חדשות לבקרים אני נשאל מה דעתי על טיפול "אלטרנטיבי" זה או אחר – הומיאופתיה, אקופונקטורה, מדיטציה, צמחי מרפא ותרופות "טבעוניות" אחרות ועוד. האופנה האחרונה היא חדרי מלח לטיפול באסטמה ומחלות אחרות של דרכי הנשימה. בכדי להבין את ההסתכלות שלי, אתחיל בהצגת כמה מעקרונות הפילוסופיה והשיטה המדעית המהווים בסיס לרפואה המערבית הקונבנצונלית. מילת המפתח ברפואה הקונבנצונלית היא "רפואה המבוססת על עובדות" – evidence based medicine בלעז. לפי שיטה זו, רופא צריך לבסס את ההחלטות שלו – האבחנתיות כמו הטיפוליות – על המידע המדעי הטוב ביותר הקיים. אם, לדוגמא, רופא מאבחן מחלה ורוצה להמליץ על טיפול, אזי השאיפה תהיה שבחירת הטיפול תתבסס על מחקרים מדעיים איכותיים המוכיחים את יעילותו. באופן מעשי, המידע העומד לרשות הרופא לא תמיד חד-משמעי. במקרים כאלו, על הרופא להפעיל שיקול דעת, כאשר הוא שוקל את התוצאות הצפויות של המחלה ללא טיפול; את העדויות המחקריות שהתרופה יעילה; וגם את תופעות הלוואי הצפויות מהטיפול. על סמך נתונים אלו, הרופא צריך לשפוט אם סביר להניח שהתרופה תעשה יותר תועלת מנזק. מהו מחקר מדעי איכותי? מהי הוכחה מדעית ליעילות של טיפול? קצרה היריעה כאן להסביר את כל עקרונות המחקר הקליני, אבל ניתן דוגמא שתמחיש את העניין. נניח שנרצה לדעת אם אנטיביוטיקה מועילה נגד שפעת. בכדי לבדוק זאת, נטפל בקבוצה של 100 חולי שפעת. נניח ש-99 מהם מחלימים, ואילו אחד מתאשפז בשל סיבוכי המחלה ולבסוף נפטר. האם לא ניתן להסיק מכך שהתרופה יעילה ב-99%? לא ולא! שהרי במחקר זה איננו יודעים מה היה גורל החולים ללא הטיפול שהם קיבלו. אולי הם החלימו למרות הטיפול? אולי אם לא היינו מטפלים בהם גם החולה שנפטר היה מחלים? כך אנו מגיעים לעקרון החשוב ביותר במחקר קליני הבוחן יעילות של טיפול – הוא חייב להיות מבוקר. חייבים להשוות בין קבוצה של חולים שקיבלו את הטיפול המוצע לקבוצה שלא קיבלה טיפול. והרי רעיון אחר למחקר שיבדוק אם אנטיביוטיקה יעילה בשפעת - נוכל אולי לעיין ברשומה הרפואית של קבוצה גדולה של חולי שפעת, ולחלק אותם לשתי קבוצות – אלו שקיבלו אנטיביוטיקה ואלו שלא קיבלו. נוכל אז לבדוק באיזה קבוצה התוצאות היו יותר טובות – נבדוק מה מספר הימים בהם היה חום, מספר ימי חופשת המחלה להם נזקקו החולים, מספר החולים שנזקקו לאשפוז בכל קבוצה ואולי אפילו מספר החולים שנפטרו כתוצאה של השפעת. נעשה עיבוד סטטיסטי של הנתונים, ואז אם נראה, למשל, שבקבוצה שלא קיבלה אנטיביוטיקה התמותה היתה פחותה, פחות חולים התאשפזו, והיה פחות ימי מחלה בממוצע, נוכל להסיק שאנטיביוטיקה מזיקה בשפעת. אך האם מסקנה זו תהיה נכונה? מאוד יתכן שלא. יתכן שהתוצאות מוטות (biased) – לא בכוונת זדון, אלא בגלל שימוש בשיטת מחקר שגויה. הטעות היא שייתכן שמראש היה הבדל בין שתי הקבוצות. למשל, יתכן שהרופאים המטפלים נטו לרשום אנטיביוטיקה לאלו שנראו להם יותר חולים, וזאת לאור העובדה הידועה שחלק מחולי השפעת (שהיא מחלה וירלית שאינה מגיבה ככלל לאנטיביוטיקה) מסתבכים בזיהום משני - דלקת ריאות חיידקית. הדרך הנכונה לבדוק שאלה כזו היא ע"י מחקר פרוספקטיבי, מבוקר ואקראי. זה אומר שמגדירים מראש את האוכלוסייה למחקר, ומגייסים מראש את החולים למחקר. רק אחרי גיוס למחקר מחלקים את החולים, בצורה אקראית, לשתי הקבוצות – קבוצת הטיפול וקבוצת הביקורת. בכדי שהחוקרים לא יתנו לדעתם האישית להשפיע על התוצאות, רצוי שהמחקר יהיה כפול סמויות, כלומר – הרופאים שנותנים את הטיפול ובודקים את תוצאותיו לא יודעים לאיזה קבוצה שייכים המטופלים, וגם החולים עצמם לא יודעים. מודל המחקר הזה הוא השלב הסופי בשרשרת מחקרים המובילים למסקנה לגבי יעילותה של תרופה. קודמים לכך שורה ארוכה של מחקרים, החל במעבדות המדע הבסיסי ביותר ועד מיטת החולה. השלבים המוקדמים נועדים ליצור תשתית של עובדות מדעיות עליהם יתבססו החוקרים בהגיית השערות לגבי יעילות טיפולים מסויימים למחלות. ישנם מטפלים מאסקולות שונות של רפואה אלטרנטיבית שחולקים על האוניברסליות של השיטה המדעית. לפי גישה זו, בדיקת היעילות של טיפולים אלטרנטיביים ע"י שיטות מדעיות מערביות אינה מתאימה ואינה אמינה. אני חולק על הגישה הזו, ומאמין (ברמה הפילוסופית) שהשיטה המדעית תקפה לבחינת כל שיטת טיפול. יחד עם זאת, ישנם ללא ספק שאלות שקשה או אף בלתי אפשרי לענות עליהם ע"י מחקר מדעי, כיוון שקשה, ולעיתים כלל לא ניתן, לתכנן מחקר שיענה על השאלה, ואשר גם ניתן לביצוע באופן מעשי. במקרים כאלו אין לנו אלא להסתמך על מחקרים שעושים שימוש בשיטות מחקר (מדעיות) אחרות, כולל מחקרים תצפיתיים. רופא הפועל לפי עקרונות ה-evidence based medicine ירצה, במקרים כאלו, לראות תמיכה להשערה שלו המגיעה ממספר מחקרים שעשו שימוש בשיטות שונות. גם אם נניח שהשיטה המדעית אינה אוניברסלית, אני מפנה שאלה לאלו שזו עמדתם – אם כן, מה הכלים לפיהם אני יכול להתרשם אם הטיפול המוצע הוא יעיל? בדרך כלל מטפלים אלטרנטיביים מסתמכים על מסורות ארוכות שנים. מאין לי לדעת שהמקור למסורת אמין, ושהמסורת עברה בצורה מדוייקת מדור לדור? אינני מהרופאים המזלזלים בכל רפואה אלטרנטיבית. גישתי לרוב הרפואה האלטרנטיבית היא של אגנוסטיקאי – אינני יודע אם זה יעיל או לא. מכאן נגזרת הגישה שלי לטיפולים אלו. כל עוד הטיפול האלטרנטיבי משלים את הטיפול עליו אני ממליץ, ולא סותר אותו, אני בדרך כלל לא מתנגד. יש לי בעייה קשה עם מטפלים אלטרנטיביים המייעצים "תזרוק את כל התרופות המרעילות האלו ואני ארפא אותך בשיטה שלי". אני יודע להודות שבמקרים מסויימים אין לי פתרון לבעיה, ובחלק ממקרים אלו אני מציע למטופל לברר אפשרויות טיפול אלטרנטיביות שיבאו, במקרה זה, במקום הטיפול הקונבנציונלי, לאחר שנוכחתי שהתרופות שלי לא יעילות. אתן כמה דוגמאות. דוגמא ראשונה – חולה אסטמה, מקבל טיפול במשאפים ובד"כ מאוזן עם הטיפול. החולה מעדיף לא לקחת טיפול תרופתי קבוע, ושואל מה דעתי על הומיאופתיה למחלה שלו. במקרה כזה אציין שאינני יודע אם הומיאופתיה תעזור לו, אבל אני מוכן "לזרום איתו", מתוך תקווה שהוא "יזרום איתי". אציע לו להתחיל את הטיפול ההומיאופתי, ובמקביל ננסה להפחית בהדרגה את הטיפול התרופתי הקבוע שלו (כך נוהגים במירב המקרים, עם או בלי טיפול אלטרנטיבי). אם נצליח "לגמול" אותו מהתרופות, מה טוב! לעולם לא אדע אם הפסקת הטיפול עלתה יפה בגלל ההומיאופתיה או למרות ההומיאופתיה, אבל ברמת החולה זה לא באמת חשוב! אם, לעומת זאת, ההומיאופת ימליץ להפסיק את הטיפול במשאפים בבת אחת, מתוך בטחון מלא שההומיאופתיה תמנע את הצורך בהם, אמליץ בכל תוקף לחולה לא לנהוג כך, כי הפסקת הטיפול בצורה לא מבוקרת עלולה להסתיים בהחמרה קשה של מצבו ואפילו באשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. דוגמא שנייה – חולה עם סרטן ריאות מפושט (גרורתי). זו מחלה קשה, ואמנם יש טיפולים המיטיבים את מצב החולה אך ההשפעה בד"כ לא גדולה וקצרת טווח יחסית. לכאורה, מקרה קלאסי להמליץ על טיפול אלטרנטיבי, שהרי היכולות של הרפואה הקונבנציונלית מוגבלות מאוד. בכל זאת, אהיה מאוד זהיר בהמלצות שלי במקרה זה, מכמה סיבות. ראשית, בהכירי היטב את המחלה אני יודע שמדובר במחלה קשה וקטלנית, ושהסיכויים לתגובה דרמטית לטיפול כלשהו – קלושים. שנית, ישנם למרבה הצער לא מעט "מטפלים" לא ישרים המנצלים את מצוקתם של חולים במחלות סופניות ושל משפחותיהם, ומציעים טיפולים שאין כל ביסוס אמיתי ליעילותם ("ההוכחות" בד"כ מבוססות על הצגת מספר חולים שקיבלו את הטיפול ומצבם השתפר – אך האם השיפור היה בגלל הטיפול או למרות הטיפול? האם החולים שהבריאו מייצגים את הכלל, או מיעוט שולי? מיותר לציין שהמטופל נדרש לתשלום נכבד בעבור הטיפול המפוקפק. ולענייננו - מה ידוע על חדרי מלח באסטמה? אנסה לשתף אתכם בעיונים שלי בספרות הרפואית בנושא זה. המונח המקצועי שמקובל לטיפול בחללי מלח באסטמה הוא ספיליותרפיה – speleotherapy. חיפשתי במאגר המידע PubMed בו יש רישום של מאמרים ומחקרים הקשורים למדעי הרפואה, בכל כתבי העת, בכל המדינות ובכל השפות. הצלבת המונחים speleotherapy ו-asthma הניבה 26 ציטוטים. 16 מתוכם נכתבו במקור ברוסית, 2 בסלובקית ואחת בצ'כית – כך שרק 7 נכתבו בשפה האנגלית. זו לא התחלה טובה – ככלל, כמעט כל המחקר הרציני העולם מדעי הרפואה מתפרסם בשפה הבינלאומית – אנגלית. אינני חושב שיש חולק על כך. שניים מהציטוטים באו מפרוייקט יוקרתי בשם ה-Cochrane database. במסגרת פרוייקט זה מדענים ורופאים מנהלים סקירה שיטתית של הספרות שהתפרסמה לגבי שאלה מסויימת, מוגדרת היטב. ארבעה חוקרים ביצעו עבור הפרוייקט סקירת ספרות שיטתית אודות השאלה אם ספיליותרפיה יעילה כטיפול באסטמה. הסקירה פורסמה ב-2000 ועודכנה ב-2001. החוקרים מסבירים שמדובר בטיפול ע"י שהייה במערות, שאינו מוכר ואינו מקובל בעולם המערבי אך פופולרי למדי במדינות במרכז ומזרח אירופה. בסקירת הספרות מצאו החוקרים רק 3 מחקרים מבוקרים שכללו בסה"כ 124 ילדים אסטמטיים, ורק אחד מהם היה באיכות מתקבלת על הדעת. מבחינת התוצאות הגיעו החוקרים למסקנה הזהירה כי הידע הקיים לא מספיק על מנת לבסס מסקנה לגבי יעילות הספיליותרפיה באסטמה. אגב, מסתבר שבכל מקרה חדרי המלח בארץ אינם בדיוק ספיליוטרפיה. השימוש הנרחב בספיליוטרפיה במזרח אירופה מבוסס על שהייה במערות תת-קרקעיות בהם יש כמויות גדולות של מלחים (חלקם שימשו מכרות מלח). חדרי מלח מנסים לחכות את המערות הללו. האם החיקוי מדוייק? אין שום מידע על זה. האם זה עובד? יש רק מחקר אחד על חדרי מלח (להבדיל ממערות מלח) ב-PubMed. המחקר פורסם בשפה הרוסית. הוא כלל 75 חולים. כל החולים טופלו בחדרי המלח; לא היתה קבוצת ביקורת בכלל. אז במילה אחת – התשובה היא: לא. אני לא ממליץ על חדרי מלח כטיפול באסטמה. לא בגלל שאני יודע שזה לא עובד, אלא בגלל שאני לא יודע שזה עובד.