בשנים האחרונות גובר השימוש במשככי כאבים מקבוצת NSAIDs – המהווים תרופות נוגדות דלקת ללא סטרואידים שנמצאו יעילות בהפחתת כאבים ודילול דם, אשר חלקן אף נמכרות ללא מרשם רופא. קבוצה זו כוללת בין השאר משככים פופולאריים המכילים את החומר הפעיל איבופרופן (לרבות נורופן, אדוויל, אדקס) וכן את האספירין המשמש לדילול דם והוכח גם כיעיל במחקרים נרחבים למניעת מחלות לב וכלי דם.

אולם עתה מצא מחקר בינלאומי נרחב כי שימוש משולב של תרופות מקבוצת NSAIDs עם נוגדי קרישה חדשים הניתנים בכדורים אצל אנשים שסובלים ממחלות לב ובעיקר פרפור פרוזדורים – עלול להיות מסוכן, ומעלה את הסיכון לדימום משמעותי ולהתפתחות שבץ מוחי.

הממצא מתקבל מנתוני מחקר RE-LY (קיצור של Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy) – מחקר מבוקר שבחן לאחרונה את יעילותו של נוגד הקרישה החדש פרדקסה (המכיל את החומר הפעיל דביגטרן) שההוכחה ליעילותו במניעת שבץ מוחי בקרב חולי לב עוררה תקוות גדולות בקרב קרדיולוגים כשדווחה לראשונה בספטמבר 2009 בכתב העת New England Journal of Medicine. מחקר זה בישר אז את תחילתו של דור חדש של נוגדי קרישה חדשים הקרויים NOACs (קיצור של New Oral AntiCoagulants) שניתנים בכדורים ויעילים במניעת שבץ מוחי אצל חולי לב יותר מאשר מדלל הדם הוותיק קומדין שניתן בזריקות ודורש ניטור קפדני לאיזון ערכי הקרישה בדם.

דימומים במעי, קרישי דם ושבץ

כעת ניתוח חדש של ממצאים מהמחקר מעלה כי שימוש משולב של נוגד הקרישה החדש עם תרופות מקבוצת NSAIDs טומן בחובו סכנה משמעותית לדימום ולשבץ. בכיר צוות החוקרים הפרופ' מייקל אזקוביץ' מאוניברסיטת תומס ג'פרסון בפנסילבניה התריע בעקבות המידע כי "יש להימנע משימוש משולב של נוגדי הקרישה החדשים עם NSAIDs לאנשים עם פרפור פרוזדורים".

הממצאים הנוכחיים מתקבלים בעקבות ניתוח ממצאים של 18,113 נבדקי מחקר RE-LY המקורי – ניתוח שהוביל צוות חוקרים בינלאומי מגרמניה, קנדה, שבדיה ואוניברסיטאות ייל ותומס ג'פרסון בארה"ב. מבין הנבדקים, 2,279 נטלו תרופות מקבוצת NSAIDs לפחות פעם אחת במשך תקופת המחקר. נמצא כי נבדקים אלו היו בסיכון של 5.4% לפתח דימום פנימי בהשוואה ל-3.2% בקרב קבוצת הנבדקים שלא נטלו NSAIDs – סיכון גבוה ב-68% לדימומים באיברי גוף פנימיים שנמצא מובהק סטטיסטית. בניתוח פרטני, שימוש ב-NSAIDs בקרב נוטלי נוגדי הקרישה החדשים העלה ב-81% את הסיכון לדימומים במעי והעלה ב-64% את הסיכון לאשפוזים תכופים בבית חולים.

אמנם השימוש ב-NSAIDs לא העלה את הסיכון להתקפי לב ותמותה מכל הסיבות, אך הסיכון להיווצרות תסחיף ולשבץ מוחי בקרב נוטלי NSAIDs היה גבוה ב-50% בהשוואה לאלו שלא נטלו את התרופה. עוד התברר בניתוח מעמיק כי הסיכון לשבץ מוחי איסכמי על רקע קריש דם בקרב אלו שנטלו NSAIDs עם נוגד הקרישה החדש היה גבוה ב-55%, הסיכון לשבץ מוחי המורגי שמתבטא בדימום פנימי באחד מעורקי המוח היה גבוה ב-8% בלבד.

ניתוח סטטיסטי מתקדם העלה כי חרף הסיכונים, נטילת NSAIDs לא פגעה ביתרון שהוכח נוגד הקרישה החדש במניעת שבץ מוחי על פני מדלל הדם קומדין.

מחקר RE-LY נתמך על ידי חברות תרופות, וממצאיו החדשים מדווחים בגיליון יולי 2018 של כתב העת JACC של איגוד הקרדיולוגים האמריקאי.

דור חדש של נוגדי קרישה

החוקרים מונים במגבלות המחקר את יכולתם של הנבדקים להתחיל ולהפסיק נטילת NSAIDs על דעת עצמם ובאופן לא מבוקר לאורך תקופת המחקר – בהתאם לתסמיני כאב שהם חווים, וכן את העדר הנתונים אודות הסוגים הספציפיים של תרופות מקבוצת NSAIDs שניטלו על ידי הנבדקים, העדר המינונים והסיבות לנטילת התרופות אצל כל נבדק והעדר הנתונים אודות תחלואה נלווית על רקע דלקתיות ממנה סבלו הנבדקים – כגון דלקות מפרקים אוטואימוניות, דלקת מפרקים ניוונית ומחלות דלקתיות נוספות.

החוקרים מציינים כי נדרשים מחקרים נוספים כדי לבחון את השפעתן הישירה של תרופות מקבוצת NSAIDs על הגוף, כשאלו ניתנות בשילוב עם נוגדי הקרישה החדשים.

במאמר נלווה למחקר הנוכחי חידדו הרופאים פרופ' סם שולמן מאוניברסיטת מקמסטר בקנדה ופרופ' ג'יימס אייזנברג מהמרכז הרפואי מאונט סיני בניו יורק כי NSAIDs בשילוב נוגדי קרישה חדשים מהווים "סיכון כפול. המחקר מראה כי הן התרופה הוותיקה קומדין לדילול הדם והן נוגד הקרישה החדש דביגטרן מעלים את הסיכון לדימומים, אולם הסיכון גדל משמעותית בשימוש משולב עם NSAIDs".

נוגדי הקרישה החדשים מומלצים כיום לאנשים עם פרפור פרוזדורים, ואף כלולים כיום בישראל בסל הבריאות הממלכתי כטיפול מניעתי שגרתי וקבוע לאנשים עם פרפור פרוזדורים לצורך מניעת שבץ מוחי אצל אלו שפיתחו בשנה החולפת אירוע מוחי, אירוע מוחי חולף (TIA), שתועדו אצלם ערכי INR גבוהים המעידים על הפרעה בתפקודי קרישת הדם או כשיש להם ציון של 2 נקודות ומעלה במדד CHADS2 Score המעריך את הסיכון לשבץ מוחי או אחרי טיפולים בפרפור פרוזדורים באמצעות היפוך חשמלי (היפוך קצב לב) ואבלציה (צריבה).

המשתמשים בנוגדי הקרישה החדשים הם לרוב מבוגרים מעל גיל 65, ולרוב סובלים מכאבים ובעיקר מכאבי מפרקים על רקע דלקת מפרקים ניוונית מסוג אוסטיאוארתריטיס, ולכן נוטים ליטול תרופות מקובצת NSAIDs כנגד כאבים, מה שמעמיד אותם בסיכון גבוה להיווצרות אינטראקציות מסוכנות.

החלופות ל-NSAIDs

כחלופה ל-NSAIDs – החוקרים ממליצים למטופלים בנוגדי הקרישה החדשים להשתמש בתרופות לשיכוך כאב שמכילות פרצטמול (אקמול, דקסמול, רוקמול) או באופיאטים, אם כי יש גם להיזהר מסכנת ההתמכרות לאופיאטים וכן ישנן ראיות כי יעילותם של אופיאטים בשיכוך כאבים על רקע דלקתי איננה גבוהה. חלק מהמומחים שהתייחסו לממצאי המחקר החדש בתקשורת האמריקאית מציינים כי גם משככי כאבים המכילים פרצטמול על פי עדויות של חולים כרוניים רבים אינם מועילים במיוחד בשיכוך כאבי מפרקים כרוניים, מאחר ואין בהם מנגנון נוגד דלקתיות.

אפשרות נוספת שהועלתה היא כי עד להשגת מידע נוסף בנושא, ניתן להמליץ לאנשים שנוטלים נוגדי קרישה חדשים למניעה שניונית של שבץ להשתמש לצורך שיכוך כאב בתרופות המעכבות את האנזים COX-2 – קבוצה של תרופות מרשם שאמנם מהוות חלק מקבוצת ה-NSAIDs, אולם מחקרים העלו כי הם פחות קשורים לסיכון מוגבר לדימומים בהשוואה ל-NSAIDs האחרים שנמכרים ללא מרשם, כמו אלה המכילים את החומר הפעיל איבופרופן.

אין זו הפעם הראשונה שתרופות מקבוצת NSAIDs מזוהות כמעלות את הסיכון לדימומים. כך, בין השאר, מחקר מדנמרק שפורסם בשנת 2015 מצא כי נטילת NSAIDs לשיכוך כאבים לאחר התקף לב מעלה את הסיכון לדימומים, התקף לב חוזר ושבץ; מחקר מדרום קוריאה שפורסם בסמוך העלה כי שימוש משולב של NSAIDs ותרופות לדיכאון מעלה את הסיכון לדימום מוחי; ומחקר נוסף מדנמרק שפורסם בסתיו 2017 מצא כי שימוש במשככי כאבים מקבוצת NSAIDs מעלה את הסיכון לדום לב.

במחקרים רבים עד כה מיוחס לתרופות מקבוצת NSAIDs סיכון לדימומים מהקיבה, אולם במחקר הנוכחי מציינים החוקרים כי חלק מהמטופלים בנוגדי קרישה חדשים שנטלו NSAIDs נטלו במקביל גם תרופות נגד צרבת מקבוצת PPI (מעכבי משאבות פרוטונים, Proton Pump Inhibitors), ולכן ייתכן כי זוהה במחקר בעיקר סיכון מוגבר לדימומים במעי ולא בקיבה – מאחר והתרופות לצרבת מגינות על הקיבה אך לא על המעי.

פרפור פרוזדורים הקרויה גם 'פרפור עליות' היאהפרעת קצב הלב  השכיחה ביותר הנגרמת כתוצאה מפעילות חשמלית משובשת בעליות הלב, שעלולה במקרים מסוימים לגרום לסיבוכים קשים, לרבות קרישי דם ושבץ מוחי, אי ספיקת לב ותמותה. מההפרעה סובלים לפי הערכות 33 מיליון איש ברחבי העולם, כאשר כשני שליש מהם הם מבוגרים מעל גיל 75. בקרב בני 65 ומעלה שכיחות פרפור הפרוזדורים עומדת על כ-5% מהאוכלוסייה, בעוד שמעל גיל 80 אחד מכל עשרה ואולי אף יותר סובלים מההפרעה. 

JACC: Journal of ther American College of Cardiology. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.04.063