לחולי סכרת שיעורי תמותה ממחלת לב וכלי דם העולים פי שניים עד פי שישה מאלה שבאוכלוסייה הכללית. בהתאמה לגיל ובתיקנון לגורמי סיכון אחרים, שיעור ההיארעות של אוטם בשריר הלב ואירועים מוחיים כפול ויותר בין חולי סכרת לבין אלה שאינם סכרתיים (2, 1).

 

המחלות הקרויות יחד סיבוכי סכרת ובראשן מחלת כלייה, רטינופטיה ונוירופטיה וכן מחלת עורקים היקפיים, פוגעות באופן קשה ביותר באיכות החיים של חולי סכרת, תורמות לתמותה המוגברת ומהוות גורם משמעותי בעלות הגבוהה של הטיפול בחולי סכרת. עלות טיפול ממוצעת מתוקנת לגיל לחולה סכרת גבוהה ב- 70 עד 100% מהממוצע. שיעור האשפוזים של חולי סכרת גבוה פי ארבעה יחסית לשאינם סכרתיים. התצפית המתסכלת בנושא זה היא כי בשני העשורים האחרונים, לא חל שיפור משמעותי בשיעורי התחלואה והתמותה היחסיים של חולי סכרת למרות ההתקדמות המשמעותית בידע בכל התחומים הרלוונטיים. בנשים סכרתיות אפילו בשיעורי התמותה המוחלטים חלה ירידה שולית בלבד ,בשיעור קטן מ- 10%. תוחלת החיים הממוצעת של חולי סכרת נמוכה ב- 13- 12 שנה מזו של מקביליהם הלא סכרתיים (4 , 3).

 

ה- CDC בארה"ב פרסם בראשית שנת 2007 נתוני תחלואה ותמותה ממחלות קרדיווסקולריות בשנים 2000 – 1980. חלה ירידה עד כדי מחצית בגברים, (מ- 542 עד ל- 266 לכל 100,000) וירידה מקבילה בנשים (מ- 263 ל- 134 ל- 100,000). מגמת הירידה הפכה להיות שטוחה יותר בשנים האחרונות בעיקר עקב עלייה בהשמנה ובשיעור חולי הסכרת והתמותה המוגברת ביניהם (5).

 

תוצאות של מחקרים רבים שבדקו גורם סיכון בודד ומספר מחקרים ארוכי טווח אשר בדקו את ההשפעה של התערבות מולטיפקטוריאלית בחולי סכרת, מראות באופן חד משמעי כי ניתן לדחות בשנים רבות את התפתחות רוב סיבוכי הסכרת.

 

מחקרים

במעקב בן 8 שנים אחר 110 חולים שחולקו לקבוצת טיפול רגיל ואינטנסיבי, הצליחו Gaede וחבריו (6) להוריד את שיעור כלל סיבוכי הסכרת בשיעור של 50%. מטרות הטיפול שהם קבעו היו HbA1c 6.5%, לחץ דם 135/85 מ"מ כספית, כולסטרול 190 מג'%, טריגליצרידים 150 מג'%. כמו כן, נקבעה מדיניות של מתן חוסמי ACE ואספירין לכל החולים בקבוצת הטיפול האינטנסיבי ללא קשר לגובה לחץ הדם. החולים בעבודה הדנית טופלו במרכז רפואי אוניברסיטאי. במחקר ארוך טווח מישראל הוכיחו רחמני וחבריה (7) כי אפשר להשיג תוצאות דומות ע"י חינוך והשמת החולים ובשיתוף פעולה של רופאי הקהילה. מטרות הטיפול שנקבעו בעבודה זו והוסברו לחולים היו HbA1c 7%, לחץ הדם 130/80, LDL כולסטרול – 100 מג'%. במעקב בן 8 שנים נמצאה ירידת סיכון (RR) בשיעור 0.6 לגבי אירועים קרדיווסקולריים,  0.50 -לגבי נפרופטיה סכרתית ו 0.60- ולגבי רטינופתיה.

 

תוצאות מחקרים אלה ומחקרים נוספים, פתחו מגמה במרכזים רבים לנסות שיטות טיפול אינטנסיבי תוך קביעת קווים מנחים ברורים לגבי ערכי מטרה. ברוב המחקרים, נקבעו ערכי מטרה דומים לאלה של המחקרים הראשונים. עקרונות הטיפול גם הם דומים וכוללים תוספת חוסמי ACE (או ARB) ואספירין לכל החולים. שני מחקרים הוצגו בכנס האחרון של ה- EASD באמסטרדם (אבסטרקטים 107, 106) מקבוצות הולנדית וגרמנית. המחקרים קצרים מכדי להסיק לגבי התוצאות אולם במדידות גורמי הסיכון הושגו ירידות משמעותיות. המחקרים השונים נבדלים זה מזה בבחירת הטיפול התרופתי אולם עד כה לא הוצג שינוי מהותי בעקרונות הטיפול. הגישה המדורגת של תחילת טיפול במינונים נמוכים והתקדמות איטית ככל שערכי מטרה אינם מושגים, תקפה לגבי כל שלושת גורמי הסיכון העיקריים. בכל העבודות נקבעים תמיד ערכי מטרה קשיחים.

 

המחקר רב ההיקף הראשון אשר מנסה לשבור מעגל קסמים זה הוצג בכנס ה- EASD באמסטרדם בספטמבר 2007 (עבודה 99) ע"י צוות מאוניברסיטת Tulane ב- New-Orleans בשיתוף צוות המחקר של חברת Eli-Lilly. בסקירה רטרוספקטיבית של למעלה מ- 350,000 חולי סכרת מטיפוס 2 שהשתתפו בתוכנית טיפול מובנית, נמצא שהכללת אינסולין בטיפול הייתה כרוכה בירידת סיכון בשיעור 0.66 לתמותה קרדיווסקולרית לאורך שש שנים, לאחר תיקנון לכל גורמי הסיכון הידועים. תוצאות מרשימות ביותר, העומדות בסתירה לידוע לנו עד כה על הפרוגנוזה של חולים שטופלו באינסולין. בעייתה היחידה של העבודה היא השיתוף של חברת Eli-Lilly שהיא יצרן אינסולין (8). מחקרים מבוקרים מתמקדים בקבוצות מוגדרות מבחינת קריטריונים ומבחינת גודל. השוואת התוצאות היא בדרך כלל לטובת חולי המחקר, שהם מיעוט באוכלוסיית החולים והרוב המכריע של החולים נותר בקבוצת הטיפול הקונוונציונלי שבו מידת השיפור מפגרת בדור שלם אחרי האפשרויות. דוגמאות בולטות לקיפאון המחשבתי המוכתב ע"י חשיבה ביורוקרטית של קובעי מדיניות, הן קביעת מטרות טיפול מוגדרות בערכים מוחלטים כאשר ברור מאוד כי המדובר במשתנים רציפים שהשפעתם נמצאת ביחס ישר או אקספוננציאלי לערכים הנמדדים.

 

כבר בשנת 1992 הראינו, כי קיים יחס ישר ורציף בין גובה לחץ הדם לבין הירידה בתיפקוד הכליות בחולי סכרת החל מערכי לחץ דם של 110/70 (9) . בשנת 2000 פורסמו תוצאות מעקב של מחקר ה- UKPDS (10) והודגמה עליה רצופה בסיכון לסיבוכים מאקרו ומיקרווסקולריים עם העלייה בלחץ הדם החל מערכים סיסטוליים של 115 – 110 מ"מ כספית. למרות זאת כל ההנחיות שפורסמו בשנים שלאחר מכן הזכירו ערך מטרה של 135 – 130 סיסטולי. רק לאחרונה, בהנחיות האירופיות לטיפול ביתר לחץ דם (11), יש התייחסות לאפשרות להקטין את הסיכון ע"י שמירה על ערכי לחץ דם נמוכים ככל האפשר. מאמר מערכת ב- Lancet (12) עדיין מצייר תמונה מתסכלת של פיגור משמעותי בהתמודדות עם בעיית איזון לחץ הדם.

 

איזון חילוף החומרים של הסוכר סובל מבעיה דומה. ה- UKPDS בשנת 2000 (13) מתאר עליה רציפה בסיכון לסיבוכים החל מהמוגלובין A1c של 6%. למרות נתון זה שאושר גם במחקרים אחרים, נותר בכל הנחיות הטיפול ערך מטרה של 7.5% - 7%.

 

גורם הסיכון השלישי, תבנית שומני הדם, זכה גם הוא לטיפול דומה. הירידה בתמותה קרדווסקולרית ובסיבוכים נוספים נצפתה בכל המחקרים הפרוספקטיביים אך כיוון שכולם מומנו ע"י חברות התרופות היה מוקד תשומת הלב בהשוואה בין המטופלים לקבוצות הבקרה ולא הובלטו ערכי הליפידים ויחסם לתמותה (15). רק לאחרונה פורסמו מחקרים המתייחסים ישירות לרמות ה- LDL מהן ניתן ללמוד כי ערכים בתחום 80 – 70 מג'% קשורים לירידה משמעותית בתמותה ותחלואה ועשויים אף לגרום לנסיגה של רבדים טרשתיים (16,17). למרות שפע המידע בדבר היחס הרצוף בין רמת LDL או יחס HDL/LDL לבין הסיכון לטרשת עורקים, נותרו ההנחיות קפואות ברמות LDL ב- 100 מג'% והורדה נוספת מומלצת רק בחולים עם מחלה טרשתית מוכחת (18). הווכוח שהתעורר בעקבות המחקרים שהראו עודף תמותה כאשר נקבעו ערכי מטרה נמוכים לאיזון הגלוקוז ,אם כי בסופו של יום מטאנליזה הראתה שבסך הכל אין תמותת יתר (19), נבע כולו מהפרדיגמה שחייב להיות ערך מטרה מוגדר מראש לטיפול. אילו התקיימו המחקרים תוך הגדרת מטרות המותאמת מראש לקבוצות חולים שונות היו ערכי המטרה נגזרים מהתנהגות החולים והמהלך הקליני ולא היה מתעורר ווכוח שהוא מראש ללא פתרון כיון שאין חליפה המתאימה לכל האנשים.

 

מה ניתן ללמוד ומה ניתן ליישם מהמידע העומד לרשותנו?

אין כל ספק, כי מדיניות הטיפול הנוכחית מפגרת אחרי המידע, מאחרת בהתערבות ומתפשרת על ערכי ביניים. הקושי נעוץ בתובנה של הרופאים המועברת באוסמוזה לחולים כי חולה המקבל טיפול אינטנסיבי הוא חולה יותר כאשר המצב בפועל יכול להיות הפוך, וכי אין להוסיף או להעמיק התערבות טיפולית אלא כשיש לכך הוריות ברורות. הקושי השני במערכות רפואה מנוהלת (Managed Care), הוא במדיניות המבטחים שהיא לרוב קצרת ראות ומחשבת את ההוצאה המיידית לטיפול ואינה נוטה להשתכנע בערך הכלכלי של מניעה ראשונית ושניונית אלא באיחור רב.

 

הטיפול הנכון בחולה סכרת הוא הדוגמה הקלאסית ביותר לגישה הוליסטית במובן הנכון של מושג זה. הבעיה היא שתכנית טיפול הוליסטית היא עתירת פרטים וגורמת לחולה לשינוי כל כך דרסטי באורח חייו, עד שקיימת סכנה ממשית ליצירת התנגדות ולירידה דרסטית בהיענות אשר הרופא במערכת ציבורית עמוסה אינו מסוגל להתמודד עמה. בניגוד לשפע המחקר בשאלות של בחירת סוגי תרופות וצירופים שונים, מעט מאוד מחקר מוקדש לליבון הגישה הנכונה לחולים, על-מנת להבטיח היענות לטיפול והתמדה,21) 20).

 

נראה לי, כי השינוי בגישה העקרונית לחולה הסכרתי חייב להתבסס בתודעת הרופאים ובתודעת המבטחים (במציאות הישראלית – הנהלות ארבע קופות החולים).

 

הסיסמה שתבטא טוב ביותר את הגישה הטיפולית ההוליסטית היא "מוקדם יותר ואינטנסיבי יותר תוך מזעור הפגיעה באיכות החיים, ואבטחת שיתוף הפעולה של החולה".

 

גישה ידידותית לחולה צריכה לכלול מערך הסבר וחינוך על מטרות הטיפול שאינן מספרים, אלא שאיפה להשגת ערכים קרובים ככל האפשר לנורמה בשלושת הפרמטרים העיקריים עליהם אפשר להשפיע – ערכי לחץ הדם, הרכב שומני הדם ואיזון הסוכר. הגישה חייבת לתת בידי החולה אמצעים לניטור, כלומר, כלי מדידה ויכולת להבין תוצאות מעבדה, חייב להתקיים דיאלוג של שווים בין החולה לרופא ויש להיפטר ככל האפשר מן הגישה הפטרנליסטית המתסכלת את החולה ומעוררת התנגדות. תובנה נכונה על ערכם של אמצעי הטיפול וחשיבות סילוקם של מפגעי אורח החיים כמו עישון, היעדר פעילות גופנית, עודף משקל ותזונה לקויה יכולים להעמיד את החולה כאחראי לבריאותו וכמנהל תכנית הבריאות שלו בעזרת הרפואה ולא כאדם פסיבי מסכן המטלטל בין גורמי הטיפול השונים.

 

גישה כזאת מחייבת בניית דור רופאים שיוכלו להתמודד עם מכלול הבעיות של חולי סכרת תוך הקטנת שימוש ביועצים וכאשר היועצים באים אל החולה והוא אינו מטולטל ביניהם.

 

גישה כזאת, מחייבת את המבטחים להקצות את המשאבים הדרושים על-מנת לחסוך מאוחר יותר את העלויות האדירות של טיפול בחולי סכרת.

 

בגישה הוליסטית השמה את החולה במרכז, יהיה זה מובן מאליו כי ככל שהחולה יטופל באינסולין מוקדם יותר כן ייטב. השימוש באינסולין כטיפול תחליפי מובן מאליו ולא כמוצא אחרון, ישנה את גישת החולים, יגביר היענות וקרוב לוודאי יצליח למנוע את מעגל הקסמים של העלייה במשקל והגדלת המינון הנובעת בעיקר מן השינוי הדרסטי שהאינסולין מחולל, כשהוא ניתן בשלבים מתקדמים ובהיעדר איזון.

 

גישה הוליסטית תתייחס לתרופות שהחולה יקבל כאל תוספים לשמירת הבריאות ותזכה להיענות. נראה היום, שכל הנתונים מצביעים על כך שסטטין, חוסם ACE, אספירין ומתפורמין חייבים להינתן מייד עם האבחנה. השאלה באיזה מן התכשירים יש להשתמש היא משנית, כיוון ששימוש תוך ניטור תוצאות ממילא יכוון לתכשיר האופטימלי לכל חולה.

 

כדי לצאת לדרך חדשה בהתמודדות עם מגפת הסכרת, אנו זקוקים לרופא מומחה לסכרת מסוג חדש: רופא משפחה או פנימאי שיקבל על עצמו כמשימה לעבוד מול קבוצת חולים ויוערך על פי התוצאות.

 

ספרות

1. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors and 12 yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.

      Diabetes Care 1993;16:434-44.

 

2.   Manson JE, Coldidz GA, Stanpfer MJ, et al. A prospective study of maturity-onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women.

      Arch Intern Med 1991;151:1141-7.

 

3.   Mannuel DG, Schultz SE. Health-related quality of life and health adjusted life expectancy of people with diabetes in Ontario Canada 1996-97.

      Diabetes Care 2004;27:407-14.

 

4.   Almdal T, Scharling H, Jensen JS, et al. The independent effect of type 2 diabetes mellitus on ischemic disease, stroke and death: a population based study of 13000 men and women with 20 years follow-up.

      Arch Intern Med 2004;164:1422-6.

 

5.   Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in US death from coronary disease 1980 – 2000.

N Engl J Med 2007

 

6.   Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes.

      N Engl J Med 2003;348:383-93.

 

7.   Rachmani R, Slavachevski I, Berla M, et al. Teaching and motivating patients to control their risk factors retards progression of cardiovascular as well as microvascular sequelae of type 2 diabetes mellitus – a randomized prospective 8-year follow-up study.

      Diabetes Med 2005;22:410-14.

 

8.   Sun P, Buesching D, Engel-Nitz N, et al. The relationship between the prevalence of cardiovascular disease and the use of insulin among patients with type 2 diabetes mellitus – a large, national observational study in managed care setting.

      Diabetologia 2007;50(suppl-1) 5-47.

 

9.   Ravid M, Savin H, Lang R, et al. Proteinuria, renal impairement, metabolic control and blood pressure in type 2 diabetes mellitus. A 14-year follow-up report on 195 patients.

      Arch Intern Med 1992;152:1225-9.

 

10. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS-36): prospective observational study.

      BMJ 2000;321:412-9.

 

11. ESH – ESC guidelines for the management of hypertension.

      Europ Heart J 2007;28:1462-536.

 

12. Editorial. Hypertention: uncontrolled and conquering the world.

      Lancet 2007;370;539.

 

13. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS-35): prospective observational study.

      BMJ 2000;321:405-12.

 

14. Stratton IM, Cull CA, Adler AI, et al. Additive effects of glycemia and blood pressure exposure of risk of complications in type 2 diabetes: a prospective observational study (UKPDS 75).

      Didabetologia 2006;49:1761-9.

 

15. Simes J, Furbery CD, Braunwald E, et al. Effects of pravastatin on mortality in patients with and without coronary heart disease across a broad range of cholesterol levels. The prospective pravastatin pooling project.

      Eur Heart J 2002;23:207-15.

 

16. Deedrania P, Barter P, Carmena R, et al. Reduction of low density lipoprotein cholesterol in patients with coronary heart disease and metabolic syndrome. Analysis of the Treating to New Targets Study.

      Lancet 2006;368:919-28.

 

17. Corti R, Fuster V, Feyad ZA, et al. Effects of aggressive versus conventional lipid lowering therapy by sinvastatin on human atherosclerotic lesions.

      J Am Coll Cardiol 2005;46:106-12.

 

18. McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BH, et al. Drug therapy of high-risk lipid abnormalities.

      Circulation 2007;115:1948-67.

19. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus:a meta-analysis of randomized controlled trials.

                                                                                  Lancet 2009;373:1765-72

 

20. Cramer JA, Pugh MJ. The influence of insulin use on glycemic control: how well do adults follow prescriptions for insulin.

      Diabetes Care 2005;28:78-83.

 

21. Ciechanwski P, Russo J, Katon W, et al. Influence of patient attachment style on self-care and outcomes in diabetes.

      Psychosom Med 2004;66:720-8.