רפואת הפה והשיניים לקראת השתלת איברים

לפני השתלת איברים חשוב לעבור בדיקה מקדימה אצל רופא שיניים לצורך הערכה מקיפה של מצב השיניים וחלל הפה, זאת בעיקר משום שלאחר השתלת האיברים צפוי המועמד להשתלה להיות בסיכון לזיהומים, לרבות זיהומים בחלל הפה, על רקע הטיפול בתרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים. לעתים גם מועמדים להשתלה נוטלים תרופות שמחלישות את המערכת החיסונית ונמצאים בסיכון מוגבר לזיהומים.

חשוב לטפל מבעוד מועד, עוד בטרם ההשתלה, בסיבוכים שונים שעלולים להימצא בחלל הפה, ובייחוד בזיהומים דנטאליים, עששת ודלקת חניכיים. כמו כן, חשוב להקפיד על ביקור אצל שיננית לניקוי השיניים ועל צחצוח קפדני של השיניים ולהיעזר בחוט דנטאלי וקיסמים כדי למנוע התפתחות דלקות בחלל הפה.

במידה ומצב השיניים דורש טיפול – יש לשקול את ביצועו עם המועמד להשתלה והרופא המטפל. לפי הנחיות בנושא שנכתבו מטעם המכון הלאומי האמריקאי למחקרים ברפואת שן ובעיות ראש-צוואר (NIDCR), לא תמיד מומלץ טיפול מקיף בבעיות שיניים בטרם ההשתלה, ובמידה ומצבו הרפואי של המועמד להשתלה מורכב, לעתים בטוח יותר להמתין עם טיפולי שיניים נרחבים עד לאחר ההשתלה, כשמצבו צפוי להשתפר.

לדברי ד"ר טמיר ברונר, רופא שיניים המתמחה ברפואת הפה ומנהל מחלקת בקרה ברשת "כללית סמייל" של שירותי בריאות כללית, "ההחלטה תלויה במצב הרפואי ובמצב השיניים. בטרם ההשתלה יש מאמץ לבצע טיפולים דחופים כגון סילוק מוקדי זיהום אפשריים והכנה ראשונית לטיפולים הכרחיים, אולם לגבי טיפולים אלקטיביים (לא דחופים) כמו שתלים וכמובן טיפולים אסתטיים – נמליץ לרוב להמתין לאחר ההשתלה".

טיפולי שיניים לקראת השתלה: מה כלול בסל הבריאות?

לפי חוזר משרד הבריאות מפברואר 2010, בדיקת שיניים כהכנה לקראת השתלת איברים כלולה בסל הבריאות הממלכתי, לרבות:

• צילומי רנטגן – כולל צילום פנורמי וקביעת תוכנית טיפול.

• סילוק רקמה דלקתית מכיסי חניכיים וסילוק גורמים מגרים כמו אבנית ופלאק – כולל הדרכה להיגיינת פה.

• סילוק עששת.

• סילוק מוך שן מודלק / פגוע.

• מתן תרופות להפחתת פלורת חיידקים ופטריות בחלל הפה, בין השאר באמצעות התרופה כלורהקסידין ואנטיביוטיקה בשחרור מושהה.

• סילוק גורמים מגרים מכאניים בפה, לרבות טיפול בתותבות לא מתאימות, כתרים וגשרים לא מתאימים ושיוף פינות חדות.

• טיפולי שורש כולל חידוש.

• עקירות שיניים שלא ניתנות לטיפול משמר.

לצורך קבלת הזכאות יש לפנות לטיפול במרפאת שיניים של קופת החולים. כמו כן, ניתן לעבור את הטיפול במרפאת שיניים פרטית ולפנות בהמשך לקופת החולים לקבלת החזר כספי בהתאם למחירים הנהוגים במרפאות השיניים של הקופה – בכפוף להצגת חשבונית מקורית.

הזכאות לבדיקת שיניים מקדימה להשתלת איברים מן החי ניתנת רק לאחר קביעת מועד לניתוח ההשתלה.

טיפולי שיניים בהכנה להשתלת איברים שכלולים בסל הבריאות אינם כוללים פעולות כירורגיות בחלל הפה ואורתודנטיה (יישור שיניים).

חולים במצב בריאותי מסכן חיים זקוקים להפניה לטיפול שיניים במסגרת מחלקות פה ולסת בבתי החולים, בכפוף לאישור טופס 17.

עקרונות מנחים בטיפולי שיניים למועמדים להשתלת איברים 

טיפול אנטיביוטי מונע

לעתים יש צורך להנחות את המועמד להשתלת איברים על נטילת טיפול אנטיביוטי מונע זיהומים לפני טיפול אצל רופא שיניים או שיננית, בהתאם לשיקול דעת של רופא השיניים, בהסתמך על מצבו הרפואי ותוצאות בדיקות מעבדה.

לפי הנחיות המכון הלאומי האמריקאי למחקרים ברפואת שן ובעיות ראש-צוואר (NIDCR), בהעדר המלצה ספציפית ממרפאת ההשתלות יש ליישם את הנחיות איגוד הקרדיולוגים האמריקאי (AHA) לטיפול אנטיביוטי מונע לפני טיפולי שיניים המיועד לחולי לב לצורך מניעת דלקת פנים הלב (אנדוקרדיטיס). לפי המלצות אלה, טיפול אנטיביוטי מונע נדרש לפני כל טיפולי השיניים שמערבים את החניכיים או את אזור מסב חוד השורש ו/או פרפורציה של רירית הפה, כולל טיפולים המשלבים עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודנטיות. 

אם המועמד להשתלה סובל מזיהום פעיל, למשל דלקת חניכיים זיהומית או מורסה (אבצס) בשיניים – יש לתת טיפול אנטיביוטי מונע זיהומים לפני טיפול השיניים ואחריו, במטרה למנוע זיהום סיסטמי.

דימום חריף

מספר גורמים מעלים את הסיכון לדימומים חריפים מהפה אצל מועמדים להשתלה, לרבות כשל תפקודי באיבר פנימי שמהווה מקור להשתלה (למשל אי ספיקת כליות בקרב מועמדים להשתלת כליה, אי ספיקת כבד למועמדים להשתלת כבד וכן הלאה) או תופעות לוואי של הטיפול התרופתי שמקבל המועמד להשתלה. רבים מהמועמדים להשתלה מטופלים במדללי דם ונוגדי קרישה שמעלים את הסיכון לדימומים, וחלקם סובלים מירידה בספירת טסיות הדם ומצויים אף הם בסיכון לדימומים. לאנשים עם אי ספיקת כבד סיכון מוגבר לדימומים גם על רקע סיבוכים בייצור חומרי קרישה בכבד.

הנחיות המכון הלאומי האמריקאי למחקרים ברפואת שן ובעיות ראש-צוואר (NIDCR) מורות לרופא שיניים לבצע הערכה לסיכון לדימומים מחלל הפה בבדיקת השיניים ולהתאים טיפול מונע למועמדים להשתלה שמזוהים בסיכון לדמם. כמו כן, בקרב מועמדים להשתלה המטופלים במדללי דם או נוגדי קרישה – ייתכן שהרופא ימליץ על הפחתה במינון התרופות לפני טיפולי שיניים נרחבים.

בחלק מהמקרים מועמדים להשתלה הנזקקים לטיפולי שיניים מורכבים נדרשים לעבור את הטיפול בבית חולים במסגרת אשפוזית. בעת טיפול שיניים למועמדים להשתלה מורות ההנחיות לרופאי שיניים להשתמש במערכות ואקום (סקשן) בעוצמה גבוהה כדי למנוע מהמטופלים לבלוע דם. הנחיה זו הכרחית בעיקר למועמדים להשתלת כבד, אשר אצלם בליעת דם מעלה את הסיכון לתרדמת כבדית. 

התייחסות לתרופות

מועמדים להשתלת איברים לרוב מוגדרים כחולים כרוניים המטופלים בתרופות רבות, לרבות מדללי דם ונוגדי קרישה וכן תרופות להורדת לחץ דם מקבוצת חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן, משלשלים ותרופות נוספות. לתרופות אלה נלוות לעתים תופעות לוואי שעלולות להשפיע גם על בריאות הפה והשיניים, והן עלולות לגרום ליובש בפה ('קסרוסטומיה'), חניכיים מוגדלים, תת לחץ דם בעמידה והיפרגליקמיה (רמות גבוהות של סוכר בדם), ויש לוודא שרופא השיניים מתמצא בכלל התרופות שמקבל המועמד להשתלה כדי שלא ייחשף לסיכון מיותר במהלך טיפול השיניים במקרה של שילובים מסוכנים בין תרופתיים.

כמו כן, הנחיות המכון הלאומי האמריקאי למחקרים ברפואת שן ובעיות ראש-צוואר (NIDCR) ממליצות על התייעצות בין רופא השיניים לרופא המטפל במקרה של טיפולים הניתנים למועמדים להשתלות כליה וכבד, הסובלים מפגיעה משמעותית בתפקודי הכבד או הכליות באופן שמשבש הפרשה מהגוף של שיירי תרופות שרופא השיניים עשוי לתת למטופל במהלך הטיפול, ובעיקר משככי כאבים כגון תרופות מקבוצת NSAIDs ואופיאטים ותרופות אנטיביוטיות אנטימיקרוביאליות.

סיבוכים רפואיים

מועמדים להשתלת איברים סובלים לרוב מעבר לאי הספיקה של האיבר לו הם זקוקים גם לסיבוכים רפואיים ותחלואה נלווית – כמו מחלות לב, סוכרת ומחלות ריאה – ואלו עשויים להשפיע על מהלך טיפול השיניים והתרופות שניתן להשתמש בהן. לכן חשוב לעדכן את רופא השיניים בדבר כלל המחלות שהמטופל מאובחן בהן, ובמקרה הצורך לקדם היוועצות מקדימה בין רופא השיניים לרופא המטפל.

רפואת הפה והשיניים לאחר השתלת האיברים

לאחר השתלת איברים, התרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים החיוניות למניעת דחיית השתל מדכאות את המערכת החיסונית ולכן מעלות את הסיכון לזיהומים שונים, ובכללם זיהומים וסיבוכים בחלל הפה.

תופעות בפה ובשיניים לאחר השתלה 

לפי מחקרים, לאחר השתלת איברים גדל הסיכון למצבים פתולוגיים שונים בחלל הפה והשיניים ובעיקר:

"פה יבש"

מצב שמתרחש כשאין די רוק לשמור על לחות בחלל הפה, באופן שמעלה את הסיכון למחלות חניכיים ולעששת בצוואר השן.

זיהומים בחלל הפה

למושתלי איברים כאמור סיכון מוגבר לפתח זיהומים בחלל הפה. בין השאר קיים סיכון מוגבר לפטרת הפה – זיהום פטרייתי, לרוב כתוצאה מהפטרייה "קנדידה אלביקנס" שמאופיין בנגעים לבנים רכים בפנים חלל הפה שעלולים להיות כואבים ו/או מדממים; פצעים על רקע זיהום בנגיף הרפס; כתמים לבנים בפה כתוצאה מזיהום שקרויים בעגה המקצועית 'לויקופלקיה' ואופייניים גם למעשנים ואפטות חוזרות בחלל הפה על רקע זיהומי. זיהומים בחלל הפה עלולים להוביל לדלקת חניכיים מתקדמת (פרוגרסיבית), עיכוב בהחלמת פצעים בפה ודימום מתמשך. זיהומים בחניכיים גם עשויים לפגוע ברקמת החניכיים שמחזיקה ומייצבת את השיניים במקומן. במידה ומושתל איברים סובל מתסמיני זיהום – יש להודיע למרפאת ההשתלות ולעתים יש לשקול הפחתה במינון האימונוסופרסנטים.  

כיבים 

כיבים בחלל הפה שעלולים לגרום לכאבים בעת בליעה, אכילה, לעיסה ודיבור.

שגשוג חניכיים

תופעה המתבטאת בחניכיים מוגדלים שמכסים חלקים מהשיניים, באופן המקשה על ניקוי השיניים בעת צחצוח ובהעברת חוט דנטאלי ומעלה את הסיכון לדימומים וזיהומים.

גידולים בחלל הפה

גידולים שונים בחלל הפה לרבות סרטן חלל הפה עלולים להתפתח בקרב מושתלים, ובעיקר אלו שמעשנים סיגריות. קשר זה מהווה סיבה נוספת להמלצה אשר תקפה לכלל מושתלי האיברים להיגמל מעישון סיגריות. בין הגידולים בחלל הפה שמושתלים נמצאים בסיכון מוגבר לפתח נכללים קרצינומות של תאים קשקשיים בפה, הלשון והשפתיים וסרקומת קפושי (Kaposi’s sarcoma) – סרטן עור נדיר שמתפתח בממברנות הריריות בפה, באף ובפי הטבעת. 

טיפולי שיניים לאחר השתלה: מה כלול בסל הבריאות?

לפי חוזר משרד הבריאות מפברואר 2010, בבדיקות שיניים לאחר השתלת איברים כלולות בסל הבריאות הפעולות הבאות בשנתיים הראשונות לאחר ההשתלה:

• טיפולי עזרה ראשונה.

• ביקורות תקופתיות אצל רופא שיניים כל חצי שנה.

• מניעת זיהום.

• מניעת דימום.

• סילוק רקמה דלקתית מכיסי חניכיים וסילוק גורמים מגרים כמו אבנית ופלאק – כולל הדרכה להיגיינת פה.

• שטיפות אנטיספטיות ושטיפות בפלואור.

לצורך קבלת הזכאות יש לפנות לטיפול במרפאת שיניים של קופת החולים. כמו כן, ניתן לעבור את הטיפול במרפאת שיניים פרטית ולפנות בהמשך לקופת החולים לקבלת החזר כספי בהתאם למחירים הנהוגים במרפאות השיניים של הקופה – בכפוף להצגת חשבונית מקורית.

חולים במצב בריאותי מסכן חיים זקוקים להפניה לטיפול שיניים במסגרת מחלקות פה ולסת בבתי החולים, בכפוף לאישור טופס 17.

בתום שנתיים לאחר ההשתלה מומלץ למושתלי איברים להמשיך ולהתמיד בבדיקות אצל רופא שיניים אחת לשנה, כמקובל באוכלוסייה הכללית, וטיפולים אלה כבר אינם מכוסים בסל הבריאות.

שמירה על בריאות הפה והשיניים במושתלי איברים: המלצות חשובות 

הקפידו על היגיינת פה - אבל בעדינות! 

מושתלי איברים נדרשים להקפדה קבועה על היגיינת הפה, לרבות צחצוח של השיניים פעמיים ביום במברשת שיניים שאינה שחוקה ושימוש באביזרים נלווים להקפדה על היגיינת השיניים, לרבות קיסמים וחוט דנטאלי - אולם בעדינות, כדי למנוע פציעה של החניכיים הרגישות לאחר ההשתלה ועל רקע השימוש בתרופות נוגדות דחייה. אצל מושתלים עלולה להיות נטייה לדימומים מהחניכיים בעת צחצוח השיניים.

עדכנו את רופא השיניים והשיננית 

חשוב לעדכן את רופא השיניים והשיננית בכל ביקור שאתה מושתל איברים. בהגעה לטיפולי שיניים מומלץ להצטייד ברשימה של כל התרופות שאתה נוטל בקביעות, לרבות תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה – ולהציגה לרופא השיניים. יש לעדכן את רופא השיניים אם חל שינוי במשטר הטיפול התרופתי. חשוב לעדכן את רופא השיניים גם אודות מחלות רקע, למשל סוכרת, יתר לחץ דם וכדומה.

הימנעו מטיפולי שיניים שאינם דחופים לפחות 3 חודשים מההשתלה 

לפי הנחיות המכון הלאומי האמריקאי למחקרים ברפואת שן ובעיות ראש-צוואר (NIDCR), פרט לטיפולי חירום בשיניים, על מושתלי איברים להימנע מטיפולי שיניים למשך שלושה חודשים לפחות לאחר ניתוח ההשתלה, משום שמינוני התרופות האימונוסופרסנטים בתקופה הסמוכה לאחר השתלת האיברים גבוהים במיוחד – עד לייצוב המינונים (מכיוון שבתקופה זו הסיכון לדחיית השתל הוא הגבוה ביותר) ולכן קיים סיכון מוגבר לסיבוכים וזיהומים בעת טיפולי שיניים. טיפולי שיניים מומלצים למושתלי איברים רק בחלוף 6-3 חודשים מההשתלה – כשמינוני האימונוסופרסנטים מתייצבים וניתן להצביע על סימני קליטה של השתל.

הקפידו להגיע לרופא שיניים כל חצי שנה 

כדי להימנע מהסיבוכים השונים בחלל הפה למושתלי איברים בשנתיים לאחר ההשתלה מומלץ לפקוד את רופא השיניים אחת לחצי שנה (טיפול המכוסה כאמור בסל הבריאות). מומלץ להגיע לרופא שיניים לבדיקה ראשונה תוך חצי שנה מההשתלה לכל היותר, וברוב המקרים מופנים מושתלי איברים לבדיקות שיניים על ידי מרפאות המעקב למושתלים שבבתי החולים. במידה ומופיעים כאבי שיניים או חניכיים יש צורך להגיע מיידית לרופא שיניים.

בצעו בדיקות עצמיות לחלל הפה

מומלץ לבדוק באופן קבוע מול מראה האם חלל הפה נקי מפצעים/ כיבים/ כתמים, לבדוק את תקינות תנועות הלשון ולשים לב לנגעים אדומים או לבנים בחלל הפה שעלולים להעיד על מחלות או גידולים. יש ליצור קשר עם הרופא בכל שינוי שמורגש.

יצירת קשר בין מרפאת ההשתלות לרופא השיניים 

חשוב לדאוג לקשר בין מרפאת ההשתלות לבין רופא השיניים בטרם הטיפול בשיניים כדי להתאים טיפול דנטאלי בטוח ויעיל ככל שניתן. בהתייעצות הרפואית נשקל בין השאר הצורך של מושתלים לקבל טיפול מונע באנטיביוטיקה בטרם טיפולי שיניים או לבצע התאמות בהרכב הטיפול התרופתי של המושתל בטרם טיפול השיניים.

למושתלי איברים הזקוקים לטיפולי שיניים נרחבים יש לשקול את נחיצות הטיפול בהיוועצות משותפת של רופא השיניים ומומחי מרפאת ההשתלות, תוך התייחסות למצבו הרפואי הספציפי של המושתל, תחלואה נלווית וטיפול תרופתי. על רופא השיניים לבצע בדיקה מקיפה לאיתור מוקדם של נגעים בחלל הפה, להעריך את הסיכון לדימום מהפה אצל כל מושתל ולמדוד לחץ דם לפני הטיפול.

חשוב גם לעדכן גם את מרפאת ההשתלות בה הינכם מטופלים על סיבוכים שונים בחלל הפה שאובחנו בטיפול השיניים והטיפול שהותאם להם.

שינויים בטיפול התרופתי לקראת טיפול השיניים 

מושתלים הנזקקים לטיפולי שיניים, לרבות טיפולי הלבנה וניקוי אצל שיננית – זקוקים לרוב לטיפול אנטיביוטי מקדים, למניעת הידבקות בזיהומים. כמו כן, לפני טיפולי שיניים נרחבים יש לשקול לעתים שינוי במינון/ בתמהיל האימונוסופרסנטים.

תרופות למושתלים והשפעתן על בריאות הפה והשיניים

מספר תרופות שמקבלים מושתלי איברים, ובעיקר תרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים, מתאפיינות בתופעות לוואי שעשויות להשפיע גם על חלל הפה והשיניים מעבר לסיכון מוגבר לזיהומים הנובע מהשפעות הטיפול על מערכת החיסון. 

ציקלוספורין: בין תופעות הלוואי של ציקלוספורין - תרופה מקבוצת מדכאי קלצינאורין (CNIs) - עלול להתפתח שגשוג חניכיים שמתבטא בחניכיים מוגדלים ומעלה את הסיכון לדימומים וזיהומים. מושתלים המטופלים בציקלוספורין ובחוסמי תעלות סידן וכן ילדים מושתלים המטופלים בציקלוספורין נמצאים בסיכון מוגבר לתופעה.

טקרולימוס: טקרולימוס המשמש אצל חלק מהמושתלים תרופה חליפית לציקלוספורין גורמת פחות לשגשוג חניכיים, אולם מעלה את הסיכון לכיבים ותחושת נימול בחלל הפה/ סביב הפה.

אזתיופרין: תרופה זו עלולה להוביל לדימומים בחלל הפה וכן מעלה את הסיכון לאפטות חוזרות בחלל הפה – מצב רפואי הקרוי 'סטומטיטיס'.

סירולימוס: הטיפול בסירולימוס - תרופה מקבוצת מעכבי mTOR - כרוך לעתים בתופעות לוואי של כיבים בחלל הפה.

סטרואידים: הטיפול בסטרואידים המותאם לעתים למושתלי איברים כרוך בתופעות לוואי נרחבות לרבות כאלה שמשפיעות על האפשרות לביצוע טיפולי שיניים. בין השאר עלול להתפתח דיכוי של בלוטת יותרת הכליה שהופך טיפולי שיניים נרחבים למורכבים יותר. דיכוי בלוטת יותרת הכליה מלווה בחולשה, לחץ דם גבוה, חום ובחילות ודורש טיפול חירום רפואי בחדר מיון. לעתים נדרש דווקא להעלות את המינון של סטרואידים לפני טיפולי שיניים נרחבים כדי למנוע את התפתחות התופעה. כמו כן, סטרואידים עלולים למסך תסמינים ראשונים לזיהום בחלל הפה. שימוש במינונים נמוכים של סטרואידים ובשילוב עם תרופות אחרות מקבוצת האימונוסופרסנטים מפחית מסיבוכים אלה.