סרטן השד הוא הגידול הסרטני הנפוץ בקרב נשים במדינות המערב, ובישראל מהווה כשליש מהגידולים הסרטניים של נשים. אחת מכל שבע עד שמונה ישראליות נמצאת בסיכון להתפתחות המחלה במהלך חייה. כ-1% מגידולי סרטן השד מאובחנים בקרב גברים.

כיום מאובחנות בארץ מדי שנה מעל ל-5,000 נשים עם סרטן השד, ולפי נתוני משרד הבריאות והאגודה למלחמה בסרטן, בשנת 2018 אובחנו מעל ל-5,500 נשים עם גידולים סרטניים בשד, בהן 4,832 עם סרטן שד חודרני.

סרטן השד היא מחלה מורכבת שכרוכה באתגרים רבים עבור המאובחנות בה, הן בשלבי הטיפולים והן כמחלימות בהמשך החיים. לרגל חודש המודעות לסרטן השד שמצוין באוקטובר, אספנו טיפים מהמומחים שעשויים לסייע בהתמודדות.

פרופ' תמר פרץ: "לגלות מעורבות רבה יותר במחלה"

בשנים האחרונות גוברת הגישה שדוגלת במעורבותם של מטופלים בטיפול, ולפיה מומלץ למאובחנים לקרוא מידע רפואי על המחלה בה אובחנו, להעמיק את הידע, ולברר ביוזמתם עם המומחים השונים סוגיות לא ברורות, לעתים אף תוך פנייה לקבלת חוות דעת נוספת.

לדברי פרופ' תמר פרץ, אונקולוגית בכירה בבית החולים הדסה עין כרם ולשעבר מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי, "לפני שמתחילים טיפול כלשהו בסרטן השד, יש חשיבות גדולה ביותר לספק הסבר מקדים על התהליך הטיפולי, ולתת למטופלת את מלוא הידע שיאפשר לה להכיר את כל האפשרויות הטיפוליות השונות, לשוחח על יתרונות וחסרונות של כל גישה טיפולית. עם זאת, בתום ההתייעצות מוטלת על הרופא המטפל לתת המלצה חד משמעית מה הוא חושב שצריך לעשות, כדי לא להשאיר את המטופלת באוויר ללא מענה הולם. הרופא לא צריך רק לשתף בהתלבטויות, אלא גם לספק המלצה ברורה, על פי הניסיון הרפואי שנצבר בטיפול במחלה וההסתכלות הרפואית הכוללת על מצבה של המטופלת". פרופ' פרץ מוסיפה כי "אני נוהגת עד לרגע ההחלטה הרפואית להעצים את הידע של המטופלות ולתת להן כמה שיותר מידע, אך מהרגע שאני קובעת המלצה מסוימת למטופלת, אני מוסרת אותה למטופלת באופן מפורש".

מספר לבטים מרכזיים עשויים להתעורר במהלך הטיפול בסרטן השד, שדורשים מעורבות גוברת של המטופלת בבחינת האפשרויות הטיפוליות, לרבות ההחלטה על סוג הניתוח בשד: האם לבצע ניתוח משמר שד בכריתה חלקית או ניתוח באמצעות כריתה מלאה של השד; ההחלטה האם לבצע בדיקות גנומיות חדשות שעשויות לספק מידע על מוטציות ספציפיות בגידול הסרטני שניתן לכוון כנגדן טיפולים תרופתיים ייעודיים – בדיקה שנכון להיום עדיין אינה מבוצעת דרך קבע בסרטן השד; החלטה על בדיקות גנומיות ייחודיות שעשויות לספק במצבים מסוימים מידע על התועלת הצפויה מטיפולי כימותרפיה; ההחלטה האם מומלץ ליטול טיפול תרופתי נאו אדג'ובנטי טרם ניתוח השד וההחלטה אם יבוצע שחזור ומה סוג השחזור.

שאלות לשאול את הרופאים

לכל המידע על סרטן השד

פרופ' מירי סקלייר-לוי: "לבקש בדיקת MRI שד לפני הניתוח"

לצד בדיקות הממוגרפיה לאבחון מוקדם של סרטן השד, אצל נשים שאובחנו לאחר הבדיקה כחולות נהוג כיום לרוב לבצע גם אולטרה סאונד שד כדי לזהות מבנים חריגים נוספים בשד שאינם נצפים בממוגרפיה. עם זאת, לא כל הנשים יודעות על האפשרות לבצע גם בדיקת MRI שד שעשויה להיות לה תרומה משמעותית בתכנון ניתוח שד מוצלח.

לדברי פרופ' מירי סקלייר-לוי, מנהלת מרכז מירב – היחידה לדימות השד במרכז הרפואי שיבא, "חשוב להעלות את המודעות לבדיקות MRI שד בקרב נשים. במקרים רבים יש להן זכאות במסגרת סל הבריאות. גם במצבים שהאישה אינה זכאית לבדיקה – עלותה אמנם כ-2,000 ש"ח, אך יש לה תרומה משמעותית".

אצל מי שאובחנו בסרטן השד וממתינות לניתוח, MRI שד עשוי לספק מידע חיוני שקשה לאיתור בבדיקות הממוגרפיה והאולטרה סאונד. לדברי פרופ' סקלייר-לוי, "MRI שד יכול לזהות גידולים שלא אותרו בבדיקות האחרות, ומצב שכזה אינו חריג במיוחד, ועלול להופיע בכ-20% מהמקרים. כך, למשל, ניתן לגלות שיש בשד כמה גידולים או שיש גידול גם בשד השני שלא זוהה בבדיקות אחרות. ממוגרפיה מזהה בעיקר גידולים גדולים מסנטימטר, ומתקשה לאתר גידולים זעירים וגידולים ברקמת שד צפופה שעלולה להסתיר חלק מהממצאים. כיום כ-20% עד 30% מהנשים שעוברות ניתוח ראשון לסרטן השד נדרשות לעבור בהמשך ניתוח נוסף, אם במהלך הניתוח גילו פתאום שוליים חיוביים שלא היה ידוע עליהם מראש, כי הם לא נראו בבדיקות ההדמיה המקובלות. MRI שד מאפשר לזהות ממצאים כאלה מראש ולתכנן ביעילות ניתוח אחד, ובמצבים מסוימים מאפשר להימנע מניתוחים חוזרים".

כמו כן, לדברי פרופ' סקלייר-לוי, "לנשים שכבר אובחנו בעבר עם סרטן השד וממשיכות לעבור בדיקות ממוגרפיה שגרתיות לאיתור מוקדם של גידול חוזר בשד – בדיקת MRI שד תוכל לסייע באיתור גידולים שהתפתחו באזור הצלקת הניתוחית, אשר לרוב קשה לאתר בממוגרפיה". 

בארה"ב ובאירופה יש רופאים שממליצים כיום לכלל הנשים שאובחנו עם סרטן השד לעבור MRI שד אחת לשנה עד שנתיים. עם זאת, יש לציין כי הדעות לגבי המלצה גורפת לביצוע MRI שד בקרב חולות בסרטן השד עדיין חלוקות. בנייר עמדה בנושא של החברה האמריקאית לכירורגית שד (ASBrS) מיוני 2017 נקבע כי אין מקום עדיין להמלצה גורפת על בדיקת הדמיה זו לכלל המאובחנות עם סרטן השד לאחר האבחון, בעיקר משום שנמצא כי נשים שעברו בדיקה זו נוטות יותר לבצע כריתת שד מלאה עקב ממצאים חריגים שמזוהים בבדיקה – גם כשבפועל יכלו לעבור כריתה חלקית שכרוכה בהתאוששות קלה יותר וסיכון נמוך יותר לסיבוכים.

MRI שד מבוצע כיום לפי הגישה הרווחת – בנוסף לבדיקת ממוגרפיה ואינו מחליף אותה. בישראל הבדיקה כלולה כיום בסל הבריאות הממלכתי רק במקרים מוגדרים שמפורטים בחוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות מיוני 2017:

• מגיל 25 הבדיקה מומלצת מדי שנה עבור נשים שאובחנו עם נשאות למוטציות שמעלות את הסיכון לסרטן השד או שיש במשפחתן הביולוגית קרובות מדרגה ראשונה או שנייה שחלו בסרטן השד או השחלה, ובכלל זה: נשאיות "המוטציה האשכנזית" – מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2, מוטציות בגנים נוספים שמעלות את הסיכון למחלה, למשל בגנים PTEN, P53, STK11 ו-CDH1, נשים בסיכון של 20% או יותר לחלות בסרטן השד בהמשך החיים בתוכנות ייעודיות (כמו CLAUS ו-BRCAPRO), נשים שאובחנו במשפחתן קרובים מדרגה ראשונה או שנייה נשאי מוטציות BRCA1, BRCA2, PTEN ו-P53 ונשים שעברו הקרנות טיפוליות לבית החזה בילדותן.
• מאובחנות עם סרטן בבלוטות הלימפה בבית השחי עם ממצאים תקינים בממוגרפיה ובאולטרה סאונד שד.
• נשים שעברו שחזור שד עם משתל/ תותב ויש ממצאים על נוזלים חופשיים מחוץ לתותב וחשד לפקיעתו/ דליפתו.
• חשד להישנות גידול בשד או בצלקת הניתוחית "כאשר הבדיקות המקובלות לא קידמו את תהליך האבחנה"
• אבחון גידול רב מוקדי לנשים שמועמדות לניתוח שד משמר (בכריתה חלקית) "לפני ההחלטה הניתוחית וכשאין די בבדיקות המקובלות".
• גידול ידוע שלא ניתן להעריכו בבדיקות המקובלות (סי.טי ואולטרה סאונד שד) באשר להיקף המחלה.
• לנשים המקבלות טיפול טרום ניתוחי (נאו אדג'ובנטי) – מבוצע MRI שד לפני ובתום הטיפול כדי להעריך את התגובה לטיפול וכן את האפשרות לניתוח משמר שד בסיום הטיפול.
• נשים שעברו ניתוח שד משמר (בכריתה חלקית) ונמצאו אצלן בניתוח תאי גידול בסמוך לשולי הגידול או בשוליים עצמם, במטרה להחליט על המשך הטיפול הניתוחי, על פי שיקול הרופא המטפל.
• כשקיימים ממצאים קליניים שמעלים חשד לקיום גידול בשד, למשל הפרשה מהפטמה, שינוי צבע השד או הפטמה וכדומה, והבדיקות המקובלות (ממוגרפיה ואולטרה סאונד שד) לא קידמו את תהליך האבחנה.

פרופ' דין עד-אל: "לשקול את האפשרות לכריתת שד משמרת"

אחת ההתלבטויות בטיפול בסרטן השד נוגעת לסוג ניתוח השד שמומלץ למטופלת לאחר אבחון המחלה. ההחלטה בנושא מתקבלת כיום לרוב בהיוועצות עם כירורג השד ולעתים גם עם כירורג פלסטי. השאלה המרכזית היא האם לבצע ניתוח משמר עם כריתה חלקית של השד המכונה בלעז 'למפקטומי', או לחילופין כריתה מלאה של השד כולו הקרויה 'מסטקטומי'. קשיי ההתלבטות העמיקו מאז שהוכח כי לנשים עם כריתת שד חלקית שעוברות לאחר הניתוח הקרנות לשד – הסיכויים להישנות המחלה משתווים לאלו של נשים שעברו כריתה מלאה.

כיום, ברוב המקרים של סרטן שד ראשוני מקובל להמליץ תחילה על ניתוח כריתה משמר-חלקי, בשילוב הקרנות. אך ההחלטה על סוג הניתוח תלויה בין השאר בסוג הגידול, גודלו, מיקומו של הגידול בשד והיקף הרקמה שעוטפת אותו וכן גודל השד עצמו.

על רקע המורכבות של ניתוחי שד בכריתה מלאה והתאוששות ממושכת, בשנים האחרונות פותחו שיטות ניתוחיות שמאפשרות לבצע ניתוח משמר עם כריתה חלקית גם במצבים שבעבר דרשו כריתה מלאה – למשל כשהגידול ממוקם במרכז השד או במצבים של שדיים קטנים – מצבים שבעבר הומלץ בהם על כריתה מלאה כדי למנוע עיוותים בשד.

לדברי פרופ' דין עד-אל, כירורג פלסטי בכיר מהמרכז הרפואי רמת אביב המומחה בניתוחי שחזור שד, "כיום ברוב המקרים, גם כשהשדיים קטנים יחסית, יש אפשרות לבצע כריתה חלקית של השד עם שחזור באותו הניתוח ועם תוצאות טובות לטווח הארוך וזמן החלמה קצר משמעותית בהשוואה לכריתה מלאה ושחזור עם שתל או מתלה".

כריתה חלקית מלווה בהתאוששות קלה יותר. לדברי פרופ' עד-אל, "ניתוח הכולל כריתת שד מלאה עם שחזור אינו ניתוח קל, אלא ניתוח ארוך וכואב, ויש נתונים על שיעור של 20% מהמטופלות ויותר שמפתחות סיבוכים בעקבות הניתוח. קיים גם סיבוך ייחודי של ניתוחי שד שמתבטא בכאבים כרוניים שנמשכים לתקופות זמן ארוכות, אשר נוטה להתפתח לאחר כריתה מלאה, ואני אישית לא נתקלתי במקרים של מטופלות שפיתחו אותו אחרי כריתה חלקית".

כריתה חלקית של השד הכוללת שחזור שד לרוב מבוצעת תוך שימוש ברקמה עודפת של השד, ולעתים יש צורך להשתמש ברקמות שומן מאזורי גוף נוספים. לעומת זאת, בכריתת שד מלאה נהוג כיום עדיין להשתמש לרוב בשתלי שד העשויים סיליקון, אשר דורשים החלפה לאחר מספר שנים, וגם בהם קיים שיעור בלתי מבוטל של סיבוכים, כמו סיכון להתפתחות דלקתיות במפרקי הגוף ודליפות סיליקון מהשתל.

באחרונה אף השתרש ניתוח משמר של כריתת שד חלקית עם שחזור שד שמבוצע בגישה זעיר פולשנית-רובוטית, דרך חתך אחד בבית השחי. "הניתוח מבוצע במקרים ספציפיים שבהם מתאפשר בעקבות מאפייני הגידול לבצע ניתוח דרך צלקת אחת לא גדולה בבית השחי, ולהשיג את שלושת היעדים של ניתוחי שד: כריתה חלקית של הגידול, הוצאת דגימה של בלוטת הזקיף לביופסיה ושחזור השד", מסביר פרופ' עד-אל.

חשוב לציין כי לחולות עם רקע משפחתי של המחלה או נשאות של מוטציות גנטיות שנקשרו למחלה (סרטן שד תורשתי) – מומלץ כיום ברוב המקרים על כריתת שד מלאה בשילוב שחזור, ולעתים אף יומלץ על כריתת שדיים דו צדדית מניעתית כדי להפחית את הסיכון להישנות המחלה.

האם כדאי לעבור שחזור שד?

עו"ד בר חן-לוי: "לבדיקת זכויותייך בביטוח הלאומי – מומלץ להצטייד בתוכנית הטיפולים"

למאובחנות עם סרטן השד מומלץ להכיר את ההטבות להן הן זכאיות, שבאפשרותן להקל משמעותית באתגרי החיים ובהתמודדות עם המחלה והטיפולים.

שלב מרכזי בתהליך מיצוי הזכויות היא פנייה למוסד לביטוח לאומי, כשהסעד המרכזי שניתן לקבל בביטוח הלאומי הוא קצבת נכות - קצבה חודשית שמשולמת לחולים לפני גיל פרישה שאינם יכולים לעבוד, או שיכולתם לעבוד פחתה לפחות ב-50% בשל מצבם.

הכרה באחוזי נכות לצורך קבלת קצבה לחולות בסרטן השד נעשית באמצעות פנייה לוועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי. בשנה הראשונה למחלה, בתקופת הטיפולים, נקבעת לרוב נכות זמנית של 100%. בהמשך הנכות פוחתת ל-50% לתקופה מסוימת שאורכה משתנה בהתאם למצב החולה ותוכנית הטיפולים, עד שמופסקת הגדרת הנכות.

יש הפונות לביטוח הלאומי לקבלת פיצויים מיד כשאובחנו עם סרטן השד, על סמך בדיקת הביופסיה, ועוד בטרם שהותאמה להן תוכנית טיפולים עם הרופאים המטפלים בעקבות תוצאות הביופסיה. במקרים אלה לעתים עשוי הביטוח הלאומי לעכב את התביעה עד לקבלת תוכנית טיפולים מלאה.

לדברי עו"ד בר חן-לוי, אחראית תחום מיצוי זכויות בעמותת "אחת מתשע", "לנשים שאובחנו עם סרטן השד אני ממליצה לפנות לביטוח לאומי לאחר שיש להן תוכנית טיפולים מוסדרת,  מאחר שלתוכנית יש השפעה על הזכויות".

קצבת נכות ניתנת לנשים שמשתכרות כשכירות או כעצמאיות פחות מ-6,331 ש"ח ברוטו לחודש (נכון לסתיו 2022), כלומר 60% מהשכר הממוצע במשק, אולם גם נשים שהרוויחו בעבודתן משכורת גבוהה יותר, ובהמשך משכורתן ירדה בעקבות המחלה – זכאיות לפנות לקבלת קצבת נכות, לאחר שמשכורתן ירדה מתחת לסכום הקבוע במשך שלושה חודשים.

הפנייה לביטוח לאומי הכרחית לצורך מיצוי של הזכויות הניתנות לנשים עם סרטן השד. אחוזי הנכות שניתנים לחולה גם עשויים לזכות אותה בקצבאות נוספות, כמו קצבת שר"ם וקצבת תלויים, וכן בהטבות והנחות בחידוש רישיון רכב, חשבונות הארנונה והחשמל ועוד.

בימים אלה, הושקה הפלטפורמה הדיגיטלית ״זה שלך״ כדי לסייע למתמודדות עם סרטן השד ובני משפחותיהן להכיר את הזכויות והשירותים השונים להם הן זכאיות ולעזור לעשות סדר בבירוקרטיה ולממש את הזכויות. הפלטפורמה פותחה על-ידי טייק קר בשת"פ עם עמותת אחת מתשע וחברת אסטרה זניקה.

לפירוט כל הזכויות של נשים עם סרטן השד