הסתכלות אינטראקטיבית על אישיותנו ועל הסביבה מציעה ההסתכלות דרך המידע על חמשת האלמנטים/פאזות. שאלון חמשת האלמנטים/פאזות בעריכת ד"ר דינה ראלט  from Mark Johnson's Questionnaireדרג את השאלות ( 2+ נכון מאוד, 1+ נכון, 0 אדיש, 1- לא נכון, 2- מאוד לא נכון) וסכם כל פאזה בנפרד. בסוף השאלון יש קישור למאמר המסביר את מהות חמשת הפאזות השונות, אבל אנא מלאו ראשית את השאלון.   פאזה 1 1. האם אתה בטבעך יוזם ומתחיל פרויקטים? 2. האם יש לך בעיה עם סמכות? 3. האם אתה סובל מכאבים נודדים באיזורים שונים בגוף? 4. האם אתה אסרטיבי ופועל בביטחון? 5. האם איטיות ו"ידים שמאליות" באחרים מעצבנים אותך? 6. האם אתה אוהב להילחם גם כשסיכויי ההצלחה נמוכים ולהוכיח שאתה יכול? 7. האם אתה תמיד עושה, עסוק או הולך לאן שהוא? 8. האם יש לך לחץ דם גבוה? 9. האם אומרים לך שאתה לא מתפשר? 10. האם אתה צריך להיות הראשון והכי טוב? 11. האם לשבת בשקט או בבידוד משגע אותך? 12. האם יש לך התכווצויות שרירים תכופות? 13. האם אתה  נוטה לבנות חוקים ואז להפר אותם? 14. האם אתה מתלהב מכל מה שאתה עושה? 15. האם אתה חלוץ ופורץ דרך בכל מעשיך? 16. האם ציפורנייך לעתים קשות ועבות ולעתים יבשות וסדוקות? 17. האם אתה חסר סובלנות עם אנשים שאינם מחויבים ושאינם יודעים בדיוק לאן הם הולכים? 18. האם החופש האישי שלך באמת חשוב לך? 19. האם אתה מפחד להראות שאתה פגיע? 20. האם אתה אוהב מהירות והרפתקאות? 21. האם סבלת מדלקת בגידים? 22. האם אתה נוטה לעשות מניפולציות לאנשים ולמצבים כדי להשיג את רצונך? 23. האם שליטה בכעס היא אחת מבעיותיך המרכזיות? 24. האם אתה לא יכול לסבול בשום אופן הגבלות וכבלים? 25. האם אתה עובד במיטבך כשאתה תחת לחץ?   פאזה 2 1. האם תתאר את עצמך כטיפוס מתבודד ואינטרוספקטיבי? 2. האם יש לך דחף מיני מוגזם? 3. האם חיפוש האמת הוא המניע העיקרי בחייך? 4. האם אתה שונא שטחיות באחרים? 5. האם אתה יצירתי, מקורי ובעל דמיון? 6. האם אתה צנוע ומפחד להיות באור הזרקורים? 7. האם אתה מספק את עצמך ואתה הוא כל מה שאתה צריך? 8. האם יש לך בעיות חניכיים או הידרדרות במצב השיניים? 9.  האם אתה מחפש את המסתוריות העמוקה החבויה מאחורי כל דבר? 10. האם אתה לא במגע עם רגשותיך? 11. האם יש לך כאבי גב? 12. האם אתה לעתים חסר טקט ואף גס רוח? 13. האם יש לך מוח חודרני ואף כרימינלי? 14. האם אתה שונא בזבוז ושומר על הכל? 15. האם אתה מעמיק בכל מחיר? 16. האם יש לך הסתיידות עורקים? 17. האם קשה לך להתחלק עם אחרים? 18. האם אתה סובל כשאתה בבידוד ובדידות? 19. האם אתה מפחד ל"אבד" את עצמך לאחרים? 20. האם חבריך חושבים שאתה מוזר ומיסתורי? 21. האם יש לך כושר ריכוז יוצא דופן? 22. האם אתה חש אי-נוחות בנסיבות חברתיות? 23. האם יש לך בעיה להתאים את עצמך לכללים החברתיים? 24. האם יש לך בעיות בכליות או בשלפוחית השתן? 25. האם אתה זהיר ואובייקטיבי עם אנשים אחרים?   פאזה 3 1. האם אתה משקיע אנרגיה בחיפוש אחר האלוהי? 2. האם יש לך לב חלש או מוגדל? 3. האם אתה כריזמטי? 4. האם אתה נרתע באופן קיצוני מכאב? 5. האם אתה אוהב דרמה, הופעות ואת אור הזרקורים? 6. האם אתה ספונטני? 7. האם יש לך פצעים בפה או בלשון? 8. האם אתה לא יכול להגיד לא? 9. האם אתה יותר חושני מחבריך? 10. האם יש לך הפרעות דיבור? 11. האם אתה אוהב להשמיע את דעתך? 12. האם אתה מפחד מפרדה יותר מכל? 13. האם יש לך חכמת רחוב? 14. האם אתה משתוקק להגשמה עצמית יותר מכל? 15. האם אתה משתעמם בקלות מהשגרתי? 16. האם  לחייך מאדימות בקלות? 17. האם ניתן לתאר אותך כאקסטרווגנטי? 18. האם אתה מבריק ונוצץ באירועים חברתיים? 19. האם אתה סובל מאקזמה? 20. האם יש לך בעיה עם גבולות? 21. האם הצורך באינטימיות הוא מניע חזק בחייך? 22. האם אתה מתחלק בקלות? 23. האם אתה אופטימי ומתלהב מהחיים? 24. האם אתה מאוד אמפטי? 25. האם אתה סובל מחרדות או הפרעות שינה?   פאזה 4 1. האם אתה איש חוק וסדר? 2. האם מעלות טובות וצדק נחשבים בעיניך? 3. האם טקסים חשובים לך? 4. האם יש לך שרירים ומיפרקים תפוסים או נוקשים? 5. האם כאוס הוא האויב שלך? 6. האם אין לך זמן לשטויות? 7. האם יש לך סטנדרטים מוגדרים? 8. האם אתה רגיש לשינויי טמפרטורה? 9. האם אתה לא סובל אי-סדר ודיסונאנס? 10. האם יש לך עור ושיער יבש? 11. האם אתה מפחד מאינטימיות? 12. האם יש לך חוש אסתטי מפותח? 13. האם חוסר תשומת-לב אצל אחרים משגעת אותך? 14. האם אתה נחשב למרוחק, "cool" וללא משתלהב? 15. האם יש לך חזה "הדוק" ושיעול יבש? 16. האם היגיון ועקרונות נעלים הינם נר לרגליך? 17. האם אתה קפדן וקצת קטנוני? 18. האם יש לך טעם מעודן? 19. האם יש המכנים אותך "צדקן"? 20. האם יש לך הרבה יבלות? 21.  האם מעורבות חברתית נמצאת בתחתית סולם העדיפויות שלך? 22. האם יש לך בעיות בסינוסים? 23. האם השליטה העצמית שלך משגעת את חבריך היותר ספונטניים? 24. האם אתה בעניין של לשנות אחרים? 25. האם אתה סובל מעצירות? פאזה 5 1.  האם אתה רואה את עצמך כאיש שרות? 2. האם אתה עובד על להיות עצמאי? 3. האם חבריך משתמשים בך כמתווך/מפשר? 4. האם אתה סובל מנפיחות או בצקות? 5. האם אתה מוצא את עצמך לעתים "תקוע" וקשה לך לשנות כיוון? 6. האם הזנה ותמיכה באים לך בקלות? 7. האם אתה נרדף על-ידי ספקות עצמיים? 8. האם אתה אוהב להיות בשליטה אך לא באור הזרקורים? 9. האם יש מקום לשיפורים ביעילותך? 10. האם הצורך שלך להתאים לכל מוביל אותך לקונפורמיזם? 11. האם אתה סובל לפעמים ממשבר זהות? 12. האם הצורך להשתייך חזק אצלך? 13. האם אתה סובל מחולשת שרירים? 14. האם חבריך מכנים אותך "עושה שלום"? 15. האם נאמנות נחשבת בעינייך אחת המעלות החשובות? 16. האם אתה שמרן בחשיבה? 17. האם יש לך צורך שיזדקקו לך? 18. האם אתה מעורב/מתערב בענייני אחרים? 19. האם יש לך בעיות בבלוטות הלימפה או בלוטות אחרות? 20. האם היית מעדיף שהעתיד היה ניתן לניבוי היות והדברים משתנים מהר מדי? 21. האם אתה נוטה להיות "over-protective"? 22. האם ציפיותיך הלא-מציאותיות משאירות אותך מאוכזב לעתים קרובות? 23. האם אתה מנסה להיות הכל לכולם? 24. האם אתה מרגיש "בור" עמוק בבטן? 25. האם יש לך מבנה גוף מוצק ומרובע?    פרוט מידע על חמשת האלמנטים/פאזות.שמות חמשת הפאזות: 1 – עץ 2 – מים 3 – אש 4 – מתכת 5 - אדמה