יתר-כולסטרול בדם


המושג "יתר-כולסטרול" כולל לקויות בפרופיל השומנים, שמייחסים להן תפקיד מרכזי בהתהוותה של טרשת העורקים על ביטוייה הרפואיים השונים. הגדרת הגבול בין ערכים תקינים לבין ערכים בלתי-תקינים נקבעת על-פי רמת הסיכון הכלילי של הפרט, ובשנים האחרונות חלו בה שינויים לחומרה בעקבות המידע שהצטבר מניסויים רפואיים. הערכים התקינים המקובלים כיום הם:


• סך-הכולסטרול: לבעלי סיכון נמוך: 240 < מ"ג/ד"ל. לבעלי סיכון גבוה, 200 < מ"ג/ד"ל.


LDL • -כולסטרול: לבעלי סיכון נמוך: 130 < מ"ג/ד"ל. לבעלי סיכון גבוה, 100 < ואף 70 <מ"ג/ד"ל כשהסיכון גדול מאוד.


HDL • -כולסטרול: לגברים: 40 > מ"ג/ד"ל, לנשים: 50 > מ"ג/ד"ל.

• טריגליצרידים: 150 < מ"ג/ד"ל.

• כולסטרול-ללא- HDL : לבעלי סיכון נמוך: 160 <, לבעלי סיכון גבוה: 130 < מ"ג/ד"ל. לאחרונה הוצע, כי יש להעדיף פרקציה שומנית זו לצורכי חיזוי הסיכון הכלילי.


שכיחות
אין נתונים מדויקים על שכיחות יתר-כולסטרול באוכלוסייה הישראלית. בסקר בריאות לאומי בישראל, שנערך בשנת 2003 על-ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות, במסגרת פרויקט של ארגון הבריאות העולמי, דיווחו 39% מהנשים בגיל 55 עד 64 ו 47%- מהנשים בגיל 65 ומעלה, כי אובחן אצלן אי-פעם יתר-כולסטרול בדם. מנתונים שפורסמו בארצות-הברית עולה, כי בכמחצית מן האוכלוסייה הבוגרת משני המינים, רמת סך הכולסטרול 200 > מ"ג/ד"ל.


רמת הכולסטרול עולה בהדרגה עם העלייה בגיל. תועד, כי בקרב גברים העלייה מגיעה לשיאה בגיל 50 , ובקרב נשים − בגיל 60 . לאחר חֶדלון-האורח רמת סך-הכולסטרול )שהייתה נמוכה יותר בקרב הנשים( וכמו-כן רמת LDL עולות בהדרגה ומגיעות לערכים גבוהים יותר בהשוואה לגברים. רמת HDL )שתמיד הייתה גבוהה יותר בקרב נשים( פוחתת בהדרגה, אך נשארת גבוהה יותר מאשר אצל גברים.


קיים הבדל בין המינים גם בגודל חלקיקי HDL ו- LDL . חלקיקים אלה גדולים יותר אצל נשיםלעומת גברים. על-פי הדעה המקובלת חלקיקים גדולים קשורים במידה פחותה להתפתחות טרשת העורקים. הפער בין המינים בגודל החלקיקים פוחת ככל שהגיל גבוה יותר.


הסיכון הכלילי

במספר רב מאוד של מחקרים אפידמיולוגיים תועד קשר בין רמות גבוהות של כולסטרול לבין מחלת לב כלילית, הן בקרב נשים והן בקרב גברים. הסיכון הכרוך בערכים גבוהים של סך הכולסטרול הוא רציף, ללא ערך-סף. אולם התברר, כי הסיכון הכרוך ב- LDL -כולסטרול הוא אומנם רציף, אך גדל במידה רבה יותר ככל שה- LDL גבוה יותר − עלייה קורבילינארית. עוצמת השפעתם של רכיבי הכולסטרול השונים על הסיכון הכלילי שונה אצל בני שני המינים:


• רמות נמוכות של HDL -כולסטרול קשורות לסיכון כלילי מוגבר, הן אצל נשים והן אצל גברים, באורח בלתי-תלוי בגורמי הסיכון האחרים. חשיבותן כגורם סיכון רבה יותר בקרב נשים לעומת גברים.


• רמות גבוהות של טריגליצרידים קשורות לסיכון כלילי מוגבר באורח בלתי-תלוי ברמת HDL -כולסטרול וגורמי סיכון אחרים. גם עוצמתו של גורם סיכון זה רבה יותר בקרב נשים לעומת גברים, בעיקר בנוכחות סוכרת.


• רמות גבוהות של LDL -כולסטרול הן בעלות חשיבות גם בקרב נשים, אך במידה פחותה מאשר אצל גברים

.
גורמי סיכון ומניעה

כאשר רוכזו נתונים ממחקרים רבים בקרב אוכלוסיות שונות, שבהם נכללו יותר מ 86,000- נשים התברר, כי קיימים הבדלים בין נשים צעירות לבין נשים מבוגרות מבחינת השפעתם של רכיבי הכולסטרול השונים על הסיכון הכלילי: בקרב נשים עד לגיל 65 , רמות גבוהות של סך- הכולסטרול, LDL וטריגליצרידים ורמות נמוכות של HDL היו קשורות לסיכון כלילי מוגבר, בעוד שבגיל 65 ומעלה רק ערכים נמוכים ) 50 < מ"ג/ד"ל( של HDL -כולסטרול וערכים גבוהים של טריגליצרידים היו קשורים לסיכון תמותה מוגבר. הסיכון היחסי בשתי קבוצות הגיל היה כדלהלן:


גיל 65 < גיל 65 ≥
סך-הכולסטרול 240 ≥ לעומת 200 < 1.12 2.44
LDL -כולסטרול 160 ≥ לעומת 140 ≤ 1.13 3.27
HDL -כולסטרול 50 < לעומת 60 > 1.75 2.13


הפחתת רמת הכולסטרול
ההנחיות העדכניות להפחתת רמת הכולסטרול בקרב נשים בהתחשב בדרגת הסיכון שלהן באמצעות שינויים באורח החיים ובאמצעות תרופות, מוצגות בפרק "הנחיות רפואיות למניעתה של מחלת לב וכלי דם". הנחיות אלה מבוססות על תוצאות המחקרים האפידמיולוגיים והניסויים הרפואיים בתרופות, בעיקר מקבוצת הסטַטינים.


עד כה נהגו לחלק את הניסויים הרפואיים לסקרי מניעה ראשונית )נערכו בקרב נחקרים ללא עדות למחלת לב( לעומת סקרי מניעה מִשנית )בקרב אנשים שלקו במחלת לב כלילית(. כיום מעדיפים חלוקה שונה: ניסויים בקרב אנשים בדרגת סיכון גבוהה )הכוללת גם אנשים הלוקים בסוכרת, מחלת כלי דם או גורמי סיכון מרובים, בנוסף לכלל הלוקים במחלת לב כלילית(, לעומת ניסויים בקרב אנשים בדרגת סיכון נמוכה. תהיה החלוקה אשר תהיה, בחלק מהמחקרים נכלל רק מספר קטן של נשים, לא נמסרו לגביהן תוצאות בנפרד, או שמספר האירועים בקרבן )בעיקר תמותה( בתקופת המעקב ) 3 עד 6 שנים( היה קטן מכדי לאפשר חוזק סטטיסטי מספיק בעת הערכת התוצאות. המידע הקיים מאפשר להגיע למסקנות הבאות

:
• סקרי מניעה ראשונית: בשני ניתוחי-על המבוססים על צירוף תוצאותיהם של כלל מחקרי המניעה הראשונית, שפורסמו ב 2004−2003- , לא נמצאה השפעה מובהקת סטטיסטית של הפחתת ערכי הכולסטרול על סך התמותה, תמותה ממחלת לב כלילית, היארעות אוטם או סך האירועים הכליליים בקרב נשים. החריג היחידי היה מחקר שנכללו בו נשים הלוקות בסוכרת, כלומר: נשים בדרגת סיכון גבוהה
.
המסקנה: אין כל עדות לכך שטיפול ביתר-כולסטרול יביא להפחתת שיעור האירועים הכליליים בקרב נשים שאינן לוקות במחלת לב וכלי דם או בסוכרת


• סקרי מניעה מִשנית/נבדקים בדרגת סיכון גבוהה: בסקרים הגדולים שנערכו עד כה נכללו קרוב ל 50,000- נחקרים, מתוכם כ 25%- נשים. המסקנה כמעט אחידה: הפחתת רמות הכולסטרול בשיעור 30% לערך הביאה להפחתת הסיכון הכלילי בשיעור כ 30%- בקרב נשים − בדומה לתוצאות שהתקבלו אצל גברים. התוצאה המיטיבה התקבלה גם בנוכחות ערכי כולסטרול תקינים ואף נמוכים. רמת הבטיחות של הטיפול בסטַטינים הייתה טובה: פגיעה בכבד או בשרירים נצפתה רק בשיעור נמוך, ולא נצפתה עלייה בהיארעות סרטן.


במחקר שפורסם לאחרונה תועד, כי גישה טיפולית אגרסיבית שכללה הפחתת ערכי LDL עד 62 מ"ג/ד"ל באמצעות מינון גבוה של סטַטין בקרב אנשים שלקו בתסמונת כלילית חדה, הועילה מעבר לטיפול השגרתי שכלל סטַטין במינון נמוך שהפחית את רמת LDL עד 95 מ"ג/ ד"ל. רמת הבטיחות הייתה טובה. מסקנות המחקר הניבו המלצה "לשקול כאופציה" הפחתת רמת LDL עד לרמה של פחות מ 70- מ"ג/ד"ל אצל אנשים בדרגת סיכון "גבוהה במיוחד", ולהרחבת ההמלצה להתחיל במתן סטַטינים בד בבד עם שינוי באורח החיים לקבוצות מטופלים נוספות )אנשים בסיכון גבוה בעלי LDL 100 < מ"ג/ד"ל ואנשים בסיכון מתון בעלי LDL בגבולות 100 עד 129 מ"ג/ד"ל(. יש לציין, עם זאת, שלא נמסר בנפרד על תוצאות ביחס לנשים.


היעד הראשוני בהפחתת רמות השומנים, הן בקרב נשים והן בקרב גברים בדרגת סיכון גבוהה, הוא הפחתת רמת LDL − כולסטרול. בהקשר זה קיימת הסכמה כללית, שסטַטינים הם תרופות הקו הראשון בטיפול ביתר-כולסטרול בקרב נשים. כל הסטַטינים במינון מתאים עשויים להפחית את רמת ה- LDL − כולסטרול בשיעור דומה לזה שהושג בניסויים הרפואיים ) 20% עד 30% (. הפחתת רמות הכולסטרול-ללא- HDL נחשבת כיעד משני. התרופות מסייעות להפחתת רמות הכולסטרול-ללא- HDL במידה שווה להשפעתן על ה- LDL − כולסטרול. רמות ה- HDL והטריגליצרידים נחשבות בהחלט לגורמי סיכון )כפי שהודגש לעיל − חשיבותן רבה במיוחד לנשים(, אך העלאת רמת ה- HDL והפחתת רמת הטריגליצרידים לא סומנו כמטרות הטיפול בהנחיות הרפואיות. נטילת סטַטינים עשויה להשיג גם מטרה זו )דווח על הפחתת רמת הטריגליצרידים ב 35%- והעלאת רמת ה- HDL ב 5%- עד 10% (. יחד עם זאת, מודגש בהנחיות, כי בנוכחות HDL נמוך וטריגליצרידים גבוהים יש לשקול גם מתן תרופה מקבוצת הפיבראטים, שהם בעלי יעילות מוכחת במצבים אלה. ניאצין אף הוא בעל יעילות מוכחת בהפחתת רמת ה- LDL ובהעלאת רמת ה- HDL , אך קיים שיעור גבוה של תופעות לוואי. ישנה המלצה חד-משמעית להימנע באורח מוחלט ממתן טיפול הורמוני חלופי כתוספת או כתחליף לסטַטינים.


מנגנוני השפעתם של הסטַטינים
המנגנונים שבאמצעותם מתבטאת השפעתם המיטיבה של הסטַטינים טרם הובהרו כל צורכם. ההפחתה באירועי לב בולטת הרבה יותר מדרגת התסוגה של הרבדים הטרשתיים כפי שהוערכה בצינתור. יתר על כן, התועלת שבהפחתת ערכי השומנים שצריכה לבוא לידי ביטוי


גורמי סיכון ומניעה

לפני שמתרחשת תסוגה משמעותית, ניכרת כבר כעבור 6 חודשים. ההשפעות המיטיבות של הסטַטינים על אירועים כליליים, בנוסף לתפקידם בתסוגה של הנגעים הטרשתיים, עשויות לערב השפעה על התהליך הדלקתי. מנגנונים אפשריים שאינם קשורים בשומנים כוללים:


ייצוב של הרובד הטרשתי, תיקון לקות בתפקוד האנדותל, עיכוב גיוס המונוציטים, עיכוב שגשוג תאי שריר חלק, הפחתה של הנטייה לקרישת דם והפחתת דלקת. כמו-כן, ישנה עדות לכך שהסטַטינים הם בעלי פעילות נוגדת חימצון.

כל הזכויות שמורות למחבר
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, לתרגם, להקליט, לשדר, לקלוט ו/או לאכסן במאגר מידע בכל דרך ו/או אמצעי מכני, דיגיטלי, אופטי, מגנטי ו/או אחר – חלק כלשהו מן המידע ו/או המאמרים ו/או התמונות ו/או האיורים ו/או כל תוכן אחר שצורף ו/או נכלל באתר אינטרנט זה, בין אם לשימוש פנימי ו/או לשימוש מסחרי.