הקדמה
יש לשנות הגישה הטיפולית שרווחה עד לאחרונה. הזמן להתחיל לטפל הוא בשלב הפרה-סוכרתי ובוודאי מיד עם התגלות המחלה. הטיפול צריך להיות אגרסיבי תוך ניסיון להביא לרמות סוכר נורמליות ולרמת 6% > HbA1c. חשוב להתייחס לאפקטיביות הטיפול מחד ולתופעות הלוואי ולסיכון בטיפול מאידך בהחלטה לגבי יעד המטרה ל-HbA1c
 
לחולה סוכרת המאובחן לראשונה מומלץ בדרך כלל להקפיד על שינוי באורח החיים. דיאטה מתאימה ופעילות גופנית יביאו לשיפור במטבוליזם הסוכר ויותר מכך יכולים להיות גורם מרכזי בירידה במשקל החולה (הגורם המרכזי לסוכרת לא מאוזנת בקרוב ל-90 אחוז מהחולים).
כבר בזמן אבחנת הסוכרת איבדו רוב החולים יותר מ-60 אחוז מתאי הבטא מפרישי האינסולין ויותר מכך, יש ירידה קשה בתפקוד תאי הבטא שנותרו. הירידה בתפקוד תאי הבטא והמוות המואץ של תאים אלה נגרמו, בין היתר, עקב "הרעלה" משנית לרמות הגבוהות בדם של הגלוקוז וחומצות השומן. טיפול מוקדם ואגרסיבי להורדת גלוקוז הדם, המלווה בהורדת רמת חומצות השומן, יישמר את תאי הבטא וישפר את תפקודם.
במחקר שפורסם לאחרונה ב-Lancet1 השתתפו 380 חולי סוכרת מאובחנים לראשונה עם רמות סוכר הדם מעל 300 מ"ג %. החולים טופלו אגרסיבית באינסולין או בתרופות דרך הפה למשך שבועיים. הוכח שהטיפול המוקדם באינסולין שיפר ושימר את תפקוד תאי הבטא, לאחר שנה, ב-60 אחוז מהחולים, לעומת 25 אחוז בלבד במטופלי הכדורים.
ממצא יוצא דופן זה, המחוזק על ידי עבודות נוספות במהלך חמש השנים האחרונות, מצריך אותנו לחשיבה חדשה ולגישה אגרסיבית יותר בטיפול בחולי סוכרת חדשים.
מסתבר שלטיפול המוקדם בסוכרת יש חשיבות רבה לא רק בשימור תאי הבטא ושיפור תפקודם אלא גם במניעה של סיבוכים מאוחרים.
מספר מחקרי ענק שפורסמו במהלך 2008/09 מדגישים את החסרונות היחסיים בטיפול המאוחר הכרוך בסיכון גבוהה יותר מחד ובאפקטיביות נמוכה יותר מאידך:
מחקר ה-ACCORD2, על יותר מ-10,000 חולי סוכרת בגיל מעל ל-60 עם סוכרת ממושכת, הדגים את הסיכון הקיים כשאנו מנסים להביא לאיזון אופטימלי 6% > HbA1cבחולי סוכרת סוג 2 עם סוכרת מתקדמת וצורך בטיפול אינטנסיבי באינסולין (77 אחוז) או שילוב של מספר תרופות בדרך הפה.  במחקר זה, הניסיון להביא לאיזון מקסימלי היה כרוך בעלייה בתמותה של 22 אחוז.
מחקר מקביל שנערך באירופה ובאסיה ADVANCE3 באוכלוסיה דומה עם יעדי מטרה דומים של HBA1C על יותר מ-11 אלף חולים, לא היה כרוך בתמותת יתר בקבוצות החולים שטופלה אינטנסיבית, למרות שהישגי האיזון (6.5% HbA1c) היו דומים לאלה של ה-ACCORD. מחקר זה גם הדגים יתרון בשימור הכליה והוריד ב-20 אחוז את מספר החולים שפיתחו מיקרואלבומינוריה או עברו ממיקרו למקרואלבומינוריה.
במחקר שלישי VADT4 על כ-1,800 חולים היה ממוצע ה-HbA1c עם תחילת המחקר 9.5 אחוזים. בקבוצה האינטנסיבית הורד ה-HbA1c ל-6.9 אחוזים לעומת 8.4 אחוזים בקבוצת הבקרה. השיפור הדרמטי ב- HbA1cבקבוצת הטיפול האינטנסיבי היה כרוך בעליית BMI של 1.5 אחוזים ובעלייה של קרוב לפי ארבעה באירועים היפוגלקמיים ביום ובלילה וכמובן, בירידה משמעותית באיכות החיים של המטופלים בזרוע האינטנסיבית. למרות כל זאת, במהלך מעקב ממוצע של חמש-שש שנים, התועלת מהטיפול היתה מועטה ולמעט שיפור קל אך משמעותי בנטייה לפתח מיקרואלבומינוריה או לעבור ממיקרואלבומינוריה למקרואלבומינוריה, לא הושג שום יתרון בטיפול האגרסיבי.
מהסתכלות על שלושת המחקרים שהוזכרו עולה כי באף לא אחד מהם הודגם הקשר בין שיפור באיזון הסוכרת ומניעת מאורעות קרדיוווסקולריים. יחד עם זאת, בכל שלושת המחקרים, בחולים שאצלם היתה סוכרת עם משך קצר יחסית, או איזון סוכרת טוב יותר עם הכניסה למחקר, או חסר סיפור מוכח של מחלה קרדיווסקולרית, הטיפול האינטנסיבי הוריד את האירועים הקרדיווסקולריים. לעומת זאת, בחולים עם משך מחלה ארוך היה הטיפול האינטנסיבי כרוך ביותר אירועים קרדיווסקולריים.

הצורך בטיפול מוקדם
מחקרים אלה מדגימים את הצורך לטיפול מוקדם ככל שניתן בסוכרת. הגישה הטיפולית שרווחה עד לאחרונה אינה עומדת במבחן. הזמן לטפל הוא כבר בשלב הפרה-סוכרתי, IFG/IGT ובוודאי מיד עם התגלות המחלה. הטיפול צריך להיות אגרסיבי תוך ניסיון להביא לרמות סוכר נורמליות ולרמת 6% > HBA1C.
יתרון הטיפול המוקדם הוא ביכולת להביא לנרמול רמות סוכר הדם תוך סיכון מינימלי לחולה עם תרופות בטוחות: מטפורמין, אקרבוז, ג'נוביה ובייטא או מינונים נמוכים של סולפניל אוראה.
אם החולה מאובחן עם רמות סוכר גבוהות מ-300 מ"ג % או יותר A1C> 9%, יש לשקול טיפול אינטנסיבי באינסולין למשך מספר שבועות כדי להעלות את סיכוייו לשמר את תאי הבטא לאורך זמן.
הגישה הקיימת לטיפול בחולה סוכרת חדש מיד עם האבחנה, קרי שינוי אורח חיים וטיפול במטפורמין, מספקת רק אם הביאה אותנו ליעד מטרה של .A1C 6% עם 6.5% < HbA1c, יש להוסיף טיפול נוסף.


 
זיכרון סוכר
גורם מרכזי להחלטות אלו הוא הממצא שתואר לאחרונה ונקרא "זיכרון סוכר". אם נשתדל לשמור חולה סוכרת בערכי 7% > HbA1c, כלומר נגיב בטיפול נוסף רק לאחר ש-7% < HbA1c, נחשוף את החולה לשנים של היפרגליקמיה וכתוצאה מכך, התיקון המאוחר של ערכי הסוכר, כפי שבוצע ב-ADVANCE, ב-ACCORD וב-VADT, לא ימנע כמעט את סיבוכי הסוכרת אך יגרום לתופעות לוואי קשות עקב הצורך בטיפולים בעל סיכון גבוה יותר ( סולפוניל אוראה, תיאזולידינדיון ואינסולין).
יתרה מכך, הן ה- 5DCCT וה-UKPPS6, 7
לימדו אותנו שטיפול מוקדם בסוכרת בשלביה הראשונים של המחלה היה כרוך בפחות סיבוכים מחד ומאידך הביא להורדה בסיבוכים מיקרו ומקרו וסקולריים לאחר כ-15 שנה בקבוצות הטיפול האינטנסיבית. זאת, למרות שאיזון הגלוקוז השתווה בשתי הקבוצות לאחר כשמונה שנות מעקב.
 
לסיכום, היפרגליקמיה גורמת נזק ניכר לכלי דם גדולים וקטנים כבר בשלביה המוקדמים של הסוכרת. חוסר טיפול מוקדם חושף את החולים לסיבוכים מאוחרים, גם אם מתקנים את רמות הסוכר מאוחר יותר, לפני שהופיעו הסיבוכים. יתר על כן, בשלביה המוקדמים של הסוכרת קל לשמור על ערכי גלוקוז תקינים מבלי לסכן את החולה ותוך מינימום תופעות לוואי, בעוד שהטיפול המאוחר כרוך בתופעות לוואי, בפרט השמנה והיפוגליקמיה, ויתרונותיו הולכים ומתמעטים ככל שהמחלה ממושכת יותר.
 
פרופ' איתמר רז, מנהל יחידת הסוכרת, האגף הפנימי, האגף הפנימי, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים
 Weng J, Li Y, Xu W et al. Effect of intensive insulin therapy on beta cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet 2008; 371:1753-1760.
 
Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008. 358:2545-2559.
 
Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Coo per M, Glasziou P, Grobbee D, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008. 358:2560-2572.
 
Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009. 360:129-139.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986.
 
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352(9131):837-853.
 
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352(9131):854-865.
 
Raz I, Wilson PW, Strojek K, Kowalska I, Bozikov V, Gitt AK, Jermendy G, Campaigne BN, Kerr L, Milicevic Z, Jacober SJ. Effects of prandial versus fasting glycemia on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: the HEART2D trial. Diabetes Care 2009. 32:381-386.