קבוצת מחקר מפינלנד פרסמה בספטמבר מאמר מעניין ומלא תקווה ובה בעת מתסכל מאד על האפשרות לרפא סוכרת מטיפוס 2 במהלך השנים הראשונות לאחר האבחנה (1). בחולי סוכרת, לאחר ניתוחים בריאטריים, חילוף החומרים של הפחמימות, כולל תנגודת לאינסולין ויכולת הלבלב להפריש אינסולין חוזרים לערכים תקינים בתוך שבועות ספורים לאחר הניתוח ואפילו לפני שחלה ירידה משמעותית במשקל. למעלה מ 80% אינם מוגדרים יותר כסוכרתיים ואינם זקוקים לתרופות. החוקרים מפינלד בקשו לבדוק באם הורדה דרסטית של כמות הקלוריות תגרום לתוצאה דומה. והנה לאחר שבוע בלבד של דיאטה שכללה 600 קלוריות ביום כל החולים הפסיקו ליטול תרופות, ערכי הגלוקוז חזרו לתחום הנורמה, הפרשת האינסולין בתגובה לגלוקוז ולארגינין חזרה לתקנה.

כלומר בפועל הושג ריפוי של הסוכרת על ידי דיאטה דלת קלוריות.

 

מאמר מערכת (2) מביע אכזבה מכך שלמרות הידע המעמיק ברזי המנגנונים המטבוליים והשכלול של הטיפול התרופתי איננו מסוגלים לגרום לחולים לשנות הרגלי חיים ותזונה, אמצעים הרבה יותר פשוטים, זולים ונטולי תופעות לוואי שהיו יכולים, לו מומשו, לרפא סוכרת בשיעורים העולים בהרבה על כל שיטות הטיפול המקובלות כיום.

 

מאמר זה וכישלונות חוזרים ונשנים של הרפואה לטפל בבעיות הבסיסיות של חולים רבים מעורר שאלות על הסיבות לחוסר היכולת של הרופאים לתקשר עם החולים, לחוסר מעורבות ולאכפתיות בלתי מספקת לבעיות הקיומיות של המטופלים שלהן השפעה רבה מאד על יכולתם להתמודד עם הבעיות האורגניות בגינן הם פונים לעזרה רפואית. לדיכוטומיה ההולכת ומתרחבת בין היכולת המדעית – טכנית של הרפואה לבין היכולת לתקשר עם החולים להקשיב לבעיותיהם ולהיות גורם תומך ומכוון יש סיבות הנובעות מארגון העבודה הרפואית בחברה המודרנית ועוד לפני כן, בבחירת המועמדים לבתי הספר לרפואה הצבת מטרות החינוך הרפואי ומערכת הציפיות של האוניברסיטאות ושל מרכזי הרפואה מן הבוגרים.

 

כשלון ההתמודדות עם חולי סוכרת והבריחה לטיפול תרופתי מורכב ולכירורגיה גדולה על סכנותיה וסיבוכיה, זו אך דוגמה אחת לחוסר היכולת של הרופא המודרני לתקשר עם מטופליו. הנה עוד שתי דוגמאות מיני רבות. לפני מאה שנים ידעו לטפל באי ספיקת לב וביתר לחץ דם על ידי דיאטה דלת מלח. לימים, כאשר פותחו דורות על דורות של תרופות דיאורטיות ומרחיבי כלי דם, נזנחה הדיאטה. בשנים האחרונות מתרבים המחקרים המתארים את הנזק מאכילת עודפי מלח ומדגישים את התועלת שבהורדת כמות המלח במזון. לרוב הרופאים חסר הזמן ואין מיומנות מספקת על מנת להעריך נכון את מסקנות המחקרים השונים. הם מקבלים דברים כפשוטם. ההמלצה האוטומטית של רופאים לחולים לאמץ דיאטה דלת מלח מרחיקה את החולים שטעם האוכל נלקח מהם ומורידה עוד יותר את מעמדו של הרופא כדמות מחנכת.

ניתוח מעמיק של מחקרי השוואה רבים לא הצליח להראות יתרון להורדת כמות המלח במזון (3,4). לעומת עצות בלתי מבוססות כאלה אין כל ספק בתרומה הגדולה של פעילות גופנית לבריאות, במיוחד בחולים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולארית. אולם, כמה רופאים מסוגלים לשכנע את המטופלים להתחיל ולהתמיד בפעילות גופנית. וכמה חולים באמת נענים לפניה הלאקונית של הרופא בעיניין זה? מתי מעט. לרופא אין הזמן ואף לא הכישורים לדבר עם המטופלים שלו כאדם אל אדם. פניו אל המחשב, גם המרשם נפלט מהמחשב, החולה נכנס ויצא כהרף עין. בתנאים כאלה אין סיכוי להגיע אל החולה וודאי שלא לשכנע אותו או להדריך אותו.

 

שתיית משקאות עשירים בסוכר (קולה מיץ וכו') גורמת נזק גדול לטווח הארוך. בנוסף לעליה במשקל  שתית סוכר גורמת ,לעליה בטריגליצרידים, לירידה ב HDL, לעליה ב LDL ולעליה בתנגודת לאינסולין (5). כמה נכתב על הצורך למנוע מילדים ומנוער לשתות משקאות עתירי סוכר ולאכול ממתקים וחטיפים. הרופאים כלל אינם חלק מן המאבק. אין להם הזמן, לרובם אין מיומנות לשוחח עם הורים וילדים על חייהם ובעיותיהם. בדיקה, עדיף קצרה, מעבדה, צילום ,הפניה לאיזשהו מומחה  והביתה.

 

רופאת משפחה ירושלמית כתבה מאמר נפלא ב- (Ann Intern Med (6 ובו תיארה את בדיקת הרשומה הרפואית שלה על ידי  רופאה מיחידת הבקרה של קופת החולים. רופאת הבקרה הסתכלה רק על תוצאות המעבדה ופרמטרים כמו לחץ  דם  או BMI ועל הטיפול התרופתי ואילו הרופאה מתארת את האנשים המסתתרים מאחורי הרישומים היבשים, את בעיותיהם האישיות ,את העוני הגורם להם לדלג על תרופות, את חוסר העבודה, התמכרות, בדידות וזקנה שאין להן כל ביטוי במספרים.

תהליך הבקרה שנועד לבדוק האם הרופא ממלא אחר הנחיות הקופה ביחס לבדיקות השגרה ואת החיסכון הכספי (במונחי מכבסת המילים המודרנית –cost-effectiveness), מעלה במידת מה את רמת הדחק הנפשי של הרופאים אך עדיין אינו גורם לנזק. מחר, כאשר יבנו מודלים דיפרנציאליים של תיגמול הרופאים בהתאם לתוצאות שתהליך הבקרה יעלה, יגרם נזק עצום לרפואת המשפחה כיון שמעט האמפאטיה שנותרה תשחק בגלגלי היעילות במונחים של ערכים פיסיולוגיים ותוצאות מעבדה קצרי טווח. שהרי את התוצאות ארוכות הטווח של ניהול החולה כלומר את שיעור התחלואה, תחושת הבריאות לעומת חולי. שיעור היעדרות מעבודה ותוחלת החיים הפעילים לא נתן לבדוק וספק אם הגורמים המנהלים את מערכת הבריאות מעוניינים לבדוק.

 

רפואת בתי החולים עוברת תהליך דומה. הישיבה על מטת החולה והשיחה החופשית עמו פינו את מקומם לביקור הממוחשב. ככל שיכולת אמצעי הדימות משתפרת הולכת ונעלמת המיומנות של הרופאים לבדוק את החולה ולאתר סטיות מהנורמה. האנמניזה שהייתה במשך דורות האמצעי המובהק ביותר לאבחנה  אפשרה ,תוך שיחה חופשית ,לרופא להכיר את החולה ולחולה להתבטא בהרחבה ,מפנה מקום לשאלות מובנות .האדם חדל להיות נשוא ההתעניינות ,החולה הוא "בעיה" שיש לפתור ויש פרוטוקולים מובנים ליותר ויותר מצבים .הרופא והמחשב הופכים לאט (ואולי לא כל כך לאט) לגוף אחד.

 

מחקרים מראים שזניחת תבנית הביקור המסורתי גורמת לנסיקה בכמות הבדיקות לכל חולה, ריבוי מקרים של טיפול יתר הגובים מחיר כלכלי ומחיר משמעותי בתופעות לוואי (7). האם נתן להחזיר את הגלגל לאחור? כנראה שלא . בעבר הלא כל כך רחוק ,הרבה מן הקשר הישיר עם החולה וצורות העבודה המסורתיות נבעו מחוסר ידע ומיכולת דלה לעזור לחולה. האמצעים שלרשות הרפואה כיום מספקים פתרונות טובים יותר ויותר אולם תוך כדי כך חלק מהרווח יוצא בהפסד עקב הצורה הביורו-טכנוקרטית שבה הרפואה מתנהלת.

 

מדעי הרפואה מעולם לא סיפקו תובנות מעמיקות כל כך להבנת המחלות .שיטות הטיפול מעולם לא היו יעילות כפי שהן היום לספק פתרונות לסבל ולחולי. יחד עם זאת מעולם לא הייתה מידה כה גדולה של אי שביעות רצון ואכזבה מן הרפואה בקרב המטופלים. לפארדוקס  הזה אין תשובות פשוטות. ככל שהרופאים לומדים להתמודד עם בעיות הבריאות של המטופלים שלהם כך גוברת הציפייה לתוצאות טובות יותר. הציפייה מקבלת רוח גבית מאמצעי התקשורת ומהתדמית האומניפוטנטית של הרפואה המודרנית המוזנת ,לעיתים קרובות ,על ידי הרופאים עצמם. מצד שני ,הרפואה המבוקרת מצרה את צעדי הרופאים, מונעת יוזמה , מעודדת "ראש קטן" והליכה בתלם ובכך גורמת בהכרך לעיכוב בהתקדמות ובפיתוח . בבריטניה ,שבה הן העיתונות הרפואית והן האיגודים הרפואיים עוסקים בהרחבה בסוגיה זו, נשמעת הקריאה לרופאים לצאת מהקופסה ולקחת חלק פעיל יותר בדיון הציבורי על דמות הרפואה, על נושאים כמו פערים בחברה, מלחמה בעוני, מניעת קיפוח ושינוי דפוסי חיים למען בריאות טובה יותר. הקריאה למהפכה בחשיבה של הממסד הרפואי הושמעה לאחרונה במאמר מרתק שפורסם    ב-  Lancet וכותרתו (The Royal College of Revolution (8. מלבד הקריאה למעורבות פעילה של הרופאים במאבק לשיפור איכות החיים בקהילה המאמר יוצא נגד ה Managed care במתכונתו הבריטית ,סבך האישורים הנדרשים לטיפולים שונים ,ההליכים הביורוקראטיים, התורים הארוכים והדגש ההולך וגובר על הפן הכלכלי של העשייה הרפואית . יחד עם זאת המאמר קורא תיגר על החשיבה הרפואית העכשוית הרואה בEvidence –based medicine  את חזות הכל ומתייחסת אל ה "p<0.05 " כאל קבוע קוסמי בעל ערך אבסולוטי. הרופא איבד את היכולת לראיה בקורתית של הנתונים ובמיוחד את היכולת ואולי גם את הרצון להתאים את ממצאי המחקרים המבוקרים לחולה האינדיבידואלי עם השונות והמורכבות של כל חולה וחולה והמאפיינים המיוחדים שלו הן במישור הקליני והן המישור האישי, התרבותי והכלכלי.

 

על מנת לאפשר לרפואה לתפוס מקום מרכזי יותר בעיצוב פני החברה בעתיד ועל מנת לשפר את היכולת של הרופא האינדיבידואלי להשפיע על מטופליו ולכוון אותם לאורח חיים בריא ואף לתפוס מקום כמנהיג חברתי בקהילה בה הוא פועל נדרש שינוי מהותי בקריטריונים לקבלה לבתי הספר לרפואה ושינוי מהותי בקוריקולום הלימודים. מספר מאמרים העוסקים בנושא זה ראו אור לאחרונה ( 12-9).

 

עד היום מרבית הפקולטאות לרפואה במערב בוחרות, מבין המועמדים, את בעלי ההישגים הטובים ביותר במדעים. בארצות המערב ,לתלמיד שציוניו בפיסיקה או כימיה הם בינוניים סיכוי נמוך להתקבל  ללימודי רפואה. אולם מחקרים שבדקו סטודנטים לרפואה מצאו שהמצטיינים במדעים נטו להיות ביישנים,, מופנמים ומתקשים ביצירת קשרים חברתיים (9), מצרף תכונות שהוא ההיפך הגמור ממה שאנו מצפים מקלינאי. יתירה מזו ,מחקרים שבדקו את השגי הסטודנטים בשנים הקליניות ובעת ההתמחות לא מצאו התאמה לרמת ההישגים בשנים הפרקליניות. לתוצאות המבחנים הפסיכומטריים הייתה הלימה להישגים בלימודים הפרקליניים אך הקשר להישגים בקליניקה ובמיוחד בהתמחות היה רופף (10). כמות המידע הגדלה באופן אקספוננציאלי מחייבת לפתח כישורים ללימוד עצמי שיהיה חלק בלתי נפרד מאורח החיים של רופאי המחר. לכן בצד פיתוח כישורים לתקשורת בינאישית יכולות וורבאליות ,כושר דיון ושיכנוע יש להרחיב את הלימוד והאימון במרחב הקרוי Information technology על מנת להקל על רופאי המחר ללמוד מידע חדש ,להשתמש נכון במאגרי המידע ,לנהל ולשלוט בסבך הרשומה הרפואית האלקטרונית ולא להשתעבד לה .יחד עם זאת חובה לפתח בסטודנים סקרנות מדעית  ולתת ,לאלה שרוצים זאת, מפתח לעולם המחקר (11).

 

התוצר העכשווי של הפקולטאות לרפואה שהוא בעל פוטנצישל רחב להתפתח לכיוונים שונים, למד כמות מידע שעל גבול היכולת האנושית ולא הוכשר לחיים המקצועיים שלפניו, חייב להשתנות.

 

יתכן שמחיר הקידמה הוא פיצול מוקדם למגמות כמו מחקר ,רפואת בתי חולים (ההופכים בהדרגה לצבר של יחידות טיפול נמרץ)  ובה התמקצעות מוקדמת עוד בשלב הלימודים, ורפואה קלינית שמחוץ לבתי החולים ובה שילוב מדעי חברה, פסיכולוגיה ופיתוח כישורים בינאישיים (12).

 

הרופא של המחר יזדקק לפחות ידע ויותר כישורי למידה ויכולת לאתר את המידע הדרוש לו. יותר מיומניות טכנולוגיות מאשר כישורים ידניים ובעיקר יכולת לפתח גישות עצמאיות הן לבעיות קליניות והן לסוגיות של אתיקה ומוסר, יכולת לתקשר ברמת הפרט וברמת הציבור, יכולת לתפקד בשקיפות מוחלטת, לשמור על סודיות בעולם ללא סודות ולהיות פה ומגן לחולים ובו זמנית לשלוט בשפה הכלכלית במידה המאפשרת לנהל רפואה סבירה לאור היכולת של הקהילה שבתוכה הוא פועל לספק לו אמצעים.

 

זהו מגוון דרישות מורכב וקשה לחיזוי ולהערכה. עם זאת זהו הזמן לפתוח את המסגרות המסורתיות ולהשיק תהליך חשיבה אינטנסיבי על דמות הרופא של המחר על מנת להתחיל בהכשרת הסטודנטים של היום לתפקידים המצפים להם מחר.

 

ספרות

1. Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS et al. Reversal of type 2 diabetes: normalization of beta-cell function in association with reduced pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia  2011 : 54 :2506-14.

 

2. Yki-Jarvinen  H. Type 2 diabetes: remission in just a week.                       Diabetologia 2011;54: 2477-9.

 

3. Taylor RS, Ashton KE,  Moxham T et al. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials (Cochrane review.) Am I Hypertens 2011;. 24:843-53.

 

4.Hooper L, Bartlett C, Davy SG et al.  Advice  to reduce dietary salt for prvention of cardiovascular disease. Cochrane database Syst Rev. 2004; (1):CD003656.

 

5.Welsh JA, Sharma A, Cunningham SA et al. Consumption of added sugars and indicators of cardiovascular disease risk among US adolescents.                       

Circulation 2011; 123:249-57.

 

6. Kannai R. On being a doctor. Ann Intern Med 2011; 155 : 558-9.

 

7. Verghese A, Brady E, Kapur CC et al. The  bedside  evaluation, ritual and reason.

Ann Intern  Med  2011 ;155 : 550-3.

 

8. Horton R. Offline: The Royal College of Revolution. Lancet 2010;375:1766.

 

9. Barr DA. The art of medicine: Science as superstition: selecting medical students.

Lancet 2010; 376:678-9.

 

10. Barr DA. Questioning the premedical paradigm: enhancing diversity in the medical profession   a  century  after Flexner Report. Baltimor ,MD : John Hopkins University Press,2010.

 

11. Rakowski KRM. Changing doctors  in  changing  times. Lancet 2010; 376:685.

 

12. Anonymous. The making  of  a  modern medic. Lancet 2011; 377: 1807.