סוכרת סוג 2 היא אחת המחלות הכרוניות המושפעות ביותר על ידי אורחות חיינו, ומזוהה במיוחד עם הרגלי חיים הרווחים במדינות המערב שמלווים בהעדר פעילות גופנית ובתזונה עתירת סוכרים ושומנים.

אבחנה של סוכרת סוג 2 או של מצב טרום סוכרתי דורשת בראש ובראשונה שינויים באורח החיים. במטופלים עם סוכרת המתבטאת בחריגה מתונה ביותר של רמות הסוכר בדם, שלב הטיפול הראשון במחלה צפוי לכלול בעיקר המלצות לשינוי אורח החיים, בניסיון להתגבר על המצב ללא צורך בתרופות.

גם המטופלים בתרופות לסוכרת נדרשים לשמור על אורח חיים בריא ופעיל במטרה לעכב את הידרדרות המחלה והצורך לעבור לטיפול באינסולין, וגם למטופלים באינסולין מומלץ להקפיד על תזונה בריאה וכושר בניסיון למנוע התפתחות סיבוכים בכלי דם הקשורים למחלה.

בהתבסס על ההמלצות של גופים מקצועיים בתחום הסוכרת ובעזרת הדיאטנית הקלינית  מיכל גרשוביץ – חברת עמותת עתיד ונשיא האגודה הישראלית לסוכרת פרופ' נעים שחאדה ריכזנו את כל המידע על השינויים הנדרשים באורח חיים של אנשים שאובחנו עם סוכרת סוג 2.

המלצות תזונה ושינויים באורח החיים לאנשים עם סוכרת

יעוץ תזונתי

אחת ההמלצות המרכזיות לחולי סוכרת, שאומצה על ידי האיגוד האמריקאי לסוכרת (American Diabetes Association) היא לפנות לייעוץ תזונתי אישי, להתאמה אישית של תפריט יומי, בהתאם למידות הגוף, להרגלי התזונה ולתרבות שממנה מגיע כל מטופל. לפי הארגון, אין דפוס אכילה גנרי לכלל הסוכרתיים, ועל כל מטופל שמאובחן עם סוכרת להיות מעורב באופן יזום בתכנון תזונתי בתכנון היבטים תזונתיים בשיתוף עם מטפליו.

בישראל, סל הבריאות הממלכתי מאפשר לחולי סוכרת 14 מפגשים בשנה אצל דיאטנית, בהשתתפות עצמית של עד 28 ש"ח לרבעון, נכון למאי 2018. עם זאת, במחקר ישראלי שנערך על ידי צוות חוקרים ממכבי ומאוניברסיטת תל-אביב בראשות פרופ' רונית אנדוולט, שהיום מנהלת את המחלקה לתזונה במשרד הבריאות ופרופ' אנטוני היימן, כיום יו"ר ועדת ההתמחות במאוחדת וראש החוג לרפואת משפחה באוניברסיטת תל אביב, והתפרסם ביולי 2013 בכתב העת Diabetes Research and Clinical Practice, מדווח כי בקרב 90,900 חולי סוכרת ישראלים בוגרים שנכללו במדגם, רק 25.8% קיבלו ייעוץ תזונתי קבוע אצל דיאטנית, והרוב לא ביקרו אצל דיאטן/תזונאי במשך שנתיים לפחות.

ירידה במשקל

השמנה מפעילה שני גורמים לעליית רמות הסוכר בדם: היא מובילה לירידה בתאים מפרישי האינסולין (תאי הבטא) בשל שקיעת שומן בלבלב שהורגת את אותם תאים וכך נפגעת הפרשת האינסולין בתגובה לעליית גלוקוז (סוכר). במקביל, שקיעת שומן בשריר או בכבד ובאיברים אחרים, גורמת להם לא להגיב לאינסולין (תנגודת לאינסולין) - ולכן הסוכר לא נכנס לתא ורמות הסוכר בדם עולות.

ירידה במשקל תסייע באיזון רמות הסוכר בדם ויכולה אף להוביל להפוגה במחלה אם היא מתבצעת בזמן – כשתאי בטא שטרם נהרסו ישתחררו מעול השומן ויחזרו לעבוד כראוי.

מחקרים הראו שגם ירידה קלה במשקל תביא עמה השפעות משמעותיות על הבריאות, לרבות ירידה בעמידות של הגוף להורמון האינסולין וירידה ברמות ההמוגלובין המסוכרר וכן שיפור בתפקוד המיני שנוטה גם הוא להיפגע בסוכרתיים.

פעילות גופנית

פעילות גופנית סדירה חשובה מאוד לניהול רמות הסוכר בדם ולבריאות הכללית באנשים עם סוכרת סוג 2.

במהלך פעילות גופנית, שרירי הגוף צורכים גלוקוז בקצב גבוה פי 20 מהקצב הנורמאלי, מה שמסייע להורדת רמות הסוכר בדם. פעילות גופנית גם משפרת את הרגישות לאינסולין, מפחיתה גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ותורמת לירידה במשקל. כך ביכולתה של פעילות גופנית סדירה למנוע את התקדמות הסוכרת והופעתם של סיבוכים.

מומלץ לבצע מינימום 150 דקות של פעילות אירובית בשבוע בעצימות מתונה לפחות ובנוסף לבצע בכל שבוע 2-3 אימוני התנגדות/כוח. חשוב גם להפחית את זמן הישיבה ולזוז כמה שיותר, בעת ישיבה ממושכת לקום ולבצע פעילות קלה או לפחות לעמוד מעט ולצאת לצעידות אחרי ארוחות.  

פעילות גופנית עם סוכרת סוג 2: כל מה שצריך לדעת

גמילה מעישון

ההמלצה להיגמל מעישון חשובה לכולם, אך לסוכרתיים היא חשובה במיוחד. הסיגריות פוגעות בשליטה על המחלה וסוכרתיים שמעשנים מעמידים את עצמם בסיכון גבוה במיוחד לסיבוכים חמורים, לרבות מחלות לב, שבץ ומחלות כליה וכן פגיעה בזרימת הדם ברגליים שעלולה להוביל לזיהומים, כיבים ואף קטיעות, רטינופתיה – מחלת עיניים העלולה לגרום לעיוורון ונוירופתיה (פגיעה עצבית).

בישראל כלולות בסל הבריאות סדנאות גמילה מעישון המועברת בקופות החולים וכן תרופות המסייעות בגמילה מעישון למשתתפים בסדנאות.

אלכוהול

לפי הנחיות המועצה הלאומית לסוכרת במשרד הבריאות, שמאמצות למעשה את הנחיות האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA), לאנשים עם סוכרת מומלץ להגביל את צריכת האלכוהול – עד 2 מנות ביום לגברים ועד מנה ביום לנשים. מנת אלכוהול מכילה 15 גרם אלכוהול, לדוגמה: 330 מ"ל בירה, 140 מ"ל יין יבש או 40-30 מ"ל וודקה / ויסקי / ברנדי / ג'ין / רום. 

סוכרת ואלכוהול: כל מה שצריך לדעת

פירות וירקות

מומלץ להעשיר את התזונה היומית בפירות וירקות - טריים או קפואים. המרכז הלאומי לבקרת מחלות בארה"ב (CDC) ממליץ לחולי סוכרת במיוחד על ירקות ירוקים (כגון ברוקולי ותרד), ירקות כתומים (כמו בטטה וגזר), שעועית ואפונה.

צריכת פחמימות מומלצת לחולי סוכרת

בגלל שהגוף מפרק פחמימות לגלוקוז, לפחמימות יש את ההשפעה הגדולה ביותר על רמות הסוכר בדם. אבל זה לא אומר שיש להימנע מהן. כולם זקוקים לקבל מספיק פחמימות כדי לעמוד בדרישות הגוף לאנרגיה, ויטמינים, מינרלים וסיבים.

עם זאת, חשוב להקפיד על מקור הפחמימות והכמות שלהן. מומלץ שמקור הפחמימות יהיה דגנים מלאים (כמו אורז מלא, לחם שיפון, פסטה מחיטה מלאה), קטניות (כמו עדשים, שעועית, אפונה) ופירות וירקות עמילנים (בטטה, תירס).

כמות הפחמימות המומלצת בתפריט היומי לאנשים עם סוכרת משתנה בין אדם לאדם - בהתאם להרגלי האכילה האישיים של המטופל, למטרות הטיפול וכן לערכי הסוכר ולרמות השומנים בדם. תזונאית תסייע בהתאמת כמות הפחמימות היומית. זכרו שאת כמות הפחמימות היומית מומלץ לפזר בין הארוחות השונות במשך היום.

יש להקפיד על כמות הפחמימות במזון תוך התייחסות לסימון התזונתי - חשוב לבדוק כמה הפחמימות מכילה כל מנה של מזון ביחס למנת הבסיס (מנת פחמימות) שמכילה כ-15 גרם פחמימות.

מזונות מסוימים מכילים כמות כה זניחה של פחמימות שאין צורך לספור אותם אלא אם אוכלים אותם בכמויות גדולות מאוד. לדוגמה, כמות הפחמימות נמוכה ברוב הירקות שאינם עמילניים. 1/2 כוס של ירקות לא עמילניים מבושלים או טריים מכילה בממוצע רק כ-5 גרם פחמימות. 

כשאוכלים כמות משמעותית של פחמימות שומן, כדי לאזן את ההשפעות של המזון על רמות הסוכר בדם מומלץ לשלב עמן מקור בריא לשומן לדוגמה אגוזים, או חלבון - לדוגמה גבינה, בין אם הארוחה היא ארוחה מרכזית או ביניים.

שיטת הצלחת

איגוד הסוכרת האמריקאי מציע שיטה פשוטה לאכילה בריאה בסוכרתיים לפיה כאשר מכינים צלחת עם ארוחה, יש לדאוג שמחצית הצלחת תורכב מירקות לא עמילניים כמו תרד, גזר ועגבניות. רבע נוסף של הצלחת צריך להיות מורכב מחלבון כמו טונה או עוף. רבע הצלחת הנותר צריך להכיל מזון מדגנים מלאים או מזון עמילני – לדוגמה לחם מלא, תפוחי אדמה וכדומה. לצד הצלחת מוסיפים פרי ו/או מנה של מוצרי חלב ושתיה לא ממותקת.

שומנים

הגבילו את צריכת השומן הרווי  כדי להוריד את רמות הכולסטרול הרע (LDL) ולהעלות את רמות הכולסטרול הטוב (HDL). לפי האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA) מומלץ להגביל את צריכת השומן הרווי מקסימום ל-7% מסך הקלוריות ליום. מקורן של חומצות שומן רוויות הוא בעיקר בבשר, ביצים ומוצרי חלב.

חשוב להקפיד על צמצום צריכת המזונות המכילים שומן טראנס. חומצות שומן מסוג טראנס מצויות בעיקר במזון תעשייתי, ובמיוחד במרגרינה, מוצרי מאפה כמו בורקס וג'חנון, מזונות תעשייתיים קפואים, עוגיות, ופלים, חטיפים מטוגנים שונים ועוד.

סוכר

כמובן שמומלץ להימנע ממזונות ומשקאות המכילים רמות גבוהות של סוכר. כיוון שסוכר נמצא כמעט בכל מאכל, זה דורש מאיתנו לבדוק את הכמויות שמצוינות על גבי אריזות מוצרי מזון ולהגביל את צריכת המזונות הממותקים.

ממתיקים אחרים  

ממתיקים מלאכותיים לסוכרתיים

גם ממתיקים מלאכותיים מומלץ לצרוך במידה. ממתיקים ללא ערך קלורי - כגון אצסולפם K, אספרטייםו סכרין - אמנם משווקים כתחליף סוכר למי שמבקשים להפחית ממשקלם או לסוכרתיים, אך בשנים האחרונות מצטברים מחקרים שקושרים את התחליפים דווקא לסיכון מוגבר להשמנה וסוכרת. "ממתיקים מלאכותיים פועלים על אותם אזורים במוח שגורמים לנו לרצות לאכול מתוק, אך מבלי להרגיע את האזור שמעניק לנו חיזוק על העלאת ערכי הסוכר, כלומר, בסופו של דבר תחליפי סוכר גורמים להפרשה של פחות הורמוני שובע ביחס לסוכר אמיתי, ואז הגוף דורש עוד מזון" אומרת גרשוביץ.

אחד המחקרים המעניינים שפורסם בנושא הוא מחקר של חוקרים ישראלים ממכון ויצמן ואוניברסיטת תל אביב שממצאיו פורסמו באוקטובר 2014 בכתב העת Nature, ולפיהם גם ממתיקים מלאכותיים מעלים את רמות הסוכר בדם. החוקרים גילו כי שלממתיקים מלאכותיים יש השפעה ישירה על יכולת גוף האדם לתעל ולעבד גלוקוז.

ממתיקים רב־כהלים לסוכרתיים

גרשוביץ מסבירה כי סוכרים אלכוהוליים - כגון מלטיטול, סורביטול, קסיליטול או איזומלט - גורמים אמנם לתגובה גליקמית נמוכה מזו של סוכרוז, אך עדיין נחשבים בספירת הקלוריות והפחמימות.

ממתיקים טבעיים לסוכרתיים 

ממתיקים טבעיים כגון  סירופ תירס, פרוקטוז, דבש, מולסה, אגבה, מכילים קלוריות ופחמימות בכמות דומה לזו של סוכרוז ולכן אין להם יתרון באיזון הסוכרת.

מלח

מומלץ להגביל צריכת מזונות עם רמות גבוהות של מלח, כגון אבקות מרק, ירקות משומרים, חמוצים ובשר מעובד. יש לשים לב שכמות הנתרן במוצר תהיה עד 400 מ"ג ל-100 גרם מוצר.

סיבים תזונתיים

סיבים תזונתיים יכולים להאט את ספיגת הסוכרים ולשפר את רמות הסוכר בדם. סיבים גם מסייעים לשמירה על המשקל.

ההמלצה הכללית קוראת לחולי סוכרת לצרוך לכל הפחות 20 גרם סיבים לכל 1,000 קלוריות. באופן כללי, מקורות טובים לסיבים הם דגנים מלאים, פירות וירקות, קטניות, אגוזים וזרעים. מזונות מעובדים או מזוקקים כמו מיצי פירות מסוננים, לחם ופסטה לבנים וכדומה הנם דלים בסיבים.

סיבים תזונתיים: כל מה שצריך לדעת

איזו דיאטה מומלצת לסוכרתיים?

נייר עמדה של איגוד הסוכרת האמריקאי שהתפרסם באוקטובר 2013 בכתב העת  Diabetes care שם דגש על הרגלי תזונה יותר מאשר על דיאטה מסוימת, ונקבע בו כי אין המלצה חד משמעית לסוכרתיים להקפיד על דיאטה ספציפית, למשל דיאטה דלת שומנים, דיאטה דלת פחמימות, דיאטה ים תיכונית או דיאטת DASH למניעת יתר לחץ דם. לעומת זאת מדגיש המסמך את הצורך להקפיד על הרגלי תזונה למניעת הידרדרות הסוכרת.

למי שבכל זאת אוהב להיצמד לדיאטות מסוימות - העיתון U.S.News נוהג לפרסם טבלת הדיאטות הטובות והיעילות ביותר הנסמכת על דירוג של פאנל מומחים שבחן את העדויות הקיימות. נכון לשנת 2018, לחולי סוכרת, במקום הראשון נמצאת תזונה ים תיכונית ובמקום השני דיאטת DASH.

מחקרים רבים שפורסמו בשנים האחרונות מצביעים על היתרון שבתזונה ים תיכונית לסוכרתיים. לדוגמה, שני מחקרים שפורסמו במהלך שנת 2014 העלו כי התזונה הים תיכונית יעילה להפחתת הסיכון לסוכרת ולהאטת התקדמות המחלה במי שכבר אובחן. במחקר הראשון שפורסם בכתב העת Annals of Internal Medicine נמצא כי אפילו ללא ירידה במשקל, שינוי הרכב התזונה לתזונה ים תיכונית יעיל יותר ב-40% במניעת התפתחותה של סוכרת סוג 2, בהשוואה לדיאטה דלת שומן. המחקר הקליני-התערבותי נערך בקרב 3,541 נחקרים שהתחילו את המחקר ללא סוכרת סוג 2, והיו להם לפחות שלושה גורמי סיכון להתפתחות של מחלת לב. המחקר השני, שממצאיו פורסמו בכתב העת Diabetes Care הוא מחקר קליני מבוקר שעקב אחר מאובחנים חדשים בסוכרת במשך יותר מ-8 שנים ובו נמצא כי תזונה ים תיכונית עשויה לעכב התקדמות של סוכרת טוב יותר מאשר דיאטה דלת שומן.

תוספי תזונה

רכיבים תזונתיים חשובים כמו ויטמינים ומינרלים שונים, יש לצרוך באמצעות התזונה. מומלץ להיוועץ עם הרופא לפני שימוש בתוספי תזונה – חלקם עלולים אף לגרום לנזקים בסוכרתיים. לפי האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA) לא מומלצת צריכה קבועה של תוספי תזונה מסוג ויטמין C, ויטמין E ובטא קרוטן בגלל חשש מסיכון בטווח הארוך.

אינדקס גליקמי

אחד המדדים בהקפדה על תזונה בריאה בקרב חולי סוכרת הוא האינדקס הגליקמי (GI, קיצור של Glycemic Index). מדובר במדד הקובע מהי השפעתו של מזון המכיל פחמימות על רמות הסוכר בדם, בהשוואה לפריט מזון מוגדר המקבל את הערך 100 יחידות - גלוקוז טהור.

המדד שפותח עוד בשנת 1981 נחשב לכלי יעיל בשמירה על תזונה בריאה בקרב סוכרתיים, כשההמלצה היא לצרוך בעיקר מזונות שבהם המדד נמוך- עד 55 יחידות. כך, למשל, בקבוצת הדגנים נקבע לאורז לבן אינדקס גליקמי של 90 יחידות (גבוה), לאורז חום אינדקס של 55 (בינוני), ואילו אינדקס נמוך נקבע לגריסים (50 יחידות), בורגול (48 יחידות) ושיפון (34 יחידות). אינדקס גליקמי נמוך נקבע גם למוצרי חלב, קטניות כגון עדשים (29 יחידות) ואפונה ירוקה (48 יחידות) ופסטות כגון ספגטי (41 יחידות) ופטוצ'יני (32 יחידות), לפירות כמו אגס (38 יחידות), שזיף (39 יחידות) וענבים (46 יחידות).

לצד האינדקס הגליקמי קיים מדד נוסף שפותח בעיקר עבור סוכרתיים - העומס הגליקמי (GL, קיצור של Glycemic Load) המכפיל את האינדקס הגליקמי בכמות הפחמימות הקיימות במזון, כדי לקבוע עד כמה יגרום המזון לעלייה ברמות הסוכר בדם, בהשוואה להשפעה בדם בצריכה של גרם אחד של גלוקוז.

בקהילה הרפואית, השימוש באינדקס הגליקמי לבחירת התפריט עבור חולי סוכרת מומלץ, אם כי מלווה בביקורתיות מסוימת, עקב העדר מחקרים תומכים רבים, ומאחר והתזונה לרוב משלבת מספר רכיבים ומקשה על חישוב יעיל של האינדקס הגליקמי לשילוב שנבחר בכל ארוחה.

עבודות שפורסמו לאחרונה, לרבות במכון וייצמן בישראל, הראו שההשפעה של מזונות על רמות הסוכר בדם משתנה מאדם לאדם ומושפעת מאוד מהמיקרוביום – מהרכב החיידקים שמאכלסים את המעי.

מדידת רמת הסוכר בדם

כאמור, ההשפעה של מזונות שונים על רמות הסוכר בדם נובעת ממספר גורמים, לרבות המיקרוביום והשילוב של המזונות שנאכלים. מכשיר למדידת רמת גלוקוז הוא הכלי השימושי ביותר למדידת תגובת הגוף לארוחה. מומלץ להחזיק במכשיר כזה ולמדוד את רמות הסוכר בדם לאחר ארוחות כדי ללמוד כיצד הגוף מגיב למזונות או שילובים מסוימים.

ייעוץ מקצועי:

* מיכל גרשוביץ, דיאטנית קלינית מייעצת לטרום סוכרתיים וסוכרתיים, M.Med.Sci ,חברה בעמותת עתיד

* פרופ' חבר קליני נעים שחאדה הוא מנהל המכון לסוכרת, אנדוקרינולוגיה ומטבוליזם במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה ונשיא האגודה הישראלית לסוכרת

עדכון אחרון: יוני 2018