לחץ דם גבוה, נמוך,ומה שביניהם

פרופ' יהונתן שרעבי, מנהל המכון ליתר לחץ דם, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר


בקרת לחץ הדם חשובה לתפקוד תקין של מערכות הגוף השונות. בין אם מדובר בלחץ דם תקין ובין אם מדובר בלחץ דם גבוה, הבקרה הרציפה, הגם שהיא תנודתית במידה מסוימת, מונעת עליות וירידות קיצוניות של לחץ דם המקפחות את זרימת הדם לרקמות השונות. בקרה טובה של לחץ הדם מאפשרת אם כן לאברים החיוניים לפעול כשורה. אולם, קורה ובקרה זו אינה תקינה והחולה סובל מלחץ דם תנודתי או תנוחתי.

לחץ דם תנודתי מוגדר על פי רוב לאחר ניטור לחץ דם ל-24 שעות. הפרמטר הפשוט והנראה לעיין הוא סטיית התקן של קריאת לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי. במקרים רבים, התבוננות בעקומת לחץ הדם יכולה להצביע על תנודתיות גבוהה. לרוב- קשה לגלות את הגורם הישיר לקפיצה או לנפילה של לחץ דם, ומצב זה קשור לסיבות הגורמות ללחץ הדם בחולה המסוים או סיבות חיצוניות כמו ארוחה כבדה, מאמץ גופני, או סטרס רגשי. מצבים אלו של לחץ דם תנודתי יידונו בסקירה אחרת.

אחד הביטויים הקליניים השכיחים ביותר לכשל של בקרת לחץ הדם הוא תת לחץ דם תנוחתי. תת לחץ תנוחתי מוגדר כנפילה עקבית של לחץ הדם בתגובה לעמידה- 20 ממ"כ סיסטולי (לחץ הדם הגבוה), ו/או 10 ממ"כ דיאסטולי (לחץ הדם הנמוך). מעצם הגדרה זו אירועי נפילת לחץ דם כמו בזמן אבדן הכרה אינם נכללים בתסמונת זו. בגיל המבוגר תופעה זו שכיחה במיוחד ו-12% מאוכלוסיית הקשישים סובלת מתת לחץ דם תנוחתי. עם הזדקנות האוכלוסייה הופך מצב זה לגורם משמעותי לתחלואה ואף לתמותה בשל התוצאות של תת לחץ הדם תנוחתי.

תת לחץ הדם תנוחתי יכול להיות אתסמיני או להתייצג במנעד התסמינים שבין חולשה קלה, עבור דרך סחרחורת, טשטוש ראיה ועד אירועי אובדן הכרה. ההשלכות בגיל המבוגר הן- עליה בהיארעות של שברי צוואר ירך וחבלות ראש. יתרה מזאת, אחד המאפיינים הבולטים של תת לחץ דם תנוחתי היא לחץ הדם הגבוה בשכיבה, והשילוב של ערכי הקיצון של לחץ הדם מגביר את הסיכון לו חשוף החולה והופך את הטיפול למורכב במיוחד.

מצבים רבים יכולים להביא לתופעה: תרופות מסוימות, סיבות עצביות וסיבות אחרות לא-עצביות. ולכן, השלב הראשון והחשוב הוא לזהות את הסיבה לתת לחץ הדם תנוחתי. בתחילת הברור חשוב לשלול סיבות הפיכות ושכיחות כמו תת-נפח נוזלי הדם, דמם מדרכי העיכול או תרופות, בעיקר כזו שהחולה החל להשתמש בה לאחרונה. סיבות שניוניות, שאינן הפיכות במרבית המקרים הן - תרופות שלא ניתן לוותר עליהן בשל חיוניותן לחולה, א"ס' לב, ומחלות כמו סכרת, א"ס כליות ועוד.

גם לאחר ברור וחיפוש קפדני אחר הסיבה, כשליש מהחולים נותרים ללא אבחנה. מרבית החולים בקבוצה זו סובלים מתת לחץ הדם תנוחתי- עצבי מהיותה של מערכת העצבים האוטומאטית הגורם החשוב ביותר במניעה של תופעה זו. הערכה אובייקטיבית של מערכת זו אינה פשוטה כלל ועקר ונעשית בארץ במספר מצומצם של מרכזים רפואיים. האמצעים העומדים לרשותה של מעבדה אוטונומית קלינית הם היכולת למדוד באופן רצוף ולא פולשני את לחץ הדם והיכולת למדוד אדרנלין ונוראדרנלין בפלזמה.

ניהול החולה עם תת לחץ הדם תנוחתי

לאחר ברור הסיבה צריך לאתר ולטפל בכל אותם (מעט) סיבות הפיכות, בעיקר- עדכון הטיפול התרופתי, תיקון נפח נוזלי הגוף ובמידה ומדובר בתופעה שאינה קבועה (ההגדרה מדברת על תופעה קבועה)- להסביר לחולה כי בחלוף הסיבה המחמירה, לרוב – מחלת חם חריפה, תופעה זו תחלוף. באלו שהתופעה לא חולפת או הסיבה לא ניתנת לטיפול, עלינו לבצע הערכת סיכון. בגיל המבוגר הסיכון הכרוך בנפילות משניות לתת לחץ דם תנוחתי הוא משמועתי, ולעיתים הרבה יותר מלחץ הדם הגבוה. במקביל, יש להמליץ על אמצעים לא תרופתיים כמו שתייה מרובה ומזון עתיר מלח. גרביים אלסטיות יעילות גם הן אך בתנאי שהם מגובה הקרסוליים ועד גובה המותניים ובמידת הצורך גם טיפול בתרופות המחכות את פעולתה של מערכת העצבים האוטומאטית שנפגעה (גוטרון, למשל). ניטור קפדני של החולה, כולל שימוש תכוף במוניטור לחץ דם ל24- שעות - חשוב, מעל הכול, שאלון העוקב אחר תסמיני החולה צריך להיות המדד החשוב והקובע ולא מידת הירידה של לחץ הדם בעמידה.

לסיכום, לחץ הדם, בין אם תנודתי ובין אם תנוחתי משפיע באופן משמעותי על הסובלים מתופעה זו. ברור יסודי חיוני להבנת התופעה בחולה המסוים. הטיפול מחייב חשיבה וניהול לא שגרתיים תוך מעקב קפדני ושימוש מושכל באמצעי הטיפול העומדים לרשותנו. גישה זו מביאה בדרך כלל לשיפור תסמיני ומניעת הסיבוכים הכרוכים בתופעה זו.