שבץ מוחי, פרט להיותו גורם התמותה השלישי אחרי סרטן ומחלות לב, גם מהווה את הסיבה המרכזית לנכות מתמשכת במדינות המערב, לרבות בישראל. תהליך השיקום משבץ מוחי ארוך ולעתים מייסר. בשנים האחרונות השיקום מלווה בשלל טכנולוגיות שמטרתן לזרז חזרה הדרגתית לתפקוד. "כמוני" פורס בפניכם מדריך לטכנולוגיות השיקום השונות הנמצאות בשלבי יישום ופיתוח.

שיקום לאחר שבץ – מה כלול בסל הבריאות?

מכלל נפגעי שבץ מוחי השורדים את האירוע עצמו, כ-17% מתים בימים הראשונים לאחר האשפוז והיתר משוחררים ברובם (כ-90%) לקהילה כעבור 25 ימים ועד שלושה חודשים לאחר האירוע.

סל הבריאות הממלכתי שבאחריות קופות החולים כולל שיקום נוירולוגי לנפגעי שבץ מוחי במסגרות שמטרתן להשיב את החולה לתפקוד מרבי בבית ובקהילה.

שיקום במסגרות אשפוזיות ניתן לתקופה של עד שלושה חודשים עם אפשרות להארכה באישור ועדה מקצועית של קופת חולים.

לחולים שיכולים להשתחרר לבתיהם מוצע שיקום במסגרות קהילתיות, הכולל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, דיאטנים ועובדים סוציאליים, על פי שיקול דעת מקצועי. בשנים האחרונות קובלים בארגוני החולים כי בפועל מתקצר בשנים האחרונות משך הטיפול השיקומי המוצע על ידי קופות החולים דרך הסל, ולאחרונה עומד על ממוצע של כ-50 יום בלבד.

לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מינואר 2009, לנפגעי שבץ מוחי שישוחררו לקהילה מותאמת תכנית שיקום אישית תוך 7-2 ימים מהשחרור, בהתאם להערכה התפקודית, כשהסל כולל טיפולים שיקומיים במכסה מוגבלת דרך המכונים והיחידות לטיפולי בית. המכסה הכלולה בסל במשך 3 חודשים ראשונים לאחר האירוע כוללת טיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק ללא הגבלה כמותית ובהתאם לצורך הרפואי, ובמסגרת זמן זו גם 20 טיפולי ריפוי בדיבור אצל קלינאי תקשורת, ובהמשך לאחר שלושה חודשים ועד שנה לאחר האירוע - מכסה של עד 12 טיפולים בלבד הכוללים עירוב של טיפולי ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה וקלינאי תקשורת, בהתאמה אישית. כמו כן מציע הסל לנפגעי שבץ מוחי עד 60 טיפולי פסיכותרפיה בשנתיים לאחר האירוע (30 בשנה).

הביטוחים המשלימים בקופות החולים מציעים טיפולים שיקומיים מעבר למכסה בתשלום מופחת, לרבות בפיזיותרפיה, הידרותרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור וכן טיפולים נוספים כגון טיפול בתנועה ובהבעה בחלק מהקופות.

טכנולוגיות לסיוע בשיקום נפגעי שבץ מוחי ניתנות במסגרת הסל הציבורי בחלקן במימון משרד הבריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, באמצעות המחלקות למחלות ממושכות ושיקום בלשכות הבריאות המחוזיות. נפגעי שבץ מוחי המוכרים כבעלי נכות קבועה במוסד לביטוח לאומי זכאים להשתתפות במימון כיסאות גלגלים ידניים, טיולונים, כיסאות גלגלים ממונעים, מערכות ישיבה לכיסאות גלגלים, מזרוני אוויר חשמליים למניעת פצעי לחץ, מנופים ביתיים, הליכונים וקביים ועמידונים לילדים ונוער עד גיל 21. בחלק מהמקרים ניתנים המכשירים בהשאלה, ובמקרים אחרים ניתן סיוע כספי לרכישת מכשור קבוע בהיקף של עד 75% מעלות המכשיר ועד תקרת השתתפות הקבועה לכל מכשיר, ובמקרים מסוימים אף ניתן לבקש להרחיב את תקרת הסיוע, במצבים מיוחדים כגון משפחות עם מספר נכים או כאלו הנדרשות לממן אשפוז של קרוב מדרגה ראשונה במוסד.

מערכות לסיוע בהליכה

בשנים האחרונות מוצף השוק בטכנולוגיות חדישות המסייעות לשיקום ההליכה של נפגעי שבץ מוחי. חלק מהמערכות ניתנות להצבה על שרירי הירך הקדמיים כדי לסייע באמצעות גירוי חשמלי ביישור הברך ועל שרירי הירך האחוריים כדי לסייע בכיפופה, למשל מערכת Ness L300 שאף כוללת שלט להגברה והחלשה של עוצמת הגירוי. מערכות אחרות, כגון WalkAide, מוצבות על כף הרגל ומשתמשות בגירוי חשמלי כדי להרים את חלקה הקדמי של כף הרגל ולטפל במצבים של כף רגל שמוטה המונעת או מקשה על הליכה. חלק מהמערכות ניתנות להשאלה דרך המחלקות למחלות ממושכות ושיקום בלשכות הבריאות של משרד הבריאות או שניתן במשרד הבריאות סיוע כספי לרכישתן.

משחקי וידיאו ותוכנות מחשב לשיקום מרחוק

משחקי וידיאו ותוכנות מחשב לשימוש מרחוק הפכו בשנים האחרונות לכלי שכיח במסגרת תוכניות השיקום לנפגעי שבץ מוחי. מחקר מקנדה שהוצג בשנת 2010 בכנס האיגוד האמריקאי לשבץ מוחי, שבוצע בקרב 22 נפגעי שבץ, מצא כי משחקי Wii - כגון Wii Tennis ו-Wii Cooking Mama המשתמש בתנועות לחיתוך מזון - תורמים לתהליך השיקום התנועתי של נפגעי שבץ.

באוגוסט 2011 דיווחו חוקרי מוח מאוסטרליה כי הם משתמשים במשחק המחשב 'נינג'ה פירות' (fruit ninja) המותקן על אייפד לשיפור היכולות התנועתיות של נפגעי שבץ מוחי ופגיעות בחוט השדרה, באמצעות שימוש בידיים ובזרועות לתנועות חיתוך פירות במשחק.

מחקר ישראלי שנערך באוניברסיטת תל אביב בראשות ד"ר דבי רנד מהחוג לריפוי בעיסוק, והתפרסם באוקטובר 2014 בכתב העת Neurorehabilitation and Neural Repair, בחן בקרב 29 נפגעי שבץ מוחי שיקום המסתייע במשחקי וידאו מרחוק (15 נבדקים) בהשוואה לטיפול מסורתי (14 נבדקים), והעלה כי בהשוואה לטיפול שניתן באמצעות עזרים כגון כדורי פיזיו, משחקי וידאו באמצעות קונסולות משחקים מסוג פלייסטיישן או Xbox יעילים יותר בהאצה גבוהה יותר של יכולות התנועה.

בין התוכנות החדשות יותר, ביוני 2014 הציגו חוקרים אמריקאים מהמרכז הרפואי של אוניברסיטת מדינת אוהיו משחק מחשב בשם 'הרפתקאות הקניון' (Canyon Adventure) שפיתחו לשיקום הליכה בקרב נפגעי שבץ מוחי, הכולל מסגרת אימונים של 30 שעות למשך שבועיים, ובה הדמיה לשייט בנהר. התוכנה מאמנת את נפגעי השבץ במיומנויות מוטוריות הקשורות לשייט, המסייעות לשיקומם, כגון חתירה בסירה, דייג, איסוף מים מהנהר, הרחקת עטלפים במערה והתחמקות מסלעים גדולים במהלך הטיול.

פיתוח של מכון גרטנר לחקר אפידמולוגיה ומדיניות בריאות שזכה בספטמבר 2014 בפרס בכנס 'טד מד' (TedMed) שנערך בתיאטרון ירושלים, כולל שתי מערכות ממוחשבות המסייעות בשיקום מרחוק לסובלים מפגיעה מוחית נרכשת, באמצעות המחשב הביתי של המטופל ותוך ליווי מרחוק של מומחים לשיקום בבית החולים. המערכות שפותחו במכון גרטנר, מסייעות בטיפול בסובלים מפגיעה מוחית נרכשת כתוצאה משבץ ומצבים נוספים של שיתוק כגון פגיעות טראומה וטרשת נפוצה.

הראשונה היא מערכת לשיקום תנועה מרחוק הנעזרת במצלמת קינקט (Kinect) המותקנת על גבי המחשב הביתי של המטופל ומשמשת כ"פיזיותרפיסט וירטואלי". המערכת פותחה בשיתוף פיזיותרפיסטיות ומרפאות בעיסוק בכירות וכוללת הפעלות ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה המותאמים אישית ליכולותיו ומצבו הרפואי של המטופל הספציפי. הטיפול מבוקר על ידי מרפאים בעיסוק ופיזיותרפיסטים הנמצאים במוקד ממוחשב הממוקם במכון גרטנר בתל השומר, והמטופל מקבל הדרכה צמודה ומשוב מיידי לגבי איכות התנועה בזמן אמת. מערכת התנועה מכילה קבוצה של משחקים והפעלות ברמות שונות של מוטוריקה וקוגניציה המופעלים על ידי המטופל באמצעות גפיו. באחד המשחקים, למשל, מתפעלים השחקנים דוכן מנגל וירטואלי, והמשחק כולל הזזה של שיפוד מצד אחד של המסך לשני, סיבובו על הגריל וסידור המוצרים על השיפוד לפי סדר מסוים, כשכל תנועה במשחק מדמה תנועה טיפולית עבור המטופל.

מטופל מתפעל דוכן מנגל וירטואלי במערכת לשיקום תנועה מרחוק של מכון גרטנר (צילום: יחידת צילום שיבא)

המערכת השנייה היא מערכת לשיקום שפה, שפותחה בשיתוף מומחי בינה מלאכותית עולמיים וקלינאיות תקשורת בכירות, ומשמשת כ"קלינאית תקשורת וירטואלית" באמצעות תוכנה המאפשרת למטופל לבצע בביתו תרגילי שיקום שפתי המותאמים אישית ליכולותיו ומצבו הרפואי.

הטיפול מבוקר על ידי קלינאיות תקשורת הנמצאות במוקד ממוחשב בבית החולים, ומתאים לנשים וגברים עם ליקוי שפתי נרכש בשטף הדיבור ובשליפת מילים. המערכת מאפשרת תרגול מבוקר על ידי קלינאית, תרגול עצמאי באמצעות תוכנה שפותחה בגרטנר ומעבירה בחלק מהמקרים משוב עצמאי למטופלים, וכן טיפול וידאו אחד-על-אחד מול קלינאית תקשורת. מערכת זו מותאמת בייחוד עבור נפגעי שבץ ופגיעות מוחיות נוספות שפיתחו הפרעות בדיבור מסוג אפזיה.

לדברי ראש צוות המפתחים יורם פלדמן ממכון גרטנר, המערכות מוצעות לנפגעי שבץ מוחי מעבר למכסת הטיפולים המוגבלת שניתנת דרך קופות החולים. "בשיקום קיים עיקרון שכמה שיותר אימונים, כך טוב יותר, בדומה לפעילות גופנית", מסביר פלדמן.

נכון להיום המערכות ניתנות לנפגעי שבץ הנמצאים במסגרות שיקומיות בבתי החולים תל השומר, בית לוינשטיין, המרכז הרפואי רעות ומכון בן יאיר של הכללית בתל אביב, ובקרוב צפויות להיכנס גם למסגרות השיקומיות של בתי החולים סורוקה, בני ציון ופלימן.

כשהמטופל מסיים את השיקום האשפוזי, הוא עובר הערכה במכון השיקום במשך שעתיים כדי לוודא האם הוא מתאים למסגרת של שיקום מרחוק. בהמשך, אם נמצא מתאים, מותקנת המערכת בביתו בהתקנה מרחוק בעזרת טכנאי, ובהמשך נקבעת לו מסגרת טיפולית.

המטופל מתחיל בהנחיה מול המוקד במועדים קבועים פעמיים בשבוע, חצי שעה לכל אימון, תחילה בהנחיה אישית ובהמשך בהנחיה במקביל למטופלים נוספים, ובהמשך כשמגיע לרמה שהוא מתמצא במטלות, לרוב כעבור חודשיים, הוא מצויד בסיסמא ויכול לבצע הפעלה עצמית בזמנו הפנוי, תוך פיקוח של המוקד אחת לשבועיים.

המוקד המעניק שירותי שיקום מרחוק מוצב בתל השומר, במחלקה לשיקום המבוגר, וכולל פיזיותרפיסטיות, מרפאות בעיסוק וקלינאיות תקשורת. "מאחר ואלו מקצועות שיש בהם מחסור קשה, יש במערכת יתרון כשקלינאית תקשורת יכולה להנחות כמה מטופלים במקביל", מסביר פלדמן, "מצד המטופל יש יתרון שהשיקום מרחוק חוסך את הצורך להגיע למרכז רפואי לשיקום, בייחוד כשנפגעי שבץ מוחי ברובם חסרי רישיון נהיגה כתוצאה מהאירוע וזקוקים לבן משפחה שיסיע אותם".

התכנית לשיקום מרחוק של גרטנר פותחה בחמש השנים האחרונות והושקה כתכנית טיפולית לפני כשנה. למטופלים מוצעת התכנית בחודשיים הראשונים בחינם, ובהמשך בשלושה מסלולים במחירים מסובסדים: למטופלים שהגיעו לרמה המאפשרת אימון עצמאי עלות של 150 ₪ לחודש הכוללת פגישת מעקב עם מרפאה בעיסוק מהמוקד אחת לשבועיים; לאלו הזקוקים עדיין לליווי - 180 ₪ לחודש לליווי אחת לשבוע של איש מקצוע מהמוקד ולאלו הזקוקים לליווי אינטנסיבי - 300 ₪ בחודש לליווי פעמיים בשבוע מהמוקד. עלות הציוד, לרבות המצלמה לאלו המסתייעים בתוכנת השיקום בתנועה מרחוק, גלומה בסכום זה.

תקשורת תומכת חלופית

לאנשים המוגבלים בדיבור, בין השאר על רקע שבץ מוחי ומחלות שיתוק נוספות, מפותחות בשנים האחרונות טכנולוגיות שונות תחת כותרת הגג של 'תקשורת תומכת וחלופית' (AAC, Augmentative and Alternative communication). טכנולוגיות אלו כוללות בין השאר מכשירים המפיקים פלט קולי באמצעות הקלדת אותיות, מסכי מגע (טאבלטים) המשמשים לתקשורת על ידי הקלדת מילים או בחירה מתוך רשימת מילים הנתונה מראש, ואף מכשירים המסייעים להפיק מילים על ידי תנועות אצבע קלות ותנועות עיניים.

כך, לדוגמה, אחת הטכנולוגיות החדשות בשם Eyegaze מאפשרת לחולים משותקים, בין השאר על רקע שבץ מוחי, לתקשר באמצעות צפייה על מסך עליו אותיות ומילים קבועות מראש, כשהאות או המילה נבחרת באמצעות מבט חד וממושך עליהן מצד המטופל, שאינו יכול לדבר ולהזיז את גופו.

טכנולוגיות שפיתחה חברת Tobii משבדיה מאפשרות להפעיל מחשבים, לרבות המתקדמים ביותר עם מערכת ההפעלה של Windows 8 ללא ידיים ובאמצעות חיישן הקורא תנועות עיניים בלבד.

סוגיית המימון של תקשורת תומכת חלופית עדיין נמצאת בדיונים בישראל, ובמשרד הבריאות הוקמה בשנת 2014 ועדה מקצועית, בשיתוף נציגי משרדי ממשלה נוספים, כדי למצוא מודל למימון עזרים טכנולוגיים אלו, על רקע בג"ץ שהוגש כנגד המשרד על ידי עמותות העוסקות בתחום בשנת 2014 בדרישה לממן את הטכנולוגיות דרך סל הבריאות.

רובוטיקה

בשנים האחרונות מוצגים רובוטים שונים ומשונים התומכים בשיקום נפגעי שיתוק, לרבות שיתוק על רקע אירוע מוחי. בתחום התרפיה הרובוטית, שבו השמיים הם הגבול, דיווחו ביוני 2014 חוקרים מהאוניברסיטה לטכנולוגיה בשווייץ ETH Zurich על רובוט בשם ARMin המסייע לנפגעי שבץ מוחי בשיפור יכולות הנעת הזרוע ובבניית 'זיכרון שריר' המשפר את תנועתיות הנפגעים. במחקר שהשווה אימונים באמצעות הרובוט בקרב 38 נבדקים נפגעי שבץ מוחי בין השנים 2009 עד 2012, בהשוואה לקבוצת ביקורת שכללה 35 נבדקים, הצליח הרובוט להביא לשיפור מוטורי גבוה יותר באופן משמעותי, כפי שנמדד במבחן לבדיקת תנועתיות (FMA UE).

שיקום רובוטי אף תואר במסגרת מחקר שהתפרסם ביוני 2013 בכתב העת Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation מהאוניברסיטה הפוליטכנית של הונג קונג, שבחן מערכת רובוטית בעלת דרגת חופש אחת, המורכבת על פרק כף היד לשיקום התנועתיות, ומצא השפעה מיטיבה על שיקום יכולות תנועתיות בידיים ושיפור מובהק בחוזק השרירים כעבור 20 אימונים.

בשנים האחרונות הוצגה רגל ביונית המסייעת לנפגעי שבץ ומחלות נוספות המערבות שיתוק. הרגל הביונית שעלותה עשרות אלפי דולרים, המולבשת על גבי הרגל, חוסכת את הצורך בכיסא גלגלים, ומעודדת למעשה את הנעת הרגל באמצעות אלקטרודות זעירות. הטכנולוגיה מיוצרת על ידי חברת AlterG האמריקאית (בעבר חברת Tibion מקליפורניה).

ביוני 2014 דווח בארה"ב על חליפה רובוטית בשם (Exso-Skeleton Suit (Exso GT המסייעת לנפגעי שבץ מוחי לשפר את יכולות ההליכה. כשנפגע השבץ מזיז את משקל גופו כדי ללכת, חיישנים על גבי החליפה מופעלים, ומצדם גורמים ליצירת צעדים ברגליים. המערכת מאפשרת למטופל לבצע מעל ל-300 צעדים בכל סיבוב טיפולי, לפני הצורך בהטענת הבטרייה מחדש.

שבבים מוחיים

תחום עתידני נוסף בהתקדמות הטכנולוגית סביב שיקום נפגעי שבץ קשור בצ'יפים (שבבים) המוחדרים למוח כדי לתמוך בשיקום תנועתי של הנפגעים. שבבים מוחיים כבר מוחדרים כיום לצורך ויסות תנועתי במסגרת טיפול בגירוי מוחי עמוק (Deep brain Stimulation) הניתן לחולי פרקינסון ואפילפסיה, ואף נמצאים במחקר כטיפול לסובלים מדיכאון קליני קשה. בטיפול בנזקי השבץ המוחי לא הוכיח הטיפול בגירוי מוחי עמוק יעילות גבוהה במסגרת מחקרים שדווחו בעשור האחרון בספרות הרפואית, ואף בקרב נפגעי דיסטוניה על רקע שבץ - דהיינו פגיעה הגורמת להתכווצויות ממושכות של השרירים, נמצא כי יעילותו מתונה ביותר.

ואולם בעת האחרונה התקוות לנפגעי שבץ מכיוונם של השבבים המוחיים מתחזקת. ביוני 2014 דיווחו חוקרים מהאוניברסיטה של מדינת אוהיו וחברת Battelle על חולה הסובל משיתוק שהצליח להניע את ידו ב"כוח המחשבה", באמצעות שבב זעיר (micro chip sensor) המוחדר לאזור המוחי השולט על התנועתיות הידיים, המתרגם את האותות המוחיים המתקבלים מתוך המחשבה על הזזת הידיים, ומעביר אותם למחשב, המשגר את האותות מצדו לשרוול המולבש על גבי היד, וחיישנים על גבי השרוול שקולטים את ההוראה המוחית מפעילים את שרירי הידיים באזור הרצוי ומביאים לתנועת היד הרצויה.