גישות פולשניות כטיפול ביתר לחץ דם

פרופ' יהונתן שרעבי

מנהל המכון ללחץ דם, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לפרואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב


יתר לחץ דם היא תולדה של תפקוד לא תקין של מערכות רבות. באופן היסטורי, החיפוש אחר המניע המרכזי ליתר לחץ דם עבר בין מערכות שונות כגון תורשה, גורמים סביבתיים, מערכת העצבים המרכזית, מערכת הכליה, דופנות כלי הדם וגורמים מטבוליים שונים. לשאלות אלו היו משמעויות טיפוליות באשר לדרך המיטבית להוריד לחץ דם ולמנוע את הפגיעה באברי מטרה. ביטוי לשינוי בתפיסות ניכר בשינויים בהנחיות המקצועיות ובנתוני השימוש בתרופות שהציגו מעבר מתרופות החוסמות את קולטני המערכת העצבים האוטונומית (כמו קרדילוק, נורמיטן לופרסור ועוד) ותרופות המעודדות השתנת יתר לתרופות הבולמות את מערכת הכליה - רנין-אנגיוטנסין (כמו אנלפריךל, טריטייס, לוסרטן, דיובאן, אטאקנד ועוד) וחסימת תעלות הסידן (כמו ואזודיפ, אמלו ועוד). ואולם, מחקרים רבים, ותיקים וחדשים, מלמדים על מקומה המכריע של מערכת העצבים האוטונומית בהשראת יתר לחץ דם.חלקה המרכזי של מערכת העצבים הזו משופעל על ידי מערך גירויים מוחיים ותחושתיים אך בעיקר דרך מסלולים עולים מהחיישני הלחץ שעורקי הצוואר. גם חיישנים בכליה משפיעים על שפעול מערכת העצבים הסימפתטית (זו שמיצרת אדרנלין ונוראדרנלין).בדיקות שיטתיות של מידת השפעול הסימפתטי באמצעות מדידת הפרשת נוראדרנלין ברקמות מצביע על הכליה כאיבר שמקבל גירוי סימפתטי מוגבר בחולי יתר לחץ דם.

בפן הקליני, לשפעול סימפתטי כגורם ליתר לחץ דם עתידי יש עדויות רבות:
1. עליית לחץ דם מוגזמת בתגובה לדחק רגשי או גופני בקרב אנשים בלי יתר לחץ דם מהווה סיכון של פי חמש ללקות ביתר לחץ דם בהמשך החיים.
2. עבודה עם מרכיבי מתח כמו במקצוע הדורש קבלת החלטות משמעותיות מהר ובסביבה עוינת מהווים סיכון משמעותיים ללחץ דם עתידי.

עבודות רבות התמקדו בשינויים הקורים בעורקי התרדמת, ומשמעותם בהתפתחות לחץ דם וסיבוכיו. החיישנים בעורקי הצוואר הם פשוטים: קולטנים אלסטיים בגופיף עורק התרדמת הרגישים למתיחה הנובעת מעליה בלחץ הדם בסביבה; גירוי קולטנים אלו משודר למוח ומשם, דרך רפלקס- עיכוב סימפתטי ושפעול פרהסימפתטי שמטרתם – הורדת לחץ הדם והדופק.ירידה בלחץ הדם גורמת לרפלקס לפעול להיפך.

באלו הסובלים מיל"ד ניכרים שני דברים: שינוי בנקודת הייחוס אליה שואפים החיישנים להביא את לחץ הדם וירידה ברגישות כך ששפעול החיישנים קורה רק בשינויים גדולים יחסית בלחץ הדם. התוצאה המעשית היא עלייה בלחץ הדם ובתנודתיות שלו. אחד הגורמים המרכזיים לתהליך זה הוא התקשחות עורקי התרדמת שבצוואר כתוצאה למשל מטרשת עורקים. גם ההפך הוא נכון וירידה בפעולת החיישנים מאיצה תהליך טרשת וכדור השלג הזה מביא בסופו של דבר לעלייה בתחלואה והתמותה הנובעים מיתר לחץ דם.

גירוי הברורצפטורים כטיפול ביתר לחץ דם

ההבנה באשר לחשיבות חיישנים אלו הביאה לפיתוח אמצעים לרתום את המערכת להורדה של לחץ הדם. הפיתוח הראשון הוא ייצורן של אלקטרודות עדינות המוחדרות בניתוח קל לצוואר ועוטפות את שני עורקי התרדמת. מאלקטרודות אלו מועבר כבל חשמלי המוביל לבטרייה ומחשב קטן המושתלים מתחת לעור בבית החזה. הבטרייה מספקת מקור כוח והמחשב שולט בזרם חשמלי המועבר לאלקטרודות הצוואריות. עוצמת הגירוי נקבעת על ידי משדר חיצוני, בדומה לקוצב לב. כאשר הגירוי מופעל, האלקטרודות מעבירות זרם עדין ( כ- 5mv ) לדפנות עורקי התרדמת. גירוי חשמלי זה מפעיל את התשדורת למוח שכביכול לחץ הדם גבוה מדי והתוצאה היא רפלקס המוריד את לחץ הדם.

הניסיון הראשון בשיטה זו כלל חולים ביתר לחץ דם שלא יורד לערכים הרצויים למרות טיפול. נכללו 17 חולים עם לחץ דם עמיד וממוצע לחץ דם של 192/103 ממ"כ. במעקב של 3 שנים תועדה ירידה של 38/22 מ"מ כספית. בדיקה באקו של הלב להשפעת הטיפול על מסת החדר השמאלי הראתה ירידה של 28 גר'/מ2 והודגם שיפור ביכולת ההרפיה של חדר שמאל. גם בארץ חברת הזנק "כחול לבן" החלה בפיתוח מכשיר שגורם למודולציה של גופיף העורק התרדמת לשם שפעול החיישנים ושיפור ברגישותם. ניסויים ראשונים בהחדרה מילעורית של אביזר זה הראו יכולת הורדת לחץ דם משמעותית ביותר.

הכליה, מערכת העצבים הסימפתטית ויתר לחץ דם

בסדרת מחקרי מפתח נמצא כי אחד הגורמים המשמעותיים המביא את הכליה להשרות לחץ דם גבוה זו מערכת העצבים הסימפתטית. שפעול סימפתטי מביא לשחרור ההורמון רנין, המביא לאגירת מלח ונוזלים ועלייה בלחץ הדם. גם כאן – מדובר בכדור שלג, התמודדות הכליה עם עומס מלח מהווה גורם שפעול סימפתטי חזק מאוד.

בעקבות הבנה זו פותחה שיטה זו בה מחדירים צנתר לעורקי הכליה ומפעילים אנרגיית גלי רדיו הצורבים את דופן העורק במקום הגירוי. מטרת הגירוי – ליצור נזק לרשת העצבית המקיפה את עורקי הכליה. על מנת להימנע מנזק טבעתי שיכול לגרום להצטלקות והיצרות עורק הכליה, הפרוצדורה מבוצעת במספר מקומות לאורך העורק מהוותין לשער הכליה. העבודה המשמעותית הראשונה כה עשו שימוש בשיטה זו פורסמה ב 2009. נבחרו 45 חולים עם יתר לחץ דם עמיד, במקרה זה – ערכים ממוצעים של 177/101 וזאת למרות טיפול בכמעט חמש תרופות מורידות לחץ דם. דווח על כשלון פרוצדוראלי בשני חולים, ובשאר – הוצגה ירידה משמעותית בלחץ הדם שנמשכה במהלך כל המעקב בן השנה והגיעה בממוצע לירידה של 27/13 ממ"כ. לא דווח על סיבוכים כרוניים, לא דווח על דרדור בתפקוד הכליה ולא דווח על תת לחץ דם תנוחתי או הפרעות אלקטרוליטריות או מטבוליות שונות. בנוסף להורדת לחץ הדם דווח על שיפור בתפקוד הכלייתי מעבר למה שצפוי היה מהורדת לחץ הדם הגבוה וכמו כן – דווח על שיפור משמעותי בפרמטרים מטבוליים כמו רמת סוכר בדם, אינסולין ומדד התנגודת ואינסולין.

לסיכום, מערכת העצבים היא בעלת משמעות מכריעה בהתפתחות יתר לחץ דם ותוצאותיו. מערכת ההקשרים בין הכליה, המערכת הסימפתטית וחיישני הצוואר מדגימה השפעה הדדית שלילית שתוצאתה עליה בלחץ הדם וסיבוכיו. טיפולים פולשניים חדשניים שמו להם למטרה לפגוע במעגל שלילי זה. האחד – באמצעות גירוי חשמלי של החיישנים והשנייה – הרס העצבים המובילים אל הכליה וממנה. שתי השיטות נוסו בהצלחה בחולים עם יתר לחץ דם עמיד ושתיהן הציגו ערך מוסף שמעבר להורדת לחץ הדם: הפחתת מסת חדר שמאל ושיפור בהרפיה בעזרת גירוי חיישני הצוואר ושיפור בתפקוד כליה ורגישות לאינסולין באמצעות הרס העצבוב הכלייתי. בעתיד – הניסיון עם שיטות אלו יגבר ואולי אף יתרחב ויתכן וגם יחליפו את הצורך בטיפול תרופתי קבוע, שהוא במקרים רבים, לכל החיים.