כאב הינו בעיה שכיחה בקרב האוכלוסיה. ככל שהטכנולוגיה הרפואית משתפרת ישנה דרישה הולכת ועולה לאיכות חיים לאורך זמן, וחלק בלתי נפרד מאיכות זו הינה חיים ללא כאב. הטיפול בכאב כרוני כולל בין השאר מרכיבים המשלימים זה את זה – הטיפול התרופתי, הטיפול הפולשני (חסמים טיפולים בגלי רדיו), וטיפולים ניתוחיים – השתלת משאבות וקוצבים.

בסקירה זו נתמקד במקומם של קוצבים בטיפול בכאב כרוני הן על רקע פגיעה עצבית  והן על רקע פגיעה מכנית/חוסר חמצן. נדון מעט בסוגי הכאב, ובתאוריות שעומדות מאחורי הקיצוב, נתאר את הניתוח עצמו את סוגי הקוצבים יתרונותיהם וחסרונותיהם, ונסיים בסקירת סיכויי ההצלחה וסיכוני הניתוח, ובהיבט הכלכלי.

ישנם כאבים כרוניים שנובעים מגירוי חוזר ונשנה של המערכת הנוסיספטיבית (למשל כאבים עקב שחיקת סחוסים במפרקים, איסכמיה ועוד), וישנו כאב כרוני נוירופטי שהינו כאב הנובע לרוב מנזק לעצבים פרירפיים או למערכת העצבים המרכזית – מח וחוט השדרה. בכאב נוירופטי כרוני כבר אין קשר ישיר בין הכאב לפציעה שיצרה אותו שלרוב כבר החלימה. כאב זה מאופיין בכך שהוא לעיתים ספונטני, או נובע מגירוי לא מכאיב או נובע באופן מוגזם מגירוי מכאיב קל. כל הדברים הללו מעידים על שינויים כרוניים שמתרחשים במערכת הרצפטורים של הכאב ובמערכת העצבים המרכזית.

קוצבים משמשים כבר מעל ל- 30 שנים בטיפול בכאב והפכו לחלק בלתי נפרד מהטיפול בסוגים מסויימים של כאב כרוני. יתרונו הניכר של הקוצב הוא בכך שהוא מספק שליטה בכאב ע"י ביצוע נוירומודולציה – שינוי של תפקוד המערכת העצבית, ללא התערבות כימית לכן אין לו תופעות לוואי או התנגשות עם תרופות קיימות, הוא איננו הרסני והינו הפיך לחלוטין – ניתן בכל שלב לכבות את המערכת או להוציאה ופעולתה מפסיקה והמערכת העצבית נותרת כשהיתה.

הפיזיולוגיה של הכאב:
פציעה ראשונית גורמת לגירוי נוירונים קולטים ששולחים מסר של כאב למערכת העצבים המרכזית. במהלך תהליך הריפוי, הלווה כחלק מהריפוי בתהליכי דלקת הקולטנים העצביים מתחילים להגיב לגירויים בסף שהולך וקטן מה שגורר אחריו ריגוש יתר. משמעות הדבר שנדרש גירוי חלש בהרבה כדי להפיק את אותה עוצמת תגובה המופקת לרוב בגירוי הרבה יותר משמעותי. נוצרות לולאות היזון חוזר חיובי במערכת העצבים המרכזית שגורמת לריגוש יתר גם שם והתוצאה הכללית היא היפראלגזיה. היפר אלגזיה הינה תופעה בה הגוף רגיש מידי לגירוי פיזיולוגי רגיל ומפרש אותו ככאב למרות שאינו אמור להכאיב כל כך. מאידך ככל שהריפוי מתקדם ישנן פחות תשדורות מההרקמה הפגועה וריגוש היתר שאינו מתוחזק נעלם. זהו התהליך הטבעי והנורמלי בסופו הרקמה מחלימה הרגישות חולפת והכל מסתדר.

לעיתים בתהליכים חולניים - למרות הריפוי של הפגיעה הראשונית נוצרים שינויים קבועים. כך נוצרת תופעה הנקראת אלודיניה - רגישות יתר לגירוי לא מכאיב (למשל ליטוף או משב אוויר), בה יש צורך בשינוי ייעוד של קולטני תחושה לשידור כאב. כלומר תאי עצב שמתוכנתים מלידה לחוש מגע מתחילים לשדר את התחושה למערכת הכאב ולכן הגוף מפרש את המגע ככאב. ירידה קבועה בסף התגובה יוצרת היפראלגזיה קבועה – רגישות יתר לגירוי מכאיב.

הקולטנים שבעור ובאיברים מעבירים את המידע שלהם לחוט השדרה.  ישנה עליה ברגישות חוט השדרה לטווח ארוך. כיביכול דרך שמשמשת להרבה תנועה מתחילה להיות פקוקה אז בונים במקומה אוטוסטרדה ומאז כל הרכבים גם אילו של אהתכוונו לסוע בה בוחרים מטבע הדברים את האוטוסטרדה. תהליך זה נקרא ריגוש מרכזי - כי כל המסילה - גם הקולטנים וגם חוט השדרה הופכים רגישים יותר. 

לאט לאט נוצרים שינויים מבניים בחוט השדרה, למרות שהחוט כלל לא נפגע - אלא רק העצבים ההיקפיים. שינויים אילו מיוצגים ע"י תגובתיות יתר מתמשכת, ובהמשך עם החמרת המצב מתחילות פריקות  עצמוניות של עצבי חוט השדרה כלומר העצבים הללו שסף הרגישות שלהם ירד מאד והחלו לקבל יותר ויותר גירויים כולל גירויים שלא מיועדים אליהם מתחילים בנוסף על הכל "להמציא" גירויים משל עצמם ולשדר אותם. זו בעצם פעילות ספונטנית.

בנוסף קיימים מרכיבים מוחיים - שכן מידע הכאב משודר במסילות עצביות מחוט השדרה למוח דרך מבני ביניים שנקראים גרעינים. גרעינים אילו מהווים תחנת ממסר שמעבדת את האות המגיע מהגוף מגיבר את חלקו מחלישה את חלקו ובעיקר מנתבת אותו למקום המתאים לפענוח סופי ותגובה..
גריעינים אילו משופעלים הן על ידי המסילות הבאות מחוט השדרה אולם משופעלות ונשלטות ע"י המוח עצמו (כך למשל ניתן לחסום כאב ע"י מדיטציה או דמיון מודרך). שליטה זו מאפשרת לגרעינים להחליש או להגביר את האות המגיע מחוט השדרה. 

גרעינים אילו ודרכם המוח עצמו על חלקים שונים ממנו משפיעים חזרה על חוט השדרה עצמו ומסוגלים לגרום לו להגביר את פעילותו או להוריד אותה. 
מהגרעינים הללו המידע עובר לגרעיני גזע המח ומשם לגרעין מרכזי של המוח - התלמוס ומשם לקליפת המוח התחושתית.

בנוסף לכל אילו קיימת גם מעורבות של המערכת האוטונומית (העצמאית- האחראית לשליטה בדופק ולחצי דם בין השאר) הסימפטטית ולכאב.
כך נוצרת מעגל בו עקב פגיעה פריפרית משתנים העצבים הפריפריים, חוט השדרה גרעיני המוח המסילות ואפילו קליפת המוח עצמה וכולם כבר משתתפים ביצירת מצב של כאב כרוני ורגישות יתר.

אולם - הבשורה המשמחת היא שכל הגורמים הללו כולם מושפעים ע"י קיצוב חוט השדרה.
הגישה שהביאה למחשבה על קיצוב היא תאוריית השער של מלזק ו- וול שפורסמה בשנת 1965. תאוריה זו שיערה שתחושות כאב ותחושות מגע עוברות שתיהן דרך שער אחד לחוט השדרה, ושלמגע יש יתרון. לפי תאוריה זו כל עוד תהיה תשדורת של מגע מסרים של כאב יתקעו בשער ולא יעברו. זו הסיבה בשלה אנו משפשפים איבר שנפצע, וזו התאוריה שעל בסיסה עובד מכשיר הטנס (TENS).

בהמשך לתאוריה הזו חוקר בשם שילי הראה שגירוי חוט השדרה  ע"י אלקטרודה הפסיק את שידורי סיבי הכאב ואת התנהגות הכאב של החיות, וכך למעשה הושתל הקוצב הראשון בשנת 1967.
תאוריית השער גרסה שהפעלת גירוי תחושתי תעכב העברת מידע של כאב  באותו חלק של חוט השדרה אליו הגירוי מכוון ובכך ניבאה בעצם שכל סוגי הכאב ישופעו ממנה באותה מידה.

העברת המידע החשמלי בין עצב לעצב תלויה במסרים כימיים המועברים בין תאי העצב. חמריך כימיים אילו מופרשי מקצה התא העצבי לאחר שהגיע אליו גירוי חשמלי ונספגים בתא הבא אחריו ומעוררים בו יצירת זרם חשמלי חדש. וכך עובר המסר. ספיגת החמרים הכימיים נעשית ע"י קולטנים מיוחדים.
בכאב כרוני כחלק מריגוש היתר לא רק שהתאים פועלים יתר על המידה אלא שבשל הפעילות היתרה הזו מופיעה תופעת ייצור יתר וייצור חסר של חלק מהחמרים הכימיים ושל הקולטנים שלהם.

מה שהוכח שקורה בחוט השדרה הוא שכמות הקולטנים המעכבים והחמרים המעכבים יורדת ואילו כמות החמרים והקולטנים המגרים במסילות הכאב עולה. 
בהפעלת קיצוב שדרתי על הקרן האחורית אנו רואים תיקון מסויים של המצב הזה. קיצוב מעלה את הרמה של חמרים וקולטנים שמעכבים את מעבר הכאב  הן בחוט השדרה והן בנוזל השדרה שסביבו. 
בנוסף עם הפעלת הקיצוב יורדת רמת החמרים והקולטנים המייצרים או מעבירים את הכאב שעלו לאחר הפגיעה העצבית.

בנוסף לכל אילו קיצוב מעלה מעט את רמת האנקפלינים בחוט השדרה שמשמשים משככי כאב טבעיים (המורפין הטבעי).

כיום ידוע שכאשר עצב פריפרי פגוע יוצר כאב עצבי כרוני, הפעלת קיצוב על חוט השדרה  מחקה פעילות תחושתית נורמלית שמגיעה לתאים אילו ובכך גורמת לעיכוב של ההולכה מהנוירונים הפגועים וכך רגישות היתר יורדת. האלקטרודות מושתלות מעל לקרומי המוח והגירוי ניתן לחלק האחורי  -התחושתי של חוט השדרה.
 
לקוצב יש השפעה מדכאת על גריית היתר של נוירוני חוט השדרה וכך הקיצוב מוריד את האלודיניה ומשפיע על הכאב העצבי העצמוני.

ומה עם כאב לא עצבי? 
כאבי גב תחתון לאחר ניתוח גב עם שחרור של העצבים,  וכן בכאבים איסכמיים  - מחוסר חמצם לרקמות כגון אנגינה פקטוריס, מחלת כלי דם פריפרית, ומחלות ואזוספסטיות. גם כאבים אילו מטופלים ובהצלחה מרובה ע"י קיצוב חוט השדרה. לאחר ניתוחי גב -  הכאב המטופל הוא לא רק הכאב המקרין כצפוי אלא גם כאב הגב עצמו. כמובן תתכן השפעה עקיפה ע"י כך שהורדת הכאב העצבי גורמת להורדת הטונוס השרירי שיפור היציבה וההליכה ואילו יכולים לשפר מעצמם כאב גב אולם אין הדבר מסביר כיצד מטופל הכאב האיסכמי - מה קורה בחסר אספקת דם? כאבים אילו מטופלים ע"י קוצב בהצלחה מרובה ביותר, עם למעלה מ- 80% הקלה בכאב, כאשר בנוסף הקוצב גם משפר את זרימת הדם ולעיתים מונע כריתת גפיים.

כאב איסכמי מקורו באי התאמה בין תצרוכת החמצן ברקמה לבין אספקתו. לקיצוב שדרתי  יש השפעה לא רק על הכאב האנגינוטי אלא גם בהורדת כמות ההתקפים האנגינוטיים ושינויים לטובה במסני מצוקת לב. תחת קיצוב ניכר שיפור באק"ג  בבדיקות הדם, ובצריכת תרופות להרחבת כלי דם, ועליה ביכולת עבודת הלב.

לקיצוב כזה יש שתי השפעות  - האחת היא על מניעת הכאב בדרך בה תארתי קודם לכן, והשניה היא ע"י  דיכוי המערכת הסימפטטית לאיבר המושפע, דבר הגורם להרחבת העורקים בו ושיפור זרימת הדם.
עליה בגירוי לרמת הסף המקסימלי הנסבל ע"י החולים גורר גיוס עוד יותר גדול ופתיחה עוד יותר גדולה של כלי הדם. יש לציין כי בעת התקף אכן חולי אנגינה מגבירים את העוצמה.

ההשפעה האנטיאיסכמית של הגירוי באנגינה פקטוריס שנגרמת מאיסכמיה כלילית לסרוגין נגרמת ככל הנראה מכך שהקוצב גורם לחלוקה מחדש של אספקת הדם ללב וירידה בצירכת החמצן של הרקמה . לאחרונה מצטברות עדויות שהקוצב משפיע גם על הפעילות החשמלית של קוצב הלב וכך מקטינה את הסיכון להפרעות קצב שנגרמות בשפעול של המקלעות הללו באיסכמיה מקומית כלילית.

בחולים עם כאב איסכמי עם רקע כווץ כלי דם לסרוגים כגון מחלת ריינו בה ישנה צפיפות יתרורגישות יתר של קולטנים: גם כאן הקיצוב משפר את האיזון ומשפר את זרימת הדם לאיברי המטרה בנוסף על ההקלה בכאב.

המערכת והשתלתה:
ישנם שני סוגים עיקריים של קוצבים - קוצב נטען וקוצב חד פעמי. קוצב חד פעמי דומה לקוצב לב – הוא ניתן לתכנות מלעורי ע"י טכנאי, אולם הסוללה איננה נטענת וכאשר הסוללה נגמרת יש להחליף את הקוצב בניתוח חוזר. יתרונות קוצב זה הוא שהוא אינו מצריך שום טיפול מיוחד מצד החולה, ואם צריכת הסוללה נמוכה, קוצב כזה מחזיק כמה שנים בין החלפה להחלפה. לעומתו הקוצב הנטען מצריך טעינה על בסיס שבועי. אם שוכחים להטעינו ומרוקנים את הסוללה המכשיר מתקלקל ויש להחליפו בניתוח. הטעינה מחייבת ישיבה עם מטען מלעורי למשך כמה שעות ותפעול מתוחכם יותר. לכן מכשיר זה יש לו יתרון בחולים הצורכים יותר אנרגיית סוללה עקב הפעלה בעוצמות גבוהות למשך זמן ממושך, אולם החזקת המכשיר מחייבת שיתוף פעולה מצד החולה.

ישנם שלושה סוגים עיקריים של אלקטרודות – מלעורית, כירורגית, וכירורגית מלעורית.
האלקטרודה המלעורית הינה בעלת חתך עגול ומוחדרת למקומה ע"י שימוש במחט עבה מיוחדת. היתרון של שימוש באלקטרודה זו הוא אופן ההכנסה הפחות טראומטי. יתרון נוסף הוא שאלקטודה זו נשלפת במלואה לאחר ניסיון ואם הניסיון אינו מוצלח החולה אינו צריך להשאר עם גוף זר בעמוד השדרה. חסרונותיה הם שהמגעים הינם מעגליים סביב האלקטרודה ולכן משדרים בכל הכוונים – יש חולים המתלוננים על גירוי של שרירי הגב ובחולים אילו יש להחליף את האקלטרודה לכירורגית. בנוסף לעיתים לא ניתן לבצע החדרה מלעורית מסיבות טכניות ובמקרה כזה יש לעבור לאלקטרודה כירורגית.

לרוב בהשתלה קבועה מחדירים שתי אלקטרודות עגולות עם 8 מגעים כל אחת המתקשרות ביניהן ומחוברות לקוצב אחד. היות ואילו אלקטרודות חלקות המקובעות ע"י מקבע מחוץ לעמוד השדרה לעיתים ישנה בעיה של נדידת האלקטרודות למעלה או למטה ממקום ההחדרה ואז הגירוי וההקלה שהיתה עימו חודלים – בעיה זו ניתן לתקן רק בניתוח חוזר. אלקטרודות אילו גם מושפעות משינויי תנוחה טבעיים. היות ועם שינוי התנוחה של החולה האלקטרודות הדקות מתקרבות ומתרחקות מחוט השדרה ישנם קוצבים המכילים חיישן לתנוחת החולה ומגבירים ומחלישים את עצמת הגירוי בהתאם לתנוחה. היות וההחדרה היא מלעורית ניתן לבצע את ניתוח ההשתלה הן הזמני והן הקבוע בהרדמה מקומית בלבד – דבר המהווה יתרון לאנשים בעלי סיכון הרדמתי גבוה, ומהווה יתרון במיקום האלקטרודה בעת ההשתלה.

האלקטרודה הכירורגית היא אלקטרודה שטוחה ועבה יותר. באלקטרודה זו מופנים 16 מגעים לצד הפנימי על לוחית אחת. אלקטרודה זו ניתן להכניס רק בניתוח  בו מוסר החלק האחורי של החוליה. זו אלקטרודה המוכנסת בצפיה ישירה, ומקובעת בעומק עם שטח פנים הרבה יותר גדול לתאחיזה ולכן היא מאד יציבה ואיננה נוטה לנדוד עם שינויי תנוחה ולאורך זמן. כמו כן היות והמגעים מכוונים כלפי פנים אין כל גירוי חיצוני העלול לגרור אי נוחות, וצריכת הסוללה יורדת משמעותית. אלקטרודה זו מתאימה במיוחד לחולים עם הפרעות אנטומיות קשות או קיבועים. היות ומדובר בפתיחת החוליות יש צורך בהרדמה כללית. על מנת להסיר אלקטרודה זו יש לבצע ניתוח חוזר ולכן בהשתלת ניסיון הנטיה היא להותיר אותה על כנה ולהוציא רק את המאריך גם אם הוחלט לבסוף לא להשתיל את כל המערכת.

ישנה אלקטרודת כילאיים – מלעורית כירורגית. זו אלקטרודה שטוחה אולם דקה וצרה יחסית עליה ישנם 8 מגעים בלבד. למרות שהינה שטוחה ורחבה מהאלקטרודה העגולה ההשתלה מתבצעת מלעורית באמצעות מחט ומרחיבים ללא פתיחת חוליות מה שמקנה לה את היתרונות של האלקטרודה הכירורגית ללא החסרונות של הניתוח הנלווה וההרדמה הכללית.
האינדיקציות להשתלה הן
1. פגיעות בחוט השדרה וכשל ניתוחי עמוד השדרה.
2. CRPS.
3. ואזו ספזם (. Raynoud Buerger scleroderma)
4. אנגינה פקטוריס שלא ניתנת לטיפול אחר.
5. מחלת כלי דם פריפרית  שלא ניתנת לטיפול אחר.
6. כאבי פנטום לאחר כריתת גפה פגיעה בעצב פריפרי.
7. פגיעה בשורש או בעצב: ברכיאל פקסוס סינדרום, נאורלגיה פוסט הרפטית, נאורופטיה פריפרית.
8. כאב קרניופשיאלי – טריגמינלי או אוקסיפיטלי.

ההמלצה היא להשתיל מערכת קיצוב בחולים הסובלים מכאב כרוני בעוצמה של 5 מתוך 10 לפחות, שנמשך  לפחות 6 חודשים למרות טיפול רפואי קונבנצינלי מספק ולאחר מעבר ניסיון חיובי.

בחולים המתאימים להשתלת מערכת קיצוב חוט השדרה לאחר בחירת האלקטרודה והקוצב המתאימים נהוג לבצע ניסיון למשך שבוע. עריכת ניסיון זה מקטינה באופן משמעותי את אחוז אי ההתאמה ומונעת השתלב בחולים שלא יהנו מהמכשיר. בניסיון מבצעים השתלה של אלקטודה זמנית, כאשר הקצה יוצא מהעור ומתחבר למערכת חיצונית. אם מדובר על אלקטרודה מלעורית ההליך מבוצע בהרדמה מקומית ולאחר ההחדרה מבצעים גירוי על שולחן הניתוחים תוך קבלת תשובות המחולה מה הוא מרגיש וכוונון האלקטרודה לגובה אופטימלי. לאחר ההשתלה נשלח החולה לשבוע בביתו להעריך את התועלת וכעבור שבוע האלקטרודה נשלפת החוצה. אם מדובר על אלקטרודה כירורגית התהליך מבוצע בהרדמה כללית, והמיקום נקבע על סמך הדרמוטומים המעורבים. האלקטרודה מחוברת למאריך הנשלף החוצה מהעור ומחובר לקוצב חיצוני. כעבור שבוע המאריך מוצא והאלקטרודה נשארת בתוך הגוף.

לאחר הניסיון מתבצעת הערכה ובאם הקוצב הועיל מוזמן החולה לניתוח השתלה קבוע. בניתוח זה מוחדרות אלקטרודות חדשות מלעורית בהרדמה מקומית, ומושתל קוצב תת עורית. באם מדובר באלקטרודה כירורגית מושתל הקוצב ומחובר לאלקטרודה הקיימת מהניסיון.
יש לקחת בחשבון שהיות ומדובר בסליל מתכתי ארוך עם מוליכות מצויינת החולה מנוע למשך כל חייו מרגע ההשתלה לבצע בדיקות MRI ומצוייד בתעודה מיוחדת המאפשרת לו להמנע מגלאי מתכות.

אחוזי הצלחה וסיבוכים:
בבדיקה של כלל השתלות קוצבים לטיפול בכאב כרוני אחוז ההצלחה לטווח הבינוני עומד על 81% בהקלה על כאב ואחוז ההצלחה לטווח הארוך עומד על 74.1%. ההתוויות שנבחנו היו FBSS, PVD, CRPS, כאבי פאנטום, טרשת נפוצה, אנגינה פקטוריס, כאבי עצמות ופרקים, פציעות חוט שדרה וסינרום קאודה אקווינה, כאב פרירקטלי, נאורלגיה פוסט הרפטית. 
ההמלצה לבצע את ההשתלמ המתבצעת כאשר ברור שהתועלת עולה משמעותית על הסיכונים. המלצה זו מבוססת על מחקרים סמויים ונוגעת לכל החולים ללא החרגות. בטיפול בגפיים איסכמיות הוכח שהטיפול עוזר אל רק לכאב אלא גם בהורדת כמות הכריתות ומסייע גם בריפוי הכיבים האיסכמיים יותר מאשר טיפול שמרני.

סיבוכים: 
מרבית סיבוכי הקוצב הינם סיבוכים טכניים עם הציוד. מיעוטם הינו סיבוכים של החולה ואילו קלים וחולפים.
אחוז הסיבוכים כיום עומד בפועל על כ- 12% בממוצע. מתוכם עיקר הסיבוכים הינו נדידת אלקטרודה 13.2%, שבר אלקטרודה 9.1%, אי תפקוד חמרה 2.9%, כשל סוללה 1.6% וחיבור רופף 0.4%.
מבחינת סיבוכי החולה: זיהום 3.4% (לרוב שטחי), דלף נוזל שדרה  0.3%, דימום 0.3%, גירוי לא רצוי 2.4%, כאב מעל השתל 0.9%, ארוזיות בעור 0.2%, אלרגיה 0.1%, ואחרים 1.4%.
בסופו של דבר חלק מהחולים נזקקים לניתוח תיקון.

לסיכום
כאב כרוני הינו בעיה משמעותית ונפוצה שעיקר השפעתה היא על איכות חיי המטופל ויכולתו לתפקד. ירידה באיכות החיים וחוסר יכולת לתפקד יש להם מחיר אישי גבוה וכן מחיר משפחתי- חברתי וכלכלי-לאומי. לאורך 30 שנות שימוש בקוצבי המערכת העצבית נצבר ניסיון רב המראה כי לקוצבים ישנה השפעה משמעותית על שיפור חיי המטופלים ושליטה טובה בכאב. בטווח הארוך טיפול זה למרות מחירו המיידי הגבוה חוסך כסף רב בטיפול בחולים, וכן מביא לתוצאות העולות על הטיפול התרופתי, הפיכות, ומחוסרות תופעות לוואי ביחס לטיפולים אחרים. יתרה על כך בניגוד לטיפולי כאב אחרים במצבים מסויימים טיפול זה חוסך ניתוחים נוספים כולל כריתות גפיים באיסכמיה  וכן משיג אלמנטים של ריפוי ולא רק טיפול תסמיני  בכל המדובר על אנגינה. אנו ממליצים לשקול טיפול זה עבור כל חולה כאב הנמצא באינדיקציות המתאימות.