המלצת האגודות השונות לסוכרת לגבי יעד המטרה בטיפול בחולי סוכרת היא A1C<7% או A1C<6.5%. המלצות אלו מתבססות בעיקר על מחקרים שהדגימו כי בחולי סוכרת עם אבחנת סוכרת חדשה יחסית יש ירידה של כ-35 אחוז בסיבוכים מיקרווסקולריים עם כל ירידה באחוז אחד של HbA1c בניסיון להגיע ל-HbA1c של 7-6.5 אחוזים. יחד עם כך למדנו בשנים האחרונות שניסיון להוריד HbA1c ל-6.5 אחוזים בחולי סוכרת עם מחלה ממושכת יחסית עלול לגרום לעלייה בתמותה (ACCORD), כרוך פעמים רבות בעלייה משמעותית במשקל, באירועים היפוגליקמיים וכמובן בפגיעה יחסית באיכות החיים של החולים עקב הצורך למעקב ולניטור תכוף של רמת סוכר הדם. יותר מכך, מעקב רטרוספקטיבי אחרי קבוצות גדולות של חולים מלמד כי באופן כללי הורדת HbA1c אל מתחת ל-7.5 אחוזים באמצעים הקיימים לא בהכרח מיטיבה עם החולה ולעתים תופעות הלוואי והנזק מהטיפול עלולים לעלות על התועלת. מעקבים אפידמיולוגים מראים באופן חד משמעי את הקשר בין רמות סוכר בדם ויותר מכך, רמות סוכר לאחר האוכל, לבין עלייה בתחלואה ובתמותה קרדיווסקולרית. יחד עם זאת נראה שניסיון לתיקון רמות הגלוקוז לרמות הקרובות לנורמלי, לא רק שאינו משפר את הפרוגנוזה של החולים אלא לעתים מרע אותה. נשאלת השאלה מדוע ניסיון לתקן מצב פתולוגי במקום שישפר את מצבו של החולה מעמיד אותו דווקא בסיכון יתר? נראה שהגורם לכך קשור בתרופות עצמן - בסיכון יתר הנגרם מהתרופות במנגנונים ידועים או בלתי ידועים, או בסיכון יתר שנגרם מתופעות הלוואי המיידיות של השימוש בתרופה, קרי נפילות סוכר ועלייה במשקל. מבחינה זו, לתרופות החדשות ממשפחת האינסרטינים יתרונות ברורים, הן כיוון שהן אינן גורמות להיפוגליקמיה והן עקב השפעתן על המשקל. לאור זאת נשאלת השאלה האם יש מקום להציב תרופות אלו כבחירה ראשונה במצבים של חסר תגובה מספקת לטיפול במטפורמין, או לטיפול בשילוב של מטפורמין עם סקרטגורים (סולפונילאוריאה, גלינדים) או מטפורמין עם PPARγ (אוונדיה פיוגליטזון)? הקונצנזוס הטיפולי של האגודה האירופאית והאמריקאית לסוכרת ממליץ כתרופה משנית לאחר כישלון מטפורמין, לשקול טיפול באינסולין או סולפונילאוראה כבחירה ראשונה. כתחליף אפשרי מוצע גם טיפול ב-GLP-1, כאשר הטיפול בחוסמי DPP4 אינו מוזכר כלל. כדי להחליט איזו משתי התרופות עדיפה לחולה הספציפי, נעמוד על יתרונותיו וחסרונותיו של הטיפול באינסולין בהשוואה לטיפול באינקרטינים.   טיפול באינסולין נסיוננו בטיפול באינסולין משתרע על עשרות שנים. אינסולין הוא חומר טבעי המוריד רמות סוכר ביעילות רבה. חולה סוכרת סובל, כבר עם אבחון המחלה, מירידה משמעותית ביכולת להפריש אינסולין, מחסור יחסי שהולך וגדל עם התקדמות המחלה. מכאן, הדבר הסביר ביותר לעשות הוא להשלים את החסר באינסולין במתן אינסולין חיצוני. יתר על כן, מספר מחקרים הראו בשנים האחרונות כי טיפול מוקדם יחסית באינסולין משפר את תפקוד תאי הביתא ואת היכולת לאזן טוב יותר את החולה בטווח הארוך. יחד עם זאת, טיפול באינסולין, בפרט בחולים עם מחלה מתקדמת (עשר שנות מחלה או יותר), כרוך בעלייה במשקל, באירועי היפוגליקמיה רבים, בצורך בניטור תכוף של החולים ובפגיעה באיכות החיים ועלול אף להיות כרוך בעלייה בתמותה כפי שנמצא במעקב אמבולטורי, באשפוז  ובאנליזה רטרוספקטיבית בחולים מטופלים באינסולין. טיפול באינסרטינים האינסרטינים (GIP, GLP-1) הם תוצר טבעי של המעי הדק המופרש כתגובה לאוכל. לאינסרטינים השפעה מרכזית על הפרשת אינסולין ודיכוי הפרשת גלוקגון, השפעה מיטיבה על חיות תא הביתא מפרישי האינסולין והשפעה מוחית להגברת תחושת השובע. הפרשת GLP-1 לא נפגעת במצב הסוכרתי אך יחד עם זאת העלאת רמתו בדם על ידי מתן חיצוני, או מניעת פירוקו, משפרת את מטבוליזם הסוכר, ובמינון פרמקולוגי גורמת לתחושת שובע ולעיכוב התרוקנות הקיבה וכתוצאה מכך לירידה במשקל. ל-GLP1 יתרונות רבים: הסיכוי להיפוגליקמיה נמוך כל עוד הטיפול אינו מלווה בטיפול בתרופות הגורמות להיפוגליקמיה כמו סולפונילאוראה ואינסולין. במינונים פרמקולוגיים הוא גורם לירידה במשקל ובכל מצב אינו גורם לעלייה במשקל. לתרופות אלו יש אפקט חיובי על תפקוד תאי ביתא, העולה על זה של אינסולין. חסרונותיהן של תרופות אלו הם פעילות פחותה בדרך כלל מזו של אינסולין ואפקט קטן יותר על הורדת רמת הסוכר בדם, ולפחות ב-GLP-1, מעטים החולים הדבקים בטיפול זה לאורך זמן. יתרה מכך, מדובר בתרופות חדשות שהאפקט שלהן לאורך זמן עדיין לא ידוע ומחירן יקר מזה של אינסולין. למרות כל זאת, נכון להיום הגישה שלי היא להעדיף את האינסרטינים כקו שני על האינסולין, כיוון שרוב חולי הסוכרת שנכשלו בקו ראשון (מטפורמין) או בקו שני (שילוב של מטפורמין עם סולפונילאוריאה) סובלים מהשמנת יתר, או לפחות מנטייה להשמנת יתר שעלולה לבוא לידי ביטוי בעת מתן אינסולין. אירועי היפוגליקמיה מהווים חסם ליכולת לאיזון טוב עם אינסולין, דבר הקיים גם בתוספת אינסרטינים לסולפונילאוריאה אולם בעוצמה פחותה. תוספת טיפול באינסרטינים אינה מצריכה, בדרך כלל, מעקב צמוד אחרי רמות סוכר הדם כפי שמתבקש בתוספת טיפול באינסולין, בפרט אם מדובר ביותר מזריקה אחת. ולבסוף, החולים מעדיפים טיפול באינסרטינים דרך הפה או אף בזריקה ובלבד שלא יזקקו לטיפול באינסולין.  המאמר המלא מ- THEMEDICAL