אנטיביוטיקה, עלייתה ונפילתה  של האימפריה

התרשמתי מאוד מהכתבה וחשתי את מצוקותיו של פרופ' רביד קרובות ללבי. אבל דעותנו מעט שונות בחלק מהדברים. אין זה משנה את העובדה שהכאב והתסכולים של שניינו זהים וקרובים מאוד.   

שלושים ושש השנים שלי בארץ מלווים בקולות רמים של ראשי רפואה ציבורית ואנשי אקדמיה לצימצום טיפול אנטיביוטי רחב ופזיז מדי. מדובר בשימוש באנטיביוטיקה למקרים בעלי אינדיקציה קלינית ברורה, וכל רופא קלינאי יודע עד כמה הגדרה זאת בעייתית.

אינני מאמין גדול שההפצרות בציבור הרופאים, שלא הצליחו במשך > 36 שנים הולכות להרשים מישהו עכשיו.

אינני רואה גם ברופאי המשפחה גורמים עיקריים למדיניות שגויה בטיפול אנטיביוטי.

לא הצלחתי לראות מכתב שחרור מבית חולים לחולים ששהו שם ולא מהסיבות זיהומיות, כמו מקרה של מחלת חום בלתי ברורה, אי ספיקה קרדיאלית, נשימתית או כלייתית ועוד מקרים חסרי קשר ישיר לזיהום ולא נרשמה שם המלצה לרופא בקהילה למתן אנטיביוטיקה.

הבעיה איננה ברופאים ראשוניים, ולא מכאן יורדת תהילת האנטיביוטיקה לטימיון.

לדעתי הכשל האמיתי הוא של מרכזי מחקר אקדמי ומנהיגות קלינית ליצירת סוגי אנטיביוטיקה חדשים ויעילים. 
בכל העולם ובארץ, אין לנו לדאבוננו פלמינגים, בעלי חשיבה רפואית בלתי תלותית ויצירתית.

עד היום אנטיביוטיקה מהווה תרבות מושרשת בהתמודדות עם הזיהום ולא נתפסת ככלי בודד, אומנם מאוד חשוב, בהתמודדות אבולוציונית של מיליוני שנים מול עולם מיקרוסקופי סביבנו ובתוכינו. מבחן "תרבית חידקים" לדוגמה, הומצא על ידי אינהורן ב- 1911. מאז למדו הרופאים את מעלות ומגרעות השיטה. ידוע לרופאים היטב שחידק "רגיש" לאנטיביוטיקה על צלחת הפטרי,  לא בהכרח יהיה רגיש לה בדם, בפצע או בהפרשות. עד היום נחשב המבחן כמודרני ובלתי מעורער, למרות שלעיתים מוצאים הרופאים שאנטיביוטיקה שחיידק רגיש לה בבדיקת מעבדה אינה תואמת את התרבותו במבחן המציאות הקליני.

כ- 50 שנה ידוע שאנטיביוטיקה אינה יעילה בתרכובות שומניות. אך רוב המקרים הזהומיים ראשוניים מטופלים על ידי מיני משחות והזיהום מתעצם בינתיים.

מימי פלמינג ידוע לנו שאין אנטיביוטיקות בקטריוצידיות (הורגות חיידקים) בדומה לחומרים בקטריאוצידיים כמו אלכוהול, יודין, ליזול או פורמלין. האנטיביוטיקה הנה תכשיר ה"מזייף" את מנגנון הרבייה של החיידקים, לכן חובה להשתמש באנטיביוטיקה לפחות שנים-שלושה דורות שלו על מנת להוריד את נוכחות החיידקים ברקמות הגוף ולהביאם לכמויות עליהם יוכל להשתלט המנגנון החיסוני שלנו. עבור רוב החיידקים מדובר ב- 5-6 ימי טיפול.

הבעייה שאם לא נצחת - הפסדת, החיידקים ש"טעמו" אנטיביוטיקה, פיתחו כבר מוטציות יציבות יותר לאנטיביוטיקה וכך יהיו החיידקים העתיד - עמידים. הסיבה העיקרית של יצירת זני חיידקים יציבים, איננה בשימוש רחב מדי באנטיביוטיקה, אלה בטיפולים הכושלים שהשאירו בגוף חיידקים שלא הוכרעו סופית.

רצוי בהחלט להתחיל טיפול אנטיביוטי בכל מקרה של זיהום חיידקי בעל וירולנטיות גבוה והיוצר מצב קליני מאיים. לא בזיהום נגיפי. אך גם בזיהומים נגיפיים יש אנדיקציה חיובית לשימוש באנטיביוטיקה כאשר כעבור 3-4 ימי מחלה נגיפית מצטבר מידע קליני על הצטרפותם של החיידקים למתקפה על הגוף הנחלש על ידי הפלישה הנגיפית. בכל מקרה של החלטה על שימוש באנטיביוטיקה עלינו לעשות זאת ללא כל דיחוי, בסוגי אנטיביוטיקה רחבות ספקטרום ובעוצמה של "מנות דחף", כמו בזמנים הנאורים של פלמינג. רצוי שהצורך בבדיקות מעבדה ותרבית לא יבלום אותנו ורצוי לא לערב במצבים בלתי ברורים עוד בדיקות שלא תמיד הן אמינות. הערכה מושכלת של תמונה קלינית אין לה תחליף בשום בדיקת עזר לניהול הקרב הקשה מול פלישה זיהומית.
גם היום לאנטיביוטיקה יש עוצמה אדירה לבלום מתקפה זהומית על ידי חיידקים אך עלינו, על הרופאים, לנצל את עוצמתה מתוך ידע על טבעם של החיידקים, נקודות תורפתם הרבות ויכולות אחרות לא מבוטלות של התמודדות מול הזיהום. כאשר אני שומע על מוות מחיידקים אלימים או קטלניים בבתי חולים אני גאה בכך שבמשך שנים רבות (מעל 43) של עבודה קלינית בלתי פוסקת לא הצלחתי לפגוש מקרה של מחלה זהומית חסרת מרפאה. 

עדיין ובקנאות הנני מאמין שבכל אחד מהמקרים אלה הייתה סיבה האמתית - שיבוש מערכות ניהול המחלה, זחילה אחרי התרחשויות קליניות במקום ציפיה להתפתחויות בטווח מאפשר נקיטת צעדים בעלי יכולת לשנות מגמות מחלה. 

דעתי הכנה הינה שהרופאים מפסידים בקרב מול מחלות זהומיות משום שלפחות שני הדורות האחרונים של הרופאים גדלו בבועה מעוורת שדי באנטיביוטיקה בלבד כדי להכריע בהתמודדות מול מחלות זהומיות. פגשתי לא מעט רופאים צעירים שמאמינים שבתקופה תרום-אנטיביוטית היתה הרפואה תוהו-ווהו וטיפול מצליח נגד מחלות זהומיות לא היה קיים בכלל. ברור שנשכחו שיטות לא מעטות בהם התמודדו הרופאים מול החיידקים. זאת דוגמה לאיך טומנת זרע רע לעתיד המצאה רבת חשיבות וגאונית אחד. זאת בדומה לכך שחקר מוצלח להפליא של תפקוד הלבלב והמצאת האינסולין ותרופות יצרו אשלייה הרת אסון של ניצחון מוחלט על מחלת הסוכרת. אותם גילויים גאוניים של תחילת המאה ה- 20 בלמו לשנים רבות את החיוניות בחשיבה קלינית יוצרת הבנה של מהות הסוכרת. ניצחון הסטורי אשר הביא את העולם בן זמננו לקראת מגיפה נוראית.

נ.ב. אינני מאמין גדול שמדינה חייבת, או מדינה מסוגלת ולא רוצה לעשות פעולות אלה או אחרות לשימור יעילות טובה יותר של אנטיביוטיקה, או לחילופין על מציאת פתרונות טיפול יעיל לסוכרת. זאת כאשר אנחנו האזרחים שהכרזנו על עצמנו כעל בעלי הכשרה לתת תשובות מספקות לציבור הסובלים ממחלות במדינה, עומדים מול ציבור המדובר ואין ביכולתנו לתת את התשובות הנדרשות.

דר' י ווסק