מה המאפיינים של ה HbA1C   הקדמה : כל הפוסטים שכתבתי עד היום הציגו תוצאות של מדידות / רישומים שבצעתי במקביל לבדיקות שקופת החולים ביצעה עבורי במעבדות. ככל שעקבתי אחר הביצועים של הגוף שלי כתלות בפרמטרים השונים, הלכה והשתרשה בי ההבנה שמחלת הסוכרת מורכבת יותר ממה שהרופאים והחוקרים מציגים לנו. שמירה הדוקה על המזון שאנו אוכלים אינה מספקת, פעילות גופנית אינה מספקת, העמסת תרופות אינה מספקת, גם שמירה (ככל שניתן) על מצבינו הנפשי אינה מספקת. ואז הרופאים הגו רעיון שיסביר למה קשה לאזן את הסוכרת, יש לבצע הכל בו זמנית, למה המשילו לנו את הטיפול – לשולחן בעל 4 רגליים, אם אחת הרגליים לא קיימת אזי השולחן ייפול. מתברר ששולחן הטיפול שלנו בנוי על יותר מ 4 רגליים אולי 8 ואולי 10 (מספר הארוחות, זמני הארוחות, משך הארוחות ועוד....).   כדי להבין את ההיגיון שעומד מאחורי התאוריה שלי (לא הוכחתי במחקרים) יש להתחיל בהסבר שישלול שהבעיה שלנו זה סוג המזון. אני רוצה להגיע להסבר על "ספי התנגודת לאינסולין" שקיימים גם באנשים בריאים והם אלה שמשפיעים (על פי הגיוני שלי) על עליות שונות של הגלוקוז בדם בזמנים שונים ובארוחות שונות במשך היום למרות שנאכל בדיוק את אותו המזון. לאחרונה התפרסם מאמר על מחקר שהתבצע במכון וויצמן על עכברים בנושא הטריגליצרידים די דומה למודל המתמטי שפיתחתי לפני שנים.   המחקר במכון וויצמן :  http://heb.wis-wander.weizmann.ac.il/%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%99-%D7%96%D7%9E%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%A8%D7%95%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%9E%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%99%D7%AA-%D7%A9%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%9D-%D7%91%D7%9B%D7%91%D7%93#.UxLpaqkUGcw  הפוסט הנוכחי בא לפרט ממה מורכב ה HbA1C שמהווה מדד לאיזון או חוסר איזון של הסוכרתי. ההמוגלובין המסוכרר HbA1C הינו המדד העיקרי לקביעת איזון הסוכרת. כל שלשה חודשים אנו נשלחים אל המעבדה כדי לברר האם שיפרנו או הרענו את השליטה בסוכרת שלנו.   כאשר מולקולת ההמוגלובין המצוי בתאי הדם האדומים מתרכב עם מולקולת גלוקוז נוצר ההמוגלובין המסוכרר. כיוון שזמן מחצית החיים של ההמוגלובין הינו כ 3 חודשים, כמות ההמוגלובין המסוכרר מסך כל ההמוגלובין בדם, מהווה מדד ממוצע של רמת הגלוקוז בדם במשך 3 החודשים שקדמו לבדיקה.   מה עלינו לעשות כדי לקבל ערכים תקינים של המוגלובין מסוכרר? יותר נכון מה באורח החיים עלינו לסגל, שיגרום לשינוי הגדול בערכי ההמוגלובין המסוכרר? האם קיצוץ בכמות הפחמימות? השומנים? החלבונים?   נעיין בתוצאות של פרויקט אקורד (ACCORD – Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)   שנערך לאורך שנים ועקב אחר כ 10250 חולי סוכרת סוג 2 ובא לבחון האם איזון אינטנסיבי (קטן מ 6%) יקטין את הסיבוכים הלבביים לעומת איזון סטנדרטי (בין 7% ל 7.9%).   לעיון בגרפים 1 עד 6 :  http://www.camoni.co.il/cms_files/blogs/1404/posts/24936/הגורמים%20המשפיעים%20על%20רמות%20ה%20hba1c.pdf    בעקבות המחקר הזה נוצרו תובנות חדשות. רמת הגלוקוז בדם (שמיוצג ע"י ההמוגלובין המסוכרר) מורכב משלשה חלקים (גרף מס 1),בסיסי  (נורמאלי) בכתום, גלוקוז בדם כתוצאה מהצום בין הארוחות (באפור) וקפיצות רגעיות של הגלוקוז (Spikes) בעקבות הארוחות בשחור. הגרף מראה את השינויים החלים במהלך של 24 שעות והערכים המקסימאליים נוצרים כתוצאה מהארוחות.   המחקר הנ"ל נותח ע"י ד"ר מונייר ממונטריאול (היום פרופסור בפריס) ותוצאותיו מיוצגים כאן בגרפים 2 עד 6).   גרף מס 2 מייצג חולי סוכרת סוג 2 בעלי המוגלובין מסוכרר של 8%. הטענה שלחולים עם ערך זה של המוגלובין מסוכרר החלק הבסיסי (האדום) הינו 6% ואילו האוכל (הצהוב) והצום שבין הארוחות (הירוק) מהווים 2%. יתרה מזו אם נסתכל בגרף מס 3  עבור חולים בעלי המוגלובין מסוכרר שבין 7.3% ל 8.4% היחס של האוכל והצום הם פחות או יותר זהים, כלומר 50% דהיינו האוכל מהווה 1% והצום מהווה 1% של המוגלובין מסוכרר.   גרף מס 3 מראה את היחסים בין הגלוקוז שמושפע מהאוכל לבין הגלוקוז כתוצאה מהצום. ניתן לראות שככל שנשמור על איזון הסוכרת (המוגלובין מסוכרר נמוך מ 7%) הגלוקוז כתוצאה מהאוכל מהווים 70% לעומת 30% מהגלוקוז כתוצאה מהצום. התמונה תלך ותתהפך ככל שהאיזון ילך ויופר. עבור המוגלובין מסוכרר מעל 10% הגלוקוז כתוצאה מהאוכל מהווים 30% לעומת 70% מהגלוקוז כתוצאה מהצום.   גרף 4 מראה את הערך האבסולוטי של האוכל בתוך ההמוגלובין המסוכרר. רק אלה בעלי המוגלובין המסוכרר של 5.6% האוכל שווה ל 0.6%  (בין 0.4% ל 0.8%). כל שאר הקבוצות במפתיע גם בעלי המוגלובין מסוכרר של 10.2% מראים שהאוכל שווה ל 1% (בין 0.6% ל 1.2%).   שני הגרפים 3 ו 4 נותנים תמונה מוזרה שלכל החולים הסוכרתיים האוכל שווה ל 1% מסך כל ההמוגלובין המסוכרר. גרף 3 מראה שעבור HbA1C של  10.2% האוכל שווה ל 1% והצום שווה ל 3% היתרה הוא הבסיס.   גרף 5 ו 6 מנסים לתת הצעות לטיפול בסוכרתיים. גרף 5 עבור אלה בעלי HbA1C מתחת ל 7.5% האוכל שווה 1% והוא גדול מהצום השווה ל 0.5%, ברור שהטיפול באוכל הוא זה שצריך להתבצע. גרף 6 עבור אלה בעלי HbA1C הגדול מ 8%, האוכל שווה כ 1% קטן מהצום השווה יותר מ 1%, יש לטפל בצום.   כל הגרפים הללו שד"ר מונייר מציג, מצביע שהאוכל או הרכבו לא זה מה שמשפיע על האיזון הסוכרת. בגרף 6 אמנם הוא מצביע שיש לטפל בצום (המדידה שלפני ארוחת הבוקר) אולם אין הוא אומר איך מורידים את ערכי הצום.   כדי להוכיח את שלילת האוכל כגורם העיקרי שמשפיע על ההמוגלובין המסוכרר, נבחן שוב את התוצאות של פרופסור כריסטיאנסן במחקר שלו "מה הם ערכים נורמאליים של הגלוקוז בדם".   ראה :http://www.camoni.co.il/index.php?idr=402&pid=23653  האנשים שנבחנו במחקר זה כולם בריאים, בעלי ממוצע HbA1C של 5%. יש הבדל בעליית הגלוקוז בדם בין הארוחות. אם נבצע אינטגרציה על עליית הסוכר בכל ארוחה ונמצע אותה כך שנקבל עליית גלוקוז ממוצעת לכל אורך הארוחה נקבל את התוצאות הבאות :   ארוחת בוקר : עליה ממוצעת של 0.288  מרמת השיא של הארוחה (50) כלומר 14.4 מיליגרם לדציליטר. בערכי המוגלובין מסוכרר 0.8% והשפעתו על ה HbA1C לאורך 24 שעות (השפעת הארוחה כ 5 שעות מתוך 24 שעות ביממה) הינה 0.1667%.   ארוחת צהריים : עליה ממוצעת של 0.3578  מרמת השיא של הארוחה (39) כלומר 13.95 מיליגרם לדציליטר. בערכי המוגלובין מסוכרר 0.77% והשפעתו על ה HbA1C לאורך 24 שעות (השפעת הארוחה כ 6 שעות מתוך 24 שעות ביממה) הינה 0.1938%   ארוחת ערב : עליה ממוצעת של 0.3360  מרמת השיא של הארוחה (42.6) כלומר 14.3 מיליגרם לדציליטר. בערכי המוגלובין מסוכרר 0.795% והשפעתו על ה HbA1C לאורך 24 שעות (השפעת הארוחה כ 6 שעות מתוך 24 שעות ביממה) הינה 0.1988%.   אם נסכם את שלשת הארוחות : נקבל 0.56%. כלומר חלקו של האוכל ב HbA1C שווה ל 0.56%.  מתוך הממוצע של 5%. חישוב זה תואם לגרף מס 4 של חולים בעלי המוגלובין מסוכרר קטן מ 5.9%.   אם נניח שלחולי הסוכרת עליית הגלוקוז שלאחר הארוחה בממוצע של פי 2. (נניח לפני ארוחת הבוקר 150, עליה של 125 בארוחת בוקר , כלומר עד לרמה של 275, עליה של 80 בארוחת צהריים ו 65 בארוחת ערב). עפ"י אותו חישוב ניתן להעריך שחלקו של האוכל ב HbA1C שווה ל 1.12%. וגם זה תואם את הגרפים של ד"ר מונייר.   ההשגות שלי הן בעיקר על כך   1. שלא נעשו מחקרים שיספקו לנו תשובה מה עלינו לעשות כדי לאזן את הסוכרת מבלי להתפיח את כיסי יצרני התרופות. 2. השטח האדום שמצוין כנורמלי 6% בגרפים 2, 5 ו 6 נראה לי מלאכותי. אם ערך זה קבוע אזי לאנשים הבריאים של פרופסור כריסטיאנסן יש ערכים שליליים של המוגלובין מסוכרר (בין 4.3% ל 5.4%). 3. את השפעת האוכל הראיתי שניתן להעריך ולמדוד, אך איך ניתן להפריד בין הבסיס (נורמלי) לצום? 4. כל המחקרים מתייחסים ל 3 ארוחות עיקריות. מה קורה לארוחות הביניים? 3 הארוחות מהוות כ 17 שעות מתוך ה 24 ביממה. אם נוסיף למשל 3 ארוחות ביניים נוספות הרי זה יהווה כבר 35 שעות מתוך ה 24 דבר שיגרום לעליית ההמוגלובין המסוכרר כתוצאה מהאוכל ביותר מ 1% ויכול להגיע לסוכרתיים לא מאוזנים אף ליותר מ 2%. (הוספת ארוחות הביניים מורידה אמנם את החלק של הצום אבל גם הורדה זו מוגבלת).   לא אציג כאן מסקנות כיוון שמה שהוצג כאן הוא מנקודת מבט מסוימת (כמו שלמדתי בטכניון, לכל בעיה בעלת פתרון יש מספר דרכים להגיע אל הפתרון והיא תלויה בצורת התקיפה של הבעיה), מבט שונה על החלק המורכב מצום אביא בפוסטים הבאים.   לחסרי הסבלנות והמעוניינים לבחון את עצמם :   1. מדידת הגלוקוז בדם בהשכמה (או כשעה לפני ארוחת הבוקר). לרשום את הערך הנמדד. 2. מדידת גלוקוז נוספת (עדיין בצום) כשעה לאחר המדידה הראשונית ולרשום את הערך הנמדד ולחשב את ההפרש בין שתי המדידות. (למי שאין זמן, ממהר לעבודה שימדוד בהפרש של ½ שעה וידאג להכפיל את ההפרש ב 2). 3. מדידה חד פעמית אינה מספקת כי היא מושפעת מהארוחות של יום קודם (בעיקר ערב ולילה) ולכן יש לחזור עליה מספר ימים ואז למצע הן את ההפרשים והן את הרמה הראשונית. 4. ההפרש שמדדתם מציין את מצב האיזון שלכם שלא כתוצאה מאוכל. 5. ככל שנקדים את ארוחת הבוקר כך נעצור את עליית הגלוקוז כתוצאה מהצום.   לצורך השוואה (רק ב ספטמבר 2010 התחלתי לבדוק את הפרשי הצום) : הפרש ממוצע   רמות המדידה הממוצעת       HbA1C  במעבדה         HbA1C  לפי המודל שלי          4.0                    82 -  78                            5.7%                          5.69%          4.1                   85  - 81                             5.7%                          5.65%          4.1                    88  - 84                            5.7%                          5.74%          4.2                    99  - 95                            5.8%                           5.87%        5.19                 87   -  82                             6.0%                           6.04%        6.74                 100 -  93                             6.4%                           6.34%        6.80                 91   -  85                             6.3%                           6.31%        8.25                 103 -  95                             6.4%                           6.57%        8.98                 106 -  97                             6.3%                           6.72%        9.45                 110 -  120                           6.9%                           6.85%   כיום מצבי כשארוחת הבוקר בין 8 ל 8:30: (6 ארוחות)             6.42            99  -  92                          6.29% אם אוותר על ארוחת ה 10 (5 ארוחות) :             6.42            99  -  92                          6.14% אם אקדים את ארוחת הבוקר לבין 6 ל 6:30 (5 ארוחות) :             6.42            87  -  80                          5.98%