזמן על הגבול העליון, זה אומר שהגבול העליון הפך להיות הממוצע אזי ברור שניתן לראות לאן הגבול הזה מוליך אותנו.
הטבלה למעלה היא טבלה תאורטית ומשמשת להכוונה כללית. לכל אחד מאיתנו יש טבלה כזו שתואמת את הגוף שלו. לצורך יצירת הטבלה יש לבצע רישום של המדידות שאנו מבצעים ולהשוות מול בדיקות המעבדה.
עדיין בבדיקת הטבלה התאורטית שינוי של 1% בהמוגלובין המסוכרר מוליך לשינוי ממוצע של 17.8 בערכי הגלוקוז שלפני ארוחת הבוקר, 17.2 בערכי הגלוקוז שלפני ארוחות הצהריים ו 16.8 בארוחת הערב. לעומת זאת אם נבדוק את השינוי ל 1% בערכים בשיאי הארוחות ולאחר הארוחות המספרים יותר קרובים ל 28.8. ההבדלים נובעים מכך שבמדידות שלפני הארוחות לא בא לידי ביטוי הארוחה עצמה. הארוחה עצמה תורמת לרוב חולי הסוכרת שמעל 7% בין 1% ל 1.5% (ראו איך ניתן לשלוט ב HbA1c שפירסמתי ב 2014 וליתר דיוק בגרפים שהתפרסמו שם https://www.camoni.co.il/cms_files/blogs/1404/posts/24936/%D7%94%D7%92%D7%95%D7%A8%D7%9E%D7%99%D7%9D%20%D7%94%D7%9E%D7%A9%D7%A4%D7%99%D7%A2%D7%99%D7%9D%20%D7%A2%D7%9C%20%D7%A8%D7%9E%D7%95%D7%AA%20%D7%94%20hba1c.pdf ).
בתמונה הבאה רואים את הטבלה שלי (על סמך בדיקות המעבדה של 5 השנים האחרונות) אל מול מדידות הגלוקוז בדם לפני ארוחת הבוקר (הגרף השמאלי).
הציר התחתון מראה את רמות הגלוקוז לפני הארוחה והציר השמאלי מייצג את ההמוגלובין המסוכרר. רואים שאצלי היחס בין המדידות בדם לפני הארוחה ל המוגלובין המסוכרר הינו 43.7 (בגרף התאורטי היחס הינו 17.8).
מתחת לגרף זה רואים את הטבלה שלי. כדי להשיג 5.5% רמת הגלוקוז הממוצעת צריכה להיות 60. ברור שיעד כזה לא מעשי. לפי הטבלה התאורטית היעד הוא 77. 6.5% בטבלה שלי מציב יעד ממוצע של 104 שהוא די קרוב ליעד התאורטי שהוא 108.
הגרף הימני מראה את רמות הגלוקוז שמדדתי במשך 90 הימים האחרונים. כל נקודה בגרף הינו ממוצע של 20 הימים שקדמו לו. רואים שמה 06-12-2021 הגלוקוז בדם היה בסביבות ה 130, הצלחתי להוריד את הרמה עד ל 94 ב 10-02-2022. הממוצע של אותם 90 יום הינו 111.6 שלפי הטבלה שלי תואם להמוגלובין מסוכרר של 6.68%, די דומה לטבלה התיאורטית.
בימים שלפני ה 10-02 היו לי מספר מדידות שבין 80 ל 85.....ולכן הממוצע של 20 הימים היה 94 שתואם ל המוגלובין מסוכרר 6.27%.
ניתן לראות ששוב הגרף של המדידות שלפני ארוחת הבוקר משנה כיוון ומתחיל לעלות.
נראה את הטבלה שלי של מדידות הערכים שעה אחת לאחר תחילת הארוחה. ראינו שאצל אנשים בריאים הערך המירבי שהגלוקוז יעלה אליו הינו 45 דקות לאחר תחילת הארוחה. אצלי במספר קטן של מדידות גיליתי שיש השהייה ו "פיק" בסביבות שעה אחת לאחר תחילת הארוחה.
בטבלה זו היחס בין המדידות השיא של ארוחות הבוקר לבין ההמוגלובין המסוכרר היו 59.5 (בגרף התאורטי הינו 28.8). למעשה עלייה או ירידה של 1% בהמוגלבין המסוכרר דורש אצלי עליה . ירידה כפולה מזה של התיאורטי. בטבלה שלי כדי להשיג 5.5% דרוש ממוצע של שיאי ארוחת הבוקר של 95 לעומת 143 בתאורטי, יעד דימיוני ולא ניתן להשגה. הערך הנמוך ביותר הישגתי ב 27-01-2022 והוא 147 שתואם ל 6.6%. בטבלה התאורטית ערך כזה היה מביא אותי להומוגלובין מסוכרר 5.75%.
הגרף התאורטי והגרף שלי נפגשים 181.8 (6.97%). כלומר שיאי ארוחת הבוקר בסבות ה 7% הינם קרובים הן בטבלה שלי והן בתיאורטי.
החלק המדאיג אותי שבגרף של שיאי ארוחת הבוקר מראה שוב נסיקה כלפי מעלה כאשר בגרף הקודם של לפני הארוחה מפגר קצת ותחילת הנסיקה בגרף זה אחרי ה 10-02-2022.
לסיום, זהו רק חלק קטן מהאפשרויות הגלומות באיסוף העצמי שלנו. יש עוד ניתוח הארוחה עצמה, את ההבדלים בתזמון שלה (יש הטוענים מושפע מחיידקי מעיים ויש הטוענים שמושפע מהשעונים בילוגיים) ויש עוד 5 ארוחות לנתח...
