עודף משקל והשמנת יתר נקשרו למחלות ומצבים רפואיים רבים, לרבות סוכרת, מחלות לב וכלי דם ואף סוגים שונים של סרטן. בשנים האחרונות גוברת ההבנה שהשמנה בפני עצמה היא מחלה שצריך לטפל בה.

אורח חיים בריא מהווה את הרכיב המרכזי המוכח למאבק בהשמנה. לפי המלצות האיגוד האמריקאי לאנדוקרינולוגיה קלינית (AACE), אורח חיים בריא לטיפול בהשמנה כולל הורדה של 500 עד 750 קלוריות ליום, שינויים התנהגותיים ובהם אימוץ דיאטות שהוכחו כמסייעות להפחתה במשקל – לרבות הדיאטה הים תיכונית או דיאטת DASH וכן פעילות גופנית אירובית לפחות 150 דקות בשבוע ופעילות אנארובית: לפחות 3-2 פעמים בשבוע.

מעבר לכך, בעשורים האחרונים אושרו לשיווק תרופות מרשם שונות להרזיה. התרופות מיועדות לאנשים עם עודף משקל במדד השמנה BMI בערך של 27 יחידות לצד גורמי סיכון נוספים – ובהם יתר לחץ דם, דיסליפידמיה (רמות גבוהות של שומנים בדם), כולסטרול גבוה, טרום סוכרת וסוכרת סוג 2; וכן לאנשים עם השמנת יתר – כשמדד ההשמנה BMI בערך של 30 יחידות ללא צורך בקיומם של גורמי סיכון.

לדברי פרופ' דרור דיקר, יו"ר החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר ומנהל מחלקה פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לעודף משקל בבית חולים השרון שבמרכז הרפואי רבין, "בכל התרופות מורות ההנחיות לבחון עם הרופא את הפסקת הטיפול בתרופה אם כעבור שלושה חודשים מנטילת המינון המלא שלה המטופל לא השיל לפחות 5% ממשקלו ההתחלתי".

למרות אי הבנות בקרב חלק מהרופאים, תרופות להרזיה אינן מחליפות את הטיפול בתרופות ממשפחת הסטטינים להורדת כולסטרול רע LDL, ככל שטיפול כזה נדרש. "מי שזקוק לסטטינים יכול להיות מטופל בהם גם אם הוא נוטל תרופות להורדה במשקל", מבהיר פרופ' דיקר.

בשנים האחרונות צוברות פופולאריות זריקות להרזיה שהן במקור תרופות לסוכרת מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1. תרופות אלה מחקות את פעילותו של ההורמון GLP-1 המופרש מרירית המעי, ומשפיעות על המוח באופן שמדכא תחודשות של רעב ומעורר תחושות שובע.

שלושה חומרים פעילים בקבוצת ה'אנלוגים ל-GLP-1' אושרו בשנים האחרונות לשיווק גם כתרופות להרזיה הניתנות בהזרקה: החומר הפעיל סמגלוטיד (Semaglutide) המצוי בתרופות לסוכרת אוזמפיק בהזרקה וריבלסוס בכדורים – אושר כתרופה להשמנה ווגובי; החומר הפעיל לירגלוטיד (Liraglutide) המצוי בתרופה לסוכרת ויקטוזה אושר כתרופה להשמנה סקסנדה; והחומר הפעיל טירזפטיד (Trizepatide) המצוי בתרופה לסוכרת מאונג'רו ובתרופה להרזיה זפבאונד – שנכון להיום עדיין אינה משווקת באופן סדיר בישראל.

מעבר לזריקות ההרזיה יש תרופות להורדת המשקל העודף שניטלות דרך הפה: קסניקל הרשומות בישראל וקונטרייב (שאינה רשומה בארץ) המיועדות לטיפול ארוך טווח – לכל החיים; רזין הרשומה בישראל ומיועדת לטיפול קצר טווח; וקסימיה המכילה את החומר הפעיל בתרופה רזין בשילוב החומר טופירמאט. התרופה בלוויק לטיפול בהשמנה שהייתה תרופה פופולארית הורדה מהמדפים בפברואר 2020.

ככלל, לפי עמדת האיגוד האמריקאי לאנדוקרינולוגיה קלינית בשנת 2016, קיים חוסר במחקרים המאפשרים השוואת יעילות בין התרופות להורדה במשקל לטווח ארוך. עם זאת, על פי טבלה משווה שהוכנה באיגוד למחקרים שכללו מעקב לאורך שנה בתרופות השונות, במדד הבוחן את כלל הנבדקים שהשלימו את כל תקופת המחקר, תועדה ירידה במשקל של 9.6% בתרופה קסימיה המשווקת בארה"ב מקרב הנבדקים שהיו עם מדד השמנה של 36.2 יחידות בממוצע; ירידה במשקל של 9.2% בתרופה סאקסנדה מקרב הנבדקים שהיו עם מדד ההשמנה הגבוה ביותר מבין המחקרים המשווים – 38.3 יחידות בממוצע; ירידה במשקל של 8.78% בתרופה קסניקל מקרב נבדקים שהיו עם מדד השמנה של 36 יחידות בממוצע; וירידה במשקל של 8.1% בתרופה קונטרייב מקרב נבדקים שהיו עם מדד השמנה של 36.1 יחידות בממוצע. הממצאים השתנו בהשוואה שכללה גם נבדקים שפרשו באמצע הניסוי, בין היתר על רקע התפתחות תופעות לוואי לתרופות.

כמו כן, מתוך המחקרים שנעשו לקראת אישור התרופות, כפי שיפורט בהמשך, נמצא כי בקרב מטופלים ללא סוכרת סוג 2 שטופלו למשך שנה לפחות בתרופות להורדה במשקל, הטיפול בווגובי מוביל לירידה של ממוצעת של 12.4% במשקל; הטיפול בסאקסנדה מוביל לירידה ממוצעת של 5.4% במשקל, ו-63.5% מהמטופלים בתרופה השילו לפחות 5% ממשקלם בהשוואה ל-26.6% מהמטופלים בתרופת דמה; והטיפול בקונטרייב מוביל לירידה ממוצעת של 4.1% במשקל ו-42% מהמטופלים השילו לפחות 5% ממשקלם בהשוואה ל-17% מהמטופלים בתרופת דמה.

הזריקות החדשות להרזיה 

ווגובי

התרופה ווגובי (Wegovy) המכילה את החומר הפעיל סמגלוטיד (Semaglutide) דומה להורמון טבעי הקרוי GLP-1 המשתחרר מהמעיים לאחר ארוחות. ווגובי פועלת על קולטנים במוח השולטים בתחושת התיאבון, ומפחיתה את תחושת הרעב. התרופה אושרה ביוני 2021 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי ה-FDA להורדה במשקל, בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית, למטופלים בוגרים עם עודף משקל או השמנת יתר (מדד השמנה BMI גבוה מ-27 יחידות) בשילוב של מצב רפואי אחד לפחות הקשור במשקל עודף, כגון יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2 ועודף כולסטרול. החומר הפעיל בתרופה משמש במינונים נמוכים יותר גם כטיפול תרופתי לסוכרת סוג 2 בתרופה אוזמפיק (Ozempic) מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1.

החומר הפעיל בתרופה משמש במינונים אחרים גם כטיפול תרופתי לסוכרת סוג 2 בתרופה אוזמפיק (Ozempic) הניתנת בהזרקה ובתרופה ריבלסוס הניתנת בכדורים – שתיהן מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1.

אופן פעולה: התרופה מכילה למעשה נגזרת הדומה במבנה הכימי להורמון/חלבון GLP-1 – הורמון המופרש מהמעי שאחראי על המטבוליזם של הגלוקוז בגוף. התרופה מחקה את פעולת ההורמון בגוף, וכך כשרמותיו עולות עם נטילתה, חלה הגברה בהפרשת אינסולין מתאי בטא בלבלב ובמקביל מתרחשים תהליכים הורמונאליים שמובילים לירידה במשקל, לרבות באמצעות ויסות תחושות רעב ושובע.

יעילות: יעילותה של התרופה ווגובי הוערכה בארבעה מחקרים קליניים כפולי סמיות שכללו מעל ל-4,100 נבדקים עם עודף משקל והשמנת יתר ונמשכו כל אחד 68 שבועות. במחקר הגדול ביותר שכלל בוגרים ללא סוכרת עם השמנת יתר (במשקל ממוצע 105 ק"ג ומדד השמנה BMI ממוצע של 38 יחידות) נמצא כי שימוש בתרופה הוביל לירידה ממוצעת של 12.4% במשקל הנבדקים בחלוף 68 השבועות, בהשוואה לנבדקים שקיבלו טיפול דמה. ממצאי המחקר פורסמו במארס 2021 בכתב העת New England Journal of Medicine.

במחקר נוסף של מטופלים עם סוכרת ומשקל עודף (במשקל ממוצע 100 ק"ג ומדד השמנה BMI ממוצע של 36 יחידות) הובילה התרופה בתום 68 שבועות לירידה של 6.2% במשקל הנבדקים.

משטר הטיפול: ווגובי משווקת במרשם רופא בעט להזרקה עצמית תת עורית אחת לשבוע. עט ההזרקה מאפשר התאמת מינונים, ויש להעלות בהדרגה את מינון התרופה במשך 16 עד 20 שבועות עד למינון מקסימלי של 2.4 מ"ג לזריקה שבועית – כדי להפחית את הסיכון לתופעות לוואי במערכת העיכול.

יצוין כי בספטמבר 2019 אישר ה-FDA תרופה חדשה המכילה את אותו החומר הפעיל בווגובי ואוזמפיק – ריבלסוס (Rybelsus) הניתנת בכדורים, ומהווה למעשה את התרופה הראשונה מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1 הניתנת באופן פומי ולא באמצעות זריקה.

משך הטיפול: מאחר ומינון התרופה מועלה בהדרגה, יש לבחון את תועלת התרופה כעבור שלושה חודשי טיפול במינון של 2.4 מ"ג ליום. אם המטופל לא השיל לפחות 5% מהמשקל ההתחלתי – ככל הנראה התרופה אינה יעילה עבורו. במידה והירידה במשקל נמשכת, יש להמשיך ליטול את התרופה לאורך זמן, ולעתים לכל החיים. 

סל התרופות: התרופה ווגובי אינה רשומה ואינה משווקת עדיין בישראל. אוזמפיק רשומה בישראל לטיפול בסוכרת סוג 2, אך אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי ונמכרת דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

תופעות לוואי אפשריות: תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה כוללות הפרעות במערכת העיכול – לרבות נפיחות ביטנית, בחילות, שלשולים/ עצירות, הקאות וצרבת, וכן כאבי בטן, כאבי ראש וסחרחורות, עייפות והתקפי היפוגליקמיה – בקרב מטופלים המאובחנים עם סוכרת סוג 2. בשילוב עם הזרקות אינסולין, יש להפחית את מינון התרופה כדי למנוע היפוגליקמיה.

תופעות הלוואי החמורות שנקשרו לתרופה כוללות דלקת בלבלב (פנדריאטיטיס), סיבוכים בשלפוחית השתן (לרבות אבנים בשלפוחית), פגיעה בכליות ורטינופתיה סוכרתית – בקרב חולי סוכרת וכן שינויים התנהגותיים ומחשבות אובדניות.

על סמך מחקרים במכרסמים, התרופה עשויה לגרום לגידולים בתאי C של בלוטת התריס – תאים שמייצרים הורמון בשם קלציטונין העוזר לווסת את רמות הסידן בדם. לכן התרופה אינה מיועדת לשימוש בקרב מטופלים עם היסטוריה משפחתית של סרטן מסוג קרצינומה בבלוטת התריס וחולים עם תסמונת נדירה מסוג MEN2 ("תסמונת רב בלוטית").

סאקסנדה

התרופה סאקסנדה (Saxenda) המכילה את החומר הפעיל לירגלוטיד (Liraglutide) דומה להורמון טבעי הקרוי GLP-1 המשתחרר מהמעיים לאחר ארוחות. סאקסנדה פועלת על קולטנים במוח השולטים בתחושת התיאבון, ומפחיתה את תחושת הרעב. התרופה אושרה בדצמבר 2014 על ידי ה-FDA להורדה במשקל, בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית. באפריל 2017 עדכן המינהל את נתוני התרופה על רקע מחקרים שהצביעו על יעילות שנשמרת למשך תקופה שמעל לשלוש שנים, וכיום היא מחזיקה באישור המינהל ליעילות לתקופה ממושכת.

בדצמבר 2020 התרופה אושרה על ידי המינהל האמריקאי לשימוש גם בילדים ובני נוער החל מגיל 12, והחל משנת 2022 גם בישראל הטיפול בתרופה מאושר מגיל 12 ומעלה.

החומר הפעיל בתרופה משמש במינונים אחרים כטיפול תרופתי לסוכרת סוג 2 בתרופה ויקטוזה (Victoza) מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1.

אופן פעולה: התרופה מכילה למעשה נגזרת של החומר הפעיל בתרופה לסוכרת ויקטוזה מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1 – הורמון המופרש מהמעי שאחראי על המטבוליזם של הגלוקוז בגוף. התרופה מחקה את פעולתו בגוף של ההורמון/חלבון GLP-1, וכך כשרמות הורמון עולות עם נטילתה, חלה הגברה בהפרשת אינסולין מתאי בטא בלבלב וכן מתרחשים תהליכים הורמונאליים שמובילים לירידה במשקל, לרבות באמצעות ויסות תחושות רעב ושובע.

ויקטוזה הוכיחה לאחרונה את יתרונה במניעת מחלות לב וכלי דם בקרב חולי סוכרת, ונמצא כי הנוטלים אותה לוקים ב-22% פחות בתמותה מסיבות קרדיווסקולריות. לאור זאת, גם התרופה סאקסנדה אושרה להרזיה באירופה ללא צורך במבחן לבטיחות למחלות לב וכלי הדם.

משטר הטיפול: התרופה משווקת במרשם רופא בהזרקה לטיפול יומיומי במינון שעולה בהדרגה  - החל ממינון התחלתי של 0.6 מ"ג ליום ועד למינון קבוע מהשבוע החמישי לטיפול של 3 מ"ג חומר פעיל ליום (עלייה של 0.6 מ"ג בכל אחת מחמשת השבועות הראשונים).

יעילות: יעילותה של התרופה סאקסנדה הוערכה בארבעה מחקרים קליניים שכללו קרוב ל-5,700 נבדקים עם עודף משקל והשמנת יתר. נמצא כי בהשוואה לתרופת דמה, הטיפול  בסאקסנדה למשך שנה הוביל לירידה ממוצעת של 5.4% במשקל. במחקרים נמצא כי 63.5% מהמטופלים בסאקסנדה השילו לפחות 5% ממשקלם בהשוואה ל-26.6% מהמטופלים בתרופת דמה. במחקר נוסף באנשים עם סוכרת סוג 2 תועדה ירידה של 4% לאחר טיפול בתרופה למשך שנה, ונמצא כי 49.8% מהמטופלים בה השילו לפחות 5% ממשקלם בהשוואה ל-13.5% בקרב סוכרתיים שטופלו בתרופת דמה.

במסגרת המחקרים שהוגשו לאישור יעילות התרופה לתקופה של 3 שנים נמצא כי במחקר מבוקר, 49.6%  מהמטופלים בסאקסנדה שאיבדו מעל ל-5% ממשקלם במשך שנה שמרו על המשקל הנמוך למשך שלוש שנים, בהשוואה ל-23.7% בקבוצה שטופלה בתרופת דמה. במחקר זה נכללו אנשים עם עודף משקל או השמנת יתר ולפחות מצב רפואי אחד נוסף הקשור להשמנה.

משך הטיפול: מאחר והמינון עולה בשלב הראשון בהדרגה, יש לבחון את תועלת התרופה אם כעבור שלושה חודשי טיפול במינון של 3 מ"ג ליום המטופל לא השיל לפחות 5% מהמשקל ההתחלתי – כלומר בחלוף 16 שבועות מתחילת הטיפול בתרופה. במידה והירידה במשקל נמשכת, יש להמשיך ליטול את התרופה לאורך זמן, ולעתים לכל החיים. 

סל התרופות: התרופה רשומה בישראל. היא איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות בביטוחים המשלימים של כלל קופות החולים (בתוכניות ומשטרי טיפול משתנים).

תופעות לוואי אפשריות: תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה כוללות בחילות, שלשולים/ עצירות, הקאות, היפוגליקמיה וירידה בתיאבון.

תופעות לוואי חמורות שנקשרו לתרופה כוללות מחלות בשלפוחית השתן, פגיעה כלייתית ומחשבות אובדניות. כמו כן, התרופה נקשרה לדלקת הלבלב, על רקע סיכון לסיבוכים בלבלב שיוחס לתרופה ויקטוזה לסוכרת המכילה את אותו החומר הפעיל. יש לזכור בהקשר זה כי גם השמנת יתר בפני עצמה מעלה עד פי 3 את הסיכון לדלקת בלבלב. כיום נבדקת האפשרות שקיים קשר בין תרופות ממשפחת אינקרטינים מקבוצת אנלוגים לGLP-1  לבין הסיכון לשינויים מבניים בתאי הלבלב וסרטן הלבלב. מחקר שפורסם ביולי 2017 בכתב העת Diabetes Care שבחן את הסוגיה דווקא העלה ממצא הפוך, כי בקרב חולי סוכרת סוג 2 בסיכון למחלות לב שטופלו בויקטוזה – הסיכון לפתח דלקת בלבלב היה נמוך יותר בהשוואה לקבוצת ביקורת.

זפבאונד

התרופה זפבאונד (Zepbound) המכילה את החומר הפעיל טריזפטיד (Trizepatide) דומה להורמון טבעי הקרוי GLP-1 המשתחרר מהמעיים לאחר ארוחות. זפבאונד פועלת אף היא על קולטנים במוח השולטים בתחושת התיאבון, ומפחיתה את תחושת הרעב. התרופה אושרה בנובמבר 2023 על ידי ה-FDA להורדה במשקל בקרב בוגרים מגיל 18 ומעלה, בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית.

החומר הפעיל התרופה משמש במינונים אחרים כטיפול תרופתי לסוכרת סוג 2 בתרופה מנג'רו (Mounjaro) הניתנת בהזרקה, מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1.

אופן פעולה: התרופה מכילה למעשה נגזרת של החומר הפעיל בתרופה לסוכרת ויקטוזה מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1 – הורמון המופרש מהמעי שאחראי על המטבוליזם של הגלוקוז בגוף. התרופה מחקה את פעולתו בגוף של ההורמון/חלבון GLP-1, וכך כשרמות הורמון עולות עם נטילתה, חלה הגברה בהפרשת אינסולין מתאי בטא בלבלב וכן מתרחשים תהליכים הורמונאליים שמובילים לירידה במשקל, לרבות באמצעות ויסות תחושות רעב ושובע. 

משטר הטיפול: התרופה משווקת במרשם רופא בהזרקה מתחת לעור אחת לשבוע במינון שעולה בהדרגה במשך 20 שבועות, עד למינון שבועי קבוע המותאם למטופל של 5 מ"ג/ 10 מ"ג/ 15 מ"ג.

יעילות: יעילותה של התרופה זפבאונד הוערכה במחקרים קליניים שכללו מעל ל-2,500 נבדקים עם עודף משקל והשמנת יתר. נמצא כי בהשוואה לתרופת דמה, הטיפול בזפבאונד הוביל במינון מקסימלי של 15 מ"ג לשבוע לירידה ממוצעת של 18% במשקל, בהשוואה לתרופת דמה. במחקר נוסף על מטופלים עם סוכרת סוג 2 והשמנה, התרופה במינון המקסימלי לוותה בירידה של 12% במשקל, בהשוואה לטיפול דמה. על רקע מחקרים אלה, תרופה זו נחשבת למועילה יותר מזריקות ההרזיה האחרות.

משך הטיפול: מאחר והמינון עולה בשלב הראשון בהדרגה, יש לבחון את תועלת התרופה אם כעבור שלושה חודשי טיפול במינון של 3 מ"ג ליום המטופל לא השיל לפחות 5% מהמשקל ההתחלתי – כלומר בחלוף 16 שבועות מתחילת הטיפול בתרופה. במידה והירידה במשקל נמשכת, יש להמשיך ליטול את התרופה לאורך זמן, ולעתים לכל החיים. 

סל התרופות: התרופה עדיין אינה רשומה בישראל, ואיננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, ואף אינה משווקת דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים, וכיום ניתן להשיגה רק באמצעות טופס 29ג. התרופה נמכרת בשנה האחרונה בארה"ב במחירים נמוכים יותר מהתרופות האחרות במטרה לשנות את הרגלי השוק.

תופעות לוואי אפשריות: תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה כוללות בחילות, שלשולים/ עצירות, הקאות, צרבת, כאב בטן ותשישות.

תופעות לוואי חמורות שנקשרו לתרופה כוללות אובדן שיער, דלקת בלבלב, סיבוכים בשלפוחית השתן, היפוגליקמיה, מחלת כליות אקוטית, רטינופתיה סוכרתית אצל המאובחנים עם סוכרת ומחשבות אובדניות. התרופה נקשרה לעלייה בסיכון לגידולים בבלוטת התריס במחקרים בחיות, וכיום לא ניתן לקבוע את מידת הסיכון לסרטן בלוטת התריס, ולכן התרופה אינה מיועדת למטופלים עם היסטוריה משפחתית של המחלה. 

תרופות נוספות להרזיה

קסניקל

התרופה קסניקל (Xenical) המכילה את החומר הפעיל אורליסטאט (Orlistat) חוסמת ספיגה של שומנים בגוף. היא משווקת במינונים שונים במרשם רופא, ובמינונים נמוכים אף ניתן להשיגה מאז שנת 2016 ללא מרשם רופא – ישירות מהרוקח. התרופה אושרה בשנת 1999 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) להורדה במשקל, בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית, ובהמשך בשנת 2007 אושרה תרופה נוספת למכירה ללא מרשם המכילה את אותו החומר הפעיל, המשווקת בארה"ב בשם Alli. התרופה מיועדת בעיקר לאנשים הסובלים מהשמנה בשילוב עם סוכרת/ רמות כולסטרול גבוהות בדם. התרופה אינה מיועדת לילדים מתחת לגיל 12.

אופן פעולה: התרופה חוסמת אנזימים במערכת העיכול שנקשרים אליהם שומנים שונים כגון טריגליצרידים, ומונעת באופן זה ספיגה של 30% מהשומנים בארוחה המסולקים מהגוף מבלי להתעכל. התרופה נקשרת לאנזימים הקרויים 'ליפאזות' ומונעת מהם לפרק את השומנים בארוחה, כך שהם אינם נספגים.

משטר הטיפול: התרופה משווקת בגלולות לנטילה שלוש פעמים ביום עם שלוש ארוחות ביום – בזמן האוכל או עד שעה לאחר האוכל. לטיפול בתרופה זו מלוות הנחיות תזונה ייחודיות עליהן חשוב להקפיד: אין ליטול את הגלולה עם ארוחה עתירת שומנים, ויש להקפיד שהארוחה תהיה מאוזנת מבחינת אבות המזון עם הרכב של כ-30% שומן.

יעילות: יעילותה של קסניקל תועדה לפני אישורה במינהל התרופות האמריקאי בשבעה מחקרים ממושכים בהשתתפות מעל ל-2,800 נבדקים שטופלו בתרופה בהשוואה לכ-1,400 שטופלו בתרופת דמה. במחקרים אלה, הטיפול בקסניקל היה מועיל יותר מאשר הטיפול בתרופת הדמה, כשהשפעת ההורדה במשקל נצפתה כעבור שבועיים של טיפול וההורדה במשקל המשיכה למשך 6 עד 12 חודשים.

משך הטיפול: יש לבחון עם הרופא את הפסקת הטיפול בתרופה אם כעבור שלושה חודשים המטופל לא השיל לפחות 5% מהמשקל ההתחלתי. במידה והירידה במשקל נמשכת, יש להמשיך ליטול את התרופה לאורך זמן, ולעתים לכל החיים. 

סל התרופות: התרופה רשומה בישראל. היא איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך כלולה בסל הפנימי של קופות חולים מסוימות (ובמקרים אלה נמכרת בהנחה לכלל מבוטחי הקופה) ובקופות אחרות – נמכרת בהנחות דרך הביטוחים המשלימים.

תופעות לוואי אפשריות: נטילת גלולה של קסניקל עם ארוחה עתירת שומנים עלולה לגרום לתופעות לוואי במערכת העיכול. התרופה עלולה לגרום כתופעת לוואי לירידה בספיגת ויטמינים מסיסים בשומן החיוניים לגוף – ויטמינים A, D, E ו-K, וכן עלולה לגרום לכתמי שומן, התכווצויות במעי, גזים, שלשולים וצורך דחוף במתן צואה. לאור תופעות הלוואי, בטיפול מתמשך מעל לשלושה חודשים מומלץ לשלב עם התרופה מולטי-ויטמין מדי יום, להשלמת חוסרים תזונתיים.

בין תופעות הלוואי החמורות, התרופה נקשרה לפגיעה בכבד, ולמרות ששכיחותה נדירה ה-FDA הוסיף אזהרה בנושא בעלוני התרופה במאי 2010. כמו כן, התרופה נקשרה לרמות גבוהות של חומצה אוקסאלית בשתן המעידות על ליקויים בתפקוד הכליות וכן לאבנים בכיס המרה (Cholelithiasis).

רזין

התרופה רזין (Razin) היא התרופה הוותיקה ביותר לטיפול בהשמנה, המשווקת מזה עשרות שנים. התרופה שמכילה את החומר הפעיל פנתרמין (Phentermine) מפחיתה תאבון ומעלה את תחושת השובע. התרופה אינה מיועדת לטיפול בילדים ומתבגרים מתחת לגיל 16.

אופן פעולה: התרופה משרה דיכוי תיאבון על ידי הפעלת המערכת הסימפטטית והבזבוז האנרגטי של הגוף.

משטר הטיפול: התרופה משווקת בגלולה במינון של 15 מ"ג, ומיועדת לנטילה אחת ליום לפני ארוחת בוקר או שעה עד שעתיים לאחר הארוחה – על קיבה ריקה.

יעילות: יעילותה של התרופה פנתרמין נבחנה במחקרים קצרי טווח בלבד והעלתה כי היא הובילה לירידה במשקל בהיקף גדול יותר בהשוואה לטיפול בתרופת דמה, כשההבדל בירידה במשקל בכל שבוע נאמד בפחות מ-0.5 ק"ג, כשקצב הירידה במשקל מהיר יותר בשבועות הראשונים לטיפול – הן בקרב מטופלים בתרופה והן בקרב המטופלים בתרופת דמה. נמצא כי הירידה במשקל אינה תלויה בתרופה בלבד, אלא בגורמים נוספים,  שכן הטיפול בתרופה מלווה בהמלצות לדיאטה תזונתית שיש להקפיד עליה.

משך הטיפול: התרופה מיועדת לטיפול קצר טווח לשלושה חודשים בלבד, ולרוב כעבור שלושה חודשים – יש להתאים למטופל תרופה נוספת לשימוש לאורך זמן.

סל התרופות: התרופה רשומה בישראל. היא איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרת בהנחות דרך הסל הפנימי בחלק מקופות החולים ודרך הביטוחים המשלימים בקופות חולים נוספות.

תופעות לוואי אפשריות: התרופה עלולה לגרום לכאבי ראש, עלייה בלחץ הדם וקצב הלב, מתיחות, נדודי שינה ויובש בפה.

תופעות לוואי חמורות שנקשרו לתרופה כוללות סיכון נדיר ליתר לחץ דם ריאתי ראשוני ומחלת לב מסתמית שעלולה להתפתח במסתמים שונים בלב  – שני אלה בעיקר בשילוב פנתרמין עם תרופות לדיכוי תיאבון.

קונטרייב

התרופה קונטרייב (Contrave) המכילה את החומרים הפעילים נלטרקסון (Naltrexone) ובופרופיון (Bupropion) בשחרור מושהה מפחיתה תיאבון ומעלה את תחושת השובע. התרופה אינה משווקת בישראל, וניתן להשיגה רק דרך ייבוא אישי במסלול טופס 29ג'.

התרופה אושרה בספטמבר 2014 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) להורדה במשקל, בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית. התרופה אינה מיועדת לאנשים עם יתר לחץ דם שאינו ניתן לשליטה תרופתית.

אופן פעולה: התרופה משלבת בין שני חומרים פעילים – בופרופיון הוא למעשה תרופה נוגדת דיכאון בשם וולבוטרין המשווקת גם כתרופה לגמילה מעישון בשם זייבן, ופועלת על פי מנגנון שאינו ברור עד תומו, אך ככל הנראה מעכבת את הספיגה של מספר מוליכים עצביים במוח, לרבות דופמין. ואילו נלטרקסון היא תרופה החוסמת את פעולתם של קולטנים לאופיואיטים (אנטגוניסט), וניתנת לרוב לחסימת השפעות חומרים ממכרים כמו אלכוהול, שמדכאת תחושות רעב ותשוקה לאוכל (craving).

משטר הטיפול: התרופה ניתנת בגלולות המכילות כל אחת 90/8 מ"ג חומר פעיל, ויש ליטול אותה במינון עולה מדי שבוע – החל מכדור אחד ליום בבוקר בשבוע הראשון, עבור בשני כדורים ליום (בבוקר ובערב) בשבוע השני ושלושה כדורים ליום (שניים בבוקר ואחד בערב) בשבוע השלישי ועד למינון יציב של ארבעה כדורים ליום (שניים בבוקר ושניים בערב) מהשבוע הרביעי. ניתן ליטול את התרופה עם אוכל, אך לא עם ארוחות המכילות מזון עתיר בשומן.

יעילות: יעילותה של התרופה קונטרייב לקראת אישורה הוערכה במחקרים קליניים בהשתתפות קרוב ל-4,500 נבדקים עם עודף משקל והשמנת יתר. נמצא כי בהשוואה לתרופת דמה, הטיפול בקונטרייב למשך שנה הוביל לירידה ממוצעת של 4.1% במשקל. במחקרים נמצא כי 42% מהמטופלים בקנטרייב השילו לפחות 5% ממשקלם בהשוואה ל-17% מהמטופלים בתרופת דמה. במחקר נוסף לאנשים עם סוכרת סוג 2 תועדה ירידה של 2% לאחר טיפול בתרופה למשך שנה, ונמצא כי 36% מהמטופלים בה השילו לפחות 5% ממשקלם בהשוואה ל-18% בקרב סוכרתיים שטופלו בתרופת דמה.

משך הטיפול: יש לבחון עם הרופא את הפסקת הטיפול בתרופה אם כעבור שלושה חודשים המטופל לא השיל לפחות 5% מהמשקל ההתחלתי. במידה והירידה במשקל נמשכת, יש להמשיך ליטול את התרופה לאורך זמן, ולעתים לכל החיים.

סל התרופות: התרופה אינה רשומה וכאמור אינה משווקת בישראל, וניתן להשיגה בייבוא אישי.

תופעות לוואי אפשריות: תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה כוללות בחילות, עצירות/ שלשולים, כאבי ראש, סחרחורות, הקאות, נדודי שינה ויובש בפה.

בין תופעות לוואי המסוכנות שנקשרו לתרופה: מחשבות אובדניות – וזאת על רקע הכללתו בתרופה של החומר בופרופיון (וולבטרין) המשמש לטיפול בדיכאון שנקשר לנטייה אובדנית, וכן פרכוסים – ולכן התרופה אסורה לחולים הסובלים מפרכוסים. בתחילה דחה המינהל האמריקאי את אישור התרופה בפברואר 2011 על רקע חשש מבטיחותה ללב, וכיום נמצא רק כי היא עלולה להעלות את קצב הלב ולחץ הדם. כאמור, התרופה אינה מיועדת לאנשים עם יתר לחץ דם שאינו ניתן לשליטה תרופתית.

קסימיה

התרופה קסימיה (Qsymia) מכילה שילוב של חומרים הפעילים 'פנתרמין' ו'טופירמאט'. התרופה פותחה כגלולה בשחרור מושהה, והוכחה גם כמדכאת תיאבון.

התרופה אושרה ביולי 2012 ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) להורדה במשקל לבוגרים, בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית, לאלו עם השמנת יתר (כשמדד ההשמנה BMI בגובה 30 יחידות ומעלה) או עם עודף משקל – כשמדד ההשמנה בגובה 27 יחידות ומעלה וקיים לפחות מצב רפואי אחד נוסף הקשור בהשמנה, כמו יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2 או כולסטרול גבוה בדם.

ביוני 2022 אושרה התרופה גם לטיפול במתבגרים עם השמנה מגיל 12 ומעלה, כשמדד ההשמנה BMI הוא באחוזון 95 ומעלה, בהתאמה לגיל ומין, ובשילוב עם אורח חיים בריא.

אופן פעולה: התרופה מכילה למעשה שילוב של החומר הפעיל בתרופה רזין – פנתרמין (Phenteramine) (ראו בהמשך הכתבה) בשילוב עם החומר הפעיל טופירמאט (Topiramate) המשמש בין השאר כתרופה לאפילפסיה ולמיגרנות.

התרופה הוכחה כמדכאת תיאבון, אולם מנגנון הפעולה הביולוגי שלה אינו ברור. פנתרמין משויך לקבוצת תרופות המדכאות תחושת רעב, כמו רזין, ממשפחת תרופות הקרויה 'אמינים סימפטומימטיים' (Sympathomimetic Amines).

משטר הטיפול: התרופה משווקת במרשם רופא בכדורים במינון שעולה בהדרגה ומותאם למשקל הגוף. התרופה נלקחת בבוקר עם או ללא מזון, ויש להימנע מנטילתה בלילה מחשש להתפתחות נדודי שינה (אינסומניה). המינון ההתחלתי של התרופה הוא לרוב 3.75 מ"ג פנתרמין ו-23 מ"ג טופירמאט (3.75/23), והוא מועלה כעבור שבועיים למינון של 7.5 מ"ג פנתרמין ו-46 מ"ג טופירמאט (7.5/46).

יעילות: יעילותה של התרופה קסימיה הוערכה במספר מחקרים. בהשוואה לטיפול דמה, הטיפול  בקסימיה במינון המומלץ למשך שנה הוביל לירידה ממוצעת של 6.7% במשקל, והטיפול במינון המקסימאלי הוביל לירידה של 8.9% במשקל. במחקרים נמצא כי 75% מהמטופלים בקסימיה השילו לפחות 5% ממשקלם.

משך הטיפול: מאחר והמינון עולה בשלב הראשון בהדרגה, יש לבחון את תועלת התרופה כעבור שלושה חודשי טיפול. במידה והתרופה לא הובילה לירידה של 3% במשקל הגוף (או ירידה של 3% באחוזון ה—BMI אצל מתבגרים) – ניתן להעלות את מינונה בהיוועצות עם הרופא המטפל למינון של 11.25 מ"ג פנתרמין ו-69 מ"ג טופירמאט (11.25/69) לשבועיים, ובהמשך למינון של 15 מ"ג פנתרמין ו-92 מ"ג טופירמאט (15/92).

אם כעבור שלושה חודשים נוספים לא חלה ירידה של 5% במשקל הגוף מהמשקל המקורי לפני תחילת הטיפול בתרופה (או ירידה של 5% במדד ההשמנה אצל מתבגרים) – יש להפסיק לקחת את התרופה.

סל התרופות: התרופה אינה רשומה בישראל, ואיננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי. ניתן להשיגה בייבוא אישי באמצעות טופס 29ג'.

תופעות לוואי אפשריות: תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה כוללות סחרחורות, יובש בפה, קשיי שינה, עייפות, עקצוצים בידיים וברגליים וטעם מתכתי בפה. תופעות לוואי חמורות שנקשרו לתרופה כוללות קשיי ריכוז ודיבור (לרוב זמניים), סימנים לאבנים בכליות, נשימה מהירה, כאבי עצמות, שברים בעצמות, כאבי ראש, הפרעות בתפקודי לב ובתפקודי ריאות, תגובות אלרגיה קשות, שינויים בחשק ובתפקוד במיני, חבלות ודימומים. מאחר והתרופה מכילה 'טופירמאט' – ראוי להכיר תופעת לוואי של התרופה כטיפול שניתן לאפילפסיה בהשפעתה על מצב הרוח ועלייה בסיכון לדיכאון ונטייה אובדנית. כמו כן, 'טופירמאט' נקשרה במצבים חריגים להפרעות ראייה חמורות.

תרופות אחרות להרזיה

תרופות נוספות לטיפול בהשמנה ירדו בשנים האחרונות מהמדפים לאחר שהתבררו כמסוכנות, וחלקן אף הופסקו בשלבי הפיתוח ובשלבי הניסויים הקליניים לקראת אישורן. המוכרת שבהם היא בלוויק (לורקסרין) שהורדה מהמדפים בפברואר 2020, לאחר שנמצא כי היא עשויה להעלות את הסיכון להתפתחות סרטן. 

גם סיבוטרמין (Sibutramine) ששווקה בארץ בשם 'רדוקטיל' ירדה מהמדפים בשנת 2010 - תחילה באירופה ובהמשך בארה"ב ובישראל, לאחר שנמצא כי היא מעלה את הסיכון לתמותה ממחלות לב ושבץ מוחי. כיום סיבוטרמין מצוי בחלק מגלולות הרזיה שמיוצרות בשוק השחור ונמכרות ללא פיקוח.

שנתיים קודם לכן הורדה מהמדפים גם התרופה אקומפליה שיועדה להרזיה. כמו כן, חברות תרופות גדולות עצרו בעשור החולף הליכי פיתוח של תרופות נוספות שנחקרו להרזיה – לרבות Torcetrapib בדצמבר 2006 ו-Onexa ביולי 2010.

בארה"ב משווקים כדורי הרזיה נוספים במרשם רופא המכילים חומרים אמפטמינים, ופועלים כימית באופן דומה לתרופות להפרעות קשב וריכוז מסוג ריטלין וקונצרטה, בין השאר בשמות Apidex-P, Oby-Cap, סופרנזה, T-Diet ו-Zantryl. תרופות אלו מיועדות לנטילה למספר שבועות בלבד, ועלולות לגרום להתפתחות תלות והתמכרות, והן אינן משווקות בישראל, והורדו מהשוק ברוב מדינות אירופה לאחר שנמצא כי הן עלולות להוביל להתפתחות הפרעות בפעילות מסתמי הלב.

פרופ' דרור דיקר הוא יו"ר החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר ומנהל מחלקה פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לעודף משקל בבית חולים השרון שבמרכז הרפואי רבין

עדכון אחרון: אוקטובר 2024